81 CAHIER DES CHARGES AMC - PEC (SOLUTION DE BASE) TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE

81 - CAHIER DES CHARGES AMC - PEC
                   (SOLUTION DE BASE)

               TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE




Attention : nos coordonnées ont changé.


       Association Santé-Pharma                              G.I.E. SINTIA
 CETIP-CEGEDIM - 137, rue d’Aguesseau                   2, rue des longs Quartiers
   92641 Boulogne Billancourt Cedex                      93556 Montreuil Cedex
Tél : 01 49 09 29 46 - Fax : 01 49 09 79 25   Standard : 01 41 58 90 00 - Fax : 01 41 58 95 89
          http://www.spsante.fr                           http://www.sintia.fr
GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE


Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA
Objectif résumé du document
Ce document a pour objectif de décrire les échanges et règles de gestion entre les AMC et l’opérateur de
prise en charge Santé-Pharma, ainsi que les fonctions spécifiques des AMC, dans le cadre du
fonctionnement en circuit en boucle. Il est complété par des annexes normatives détaillées.




    Date
              Version                                    Objet de la révision
d'application
 26/03/2008        1.0      Création du document

 12/12/2008        1.1      Mise à jour

 10/07/2009        1.5      Mise à jour-relectures

 27/11/2009        1.6      Modification gestion dossier refusé

 19/04/2010        1.7      Modification gestion dossier annulé

 28/05/2010        1.8      Modification « Réponse à la demande de consultation »

 01/08/2011        1.9      Suppression DEVPEC + introduction du délai de tolérance pour la
                            facturation

                            Suppression des tableaux des codes retours et référence aux messages
                            XML
Référence         : 81 CDC-AMC-PEC
                                                 Tiers payant étendu SP santé
                                                                                                                     Version           : 1.9
                             81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)                                    Date              : 01 août 2011
    SINTIA                                                                                                           Page              : ii


                                           TABLE DES MATIERES


GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS ............................................................................................. 1
1     INTRODUCTION ................................................................................................................. 3
    1.1       Objet du document................................................................................................................... 3
    1.2       Rappel du contexte du tiers payant optique .......................................................................... 3
    1.3       Service SP Santé....................................................................................................................... 3
    1.4       Architecture générale .............................................................................................................. 4
2     DESCRIPTION GENERALE DES ECHANGES PS-AMC............................................... 6
    2.1       Présentation générale des fonctions de prise en charge........................................................ 6
      2.1.1      La demande de prise en charge.............................................................................................................6
      2.1.2      La cotation de devis..............................................................................................................................6
      2.1.3      L’annulation d’une prise en charge ......................................................................................................7
      2.1.4      Les contrôles d’utilisation ....................................................................................................................7
      2.1.5      Le lien avec la facturation ....................................................................................................................7
      2.1.6      Schéma des échanges opticiens-assureurs ............................................................................................7
    2.2       Modalités d’accès pour les professionnels de santé............................................................... 8
      2.2.1      Le mode EDI ........................................................................................................................................8
      2.2.2      Le mode EFI .........................................................................................................................................9
    2.3       Circuit de base SP Santé.......................................................................................................... 9
    2.4       Description des échanges AMC-PS......................................................................................... 9
      2.4.1      Demande de devis...............................................................................................................................10
      2.4.2      Demande de prise en charge ...............................................................................................................10
      2.4.3      Demande d’Annulation de prise en charge.........................................................................................11
      2.4.4      Visualisation de dossiers ....................................................................................................................12
      2.4.5      Disponibilité des AMC et ouverture du service..................................................................................13
3     NORMES ET MESSAGES................................................................................................. 14
    3.1       Les messages normalisés (question / réponse) ..................................................................... 15
    3.2       Déclinaison des actes de gestion en messages OPAMC ...................................................... 15
      3.2.1      Le cycle « Devis » ..............................................................................................................................15
      3.2.2      Le cycle « Prise en charge » ...............................................................................................................16
      3.2.3      Les cycles spécifiques EFI Devis ou Prise en charge ........................................................................17
4     SPECIFICATIONS DES ECHANGES ............................................................................. 18
    4.1       Principe des questions/réponses............................................................................................ 18
    4.2       Schéma d’ensemble................................................................................................................ 18
    4.3       Exemple de séquence et délais du système........................................................................... 19
      4.3.1      Délai technique (d1) ...........................................................................................................................20
      4.3.2      Délai conventionnel (d2) ....................................................................................................................21
    4.4       Les réponses AMC ................................................................................................................. 21
      4.4.1      L’AMC répond dans les délais à l’opérateur (cas normal) .................................................................22
      4.4.2      L’AMC n’est pas disponible ou ne répond pas dans les délais...........................................................23
Référence        : 81 CDC-AMC-PEC
                                                  Tiers payant étendu SP santé
                                                                                                                    Version          : 1.9
                               81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)                                 Date             : 01 août 2011
     SINTIA                                                                                                         Page             : iii

       4.4.3       L’AMC répond dans les délais, mais la réponse est « incorrecte » ....................................................23
       4.4.4       L’AMC est fermé ...............................................................................................................................23
5      FONCTIONS ET TRAITEMENTS AMC ......................................................................... 24
     5.1       Emission des attestations ....................................................................................................... 24
     5.2       Réception des informations sur les PS et conventions ........................................................ 25
     5.3       Réception et contrôle des dossiers ........................................................................................ 26
     5.4       Identifiant d’un dossier ......................................................................................................... 26
     5.5       Détection de doublons............................................................................................................ 27
     5.6       Identification d’un opticien ................................................................................................... 27
     5.7       Les états des dossiers.............................................................................................................. 28
     5.8       Règles de gestion pour les réponses ...................................................................................... 29
     5.9       Les messages échangés : détail des traitements................................................................... 29
       5.9.1       Création : le message « OPAMCREQ ».............................................................................................30
       5.9.2       Réponse : le message « OPAMCRSP »..............................................................................................31
       5.9.3       Visualisation de dossier : le message « OPAMCGET ».....................................................................34
       5.9.4       Annulation : le message « OPAMCDEL ».........................................................................................36
       5.9.5       Réponse à annulation : le message « OPAMCADV »........................................................................38
       5.9.6       Connexion du PS : le message « CNXREQ» .....................................................................................39
       5.9.7       Réponse à connexion du PS : le message « CNXRSP»......................................................................40
       5.9.8       Demande de liste : le message « LSTREQ » et réponse « LSTRSP »................................................40
     5.10      Lien avec la facturation ......................................................................................................... 41
6      MODES DE TRANSMISSION .......................................................................................... 42
     6.1       Echanges synchrones ............................................................................................................. 42
     6.2       Protocole d’échange AMC - Opérateur de PEC ................................................................. 42
     6.3       Interconnexion AMC - Opérateur de PEC.......................................................................... 42
       6.3.1       Interconnexion tiers – ligne spécialisée ..............................................................................................43
       6.3.2       Interconnexion de réseau VPN managé..............................................................................................43
       6.3.3       Interconnexion de réseau VPN non managé.......................................................................................45
       6.3.4       Interconnexion ADSL Cetip/Cegedim ...............................................................................................46
     6.4       Signatures ............................................................................................................................... 47
7      ORGANISATION DE LA DOCUMENTATION............................................................... 48
8      DOSSIER CNIL DE l’AMC ............................................................................................... 50
9      GESTION DES DEMARRAGES AMC ............................................................................. 51
10          ANNEXE : SCHEMAS GENERAUX............................................................................ 52
     10.1      AMC dans le cadre de SP santé ............................................................................................ 53
     10.2      Exemple : AMC dans le cadre de santéclair........................................................................ 54
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                               Tiers payant étendu SP santé
                                                                          Version     : 1.9
                   81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
 SINTIA                                                                   Page        : 1 sur 54


GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS


 Abréviation               Signification / définition
                           Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire (institution de
                           prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle d'assurance,
 AMC
                           société de courtage, ou délégataire de gestion pour le compte d’un
                           porteur de risque)
 AMO                       Organisme d’Assurance Maladie Obligatoire
 CDC                       Cahier des Charges
                           Support d’information préalable à l’engagement du client
                           (bénéficiaire). Il supporte une demande de cotation et les montants
 Devis
                           RC communiqués par l’AMC en retour sont réputés valables à
                           l’instant du calcul et ne constituent pas un engagement de l’assureur.
 Dossier                   Devis ou Demande de Prise en Charge
                           La notion de dossier pour un professionnel de santé peut
 Dossier PS                correspondre à un dossier client, comportant plusieurs devis ou
                           demandes de prise en charge (cf. numéro de dossier PS).
                           Outil technique de gestion des flux de devis prises en charge PS. Il
 Frontal de flux
                           est partagé par tous les promoteurs.
 FFSA                      Fédération Française des Sociétés d’Assurances
 OC                        Organisme Complémentaire
                           Organisme Concentrateur Technique des organismes d’assurance
 OCT AMC
                           maladie complémentaire
 OCT PS                    Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé
 OGC                       Opérateur de gestion des conventions du tiers payant étendu
                       Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions
 Opérateurs techniques
                       d'opérateur technique de prise en charge. Ce sont les promoteurs
 de prises en charge
                       directement, ou le Cetip pour SP santé.
 Opérateur technique de
                        Opérateur de tiers payant traitant des factures.
 facturation
 OptoAMC                   Norme d’échanges Opticiens / AMC.
                           La version cible de la norme d’échanges Opticiens / AMC est la
 OptoAMC v10
                           norme OptoAMC v10.
                           Norme d’échange optique entre le Frontal de flux et les AMC.

 OPAMC v30                 Le dictionnaire de données correspond au dictionnaire de données
                           OptoAMC arrêté au démarrage du projet, enrichi de règles de
                           gestion nécessaires aux échanges Frontal-AMC.
 OPEC                      Opérateur de Prise en Charge
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                           Tiers payant étendu SP santé
                                                                      Version     : 1.9
               81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
SINTIA                                                                Page        : 2 sur 54


OR                     Opérateur de Règlement du tiers payant étendu
                       Prise en Charge, acte de gestion entre l’AMC et le Professionnel de
                       Santé. La prise en charge formalise pour le bénéficiaire son
PEC                    engagement de consommation, pour l’AMC son engagement de prise
                       en charge. Elle constitue une garantie de paiement au professionnel
                       de santé.
                       Acteur réalisant la promotion d’un service de tiers payant auprès des
Promoteur
                       professionnels de santé.
                       Professionnel de Santé : désigne dans le cadre du tiers payant
PS                     appliqué aux domaines optique et dentaire, les opticiens (« par
                       extension ») et les dentistes.
RC                     Régime Complémentaire
RO                     Régime Obligatoire
                       Association proposant un système de communication entre
Santé-Pharma           professionnels de santé, organismes complémentaires et leurs
                       adhérents/assurés.
SIGPS                  Système d’information de Gestion des Professionnels de Santé
SINTIA                 Maître d’ouvrage délégué de l’association Santé-Pharma
                       Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé
SP Santé
                       le dispositif Santé-Pharma.
S-PH                   Abréviation pour Santé-Pharma
TM                     Ticket Modérateur
TPE                    Tiers payant étendu SP santé
TR                     Tarif de Responsabilité
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                  Tiers payant étendu SP santé
                                                                              Version     : 1.9
                      81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)    Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                      Page        : 3 sur 54


1 INTRODUCTION


   1.1 OBJET DU DOCUMENT
Ce document décrit les interfaces et les règles de gestion entre l’opérateur de prise en charge (PEC) SP
santé et les organismes d’Assurance Maladie Complémentaires (AMC) pour les devis et prises en
charge du domaine de tiers payant optique, lorsque la solution de base est retenue par l’AMC (les
autres solutions dites « intermédiaire» et « hébergée » sont décrites dans des documents séparés.
Le périmètre et le contexte de ce tiers payant sont décrits dans le document des orientations générales du
tiers payant étendu.
Les échanges de devis et de prise en charge entre opticiens et organismes d’assurance maladie
complémentaires sont acheminés via un Opérateur de Prise en Charge.
Ce document est complété par des annexes précisant le format des messages échangés.


   1.2 RAPPEL DU CONTEXTE DU TIERS PAYANT OPTIQUE
Le tiers payant optique diffère des tiers payant « simples » développés jusqu’alors (pharmacie, biologie,
radiologie, auxiliaires médicaux, etc.). Il s’agit en effet d’un tiers payant « complexe » faisant appel à des
prises en charge, les droits ne pouvant être formalisés simplement sur une attestation, et le montant
remboursable par l’AMC ne pouvant être calculé par le professionnel de santé émettant la facture.
Ainsi, un nouveau circuit d’information entre le professionnel de santé et l’assureur maladie
complémentaire est systématiquement nécessaire en préalable au circuit de facturation et de paiement.


Généralement les garanties de l’assureur maladie complémentaire, dans le domaine de l’optique,
prennent en compte :
     des remboursements partiels ou forfaitaires de l’équipement (verres, lunettes, lentilles) pouvant
      varier en fonction du défaut de vision ou du type de verre,
     des plafonds annuels ou biannuels de dépenses ou de fréquence de consommation.
Dans le circuit mis en œuvre, l’opticien effectue une demande de prise en charge auprès de l’assureur
maladie complémentaire, lequel répond par un accord de prise en charge. L’accord de prise en charge
définit les conditions du remboursement garanti à l’opticien par l’AMC.
Une fois la prestation réalisée, l’opticien transmet une facture à l’AMC, pour règlement de la prestation
délivrée. La facture doit être conforme à l’accord de prise en charge.
Le circuit de facturation est identique aux circuits de facturation déjà mis en œuvre dans SP santé.


 1.3 SERVICE SP SANTE
Le tiers payant optique étant déjà largement développé chez les AMC, l’apport du dispositif SP santé aux
AMC est volontairement orienté vers la dématérialisation des échanges entre opticiens et assureurs.
Référence                                                 : 81 CDC-AMC-PEC
                                                                                             Tiers payant étendu SP santé
                                                                                                                                                         Version                                                   : 1.9
                                                                           81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)                          Date                                                      : 01 août 2011
  SINTIA                                                                                                                                                 Page                                                      : 4 sur 54

Ainsi le dispositif SP santé propose des solutions de dématérialisation à tous les opticiens, que ceux-ci
soient équipés de solution EDI ou non. En effet, pour tous les opticiens qui ne sont pas en mesure de
télétransmettre directement des flux dématérialisés depuis leur système de gestion (majorité des opticiens
aujourd’hui), SP santé met à disposition un frontal de flux leur permettant de saisir directement les devis
et prise en charge en ligne, ainsi que la facturation associée.
La convention SP santé prévoit néanmoins la possibilité pour l’opticien de transmettre des flux papier
directement à l’AMC, pour les cas où la dématérialisation ne serait pas applicable.
L’AMC doit donc se mettre en capacité d’échanger des flux dématérialisés pour entrer dans la
convention SP santé / Optique.


 1.4 ARCHITECTURE GENERALE
Le schéma ci-dessous représente l’architecture générale du système de tiers payant étendu intégrant le
domaine optique.


                                                                                                 Base des droits à tiers payant
                 Autre système AMC de traitement de flux PS : TP/HTP




                                                                                                 donnés aux assurés, engagements                        Base des AMC
                                                                                                de paiement aux PS
                                                                                                                                                              Échanges Noemie                                            CPAM
                                                                                                                                    Contrôles flux
                                                                       AMC                                                            Noémie




                                                                                                                                                                              Administrative du système SP Santé
                                                                       Circuit                                                               -                                                                      Système de tiers payant
                                                                                                                                     Contrôle des                                                                         Étendu
                                                                       en boucle
                                                                                                                                      droits à TP




                                                                                                                                    Opérateur de
                                                                                                            Opérateur de
                                                                                                                                     règlements
                                                                                   Opérateur                 convention
                                                                                    de PEC

                                                                                                                                   Frontal       Opérateur
                                                                                                                                                                      Gestion




                                                                                                                                   de flux         de
                                                                                                                                     SV           Saisie
                                                                                                                                                                       -




                                                                                   Frontal
                                                                                   de flux
                                                                                                                                   Opérateur Technique CETIP                                                               Temps réel
        Nouveau circuit
  d’information « temps-réel »
                                                                                                        Opticiens                  Base des PS
                                                                                                                                   conventionnés                                                                         Circuit financier
                                                                                                                                                             Ref 31



                                                                                   Figure 1 : Architecture générale – tiers payant Optique


Le système de tiers payant étendu est composé des différents opérateurs suivants :
     L’opérateur des « conventions ».
      L’opérateur de conventions, opéré par le GIE SINTIA, s’étend au domaine optique.


     L’opérateur « technique » de tiers payant dédié au règlement, lui-même composé des sous-
      systèmes suivants :
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                 Tiers payant étendu SP santé
                                                                            Version     : 1.9
                     81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                    Page        : 5 sur 54

          o Le sous-système « opérateur de règlement »
          o Le sous-système « opérateur de saisie »
          o Le sous-système « Frontal de Flux SV » (FDRE)
          o Le sous-système « administration de l’opérateur technique »
       L’opérateur actuel de règlement étend ses services à l’optique. Il est opéré par le CETIP

     Le nouveau système dédié à la gestion du circuit de prise en charge, composé des sous-systèmes
      suivants :
          o Le sous-système « Frontal de flux » qui permet de d’échanger des flux temps-réel,
              avec les opticiens pour l’opérateur SP santé ainsi que pour d’autres opérateurs de la
              profession. Il est opéré par un exploitant dédié et géré au sein d’une section spécifique
              du GIE SINTIA.

            o   Le sous-système « opérateur de PEC » qui assure la gestion des flux de devis et prises
                en charge reçues du frontal de flux, pour l’opérateur de tiers payant SP santé. Ses
                fonctions majeures sont :
                - le contrôle des professionnels de santé conventionnés SP santé
                - les contrôles techniques sur les données et les normes
                - les conversions de normes pour les AMC
                - le routage des flux entre PS et AMC
                - le support d’appel des professionnels de santé

                Il est opéré par le CETIP.

Les AMC se connectent à l’opérateur de prise en charge en mode synchrone (« temps réel) pour recevoir
et traiter les flux de demandes de prise en charge reçues par l’opérateur de PEC par EFI et EDI via le
frontal partagé.
La norme qui est échangée entre l’AMC et l’opérateur de prise en charge est une norme « OPAMC »
pour l’optique.

Il n’y a pas de lien fonctionnel, à ce jour, entre l’opérateur de PEC et l’opérateur de facturation. Ils
fonctionnent indépendamment l’un de l’autre mais partagent le même référentiel de professionnels de
santé conventionnés. Les contrôles de cohérence entre la prise en charge et la facturation sont réalisés
par l’AMC.


 Pour l’AMC, les circuits actuels de règlement via le CETIP, et la récupération des données du
fichier des professionnels de santé SIGPS demeurent inchangés. Ils accueillent la nouvelle catégorie
de professionnels de santé Opticiens. Le circuit de prise en charge via l’ « Opérateur de PEC » est
un nouveau circuit à mettre en œuvre, répondant à des exigences de traitement « temps réel ».
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                 Tiers payant étendu SP santé
                                                                            Version     : 1.9
                     81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                    Page        : 6 sur 54


2 DESCRIPTION GENERALE DES ECHANGES PS-AMC


 2.1 PRESENTATION GENERALE DES FONCTIONS DE PRISE EN
      CHARGE
Dans le domaine optique, la gestion quasi-systématique de plafonds et la diversité des formules de
remboursements amènent à instaurer un circuit de tiers payant avec prise en charge systématique.
Les règles générales concernant la mise en œuvre « métier » sont présentées ci-dessous et doivent être
respectées par les AMC.


2.1.1 La demande de prise en charge
Le tiers payant complémentaire SP santé implique donc qu’à minima un échange entre l’opticien et
l’assureur soit réalisé : l’opticien effectue une demande de prise en charge, l’assureur répond par une
réponse de prise en charge, qui peut être positive : la prise en charge est accordée avec un certain
montant, ou négative, la prise en charge est refusée par l’AMC.
La prise en charge est un calcul de la part complémentaire et une vérification des droits chez l’assureur
sur la base d’une description de la dépense établie par l’opticien.
Par une réponse positive de prise en charge (accord de prise en charge),
     L’assureur engage sa garantie de paiement à l’opticien
     L’assureur bloque ses plafonds vis-à-vis de son client.
     L’accord de prise en charge est valable sur un délai limité.
L’assureur qui répond à une prise en charge lui attribue une référence interne, qui identifie, chez lui, de
manière certaine et unique une prise en charge accordée. Cette référence est appelée Reference
dossier opérateur. Ainsi le couple « N°d’AMC + N°dossier Opérateur » identifie de manière unique une
prise en charge au sein de SP Santé. Si la demande est accordé, cette « Référence dossier Opérateur » est
repris comme « N° de prise en charge ».


2.1.2 La cotation de devis
L’échange de prise en charge peut être précédé par une ou plusieurs demandes de cotation de devis de la
part de l’opticien : l’opticien effectue une demande de devis, l’assureur répond par une cotation de devis.
L’assuré peut être amené à demander un pré-calcul sans « réservation » auprès de l’assureur. Dans ce
cas, il s’agit d’une simple demande de Devis pour qu’il décide ou non de procéder à l’achat en fonction
de son reste à charge. L’assureur est amené à effectuer une cotation du devis pour la part AMC sur la
base du devis établi par l’opticien.
Le Devis fait normalement partie de la communication entre l’assureur et l’assuré. Le Devis est
généralement transmis à l’assureur par l’assuré, mais le Professionnel de Santé, pour rendre service à son
client, peut prendre en charge cette opération. La réponse (cotation des actes avec montant remboursé)
est normalement envoyée à l’assuré. Toutefois, une réponse pourra être renvoyée au Professionnel de
Santé, lorsque celui-ci a transmis une demande de cotation par voie électronique.
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                  Tiers payant étendu SP santé
                                                                             Version     : 1.9
                      81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                     Page        : 7 sur 54

L’acceptation des cotations de devis est rendue optionnelle pour les AMC. En effet, cette pratique
n’est pas reconnue par tous. Par ailleurs, certains opticiens la rendent systématique, en préalable à une
demande de prise en charge. La convention SP santé laisse la possibilité à l’AMC de ne pas calculer la
cotation d’un devis transmis par l’opticien. Il devra toutefois dans ce cas toujours répondre par un refus
motivé.


2.1.3 L’annulation d’une prise en charge
Le professionnel de santé peut être amené à annuler une prise en charge accordée, par exemple quand le
patient décide après coup de modifier ou de reporter son achat. L’annulation d’une prise en charge,
obligatoirement faite par le professionnel de santé à qui la Prise en charge objet de l’annulation avait été
accordée, annule la garantie de paiement de l’AMC auprès de l’opticien. L’AMC peut libérer ses
plafonds de consommation après annulation de la prise en charge.


2.1.4 Les contrôles d’utilisation
L’assureur n’est donc jamais amené à fournir le détail des garanties couvertes à l’opticien. Il mentionne
le montant de la part complémentaire prise en charge au vu des dépenses mentionnées par le
professionnel de santé dans sa demande (c’est l’assureur qui calcule la part RC, et non le PS). Il faut
donc prévoir, au niveau de l’AMC, un mécanisme de contrôle et de surveillance, afin de vérifier que
l’opticien ne soumet pas plusieurs demandes successives de cotations de devis ou de prises en charge,
pour cerner le montant de la garantie. Ce contrôle est du ressort du système d’information de l’assureur et
n’est pas assuré par SP santé.


2.1.5 Le lien avec la facturation
Le professionnel de santé est ensuite payé sur présentation d’une facture conforme à la prise en charge,
qui atteste de l’exécution des travaux par le PS envers l’assuré.
     Le Numéro de Prise en Charge, délivré par l’AMC, qui doit être reporté par le PS dans la facture,
      permet à l’AMC d’établir le lien entre la prise en charge et la facture.
     Le détail de la prestation réalisée est décrit dans la prise en charge et n’est pas rappelé dans la
      facture qui mentionne uniquement le n° de la prise en charge rattachée. Le montant facturé par
      l’opticien doit être égal au montant accordé par l’assureur dans sa réponse de prise en charge.
     La facture est signée par l’assuré (signature manuscrite), et par le PS, attestant de la réception
      effective des produits délivrés. Les systèmes actuels prévoient que l’opticien conserve la trace de
      cette signature (cadre conventionnel SP santé).


Le circuit de facturation est le circuit traditionnel de flux de facturation électronique mis en œuvre
par SP santé.
Sa description ne figure pas dans le présent document.


2.1.6 Schéma des échanges opticiens-assureurs
Le schéma suivant représente l’ensemble des échanges possibles tels que cités dans les paragraphes
précédents, dans leurs séquences.
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                  Tiers payant étendu SP santé
                                                                            Version     : 1.9
                     81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                    Page        : 8 sur 54




                                    Figure 2: Présentation des échanges

Remarque : La demande de cotation de devis n’est pas une étape obligatoire : on peut avoir une
demande de prise en charge sans demande de devis préalable, ou une demande de prise en charge ne
correspondant pas à la demande de devis qui l’a précédée.


 2.2 MODALITES D’ACCES POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTE
Les professionnels de santé peuvent accéder aux services de dématérialisation des échanges avec les
complémentaires par deux modes possibles :
                -   le mode EDI
                -   le mode EFI


2.2.1 Le mode EDI
C’est le mode cible de fonctionnement des professionnels de santé. Dans ce mode, l’élaboration et la
gestion des échanges avec l’AMC sont totalement intégrées à son logiciel métier, par une ergonomie que
son fabricant de logiciel lui a conçue. Dans ce mode de fonctionnement, l’opticien optimise les saisies
d’informations relatives à son activité.
SP santé accueille ce mode de fonctionnement pour les opticiens en mesure de le mettre en œuvre.
Un projet de normalisation partagé par toutes les familles de complémentaires a abouti à l’élaboration
d’une norme commune d’échanges pour l’EDI, la norme OPTOAMC. Les chaînes d’optique, et les
éditeurs de logiciel pour les opticiens mettent en œuvre progressivement cette norme. Le principe de
cette norme, qui est unique par construction, est de correspondre à un descriptif le plus complet couvrant
les besoins de l’ensemble des complémentaires santé (« norme riche »). La norme OPTOAMC a fait
l’objet d’un avis positif de la CNIL suite à une demande de l’UNOCAM (Union des Organismes
Complémentaires). Les échanges ne font pas appel à des procédés d’anonymisation, et doivent faire
l’objet d’un consentement de l’assuré.
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                  Tiers payant étendu SP santé
                                                                              Version     : 1.9
                      81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)    Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                      Page        : 9 sur 54


2.2.2 Le mode EFI
Pour les opticiens qui ne sont pas en mesure de faire de l’EDI, ce qui est encore le cas d’une majorité
d’entre eux, le dispositif SP santé offre la possibilité à l’opticien de réaliser les actes de gestion via une
application internet.
Dans ce mode de fonctionnement l’opticien doit disposer d’une connexion internet, et peut se connecter à
l’application qui l’assiste pour saisir et envoyer ses informations à l’AMC.
Ainsi, en se connectant de manière sécurisée à un site internet approprié, l’opticien a la possibilité de :
                -    saisir et envoyer une demande de devis ou de prise en charge à l’AMC, au sein du
                     dispositif SP santé
                -    valider une facture issue d’une prise en charge et la transmettre pour paiement à
                     l’AMC via SP santé.
Ce mode de fonctionnement implique que l’opticien puisse également, à partir des écrans internet,
consulter les dossiers en cours de traitement chez l’AMC. En effet l’application web mise à sa
disposition ne stocke pas les dossiers.


 2.3 CIRCUIT DE BASE SP SANTE
Le circuit de base proposé par SP santé est un circuit « en boucle » dans lequel l’AMC gère ses contrats
et délivre lui-même l’accord de prise en charge au PS. Il n’est donc pas utile de demander à l’assureur
maladie complémentaire d’exporter ses fichiers de droits et plafonds dans un système externe. Les
solutions Intermédiaire et Hebergée ne sont pas décrites dans le présent document.
Les contrôles « métier » sont du ressort de l’AMC. En particulier, l’AMC assure lui-même les contrôles
liés à la gestion de l’exclusivité du tiers payant lorsque des réseaux d’opticiens sont utilisés hors du
contexte de SP santé. Il réalise lui même les contrôles de gestion du risque dans cette architecture, à
partir des données transmises par l’opticien.
 Il n’est pas du ressort de l’opérateur de prise en charge SP santé de réaliser des contrôles de tarifs et
de gestion du risque. Le rôle de l’opérateur technique de prise en charge est limité à un rôle technique de
gestion des flux.
Pour un AMC, ce circuit en boucle implique qu’il puisse délivrer des prises en charge « en temps
réel » dans un très bref délai. Sa capacité de réponse se traduira chez l’opticien par la qualité de
réponse immédiate à son assuré.
Si le calcul automatique de la part AMC, ou la délivrance de l’accord de prise en charge n’est pas
possible en temps réel, l’AMC devra en temps réel accuser réception du dossier et renvoyer une
réponse « En attente de traitement ».


   2.4 DESCRIPTION DES ECHANGES AMC-PS
Dans la suite du document, on parle de façon générique de « dossier », pour désigner les demandes de
cotation de devis et les demandes de prise en charge. Le cas échéant, des règles spécifiques sont
énoncées.
L’opérateur de PEC reçoit des dossiers des PS télétransmis à partir de leur logiciel (EDI) ou à partir d’un
portail de saisie de prise en charge (EFI).
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                  Tiers payant étendu SP santé
                                                                             Version     : 1.9
                      81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                     Page        : 10 sur 54

L’opérateur transmet alors les flux vers l’AMC concerné, qui assure le stockage et le traitement des
dossiers, et est garant du service vis-à-vis des PS.
L’opérateur de PEC reçoit également des demandes d’annulation de dossier, et des demandes de
visualisation de réponses aux dossiers.
Après transmission de ces dossiers aux AMC et réponse de ces derniers, l’opérateur de PEC transmet les
retours aux PS.
Chaque demande de création, d’annulation ou de visualisation est appelée « Question ». Chaque
retour est appelé « Réponse ».
Ce sont les AMC qui fournissent les réponses aux PS, via l’opérateur de PEC, et qui garantissent la
qualité du fonctionnement des échanges, en EDI comme en EFI. L’opérateur de PEC ne génère pas lui
même de réponse « métier » aux professionnels de santé.
Les paragraphes suivants établissent la liste des actes de gestion intervenant entre le PS et l’AMC ainsi
que leur dynamique. L’ensemble des flux d’échanges entre les deux parties transite par l’opérateur de
PEC qui en assure le contrôle technique, le routage, le transport et l’historisation.
Ces actes de gestion sont les suivants :
                -   Demande de devis
                -   Demande de prise en charge
                -   Demande d’annulation de prise en charge
                -   Demande de visualisation des dossiers


2.4.1 Demande de devis
(Rappel : la couverture des Cotations de Devis par la convention SP santé est optionnelle pour les AMC)

     Le PS envoie une demande de devis (de cotation) pour son client. Celle-ci contient le descriptif
      complet de la prestation souhaitée (verre, monture, etc.), et le montant demandé par le PS.

     L’AMC peut soit réaliser une cotation du devis, (sans garantie de paiement auprès de l’opticien),
      soit refuser de traiter le devis par une réponse appropriée. Dans les deux cas, la réponse est
      transmise à l’opticien.


2.4.2 Demande de prise en charge
     Le PS fait une demande de prise en charge financière à l’assureur, pour pratiquer le tiers payant
      pour un client et obtenir une garantie de paiement sur la part avancée pour le compte de l’AMC.
      Sa demande de prise en charge contient le descriptif complet de la prestation et les montants
      associés. La demande de prise en charge contient les mêmes descriptifs que ceux figurant dans le
      devis.

     L’AMC évalue le montant qu’il peut prendre en charge, en fonction du contrat, des garanties, des
      éventuelles dépenses déjà réalisées ou réservées sur les plafonds du contrat. En cas
      d’acceptation, il bloque la dépense concernée sur les plafonds du contrat.

     Une analyse approfondie peut être nécessaire chez l’AMC : dans ce cas, l’AMC informe le PS
      qu’un délai est nécessaire au traitement du dossier, par une réponse « en attente de traitement »
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                               Tiers payant étendu SP santé
                                                                          Version     : 1.9
                   81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
 SINTIA                                                                   Page        : 11 sur 54

      ou « en cours d’analyse », selon l’état d’avancement du dossier. La réponse définitive pourra être
      fournie au PS lors d’une consultation ultérieure à la demande du PS (traitement différé).

   Si la réponse est disponible dans le délai imparti, l’AMC l’envoie au PS. Dans le cas d’une
    acceptation, l’AMC peut répondre globalement ou détailler les montants pris en charge selon la
    formulation de ses propres garanties.

      La réponse de prise en charge peut être soit un refus de prise en charge (le refus sera alors
      motivé), soit une acceptation de la prise en charge. En cas d’acceptation, les montants acceptés
      par l’AMC peuvent être différents des montants demandés par le PS. La différence restera à
      charge du client. La réponse de prise en charge formalise l’accord de l’AMC. Cette réponse de
      prise en charge est valable pendant une durée déterminée précisée dans la réponse de prise en
      charge. Au-delà de ce délai le professionnel de santé n’est plus garanti d’être réglé par l’AMC.
      Ce délai correspond à la date limite de réception de la facture par l’AMC.

      SP santé recommande de mettre en place un délai de tolérance pour la réception des factures au-
      delà de la date de fin de validité de la Prise en charge, afin de limiter les rejets de facturation.
      Cependant, au-delà de la date de fin de validité de la PEC, le professionnel de santé n’est plus
      garanti d’être payé, notamment si les plafonds ont été consommés par une dépense hors tiers
      payant.

       SP santé recommande de positionner la période de validité de la prise en charge à 1
        mois.

   La réponse de prise en charge comporte une référence de prise en charge, interne à l’AMC (N°
    de prise en charge), que le PS devra rappeler dans sa facture, ou bien rappeler pour toute
    demande de consultation ou d’annulation. L’AMC doit attribuer cette référence unique de prise
    en charge.

   Les réponses de prise en charge doivent être conservées par l’AMC qu’elles soient accordées ou
    refusées. Les réponses positives doivent être conservées au-delà de leur période de validité. En
    effet, contractuellement les PS doivent pouvoir consulter d’anciennes prises en charge accordées.

       SP santé recommande de conserver les réponses de prise en charge 1 an.

   Si l’acceptation de la prise en charge a donné lieu à une facturation du PS, la réponse de prise en
    charge doit être conservée par l’AMC selon la même durée que la facture payée.

       SP santé recommande de conserver sur une même durée, les factures et les réponses de
        prise en charge associées 1 an.


2.4.3 Demande d’Annulation de prise en charge
   Un PS peut souhaiter annuler une demande de prise en charge faite antérieurement auprès d’un
    AMC, par exemple parce que son client ne prendra pas le produit proposé. Il a dans ce cas la
    possibilité de procéder à une demande d’annulation de prise en charge auprès de l’AMC.

   L’AMC traite les demandes d’annulation par rapport aux prises en charge délivrées. En
    particulier, une annulation lui permet de lever la réservation sur les plafonds de garantie, quand il
    y en a.
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                   Tiers payant étendu SP santé
                                                                             Version     : 1.9
                      81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                     Page        : 12 sur 54

     L’AMC confirme auprès du PS l’annulation effective de la prise en charge. Dès lors aucune
      garantie de paiement ne s’applique.

     Les annulations de prise en charge doivent être conservées par l’AMC. Elles ne doivent pas être
      « purgées » au bout d’un mois. En effet, les PS doivent pouvoir consulter d’anciennes prises en
      charge annulées.

         SP santé recommande de conserver les annulations de prise en charge 1 an.


2.4.4 Visualisation de dossiers
Le professionnel de santé demande à l’AMC une visualisation d’un dossier précis, notamment pour un
dossier dont la réponse en temps réel était en attente.
En EDI, cette demande de visualisation s’effectue d’après les données du dossier présentes dans le
logiciel de l’opticien.
Lorsqu’il utilise les services du portail EFI de SP santé, le professionnel de santé a également la
possibilité de consulter des listes de dossiers, répondant à certains critères de recherche. Il peut ensuite
enchaîner sur une demande de visualisation d’un dossier qu’il a sélectionné dans la liste. Il peut aussi
visualiser directement à partir de sa page d’accueil les 5 derniers dossiers échangés avec l’AMC.
En effet, en EDI, le Professionnel de Santé travaille directement sur son logiciel qui dispose de ses
propres bases de dossiers et lui permet d’identifier un dossier pour en demander la consultation. En EFI,
des services de consultation de liste doivent lui être accessibles, pour lui permettre d’accéder à ses
dossiers, de les visualiser et de réaliser des recherches.
      L’AMC doit offrir les services de consultation de dossiers dans le cadre de SP santé, et cela
       quel que soit leur état, y compris les dossiers annulés ou refusés. Ces fonctionnalités sont
       obligatoires (services de visualisation, services de consultation décrits ci-après).


2.4.4.1 Services de visualisation: Demande de Visualisation d’un dossier

     Suite à mise en attente d’un dossier par l’AMC (demande de PEC en cours d’analyse par
        exemple), le PS (ou son logiciel qui le fera automatiquement) doit interroger l’AMC par une
        demande de visualisation pour obtenir la réponse au dossier. L’AMC lui fournit une réponse de
        visualisation qui lui indiquera l’état de la prise en charge, soit en attente, soit traitée avec la
        réponse complète (accord ou refus). La demande de visualisation est effectuée par le PS quel que
        soit l’état du dossier. L’AMC doit être en mesure de restituer l’ensemble des données de la
        demande.


2.4.4.2 Services de consultation de listes

Pour le fonctionnement des services EFI, les AMC doivent obligatoirement fournir un accès aux
informations nécessaires au portail EFI. Pour cela un ensemble d’échanges questions/réponses est mis en
œuvre entre l’opticien et l’AMC.

Les services suivants sont identifiés :
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                Tiers payant étendu SP santé
                                                                           Version     : 1.9
                    81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                   Page        : 13 sur 54

    A la connexion du professionnel de santé, la liste des 5 derniers dossiers échangés entre le PS et
     l’AMC sélectionné par le PS est affichée. Un service permettant à l’AMC de remonter ces
     informations au portail EFI est donc mis à disposition par l’opérateur de PEC.

    Le Professionnel de Santé a la possibilité de consulter la liste de ses dossiers dont il saisira des
     critères de recherches à l’écran. Un service permettant à l’AMC de répondre à une requête de
     recherche est donc mis à disposition par l’opérateur de PEC.

Il existe ainsi des échanges de questions/réponses spécifiques au mode EFI que l’AMC doit
obligatoirement mettre en œuvre :

           o   Demande d’affichage des 5 derniers dossiers à la connexion du PS : CNXREQ
               (question) et CNXRSP (réponse)
           o   Demande d’affichage d’une liste de dossiers correspondant à des critères de recherche
               saisis à l’écran (numéro de PS, numéro d’AMC, devis ou prise en charge, période) :
               LSTREQ (question) et LSTRSP (réponse)


2.4.5 Disponibilité des AMC et ouverture du service
Le bon fonctionnement de ces services nécessite une grande disponibilité des AMC et des temps de
réponses acceptables par les opticiens dans leur mode de travail, et indirectement acceptables par
les assurés.

    La demande des opticiens est de pouvoir disposer d’un service opérationnel sur toutes les plages
     d’ouverture des magasins. Cela signifie des services AMC ouverts du lundi au samedi sur des
     plages horaires d’au moins « 8 heures - 22 heures ».

    Face à la difficulté de mettre en place immédiatement un tel niveau de disponibilité chez tous les
     AMC, la convention SP santé prévoit une plage minimale d’ouverture exigible chez les AMC, et
     souligne le souhait partagé d’évoluer vers une cible plus grande de disponibilité. Le minimum
     défini est la plage : 8h – 19 h du lundi au Vendredi.

    Il est recommandé aux AMC de rechercher à mettre en œuvre la plage d’ouverture de son
     système d’information la plus large possible, et au moins, de respecter la plage horaire
     minimale explicitée dans la convention SP santé.

    Lorsque le professionnel de santé utilisera les services EFI, un écran lui indiquera les plages
     horaires d’ouverture du service chez l’AMC. C’est pourquoi il sera demandé aux AMC de SP
     santé de préciser leurs horaires d’ouverture des traitements dès leur démarrage et d’informer SP
     santé de toute modification.

    Lorsque le professionnel de santé essaiera de transmettre une demande vers un AMC dont le
     système n’est pas disponible (soit parce qu’il est fermé soit suite à un incident), un message
     technique d’erreur lui sera signifié par l’opérateur de PEC. Ce message technique est appelé dans
     la suite « KO technique ». Il signifie que le système de l’AMC n’est pas disponible.
Référence   : 81 CDC-AMC-PEC
                                 Tiers payant étendu SP santé
                                                                            Version     : 1.9
                     81 - Cahier des charges AMC - PEC (solution de base)   Date        : 01 août 2011
  SINTIA                                                                    Page        : 14 sur 54


3 NORMES ET MESSAGES
Le format des échanges de messages entre les AMC et l’opérateur de PEC est issu de la norme
OPTOAMC.
La norme utilisée entre l’opérateur de PEC et les AMC est appelée norme OPAMC.
Les flux peuvent arriver à l’opérateur de PEC sous des formes diverses, et sont transmis aux AMC
par l’opérateur de PEC suivant la version de norme attendue par l’AMC. En conséquence
l’opérateur de PEC adapte et convertit si nécessaire les messages échangés avec les opticiens pour
assurer à l’AMC le traitement d’une norme et d’une version de norme unique.
Au cours du temps, avec les évolutions de versions de normes, les AMC pourront être à un instant donné
dans des versions de norme différentes.
L’opérateur de PEC devra réaliser les conversions de normes selon les versions de norme OPAMC
attendues par AMC. Au démarrage, les échanges s’effectuent en OPAMC v10.
La norme d’échanges entre l’opérateur de PEC et les AMC, est constituée de « segments »
d’informations qui sont renseignés successivement par les différents sous-systèmes traversés lors de
l’échange du flux, depuis l’opticien et le Frontal de Flux, vers l’Opérateur de Prise en Charge jusqu’à
l’AMC, puis en retour vers l’opticien.
L’opérateur de PEC est amené à enrichir le flux initial émis par l’opticien avant de le transmettre à
l’AMC.
                                  Figure 3 : Les informations échangées
Vous pouvez aussi lire
Partie suivante ... Annuler