Demande d'application pour une couverture santé et assistance pour payer les frais

Demande d'application pour une couverture santé et assistance pour payer les frais

Demande d’application pour une couverture santé et assistance pour payer les frais Formulaire approuvé OMB No. 0938-1191 09/2014 Déclaration PRA sur la Divulgation: Selon la Loi sur la Réduction des Documents Administratifs (Paperwork Reduction Act) de 1995, personne ne devrait avoir à répondre à une collecte d’informations en l’absence d’un numéro de contrôle OMB valide. Le numéro de contrôle OMB valide pour cette collecte d’informations est le 0938-1191. On estime qu’il vous faudra en moyenne 45 minutes par réponse pour compléter cette collecte d’informations, y compris le temps requis pour revoir les instructions, effectuer des recherches dans les ressources de données existantes, rassembler les données nécessaires et revoir la collecte d’informations.

Si vous avez des commentaires à propos de l’acuité de l’estimation de temps requis ou des suggestions pour améliorer ce formulaire, veuillez écrire à: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Appliquez plus vite en ligne Appliquez plus vite en ligne à HealthCare.gov. Utilisez ce formulaire d’application pour visualiser la couverture pour laquelle vous vous qualifiez • Plans d’assurance-santé économiques offrant une couverture complète pour vous aider à bien vous porter. • Un nouveau crédit fiscal qui peut vous aider immédiatement à payer vos primes d’assurance- santé. • Couverture gratuite ou à prix réduit de Medicaid ou du Programme d’assurance-santé pour enfants (CHIP).

Vous pouvez vous qualifier pour un programme gratuit ou à prix réduit, même si vous gagnez jusqu’à $95 400 par année (pour une famille de 4).

Qui peut utiliser ce formulaire d’application? • Utilisez ce formulaire d’application pour postuler pour quelqu’un de votre famille. • Faites une demande d’application même si vous ou votre enfant a déjà une assurance- santé. Vous pourriez être éligible pour une assurance-santé gratuite ou à prix réduit. • Si vous êtes célibataire, vous pourrez peut-être utiliser une version abrégée du formulaire. Consultez HealthCare.gov.

• Les familles comportant des immigrants peuvent postuler. Vous pouvez faire une demande d’application pour votre enfant même si vous n’êtes pas éligible pour obtenir une assurance-santé. Le fait de soumettre une application n’affectera pas votre situation d’immigration ni vos chances de devenir un résident permanent. • Si quelqu’un vous aide à remplir cette demande d’application, il vous faudra peut-être compléter l’Annexe C.

Ce dont vous aurez peut-être besoin pour faire une demande d’application • Numéros de Sécurité sociale (ou numéros de documents des immigrants éligibles qui souhaitent avoir une assurance-santé).

• Informations sur l’employeur et les revenus pour tous les membres de votre famille (par exemple, en provenance de talons de chèque, formulaires W-2 ou déclarations de salaires et d’impôts). • Numéros de contrat pour toute assurance-santé souscrite. • Informations au sujet de toute assurance-santé liée à l’employeur disponible pour votre famille. Pourquoi demandons- nous à avoir ces informations?

Nous nous enquérons des revenus ou autres informations pour vous faire savoir pour quelle couverture vous vous qualifiez et si vous pouvez obtenir une assistance pour la payer. Nous préserverons le caractère privé et la confidentialité de touts les informations que vous fournissez, comme l’exige la loi. Pour consulter la Déclaration portant sur la Loi sur la Confidentialité (Privacy Act Statement), consultez HealthCare.gov ou lisez les instructions.

Que va-t-il se passer ensuite? Envoyez votre demande d’application complète et signée à l’adresse indiquée à la page 7. Si vous ne disposez pas de toutes les informations que nous demandons, veuillez signer et soumettre malgré tout votre formulaire d’application.

Nous vous contacterons dans 1-2 semaines, et Marketplace vous contactera peut-être si nous avons besoin de davantage d’informations. Vous recevrez une lettre contenant notre décision sur votre éligibilité après que votre demande aura été traitée. Si vous n’entendez pas parler de nous, veuillez contacter la Centrale d’appels Marketplace. Le fait de remplir cette demande d’application ne signifie pas que vous deviez acheter une assurance-santé.

Obtenez une assistance pour remplir ce formulaire d’application • En ligne: HealthCare.gov. • Téléphone: Contactez la Centrale d’appels Marketplace au 1-800-318-2596. Les usagers de la sonorisation assistée (ATS) devraient composer le1-855-889-4325. • En personne: Des conseillers dans votre région pourraient vous aider. Consultez HealthCare.gov, ou contactez la Centrale d’appels Marketplace au 1-800-318-2596 pour plus d’informations. • En Español: Llame a nuestro centro de ayuda gratis al 1-800-318-2596. • Autres langues: Si vous avez besoin d’assistance dans une langue autre que l’anglais, contactez le1-800-318-2596 et dites au représentant du service à la clientèle la langue dans laquelle vous souhaitez vous exprimer.

. Nous vous fournirons une assistance gratuite.

NE PAS COMPLETER. CE N’EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPLICATION.

AVEZ-VOUS BESOIN D’ASSISTANCE POUR REMPLIR VOTRE DEMANDE D’APPLICATION? Rendez-vous à HealthCare.gov, ou veuillez nous contacter au 1-800-318-2596. Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-800-318-2596. Si vous avez besoin d’assistance dans une langue autre que l’anglais, composez le 1-800-318-2596 et dites à l’agent du service à la clientèle la langue que vous cherchez. Nous vous fournirons une assistance gratuite. Les usagers de l’assistance sonorisation (ATS) devraient composer le 1-855-889-4325.

Page 1 sur 7 NE PAS COMPLETER. CE N’EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPLICATION. (Il ne faut une personne de la famille qui nous serve de point de contact pour votre demande d’application.) 1. Prénom Deuxième prénom Patronyme Suffixe 2. Adresse (Laissez vide si vous n’en avez pas.) 3. Numéro d’appartement ou de la suite 4. Ville 5. Etat 6. Code postal 7. Conté, paroisse ou municipalité 8. Adresse postale (si elle diffère de l’adresse physique de la résidence) 9. Numéro de l’appartement ou de la suite 10. Ville 11. Etat 12. Code postal 13. Conté, paroisse ou municipalité 14. Numéro de téléphone de jour ( ) – 15.

Numéro de téléphone en soirée ( ) – 16. Désirez-vous obtenir des informations au sujet de cette demande d’application par courriel . Oui Non Adresse électronique: 17. En quelle langue préférez-vous parler? En quelle langue préférez-vous écrire? Qui devriez-vous inclure sur cette demande d’application?

Veuillez remplir les pages de l’Etape numéro 2 pour chaque membre de votre famille et de votre foyer, même si cette personne dispose déjà d’une assurance-santé. Les informations figurant sur cette demande d’application nous permettent de vérifier que tout le monde bénéficie de la meilleure couverture possible. Le degré d’assistance ou le type de programme pour lequel vous êtes éligible est basé sur le nombre de personnes dans votre famille ainsi que sur les revenus de ceux-ci. Si vous omettez d’inclure quelqu’un, même s’ils ont déjà une assurance-santé, votre éligibilité pourrait en pâtir.

Pour les adultes souhaitant une assurance-santé: Veuillez inclure ces personnes même si elles n’appliquent pas elles-mêmes pour un assurance-santé: • Un conjoint • Un fils ou une fille de moins de 21 ans avec lequel ou laquelle ils habitent, y compris les enfants du conjoint • Toute autre personne figurant sur la même déclaration d’impôts (y compris les enfants de plus de 21 ans qui figurant sur la feuille d’impôts de leur parents).

Vous n’avez pas besoin de soumettre votre feuille d’impôts pour obtenir une assurance-santé. Pour les enfants de moins de 21 ans qui doivent être couverts: Incluez ces personnes même si elles n’appliquent pas elles-mêmes pour une assurance-santé: • Un parent (ou parent par alliance) avec lequel ils habitent • Un frère ou une sœur avec lequel ou laquelle ils vivent • Un fils ou une fille avec lequel ou laquelle ils vivent, y compris les enfants du conjoint • Toute autre personne figurant sur la même feuille de déclaration d’impôts. Vous n’avez pas besoin de soumettre votre feuille d’impôts pour obtenir une assurance-santé.

Complétez l’Etape 2 pour chaque membre de votre famille. Commencez par vous-même, puis ajoutez les autres adultes et les enfants. Si votre famille compte plus de 2 personnes, vous devrez faire une copie des pages et les attacher. Vous n’avez pas besoin d’indiquer le statut d’immigration ni le Numéro de Sécurité Sociale (SSN) pour les membres de votre famille qui n’ont pas besoin d’assurance-santé. Nous préserverons le caractère privé et confidentiel des informations que vous nous fournissez, tel que l’exige la loi. Nous n’utiliserons vos informations personnelles que pour vérifier si vous êtes éligible pour bénéficier d’une couverture.

ETAPE N° 1: Parlez-nous de vous.

ETAPE N° 2: Parlez-nous de votre famille. Veuillez écrire en lettres majuscules à l’encre noire ou bleu foncé uniquement. Veuillez remplir les cercles ( ) comme ceci .

AVEZ-VOUS BESOIN D’ASSISTANCE POUR REMPLIR VOTRE DEMANDE D’APPLICATION? Rendez-vous à HealthCare.gov, ou veuillez nous contacter au 1-800-318-2596. Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-800-318-2596. Si vous avez besoin d’assistance dans une langue autre que l’anglais, composez le 1-800-318-2596 et dites à l’agent du service à la clientèle la langue que vous cherchez.

Nous vous fournirons une assistance gratuite. Les usagers de l’assistance sonorisation (ATS) devraient composer le 1-855-889-4325. Page 2 sur 7 NE PAS COMPLETER. CE N’EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPLICATION. Veuillez compléter l’Étape numéro 2 pour vous, votre conjoint/partenaire et vos enfants qui habitent avec vous, ainsi que pour tout autre personne déclarée sur la même feuille de déclaration d’impôts, si vous payez vos taxes. Allez à la page 1 pour davantage d’informations sur les personnes à inclure. Si vous ne déclarez pas d’impôts, songez quand même à ajouter les membres de votre famille vivant sous votre toit.

1. Prénom Deuxième prénom Patronyme Suffixe 2. Quel type de rapport vous lie à la PERSONNE 1? 3. Ètes-vous marié? Oui Non 4. Date de naissance (jj/mm/aaaa) / / 5. Sexe Homme Femme 6. Numéro de Sécurité Sociale (SSN) – – Nous en avons besoins, si vous désirez une couverture médicale et que vous avez un SSN. Même si vous ne souhaitez pas de couverture pour vous-même, le fait de nous procurer votre SSN peut être utile, car cela peut accélérer le processus de demande d’application. Nous utilisons les SSN afin de vérifier l’éligibilité en vue de la couverture par le biais de Marketplace et, si vous faites la demande, pour recevoir une assistance pour payer les frais de la couverture.

Pour une assistance afin d’obtenir un SSN, veuillez contacter Social Security au 1-800-772-1213, ou encore rendez-vous à socialsecurity.gov. Les malentendants devraient appeler le 1-800-325-0778. 7.  Avez-vous l’intention de soumettre une déclaration d’impôts L’ANNEE PROCHAINE? Vous pouvez encore faire une demande de couverture même si vous ne soumettez pas de feuille d’impôts.

OUI. Si la réponse est affirmative, veuillez répondre aux questions a–c. NON. Si la réponse est négative, passez à la question c. a. Soumettrez-vous une déclaration conjointe avec votre conjoint(e . Oui Non Si la réponse est affirmative, écrivez le nom du conjoint: b. Allez-vous déclarer des dépendants sur votre feuille d’impôts . Oui Non Si la réponse est affirmative, listez le ou les nom(s) des personnes à votre charge: c. Quelqu’un vous déclarera-t-il comme personne à charge sur sa feuille d’impôts . Oui Non Si la réponse est affirmative veuillez lister le nom de la personne soumettant la feuille d’impôts: Quels rapports entretenez-vous avec la personne soumettant la feuille d’impôts? 8.

Etes-vous enceinte . Oui Non a. Si la réponse est affirmative combien d’enfants sont attendus au cours de cette grossesse? 9. Avez-vous besoin d’une assurance-santé? Même si vous avez la couverture, il pourrait exister un programme offrant une meilleure couverture ou des prix réduits. OUI. Si la réponse est positive,, veuillez à toutes les questions ci-dessous.  NON. Si la réponse est négative PASSEZ aux questions portant sur le revenu figurant à la page 3. Veuillez laisser le reste de cette page vide. 10. Avez-vous un problème physique, mental ou émotionnel limitant vos quotidiennes activités (telles que se laver, s’habiller, les taches domestiques, etc.) ou résidez-vous dans une institution médicale ou dans une maison de retraite .

Oui Non 11. Etes-vous citoyen américain ou un ressortissant des Etats-Unis . Oui Non 12. Etes-vous naturalisé ou un citoyen dérivé? (Cela signifie en général que vous êtes né hors des Etats-Unis.) OUI. Si la réponse est affirmative, complétez a et b. NON. Si la réponse est négative, passez à la question 13. a. Numéro d’étranger: b. Numéro de certificat: Après avoir rempli a et b, PASSEZ à la question 14. 13.  Si vous n’êtes ni citoyen américain ni ressortissant des Etats-Unis, êtes-vous éligible pour immigrer? OUI. Indiquez le type de document ainsi que le numéro d’identité. Veuillez consulter les instructions.

Type de document d’immigration Type de statut (facultatif) Ecrivez votre nom tel qu’il apparait sur votre document d’immigration. Numéro d’étranger ou I-94 Numéro de carte ou de passeport SEVIS ID ou date d’expiration (facultatif) Autre (code de catégorie ou pays émetteur) a. Résidez-vous aux Etats-Unis depuis 1996 . Oui Non b. Etes-vous, ou votre conjoint ou parent, un ancien militaire ou un membre en service actif des forces armées américaines . Oui Non 14. Souhaitez-vous de l’aide pour payer vos factures médicales des 3 derniers mois . Oui Non 15. Habitez-vous avec au moins un enfant de moins de 19 ans, et êtes-vous la personne s’occupant principalement de cet enfant? (Sélectionnez “Oui” si vous ou votre conjoint prend soin de cet enfant .

Oui Non 16. Indiquez les noms et vos liens avec tout enfant de moins de 19 ans vivant sous votre toit: 17. Etes-vous un élève à temps plein . Oui Non 18. Etiez-vous placé dans un foyer d’acceuil lorsque vous aviez 18 ans ou plus . Oui Non Facultatif: (Inidquez tous les bonnes réponses.) 19. Si vous êtes Hispanique/Latino, précisez votre ethnicité: Mexicain Mexicain-Americain Chicano/a Portoricain Cubain Autre 20. Race: Blanc Noir ou Africain-Américain Indien d’Amérique ou Indigène d’Alaska Philippins Japonais Coréen Indien d’Asie Chinois Vietnamiens Autre Asiatique Indigène d’Hawaii Natif de Guam ou de Chamorro Natif des Iles Samoa Autre Indigène des Iles du Pacifique Autre ETAPE N° 2: PERSONNE n°1 (Commencez par vous.) MOI-MEME

AVEZ-VOUS BESOIN D’ASSISTANCE POUR REMPLIR VOTRE DEMANDE D’APPLICATION? Rendez-vous à HealthCare.gov, ou veuillez nous contacter au 1-800-318-2596. Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-800-318-2596. Si vous avez besoin d’assistance dans une langue autre que l’anglais, composez le 1-800-318-2596 et dites à l’agent du service à la clientèle la langue que vous cherchez. Nous vous fournirons une assistance gratuite. Les usagers de l’assistance sonorisation (ATS) devraient composer le 1-855-889-4325. Page 3 sur 7 NE PAS COMPLETER. CE N’EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPLICATION.

ETAPE N° 2: PERSONNE N° 1 (Continuez sur vous-même.) Merci! Nous disposons de toutes les informations à votre sujet dont nous avons besoin. Poste que vous occupez actuellement et informations sur vos revenus Employé: Si vous êtes actuellement employé, parlez-nous de vos revenus. Commencez par la question 21..

Sans emploi: Passez à la question 31. Profession libérale: Passez à la question 30. Poste n° 1 que vous occupez actuellement: 21. Nom de l’employeur a. Adresse de l’employeur b. Ville c. Etat d. Code postal 22. Numéro de téléphone de l’employeur ( ) – 23. Salaire/pourboire (avant impôts) $ Par heure Par semaine Toutes les 2 semaines 2 fois par mois 1 fois par mois Chaque année 24. Quantité moyenne d’heures travaillées par SEMAINE Poste actuel n°2: (Si vous avez des emplois additionnels et avez besoin de davantage d’espace, veuillez attacher une autre feuille de papier.) 25. Employer name a.

Adresse de l’employeur b. Ville c. State d. Code postal 26. Numéro de téléphone de l’employeur ( ) – 27. Salaire/pourboire (avant impôts) $ Par heure Par semaine Toutes les 2 semaines 2 fois par mois 1 fois par mois Chaque année 28. Quantité moyenne d’heures travaillées par SEMAINE 29. Par le passé, avez-vous jamais Changé d’emplois Arrêté de travailler Commencé à travailler moins d’heures Non à tout ce qui précède 30. Si vous êtes votre propre patron, répondez à a et à b: a. Type d’emploi: b. Quel sera votre revenu net (profits une fois les frais d’exploitation payés) issu de cette profession libérale? Consultez les instructions.

$ 31.  Autres revenus perçus ce mois: Sélectionnez toutes les bonnes réponses et indiquez le montant ainsi que la fréquence avec laquelle vous le percevez. Cochez ici, s’il n’y en a pas.

NOTE: Vous n’avez pas besoin de mentionner les revenus provenant d’une assistance alimentaire pour enfant, des paiements versés aux anciens militaires ou du Revenu Sécurité Supplémentaire (SSI). Chômage $ Avec quelle fréquence?  Assistance alimentaire recue $ Avec quelle fréquence? Pension $ Avec quelle fréquence? Net culture/pêche $ Avec quelle fréquence? Sécurité Sociale $ Avec quelle fréquence? Net loyer/royalty $ Avec quelle fréquence? Comptes Retraite $ Avec quelle fréquence? Autres types de revenus $ Avec quelle fréquence?

32.  Déductions: Choisissez toutes les bonnes réponses et indiquez le montant ainsi que la fréquence de vos paiements.

Si vous payez pour certaines choses qui peuvent être déduites de votre déclaration d’impôts, dites-le nous, ce qui pourrait réduire le coût de l’assurance-santé. NOTE: Vous ne devriez pas inclure une assistance alimentaire que vous payez ou toute dépense déjà mentionnée dans votre réponse au sujet des gains nets provenant d’un emploi autonome (question 30b).

 Assistance alimentaire payée $ Avec quelle fréquence? Autres types de déductions $ Avec quelle fréquence? Interêts prêt-étude $ Avec quelle fréquence? 33.  Complétez cette question si vos revenus changent au cours de l’année, par exemple vous n’êtes employé que pendant une partie de l’année ou vous ne recevez un avantage que certains mois. Si vous ne prévoyez aucun changement dans vos revenus mensuels, passez à la personne suivante.

Vos revenus totaux cette année $ Vos revenus totaux l’année prochaine (si vous pensez qu’ils seront différents) $

AVEZ-VOUS BESOIN D’ASSISTANCE POUR REMPLIR VOTRE DEMANDE D’APPLICATION? Rendez-vous à HealthCare.gov, ou veuillez nous contacter au 1-800-318-2596.

Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-800-318-2596. Si vous avez besoin d’assistance dans une langue autre que l’anglais, composez le 1-800-318-2596 et dites à l’agent du service à la clientèle la langue que vous cherchez. Nous vous fournirons une assistance gratuite. Les usagers de l’assistance sonorisation (ATS) devraient composer le 1-855-889-4325. Page 4 sur 7 NE PAS COMPLETER. CE N’EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPLICATION. Veuillez compléter cette page pour votre conjoint/partenaire et vos enfants qui vivent sous vote toit, et/ou quiconque figure sur votre déclaration d’impôts, si vous en soumettez une.

Si vous ne soumettez pas de déclaration d’impôts, ajoutez quand même les membres de votre famille qui vivent sous votre toit. Consultez la page 1 pour davantage d’informations sur les personnes à inclure.

1. Prénom Deuxième prénom Patronyme Suffixe 2.  Quels sont vos rapports avec la PERSONNE 1? Veuillez consulter les instructions. 3.  La PERSONNE n°2 est-elle marriée? Oui Non 4. Date de naissance (jj/mm/aaaa) / / 5. Sexe Homme Femme 6. Numéro de Sécurité Sociale (SSN) – – Nous en avons besoin, si vous souhaitez que la PERSONNE n°2 obtienne une assurance-santé, et la PERSONNE n°2 a un SSN. 7. La PERSONNE n°2 vit-elle à la même adresse que la PERSONNE n°1 . Oui Non Si la réponse est négative, veuillez indiquer l’adresse: 8.  La PERSONNE n°2 prévoit-elle de déclarer ses impôts L’ANNE PROCHAINE? (Vous pouvez encore postuler pour une assurance-santé même si la PERSONNE n°2 ne soumet pas de feuille d’impôts.) OUI.

Si la réponse est affirmative veuillez répondre aux questions a–c. NON. Si la réponse est négative, passez à la question c.

a. La PERSONNE N°2 soumettra-t-elle une seule feuille de déclaration conjointe d’impôts avec son conjoint . Oui Non Si la réponse est affirmative, veuillez écrire le nom du conjoint: b. La PERSONNE N°2 déclarera-t-elle des personnes à charge sur sa feuille d’impôts . Oui Non Si la réponse est affirmative listez le ou les noms des personnes à charge: c. La PERSONNE N°2 sera-t-elle déclarée comme personne à charge sur le feuille d’impôts de quelqu’un d’autre . Oui Non Si la réponse est affirmative veuillez lister le nom de la personne qui soumettre sa déclaration d’impôts: Comment la PERSONNE N° 2 est-elle liée à la personne déclarant ses impôts? 9.

La PERSONNE N°2 est-elle enceinte . Oui Non a. Si la réponse est affirmative combine de bébés sont prévus au cours de cette grossesse? 10.  La PERSONNE N°2 souhaite-t-elle obtenir une couverture-santé? (Même si la PERSONNE N°2 est déjà couverte, il pourrait y avoir un programme offrant une meilleure couverture ou à meilleur marché.) OUI. Si la réponse est affirmative, veuillez répondre aux questions ci-dessous.  NON. Si la réponse est négative, PASSEZ aux questions portant sur le revenu à la page 5. Laissez le reste de la page vide.

11. La PERSONNE N°2 a-t-elle un problème de santé physique, mental ou émotionnel entrainant des restrictions à ses activités (telles que se laver, s’habiller, les taches domestiques, etc.) ou réside-t-elle dans une institution médicale ou dans une maison de retraite . Oui Non 12. La PERSONNE N°2 est-elle uncitoyen américain ou un ressortissant des Etats-Unis . Oui Non 13. La PERSONNE N°2 est-elle naturalisée ou un citoyen dérivé(Cela signifie en général que vous êtes né hors des Etats-Unis.) OUI. Si la réponse est affirmative veuillez complétez a et b. NON. Si la réponse est négative, passez à la question 14.

a. Numéro d’étranger b. Numéro de certificate Après avoir complété a et b, PASSEZ à la question 15.

14. Si la PERSONNE N°2 n’est ni citoyen américain ni ressortissant des Etats-Unis, sont-ils légalement aux Etats-Unis?  OUI. Indiquez le type de document ainsi que le numéro d’identification. Veuillez consulter les instructions. Type de document d’immigration: Type de statut (facultatif): Ecrivez le nom de la PERSONNE N°2 tel qu’il apparait sur leur document d’immigration. Numéro d’étranger ou I-94 Numéro de carte ou de passeport SEVIS ID ou date d’expiration (facultatif) Autre (code de catégorie ou pays émetteur) a. La PERSONNE N°2 vit-elle aux Etats-Unis depuis 1996 . Oui Non b. Si la PERSONNE N°2, ou le conjoint ou parent de la PERSONNE N°2 est un ancien militaire ou un membre en service actif dans l’armée américaine .

Oui Non 15. La PERSONNE N°2 souhaite-t-elle une assistance pour payer des factures médicales des 3 derniers mois . Oui Non 16. La PERSONNE N°2 habite-t-elle avec au moins un enfant de moins de 19 ans, et la PERSONNE n°2 est-elle la personne s’occupant principalement de cet enfant? ( Sélectionnez “Oui” si la PERSONNE n°2 ou le conjoint de celle-ci prend soin de cet enfant . Oui Non 17. Indiquez-nous les noms et le rapport existant entre les enfants de moins de 19 ans qui habitent sous le même toit avec la PERSONNE n°2: (Il peut s’agir des mêmes enfants listés à la page 2.) 18. La PERSONNE N°2 a-t-elle été placée dans un foyer d’accueil à 18 ans ou plus .

Oui Non Veuillez répondre à ces questions si la PERSONNE N°2 a 22 ans ou moins: 19. La PERSONNE N°2 a-t-elle obtenu une assurance-santé de l’employeur puis l’aurait perdue au cours des 3 derniers mois . Oui Non a. Si la réponse est affirmative, date à laquelle elle a pris fin / b. Raison pour laquelle cette assurance a pris fin: 20. La PERSONNE N°2 est-elle un étudiant à temps-plein . Oui Non Facultatif: (Choisissez toutes les bonnes réponses.) 21. Si Hispanique/Latino, précisez son ethnicité: Mexicain Mexicain-Americain Chicano/a Portoricain Cubain Autre 22. Race: Blanc Noir ou Africain-Américain Indien d’Amérique ou Indigène d’Alaska Philippins Japonais Coréen Indien d’Asie Chinois Vietnamiens Autre Asiatique Indigène d’Hawaii Natif de Guam ou de Chamorro Natif des Iles Samoa Autre Indigène des Iles du Pacifique Autre Note: Si cette personne n’a pas besoin de couverture-santé, veuillez simplement répondre aux questions 1-10 figurant sur cette page.

Faites une copie des pages 4–5 si votre foyer consiste de plus de 2 personnes. ETAPE n°2: PERSONNE n°2

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ETAPE N° 2: PERSONNE N° 2 Merci! Nous disposons de toutes les informations sur la PERSONNE N° 2 dont nous avons besoin. Poste que vous occupez actuellement et informations sur vos revenus Employé: Si la PERSONNE N° 2 est employée actuellement, Parlez-nous de ses revenus. Commencez par la question 23.. Sans emploi: Passez à la question 33. Travail autonome: Passez à question 32. Poste n° 1 occupé actuellement: 23. Nom de l’employeur a. Adresse de l’employeur b. Ville c. Etat d. Code postal 24. Numéro de téléphone de l’employeur ( ) – 25. Salaire/pourboire (avant impôts) $ Par heure Par semaine Toutes les 2 semaines 2 fois par mois 1 fois par mois Chaque année 26.

Quantité moyenne d’heures travaillées par SEMAINE Poste n° e occupé actuellement: (Si la PERSONNE N° 2 a davantage d’emplois, veuillez attacher une autre feuille de papier.) 27. Nom de l’employeur a. Adresse de l’employeur b. Ville c. Etat d. Code postal 28. Numéro de téléphone de l’employeur ( ) – 29. Salaire/pourboire (avant impôts) $ Par heure Par semaine Toutes les 2 semaines 2 fois par mois 1 fois par mois Chaque année 30. Quantité moyenne d’heures travaillées par SEMAINE 31. Par le passé, la PERSONNE N° 2 a-t-elle jamais Changé d’emplois Arrêté de travailler Commencé à travailler moins d’heures Non à tout ce qui précède 32.

Si la PERSONNE N° 2 a un travail autonome, répondez aux questions suivantes: a. Type d’emploi: b. Quel sera les revenu nets que la PERSONNE N°2 (profits une fois les frais d’exploitation payés) tirera de Cet emploi autonome ce mois-ci? Veuillez consulter les instructions. $ 33. Autres revenus que la PERSONNE N° 2 recevra ce mois-ci: Choisissez toutes les bonnes réponses, et indiquez le montant ainsi que la fréquence à laquelle la PERSONNE N° 2 les perçoit. Cochez ici, s’il n’y en a pas.

NOTE: Vous n’avez pas besoin de nous mentionner les revenus de la PERSONNE N° 2 provenant d’une assistance alimentaire pour les enfants, de paiements versés aux anciens militaires ou des Revenus Supplémentaires (SSI). Chomâge $ Avec quelle fréquence?  Assistance alimentaire recue $ Avec quelle fréquence? Pension $ Avec quelle fréquence? Net agriculture/pêche $ Avec quelle fréquence? Sécurité sociale $ Avec quelle fréquence? Net loyer/royalty $ Avec quelle fréquence? Comptes Retraite $ Avec quelle fréquence? Autres types de revenus $ Avec quelle fréquence?

34. Déductions: Choisissez toutes les bonnes réponses et indiquez le montant et la fréquence à laquelle la PERSONNE N° 2 perçoit ces sommes.

Si la PERSONNE N° 2 paie pour certaines choses qui peuvent être déduites de votre déclaration d’impôts, dites-le nous, ce qui pourrait réduire le coût de l’assurance-santé. NOTE: Vous ne devriez pas inclure une assistance alimentaire que la PERSONNE n°2 paie ou toute dépense déjà mentionnée dans votre réponse au sujet des gains nets provenant d’un emploi autonome (question 32b).

 Assistance alimentaire payée $ Avec quelle fréquence? Autres types de déductions $ Avec quelle fréquence? Prêt-étude Intérêt $ Avec quelle fréquence? 35. Complétez cette question si vos revenus changent au cours de l’année, par exemple vous n’êtes employé que pendant une partie de l’année ou vous ne recevez un avantage que certains mois. Si vous ne prévoyez aucun changement dans les revenus mensuels de la PERSONNE N° 2, passez à la personne suivante..

PERSONNE N° 2’s total income this year $ PERSONNE N° 2’s total income next year $ Parlez-nous des revenus éventuels perçus par la PERSONNE N°2.

Veuillez compléter cette page même si la PERSONNE N°2 n’a pas besoin d’assurance-santé.

AVEZ-VOUS BESOIN D’ASSISTANCE POUR REMPLIR VOTRE DEMANDE D’APPLICATION? Rendez-vous à HealthCare.gov, ou veuillez nous contacter au 1-800-318-2596. Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-800-318-2596. Si vous avez besoin d’assistance dans une langue autre que l’anglais, composez le 1-800-318-2596 et dites à l’agent du service à la clientèle la langue que vous cherchez. Nous vous fournirons une assistance gratuite. Les usagers de l’assistance sonorisation (ATS) devraient composer le 1-855-889-4325. Page 6 sur 7 NE PAS COMPLETER. CE N’EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPLICATION.

1. Etes-vous ou y-a-t-il quelqu’un de votre famille qui soit Indien Américain ou indigène de l’Alaska? NON. Si la réponse est négative, passez à l’Étape numéro 4.  OUI. Si la réponse est affirmative, passez à l’Étape numéro 4, et de plus veuillez compléter l’Annexe B et l’inclure avec la demande. ETAPE 4: La couverture santé de votre famille 1. Quelqu’un figurant sur cette demande d’application dispose-t-il d’une offre d’assurance-santé fournie par son travail? Cochez Oui même si la couverture provident du travail de quelqu’un d’autre, tel qu’un parent ou un conjoint, même s’ils n’acceptent pas la couverture.

OUI. Veuillez continuer et compléter l’Annexe A. S’agit-il d’un plan d’avantages pour employé de l’Etat . Oui Non NON.

2. Quelqu’un dispose-t-il d’une assurance-santé actuellement? OUI. Si la réponse est affirmative continue to question 3. NON. Si la réponse est négative, PASSEZ à l’Etape 5. 3. Informations sur la couverture santé actuelle. (Faites une copie de cette page, si plus de 2 personnes ont une assurance-santé.) Indiquez le type de couverture, telle que assurance par l’employeur, COBRA, Medicaid, CHIP, Medicare, TRICARE, programme de soins de santé VA, Peace Corps, ou autre. (Ne nous parlez pas de TRICARE si vous avez Direct Care ou Line of Duty.) PERSONNE 1: Nom de la personne inscrite pour une couverture-santé Type de couverture: Assurance de l’employeur COBRA Medicaid CHIP Medicare TRICARE Programme de soins de santé VA Peace Corps Autre S’il s’agit d’une assurance de l’employeur: (Vous devrez également compléter l’Annexe A.) Nom de la compagnie d’assurance-santé Numéro du contrat/ID S’il s’agit d’une autre sorte d’assurance-santé: Nom de la compagnie d’assurance-santé Numéro du contrat/ID S’agit-il d’un plan avec avantages limités, tel qu’une assurance-accident pour l’école .

Oui Non PERSONNE 2: Nom de la personne inscrite pour une couverture-santé Type de couverture: Assurance de l’employeur COBRA Medicaid CHIP Medicare TRICARE Programme de soins de santé VA Peace Corps Autre S’il s’agit d’une assurance de l’employeur: (Vous devrez également compléter l’Annexe A.) Nom de la compagnie d’assurance-santé Numéro du contrat/ID S’il s’agit d’un autre type de couverture: Nom de la compagnie d’assurance-santé Numéro du contrat/ID S’agit-il d’un plan avec avantages limités, tel qu’une assurance-accident pour l’école . Oui Non ETAPE N° 3: Membre(s) de la famille qui sont Indiens d’Amérique ou Indigènes de l’Alaska (AI/AN)

AVEZ-VOUS BESOIN D’ASSISTANCE POUR REMPLIR VOTRE DEMANDE D’APPLICATION? Rendez-vous à HealthCare.gov, ou veuillez nous contacter au 1-800-318-2596. Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-800-318-2596. Si vous avez besoin d’assistance dans une langue autre que l’anglais, composez le 1-800-318-2596 et dites à l’agent du service à la clientèle la langue que vous cherchez. Nous vous fournirons une assistance gratuite. Les usagers de l’assistance sonorisation (ATS) devraient composer le 1-855-889-4325. Page 7 sur 7 NE PAS COMPLETER. CE N’EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPLICATION.

1. Autorisez-vous le Marketplace à utiliser des données sur vos revenus, y compris des informations provenant de déclarations fiscales, pour les 5 prochaines années . Oui Non Pour faciliter la vérification d’éligibilité en vue d’obtenir une assistance pour payer pour une couverture pour les années à venir, vous autorisez Marketplace à utiliser les données actualisées sur vos revenus, y compris des informations provenant des feuilles de déclaration d’impôts. Marketplace vous enverra un préavis et vous permettra d’effectuer des changements. Marketplace vérifiera que vous êtes encore éligible, et pourrait vous demander de prouver que vos revenus respectent les critères de qualification.

Vous pouvez vous désister à tout moment. Si la réponse est négative, veuillez actualiser mes informations automatiquement pour les prochains: 4 ans 3 ans 2 ans 12 mois N’utilisez pas données fiscales pour renouveler mon éligibilité une assistance en vue de payer la couverture-santé (le fait de sélectionner cette option peut impacter for capacité à obtenir de l’aide pour payer votre couverture au moment du renouvelement.) 2.  Quelqu’un actuellement incarcéré (détenu ou emprisonné) chercherait-il à obtenir une assurance-santé au moyen de cette demande d’application . Oui Non Si la réponse est affirmative, indiquez-nous le nom de cette personne.

La personne incarcérée s’appelle: Sélectionnez cette réponse si des accusations ont été déposées contre cette personne. S’il est quelqu’un figurant sur cette demande d’application qui soit éligible pour Medicaid: • Je donne à l’organisation Medicaid nos droits de poursuivre et d’obtenir de l’argent d’autres assurances-santé, règlements à l’amiable ou d’autres tierces parties. Je confère également à l’organisation Medicaid les droits pour poursuivre et d’obtenir une assistance médicale d’un conjoint ou d’un parent. • Y aurait-il un enfant dont le nom figurerait sur cette demande d’application dont un des parents vivraient hors du foyer .

Oui Non • Si la réponse est affirmative, je sais qu’il me sera demandé de coopérer avec l’organisation qui collecte l’assistance médicale d’un parent absent. Si je pense que coopérer pour collecter l’assistance médicale portera atteinte à mes enfants ou à moi-même, je peux en aviser Medicaid et il me sera peut-être possible de ne pas coopérer.

• Je signe cette demande d’application sous menace de parjure, ce qui signifie que j’ai répondu franchement, en connaissance de cause, à toutes les questions figurant sur ce formulaire. Je sais pouvoir subir des pénalités selon la législation fédérale au cas où je fournirais intentionnellement des informations fausses ou incorrectes. • Je sais qu’il me faut avertir Health Insurance Marketplace dans les 30 jours si les informations changent (et sont différentes de) ce que j’ai écrit sur cette demande d’application. Je peux consulter HealthCare.gov ou contacter 1-800-318-2596 afin de rapporter un changement quelconque.

Je comprends que si mes informations changent cela pourrait affecter mon éligibilité ainsi que celle des personnes constituent mon ménage. • Je sais que selon la loi fédérale, toute discrimination basée sur la race, la couleur, l’origine nationale, le sexe, l’âge, l’orientation sexuelle, l’identité sexuelle ou un handicap est interdite. Je peux soumettre une plainte pour discrimination en consultant www.hhs.gov/ocr/office/file.

• Je sais que les informations figurant sur ce formulaire seront utilisées afin de déterminer l’éligibilité pour obtenir une couverture santé ainsi qu’une assistance pour le paiement de cette couverture (en cas de demande), ainsi que pour toutes les fins légales du Marketplace et des programmes aidant à payer pour la couverture. Nous avons besoin des ces informations afin de vérifier votre éligibilité pour obtenir une aide pour payer l’assurance-santé, si vous décidez de soumettre une demande d’application. Nous vérifierons vos réponses à l’aide des informations se trouvant dans nos bases de données ainsi que dans celle du Service de collecte des impôts (IRS), de la Sécurité Sociale, du Département de la Sécurité du Territoire, et/ou d’une agence de renseignements sur le consommateur.

Si les informations ne coïncident pas, il se peut que nous vous demandions de nous envoyer une preuve.

Que devrais-je faire si je pense que les résultats de ma vérification d’éligibilité sont erronés? Si vous pensez être éligible pour davantage de bénéfices, souvent, il vous sera possible de faire appel. Veuillez consulter votre avis d’éligibilité afin d’y trouver les instructions pour interjeter appel qui sont spécifiques à chaque personne faisant partie de votre foyer qui ferait une demande de couverture, y compris le délai imparti pour faire appel. Voici des informations importantes dont il faut tenir compte lorsque vous souhaitez faire appel: • Quelqu’un peut faire appel ou se constituer partie conjointe à votre appel, si vous le désirez.

Cette personne peut être un ami, un parent, un avocat ou toute autre personne. Ou encore, vous pouvez demander et faire appel vous-même.

• Si vous faites appel, il vous sera peut-être possible de conserver votre éligibilité pour une couverture pendant que votre appel est en suspens. • L’issue d’un appel pourrait modifier l’éligibilité d’autres membres de votre foyer. Pour faire appel contre les résultats de la vérification d’éligibilité Marketplace, veuillez consulter https://www.healthcare.gov/can-i-appeal-a-marketplace-decision/. Ou appelez la Centrale d’appels Marketplace au 1-800-318-2596. Les malentendants devraient composer le 1-855-889-4325. Vous pouvez également envoyer un formulaire de demande d’appel par la poste ou votre propre lettre faisant état de la demande d’appel à Health Insurance Marketplace, Dept.

of Health and Human Services, 465 Industrial Blvd., London, KY 40750-0001. Vous pouvez faire appel contre une décision portant sur l’éligibilité pour acheter une assurance-santé de Marketplace, sur les périodes d’inscriptions, les crédits fiscaux, les réductions de partage des frais, Medicaid, et CHIP, si ceux-ci vous ont été refusés. Si vous qualifiez pour des exonérations fiscales ou des réductions de partage des frais, vous pouvez faire appel contre le montant que nous avons fixé pour lequel vous êtes éligible. Selon votre Etat, il vous sera peut-être possible de faire appel par le biais du Marketplace ou vous devrez peut-être faire appel devant l’institution Medicaid de l’Etat ou du CHIP.

La PERSONNE 1 devrait signer cette demande d’application. Si vous êtes un agent autorisé, vous pouvez signer à cet endroit à condition que la PERSONNE 1 ait signé l’Annexe C.

Signature Date de la signature (jj/mm/aaaa) / / Si vous signez cette demande d’application en dehors de la Période d’inscription (entre le 15 novembre et le 15 février), assurez-vous d’avoir consulté l’Annexe D (“Questions sur les changements dans votre vie”). ETAPE N° 5: Votre accord & signature ETAPE N° 6: Postez le formulaire d’application entièrement rempli Postez votre demande d’application signée à: Health Insurance Marketplace Dept. of Health and Human Services 465 Industrial Blvd.

London, KY 40750-0001 Si vous souhaitez vous inscrire pour voter, vous pouvez compléter un formulaire d’enregistrement à www.eac.gov.

)

NE PAS COMPLETER. CE N’EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPLICATION. Assurance-santé fournie par l’employeur Vous N’AVEZ PAS besoin de répondre à ces questions à moins que quelqu’un dans le foyer soit éligible pour obtenir une assurance-santé de leur employeur, même si celle-ci elle n’accepte pas l’assurance. Attachez une copie de cette page pour chaque poste de travail offrant une couverture santé. Parlez-nous du poste de travail qui offre une couverture.

Faites une copie de cette page et présentez-la à l’employeur qui offre une couverture pour vous aider à répondre à ces questions.

INFORMATIONS SUR L’EMPLOYÉ 1. Nom de l’employé (Prénom, Deuxième prénom, Patronyme) 2. Numéro de Sécurité Sociale de l’employé – – INFORMATIONS SUR L’EMPLOYEUR 3. Nom de l’employeur 4. Numéro d’identification de l’employeur (EIN) – 5. Adresse de l’employeur 6. Numéro de téléphone de l’employeur ( ) – 7. Ville 8. Etat 9. Code postal 10. Qui pouvons-nous contacter au sujet de l’assurance-santé des employés sur ce lieu de travail? 11. Numéro de téléphone (si différent du précédent) ( ) – 12. Adresse électronique 13.  L’employé est-il actuellement éligible pour une assurance-santé offerte par l’employeur ou l’employé deviendra-t-il éligible au cours des 3 prochains mois? OUI (Suite) a.

Si vous êtes en période d’attente ou probatoire, quand pourrez-vous vous inscrire pour une assurance? (jj/mm/aaaa) / / NON (Arrêtez-vous ici, et revenez à l’Etape 5 du formulaire.) Listez les noms de toutes personnes éligibles pour obtenir une assurance-santé de cet employeur. Nom Nom Nom Parlez-nous du plan le plus économique offert par cet employeur. 14. L’employeur offre-t-il un plan santé qui satisfasse au standard de valeur minimum . Oui Non 15. Pour le plan le plus économique qui respecte le standard de valeur minimum* offert seulement à l’employé (n’incluez pas les plans familiaux): Si l’employeur dispose de programmes de mieux-être, indiquez la prime que l’employé paierait si il ou elle bénéficiait du rabais maximum pour un programme de cessation de fumer le tabac, et si il ou elle ne recevait aucun autre rabais lié aux programmes de santé mieux-être.

a. A combien se chiffrerait les primes de l’employé pour ce plan? $ b.  Avec quelle fréquence? 1 fois par semaine Toutes les 2 semaines 2 fois par mois 1 fois par mois Chaque trimestre Chaque année (Passez à la prochaine question.) 16. Quel changement, s’il en est, l’employeur devrait faire pour la nouvelle année du plan? L’employeur n’offrira pas de couverture-santé. L’employeur commencera à offrir une couverture santé aux employés ou changer la prime du plan les plus économique qui satisfasse le standard de valeur minimum* et qui soit disponible pour l’employé uniquement. (La prime devrait refléter le rabais pour les programmes santé de mieux-aller.

Passez à la question 15.) a. A combine se chiffre le montant que l’employé devra payer en primes pour ce plan? $ b. Avec quelle fréquence? Par semaine Toutes les 2 semaines 2 fois par mois 1 fois par mois Chaque trimestre Chaque année c. Date du changement: / / *Un plan santé sponsorisé par l’employeur respecte le “standard de valeur minimum” si la portion du plan dans le total des frais des avantages autorisés couverts par le plan n’est pas inférieur à 60% desdits coûts (Section 36B(c)(2)(C)(ii) du Code de Fiscalité de 1986). La majorité des plans offerts par les employés respectent le standard de valeur minimum.

Formulaire approuvé OMB No. 0938-1191 Annexe A AVEZ-VOUS BESOIN D’ASSISTANCE AVEC VOTRE DEMANDE D’APPLICATION? Consultez HealthCare.gov ou veuillez nous contacter au 1-800-318-2596. Para obtener una copia de este formulario en Español, llame 1-800-318-2596. Si vous avez besoin d’assistance dans une langue autre que l’anglais, contactez le1-800-318-2596 et dites au représentant du service à la clientèle la langue dans laquelle vous souhaitez vous exprimer. . Nous vous fournirons une assistance gratuite. Les usagers de la sonorisation assistée (ATS) devraient composer le1-855-889-4325.

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