Health Promoting Hospital: Projet pilote "Détection du diabète, éducation et soutien de la première ligne"

Health Promoting Hospital: Projet pilote "Détection du diabète, éducation et soutien de la première ligne"

Health Promoting Hospital: Projet pilote "Détection du diabète, éducation et soutien de la première ligne"

Health Promoting Hospital: Projet pilote «Détection du diabète, éducation et soutien de la première ligne» Octobre 2010 Liesbeth Borgermans Miguel Lardennois Greet Haelterman Christiaan Decoster

3 Health Promoting Hospital: Projet pilote «Détection du diabète, éducation et soutien de la première ligne»

4 Membres du Comité de pilotage Stratégique Présidente Prof. Dr. Chantal Mathieu Membres Dr. Laurent Crenier Prof. Dr.Ides Colin Prof. Dr. Ann Mertens Dr. Frank Nobels Dr.

Johannes Ruige Prof. Dr.André Scheen Dr. Eric Weber

5 As patient education is no exact science, it can only be dealt with as an art. — Lorig Kate1 1 Lorig K and Associates. Patient Education: A Practical Approach. 3rd edition. Sage Publications (2001).

7 Préface Le Service public fédéral Santé publique veut reconnaître l’importance du diabète en tant que pathologie chronique au sein de l’hôpital. L’évidence scientifique montre que le nombre de patients souffrant de diabète de type 2 est appelé à augmenter de manière exponentielle dans les prochaines années, aussi bien au niveau mondial qu’au niveau de la Belgique.

Etant donné les implications importantes au niveau des coûts de cette maladie et son impact sur la qualité de vie du patient et/ou sa famille, la promotion de sa détection et du soutien des soins de première ligne s’avère indispensable.

L’objectif du projet «Health Promoting Hospital : projet pilote de détection du diabète, d’éducation et de soutien de première ligne» est de mettre en place la détection et l’éducation des patients souffrant de diabète sucré de type 2 qui ne bénéficient pas de la convention diabète2 ou qui ne séjournent pas dans les services d’endocrino-diabétologie, ainsi que de soutenir la première ligne au niveau du traitement ultérieur de ces patients. Ce projet vise également à stimuler une autonomie maximale du patient et, dans un contexte plus vaste, à encourager le ‘empowerment’ du patient en vue d’éviter les complications, d’améliorer la qualité de vie et de prévenir les admissions répétées inutiles.

Un effet également visé par ce projet est de sensibiliser toutes les parties concernées par rapport à l’importance du diabète et la nécessité d’une approche multidisciplinaire harmonisée du traitement des patients diabétiques. Les autorités veulent renforcer le rôle des hôpitaux au niveau de la promotion de la santé («health promoting hospital») et ont également pour intention d’augmenter les efforts pour rendre plus tangible leur fonction de «santé publique».

La mise sur pied de ce projet a demandé des efforts d’harmonisation entre les différents acteurs (médecins généralistes et spécialistes) impliqués dans le trajet de soins INAMI (diabète). La garantie d’une complémentarité maximale entre, d’une part, les trajets de soins et, d’autre part, ce projet du SPF a donc été au cœur des préoccupations dans le cadre de la mise en place de celui-ci dans 12 hôpitaux pilotes belges. Le présent rapport est le résultat des observations enregistrées dans ces 12 hôpitaux pendant la première année du projet (2009). Il contient des données et des éléments de compréhension importants par rapport à l’organisation de la détection, d’une éducation au diabète structurée dans les différents services hospitaliers et du soutien à la première ligne.

Nous espérons qu’à la lumière de ces résultats, les décideurs ainsi que d’autres hôpitaux pourront être stimulés à prendre en compte l’importance croissante du diabète à l’avenir. Christiaan Decoster Prof.Dr. Chantal Mathieu Directeur général SPF Santé publique Présidente du Comité de pilotage Stratégique 2 La convention diabète (= centres pour l’auto-gestion du diabète) permet principalement de répondre aux besoins des patients qui ont au moins 2 injections d’insuline par jour. Il y a actuellement 113 centres de convention qui suivent environ 90.000 patients.

  • _ 8 Synthèse des données des 12 hopitaux pilotes
  • L’objectif du projet était de mettre en place une éducation des patients diabétiques de type 2 qui ne bénéficiaient pas de la «convention diabète» (INAMI) et qui ne séjournaient pas dans les services d’endocrino-diabétologie, ainsi que de soutenir la première ligne au niveau du traitement ultérieur de ces patients après leur sortie de l’hôpital.
  • Sur le nombre estimé de 750.000 diabétiques en Belgique, environ 90.000 sont repris dans la convention diabète de l’INAMI et 72.000 entraient déjà en ligne de compte depuis le 1er juin 2009 pour les trajets de soins diabète (les patients qui ont besoin d’1 ou 2 injections d’insuline par jour ou lorsque le traitement avec des antidiabétiques oraux s’avère insuffisant, et les patients chez lesquels on envisage l’instauration de l’insuline). Cela signifie qu’un très grand nombre de patients, ceux qui sont sous antidiabétiques oraux et/ou ceux dont le traitement consiste à modifier leur mode de vie, ne bénéficie aujourd’hui d’aucune éducation structurelle.
  • Une hospitalisation offre une belle opportunité de mettre en lumière les problèmes de santé chroniques, de dispenser des conseils en matière de santé aux patients et de soutenir la première ligne en ce qui concerne le traitement ultérieur des patients.
  • Le diabète sucré est un bel exemple de maladie chronique dans laquelle la détection et l’éducation sont importantes, ceci en raison de sa prévalence élevée, du grand nombre de patients non diagnostiqués et des patients chez lesquels la glycémie n’est pas bien contrôlée.
  • Les diabétiques de type 2 peuvent être hospitalisés dans pratiquement tous les services de l’hôpital.
  • Le nombre des diabétiques de type 2 hospitalisés en dehors de la convention diabète (INAMI) s’élève à 8 % en moyenne de la population hospitalisée totale. Ces données peuvent être extrapolées à tous les hôpitaux de Belgique.
  • Les patients présentant un trouble de la glycémie représentent, en moyenne, 15 % de l’ensemble de la population hospitalisée. Ces données peuvent être extrapolées à tous les hôpitaux de Belgique.

Une attention systématique aux glycémies élevées et facteurs de risque mène à la détection d’un nombre substantiel de nouveaux patients diabétiques (28 % des glycémies élevées, n=838).

  • _ 9
  • 75 % des hôpitaux pilotes ont effectués une détection des nouveaux patients diabétiques par le biais d’une liste automatique électronique des valeurs de laboratoire de la glycémie.
  • Sur la période des 10 mois du projet, 2999 patients ont reçu une éducation face-à-face donnée par un éducateur en diabétologie (généralement infirmier), soit environ 200 patients pour un éducateur en diabétologie à temps plein par hôpital.
  • Chez 54 % des patients dépistés (n=3554), une éducation au diabète était indiquée, mais n’a pas pu être donnée.
  • Les problèmes organisationnels sont une cause fréquente de non-dispensation de l’éducation au diabète malgré son indication.
  • La détection est facilitée par une analyse systématique des glycémies de tous les patients.
  • Les patients ayant un diabète connu mais mal contrôlé (HbA1c > 8 %) représentent 50 % du nombre total des patients éduqués.
  • Les patients présentant un stress hyperglycémique temporaire représentent 15 % du nombre total des patients éduqués. L’hyperglycémie de stress illustre une diminution de la capacité de production de l’insuline et donc un risque élevé d’apparition du diabète.
  • 10% des patients ont bénéficié d’une éducation dans le cadre de l’instauration d’un traitement à l’insuline.
  • L’éducation des patients est une intervention complexe parce que les patients doivent développer des aptitudes à gérer leur maladie au quotidien et dans ce cadre, prendre confiance en eux pour également transposer ces aptitudes dans la pratique.
  • L’éducation au diabète est une activité intensive et chronophage. Les patients diabétiques connus bénéficient en moyenne de 30 minutes d’éducation (de 15 à 60 minutes). Les patients diabétiques diagnostiqués de novo bénéficient en moyenne de 60 minutes d’éducation avec une fourchette de 45 minutes à 1,5 heure.
  • _ 10
  • L’éducation au diabète nécessite le recours à du personnel spécialisé.
  • L’éducation au diabète se caractérise par un vaste contenu mettant principalement l’accent sur l’alimentation et le mode de vie tout en proposant un large éventail d’instruments de soutien au patient.
  • L’éducation au diabète est un processus continu. L’éducation au diabète ne peut pas être considérée comme un événement unique réservé à un seul contexte de soins, comme par exemple les soins à domicile ou l’hôpital.
  • L’éducation au diabète exige une concertation interdisciplinaire ainsi qu’une concertation avec la famille et l’entourage des patients.
  • L’éducation au diabète exige également une concertation transmurale, mais un tiers seulement des hôpitaux pilotes organise des actions de suivi après la sortie du patient.
  • 25% des hôpitaux pilotes ont investi dans une communication électronique, multidisciplinaire et structurée avec la première ligne (via le médecin généraliste).
  • Pour les patients, les principaux effets du projet perçus ont été la détection précoce et la prévention de complications ainsi qu’une meilleure connaissance du diabète et une plus grande prise de conscience de l’importance de se soigner soi-même. Pour l’éducateur, ces principaux effets ont été une valorisation du rôle de l’éducateur en diabétologie. Pour l’établissement de soins, ces effets ont été une plus grande attention pour le diabète et pour le traitement du diabète dans le cadre des prises en charges cardiovasculaires.
  • Les hôpitaux participant au projet ont réussi à définir et à mettre en œuvre les processus essentiels considérés importants pour une éducation au diabète de haute qualité.
  • Les hôpitaux participant au projet ont décrit un large éventail de facteurs stimulants et de freins à la mise en place d’une éducation réussie au niveau tant du service que du patient et de l’établissement de soins.

Les patients ont évalué les soins proposés par l’éducateur en diabétologie comme positifs.

11 Introduction Le diabète sucré est défini par l’«American Diabetes Association (ADA) - Expert Committee» comme un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie provoquée par des troubles de la sécrétion de l’insuline, du fonctionnement de l’insuline ou des deux.

L’hyperglycémie chronique est associée à des dommages à long terme, une dysfonction et défaillance de différents organes parmi lesquels les yeux, les reins, les nerfs et le système cardiovasculaire3 . Le diabète de type 2 est la forme la plus courante de diabète dans le monde et sa prévalence est en forte hausse dans les pays en développement. Le diabète de type 2 se caractérise par une résistance à l’insuline ou un déficit en insuline qui exige une approche multidisciplinaire au travers des différentes lignes des soins. En raison de ses proportions épidémiques, le diabète est souvent cité comme un exemple représentatif dans le débat sur la réforme des soins chroniques.

Les estimations montrent qu’aujourd’hui, au moins 150 millions de personnes souffrent de diabète, dont 2/3 dans les pays en développement4 . On estime que d’ici 2025, le nombre total de diabétiques devrait atteindre 300 millions5 . Le «Center for Disease Control and Prevention (CDC)» aux Etats-Unis a calculé que chez les individus nés aux Etats-Unis en 2000, le risque de diabète est estimé à 32,8 % pour les hommes et 38,5 % pour les femmes6 .

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), en Europe 55,2 millions de personnes souffrent de diabète et c’est en Europe qu’on note le taux de prévalence du diabète le plus élevé7 . Le nombre de diabétiques en Europe continuera à fortement augmenter dans les deux prochaines décennies, et ceci, en partie, en raison de l’augmentation de l’obésité et du manque d’activité physique. La Fédération Internationale du Diabète (FID) s’attend à ce qu’en 2025, 10,9 % de la population européenne souffre de diabète. Le diabète n’est souvent pas dépisté à temps de sorte que sa prévalence réelle est encore de facto nettement supérieure à celle estimée8 .

Le diabète est responsable d’une importante morbi-mortalité et a un coût socio-économique élevé9 . Sur les 10 prochaines années, le nombre des décès dus au diabète augmentera de 25 %10 . Selon l’étude CODE 211 , les coûts médicaux directs du diabète en Europe sont estimés à 2.900 millions d’EUR par an, ce qui fait du diabète et de ses complications l’une des maladies les plus chères des maladies chroniques. 3 Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997, 20:1183-1197. 4 International Diabetes Federation.: Diabetes and Cardiovascular disease: Time to act.

Brussels; 2001. 5 King H, Aubert RE, Herman WH: Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998, 21:1414-1431. 6 Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF: Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA 2003, 290:1884-1890. 7 WHO: European Health Report 2002. Copenhagen; 2002. 8 Ageand sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003, 26:61-69. 9 Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P: The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010.

Diabetic medicine 1997, 14 Suppl 5:S1-85.

10 Zimmet P, Alberti KG, Shaw J: Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001, 414:782-787. 11 Massi-Benedetti M: The cost of diabetes Type II in Europe: the CODE-2 Study. Diabetologia 2002, 45:S1-S4.

12 Le diabète en Belgique En Belgique, la prévalence du diabète est estimée à 4 % et on estime que la moitié seulement des diabétiques sont diagnostiqués. Le nombre de personnes présentant une intolérance au glucose est estimé à 12 % de la population adulte12 ___ 95
% de ces patients souffrent de diabète de type 2 et la plupart d’entre eux sont traités par le biais d’un régime, de modifications de leur mode de vie et d’antidiabétiques oraux.

Une partie des diabétiques de type 2 a toutefois également besoin d’insuline. La convention diabète INAMI (= centres d’autogestion du diabète) offre aujourd’hui au sein des hôpitaux une réponse importante aux besoins des patients ayant besoin de 2 injections d’insuline ou plus par jour. Il existe aujourd’hui 113 centres conventionnés responsables du suivi de ± 90.000 patients. A côté de cela, on trouve également des cliniques du pied diabétique dans 22 centres. La convention diabète prévoit l’éducation du patient et l’accès à du matériel d’autogestion. Outre les patients souffrant de diabète de type 1, le diabète secondaire, le diabète de grossesse et des formes moléculaires de diabète, les patients de type 2 traités par insuline (plus de 2 injections) ont également accès à cette convention.

Qui plus est, une initiative a récemment été lancée au niveau des soins de première ligne («trajets de soins») en ce qui concerne l’éducation et l’accès au matériel d’autogestion pour les diabétiques de type 2, pour ceux qui prennent des incrétinomimétiques et 1 à 2 injections d’insuline.

Points noirs dans la prise en charge du diabète Les points noirs dans la prise en charge du diabète pour les patients diabétiques hospitalisés et qui ne sont pas repris dans une convention diabète sont au nombre de cinq. Un premier point noir est celui observé en cas de traitement avec des antidiabétiques oraux ou par des mesures de changement du mode de vie, cas dans lesquels le patient n’a pas d’accès systématique à une éducation structurée en dehors des services d’endocrinologie/diabétologie. Les centres de gestion du diabète mis en place dans le cadre de la convention diabète n’ont en principe aucune compétence au niveau des patients hospitalisés.

Il en découle que de nombreux patients ne reçoivent pas d’éducation ou ne reçoivent pas une éducation adéquate en dehors des services d’endocrinologie/diabétologie. Un deuxième point noir 12 IDF: Diabetes Atlas. 2007.

13 est l’absence de protocolisation des soins. Les patients sont fortement dispersés dans l’hôpital, et ceci, dans les services de Gériatrie (G), Chirurgie (C), Médecine interne (D), Mix C & D (H), Cœur-poumon (S1), Locomotricité (S2), Neurologie (S3), Maladies chroniques (S5), psychogériatrie (S6), etc. Chaque patient devrait bénéficier d’un trajet clinique basé sur des recommandations tenant compte des caractéristiques de la population cible et du fonctionnement interne de l’hôpital. Un troisième point noir est que pendant les hospitalisations, on est souvent confronté à une dérégulation de la glycémie.

Chez un patient qui souffre de diabète sucré, la glycémie est facilement perturbée par un changement d’alimentation, la diminution de l’activité physique, le fait de rester à jeun pour les examens et les médicaments qui ont un effet hyperglycémiant. Un contrôle strict de la glycémie dans les situations médicales aiguës peut diminuer de manière significative la morbi-mortalité13 ,14 . La détection précoce du diabète est également indispensable. Un quatrième point noir est que les soins en matière de diabète sont rarement organisés et coordonnés de manière cohérente comme on le ferait dans le cadre d’un «chemin clinique» ou d’un «programme de soin».

On entend par là, entre autres, le fait de savoir clairement qui est responsable de la coordination des soins aux diabétiques, de connaître l’éventail des formes de soutien et des programmes d’informations sur le traitement et le suivi du diabète dans les différents services, d’organiser une éducation structurée et de prendre des arrangements de collaboration avec la première ligne. Dès lors, on attend souvent trop longtemps pour établir un schéma de traitement à la sortie du patient. De ce fait, les patients doivent rester plus longtemps à l’hôpital ou sortent de l’hôpital avec un schéma de traitement inadéquat.

L’établissement en temps opportun du schéma de traitement est indispensable pour ne pas prolonger inutilement les séjours à l’hôpital. Enfin, le cinquième point noir est qu’aucun suivi transmural systématique et structurel n’est prévu pour les patients diabétiques.

Résolution du Sénat du 14 novembre 2007 Le Sénat a demandé au Gouvernement fédéral d’élaborer un plan de lutte contre toutes les formes de diabète conformément à la résolution des Nations Unies et de la Déclaration de St-Vincent, et ceci, en concertation avec les entités fédérées et avec tous les acteurs concernés. Ce plan doit proposer des objectifs chiffrés concernant la stabilisation, voire le recul de cette maladie chronique et concernera aussi bien la 13 Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus.

DICAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study group. BMJ1997; 314: 1512-15.

14 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.

14 prévention primaire que la prévention secondaire (détection) ou encore les critères en matière d’accès aux soins, le traitement et l’accompagnement des malades. Le concept d’éducation des patients Jusqu’à ce jour, ce concept reste souvent mal utilisé ou mal défini. Il existe néanmoins un consensus sur les composants des programmes d’éducation, leurs résultats potentiels, ainsi que les facteurs clés de leur réussite.

Des programmes d’éducation des patients existent pour de nombreuses populations de patients, surtout bien sûr dans le cadre des maladies chroniques, comme par exemple le diabète, l’arthrite, la BPCO et le VIH/SIDA. Définition de l’éducation des patients L’éducation des patients est définie comme «toute forme d’activités éducatives, planifiées et développées pour améliorer les comportements en matière de santé et/ou l’état de santé des patients»15 . Il est à noter que cette définition ne parle pas d’amélioration des «connaissances» des patients. A cet égard, il convient de faire une distinction entre la notion de «patient teaching» (simple transfert de connaissances utilisé, par exemple, dans les maladies aiguës – grippes) et la notion de «patient education» (intervention complexe, le plus souvent mise en place dans le cadre des maladies chroniques afin d’obtenir des compétences comportementales à long terme).

Rassembler des connaissances est souvent une condition préalable et nécessaire à un changement de comportement, mais le fait de rassembler des connaissances ne mène pas pour autant automatiquement à des changements de comportement ou indirectement à une amélioration de l’état de santé. Le «patient teaching» se limite souvent à un simple transfert de connaissances alors que la «patient education» comprend un plus large éventail d’interventions (interventions complexes) axées sur un changement de comportement (permanent) et donc l’apprentissage d’aptitudes complexes. Objectifs de l’éducation des patients Le principal objectif de l’éducation des patients est le maintien ou l’amélioration de leur état de santé, et dans certains cas, la prévention de son aggravation.

D’autres objectifs poursuivis par les programmes d’éducation peuvent être d’améliorer les connaissances sur la maladie, le diagnostic et le traitement de la maladie, d’améliorer les connaissances et les capacités de s’auto-administrer les soins dans le cadre du 15 Lorig K and Associates. Patient Education: A Practical Approach. 3rd edition. Sage Publications (2001).

15 suivi des différentes facettes de la maladie, d’améliorer l’adhésion thérapeutique et d’augmenter la motivation de suivre le traitement, d’améliorer les résultats cliniques (p. ex. sous la forme d’une diminution des complications) et non cliniques (p. ex. amélioration de l’utilisation des services et de la satisfaction vis-à-vis des soins). De nombreuses études scientifiques montrent qu’une éducation structurée en matière de diabète, aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’hôpital, mène à d’importantes économies de coût par le fait qu’elle retarde l’apparition des complications, qu’elle raccourcit la durée de séjour et qu’elle diminue le nombre des admissions répétées.

Outre ces résultats économiques, l’éducation est également associée à l’amélioration de la qualité de vie perçue par le patient et à l’empowerment’ des patients16 .

L’éducation des patients en tant qu’intervention complexe L’éducation des patients est une intervention complexe pace que : a) les patients doivent développer des aptitudes leur permettant de gérer leur maladie jour après jour b) parce que les patients doivent pour cela acquérir un certains niveau de confiance (en soi) pour aussi appliquer les aptitudes apprises en pratique. Arriver à réaliser ces objectifs suppose de la part de l’éducateur de recourir à un vaste ensemble de connaissances et de savoirs-faires.

Les principales dimensions de l’éducation des patients Les principales dimensions devant être abordées dans le cadre des programmes d’éducation des patients sont : a) apprendre à gérer les conséquences de la maladie sur le plan physique, psychologique, mental, social et économique, b) apprendre à agir de manière à trouver des solutions à certains problèmes, c) développer la confiance (en soi) nécessaire pour cela d) développer des partenariats avec des professionnels de soins.

Le développement d’un programme d’éducation Lors de la mise sur pied d’un programme d’éducation des patients, 7 phases doivent être prévues :
  • Identification des besoins du patient : que doit-il savoir, pouvoir faire et faire par rapport à la maladie?
  • Définition du (des) modèle(s) théorique(s) qui constituera(ont) la base du processus 16 Knight K, Badamgarav E, Henning JM, Hasselblad V, Gano AD, Ofman J, Weingarten SR. A systematic review of diabetes disease management programs. Am J Manag Care 2005; 11, 242-250.
  • _ 16 d’éducation (p. ex. théorie sociocognitive, theory of reasoned action, transtheoretical model of behavior change . )
  • Définition des composants du processus d’éducation - Quelles connaissances doivent être transférées au patient et pourquoi? - Quels objectifs le patient doit atteindre et dans quel délai doit-il les atteindre ? - De quelles aptitudes le patient doit-il disposer? - Combien de séances d’éducation doivent/peuvent-elles être prévues?
  • Quelles caractéristiques individuelles au niveau du patient faut-il prendre en compte dans l’exécution du programme d’éducation? (nouveau patient/patient connu, gravité de la pathologie/complications, âge, comorbidité, état psychique, situation socio-économique, niveau de connaissance, motivation, disponibilité de la famille, ...)
  • Définition des effets souhaités de l’éducation
  • Exécution du processus d’éducation et adaptation de ce processus aux caractéristiques individuelles du patient
  • Evaluation des effets du processus d’éducation (satisfaction du patient, résultats cliniques, ...) Objectif du projet L’objectif du projet était la détection et la mise en place d’une éducation des patients diabétiques de type 2 en dehors de la convention diabète et en dehors des services d’endocrino-diabétologie, ainsi que le soutien de la première ligne en vue d’améliorer les soins dispensés à ces patients après leur sortie de l’hôpital. L’éducation concerne l’éducation face-à-face (au chevet du patient) et/ou collective donnée par des éducateurs en diabétologie (infirmiers et/ou diététiciens ayant suivi une formation complémentaire d’éducateur en diabétologie) sur une période d’environ 10 mois. Pour préparer le projet, les hôpitaux ont consenti à des investissements substantiels au niveau de la mise en place des processus nécessaires pour permettre l’organisation de cette éducation. Ces investissements sont décrits en annexe I. La préparation du projet au niveau des hôpitaux a pris de 2 à 6 mois selon l’hôpital.

17 Methodes Sélection des hôpitaux participant au projet Dans des limites financières préalablement établies, 12 contrats ont été signés avec les hôpitaux candidats sélectionnés17 . La sélection s’est faite sur la base de critères de qualité précis du dossier introduit. Ce projet a également visé une certaine représentativité en ce qui concerne la taille des hôpitaux, le pouvoir organisateur et la situation géographique (Flandre/Wallonie avec une distribution égale entre les différentes provinces).

Un aperçu des hôpitaux participant au projet est repris en annexe II. Paramètres Au total, ce projet a évalué 25 paramètres18 , dont 4 ont été utilisés comme critères de résultat pour évaluer la qualité/efficacité du projet. Critères de résultat Quatre (4) critères de résultat ont été définis pour évaluer la qualité/efficacité du projet :
  • CRITÈRE D’ÉVALUATION DES RÉSULTATS n°1 : la mesure dans laquelle les hôpitaux participant au projet ont réussi à définir et mettre en œuvre les processus en matière de détection, d’éducation et de soutien de la première ligne considérés nécessaires pour fournir des soins de haute qualité pendant la durée du projet (10 mois).

Les processus relatifs à l’éducation et à la sensibilisation ont été déduits des recommandations découlant de la revue systématique de Loveman et al. (2008) qui a étudié les modèles d’éducation en diabétologie19 . Ces processus sont : 1) disposer d’une indication d’éducation claire, 2) un processus de détection et screening, 3) des accords de collaboration formels avec un endocrinologue-diabétologue, 4) des accords de collaboration formels avec les services concernés, 5) l’organisation d’une concertation multidisciplinaire (incluant aussi l’équipe de convention), 6) prévoir un large éventail (et sur mesure) au niveau de l’offre en éducation et des instruments de soutien destinés aux patients et aux éducateurs, 7) l’organisation d’activités de suivi après la sortie du patient et la collaboration avec la première ligne.

L’évaluation de ce premier critère de résultat a été réalisée pendant les visites aux différents hôpitaux effectuées par un collaborateur respectivement néerlandophone 17 Un contrat a été accordé à 3 hôpitaux qui avaient posé leur candidature ensemble. 18 En raison de la structure du rapport, une série d’items ont été regroupés. 19 Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education models for type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2008; 12(9).

  • _ 18 et francophone du SPF dans les hôpitaux néerlandophones et francophones au cours du dernier trimestre du projet. Le tableau 13 donne un aperçu des scores réalisés par les hôpitaux en ce qui concerne ces différents processus.
  • CRITÈRE D’ÉVALUATION DES RÉSULTATS n°2 : les effets perçus du projet au niveau du patient, des éducateurs et de l’établissement de soins par les hôpitaux participant au projet. Ce critère de résultat a été évalué sur la base des entretiens individuels avec les éducateurs en diabétologie des hôpitaux participant au projet et sur la base du rapport envoyé par les hôpitaux (dans les 2 mois suivant la fin du projet20 ).
  • CRITÈRE D’ÉVALUATION DES RÉSULTATS n°3 : la mesure dans laquelle les facteurs stimulants et les freins à la mise en place et à l’exécution de l’éducation en diabétologie ont été clairement décrits par les hôpitaux. Ce critère de résultat a été évalué sur la base des entretiens individuels menés avec les éducateurs en diabétologie des hôpitaux participant au projet et sur la base du rapport qui a été envoyé par les hôpitaux (dans les 2 mois suivant la fin du projet).
  • CRITÈRE D’ÉVALUATION DES RÉSULTATS n°4 : degré de satisfaction des patients ayant bénéficié d’une éducation en diabétologie pendant la durée du projet. Pour chaque hôpital, en octobre 2009, 10 patients qui avaient bénéficié d’une éducation en diabétologie ont été sélectionnés ad random. La sélection a été effectuée par un tiers indépendant qui n’a pas été impliqué dans l’exécution du projet dans l’hôpital et qui a également contacté les patients par téléphone après leur sortie de l’hôpital. Deux questions ont été posées aux patients sélectionnés : 1) pouvez-vous évaluer l’éducation dont vous avez bénéficié pendant votre séjour à l’hôpital (score 0 à 10) et 2) avez-vous trouvé ces informations utiles pour améliorer la gestion de votre diabète (score 0 à 10). Ce critère de résultat a été évalué sur la base du rapport envoyé par les hôpitaux (dans les 2 mois suivant la fin du projet).

20 C’est à dire en février 2010.

19 Résultats Prévalence du diabète de type 2 au sein des hôpitaux participant au projet On note une prévalence élevée du diabète de type 2 chez les patients hospitalisés dans les hôpitaux participant au projet. Le pourcentage moyen des patients diabétiques hospitalisés repris ou non dans la convention diabète (au sein des hôpitaux participant au projet) a été de respectivement 8 % et 3 % en moyenne (tableau 1). Etant donné que pour la majorité des hôpitaux, ces données reposent sur le RCM de 2007, cette prévalence est sous-estimée par rapport à la prévalence réelle.

Lorsque le nombre de patients souffrant d’insulinorésistance et/ou d’hyperglycémie de stress est pris en compte (± 7 % de la population des patients), le pourcentage des patients hospitalisés (non repris dans la convention diabète) présentant un trouble de la glycémie se monte à 15 % en moyenne.

Tableau 1 : Patients hospitalisés repris/non repris dans la convention diabète sur le nombre total des patients hospitalisés21 ___ 21
Il n’y a pas de corrélation entre l’ordre dans lequel les hôpitaux sont présentés dans l’annexe II et l’ordre dans lequel les hôpitaux sont présentés dans ce tableau 1, ceci en vue de garantir l’anonymat des hôpitaux. Hôpital Patients hospitalisés non repris dans la convention (en %) Patients hospitalisés repris dans la convention diabète (en %) H1 7.1 2.2 H2 8.2 3.4 H3 15.4 3.2 H4 5.8 1.9 H5 6.6 2.1 H6 8.5 3.7 H7 15.7 7.0 H8 8.7 * H9 4.3 1.1 H10 5.6 * H11 3.1 * H12 8.0 * * Pas de données disponibles pour ces hôpitaux.

20 Répartition des patients entre les différents services On note une forte dispersion du nombre et du type des services concernés qui ont participé à l’étude (tableau 2). Le nombre moyen d’unités impliquées dans l’étude a été de 8 avec une variation de 3 à 14. Les unités de cardiologie, gériatrie, gastro-entérologie et orthopédie-traumatologie ont été les plus souvent sélectionnés comme unités “cibles”.

Raisons pour lesquelles certaines unités ont été sélectionnées :
  • prévalence élevée de patients souffrant de diabète de type 2
  • importance des problèmes spécifiques liés au diabète chez les patients dans certaines unités, p. ex. dérégulation de la glycémie due à une corticothérapie chez les patients en pneumologie, plaies au niveau d’un pied diabétique chez les patients en orthopédie-traumatologie Raisons pour lesquelles certaines unités n’ont pas été sélectionnées :
  • interférence avec d’autres projets (projet malnutrition du SPF)
  • importante rotation des patients entravant l’organisation de l’éducation
  • état psychique des patients (psychogériatrie, psychiatrie) Age moyen des patients L’âge moyen des patients éduqués a été de 68,6 ans (fourchette 42-93), 43 % étaient des femmes et 57 % des hommes. La durée moyenne du diabète a été de 6,8 ± 4,9 ans22 (sans les patients diagnostiqués de novo). Diagnostic primaire et comorbidités des patients éduqués Dans la description des différents diagnostics principaux des patients éduqués, les hôpitaux ont utilisé différentes classifications et descriptions. Pour cette raison, l’annexe III donne un aperçu des principaux diagnostics primaires sans mentionner leurs pourcentages respectifs.

Les principaux diagnostics primaires se situent dans les sphères cardiaque, pulmonaire, néphrologique, traumatologique et oncologique. Outre les diagnostics 22 G Données de cinq hôpitaux.

  • _ 21 primaires, plusieurs comorbidités importantes sont également à prendre en compte (annexe III). Tableau 2 : Unités “cibles” en matière d’éducation en diabétologie. 23
  • : si les hôpitaux ont inclus 2 unités de ce type.. H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H 10 H 11 H12 Cardiologie
  • Coronarographie
  • Chirurgie vasculaire
  • Chirurgie cardiaque
  • Hépatologie
  • Neurol/ neurochir
  • Gériatrie
  • Psychogériatrie
  • Rhumatologie
  • Néphrologie
  • Pneumologie
  • Gastro-entérologie
  • Psychiatrie
  • Revalidation
  • Ortho/traumatologie
  • Chirurgie générale
  • Médecine interne générale
  • Oncologie
  • Gynécologie
  • Urologie
  • Ophtalmologie Nez/gorge/oreille
  • Stomatologie
  • Unité du sommeil
  • Autres
  • TOTAL 11 10 4 11 5 10 3 6 6 14 12 10 23

22 Total du nombre de patients ayant / n’ayant pas bénéficié d’une éducation structurée Le nombre total de patients ayant bénéficié d’une éducation “face-à-face” (au chevet du patient) sur une période de 10 mois a été de 2.999, (soit 45,8 % des patients présentant une indication d’éducation). En moyenne, 200 patients ont été éduqués par hôpital. Cela signifie aussi que 54,2 % (n=3554) des patients présentant une indication d’éducation n’ont pas pu en bénéficier. 33 % des hôpitaux (n=4) ont mentionné le nombre de patients qui avaient été sensibilisés par le biais de dépliants ou d’un simple contact avec les patients, ce qui implique que le nombre des patients atteints dans le cadre de cette étude est de facto nettement plus important.

25 % (n=3) des hôpitaux ont également mentionné l’organisation d’une éducation collective. Le tableau 3 donne un aperçu des patients éduqués versus patients non éduqués par rapport au total de la population cible. Tableau 3 : Part des patients éduqués / non éduqués sur le total de la population cible.

Hôpitaux participant au projet Eduqués Non éduqués Total H1 113 228 341 H2 238 76 314 H3 285 70 355 H4 63 51 114 H5 289 268 557 H6 328 100 428 H7 196 166 362 H8* 731 1139 1870 H9 314 369 683 H10 194 175 369 H11 92 137 229 H12 156 775 931 Total général 2999 3554 6553 * Représentent 3 hôpitaux

23 Les explications données au fait qu’une éducation n’ait pas pu être donnée ont été, entre autres, une durée d’admission trop courte, un manque de temps de l’éducateur, le transfert du patient vers un autre service, l’état de santé du patient (mental/physique) ou l’absence du patient en raison par exemple d’un examen au moment où l’éducation pouvait être donnée.

En ce qui concerne les principales causes énoncées pour l’absence d’éducation, quatre sont de nature organisationnelle (tableau 4). Tableau 4 : Raisons pour lesquelles l’éducation n’a pas pu être donnée, malgré son indication.

Raisons pour lesquelles l’éducation n’a pas été donnée Nombre d’hôpitaux (en pourcentage; N : 12) 1. Admission trop courte / sortie du patient de l’hôpital 92% (11/12) 2. Etat de santé physique et/ou mentale du patient (pathologie lourde, démence, ...) et pronostic 83% (10/12) 3. Manque de temps de l'éducateur pour voir le patient (tâches administratives, maladie, vacances, ...) 83% (10/12) 4. Transfert du patient dans un autre service ou un autre site 58% (7/12) 5. Détection tardive du patient (du fait de la non-disponibilité en temps opportun des données concernant une glycémie élevée, des listes de régimes ou des listes de service des patients diabétiques) 58% (7/12) 6.

Interférence avec une intervention chirurgicale prévue ou absence du patient dans sa chambre en raison d'un examen 58% (7/12) 7. Décès 25% (3/12) 8. Le diabète est déjà bien contrôlé 25% (3/12) 9. Le patient bénéficie déjà d'un suivi multidisciplinaire par l'équipe gériatrique 25% (3/12) 10. Problèmes de langue 17% (2/12) 11. Refus du patient 17% (2/12) 12. Refus du service (interférence avec certaines activités prévues) 17% (2/12) 13. Présence nécessaire de la famille qui était absente 17% (2/12)

24 Nombre de nouveaux patients découverts Un nombre élevé de nouveaux patients souffrant de diabète de type 2 a été identifié pendant le projet (tableau 5). Sur l’ensemble des patients éduqués, on a dénombré 838 (28 %) patients diagnostiqués de novo. Tableau 5 : Nombre de nouveaux patients découverts sur le nombre total des patients éduqués. Hôpital Nombre de nouveaux patients découverts H1 59 H2 12 H3 108 H4 15 H5 34 H6 63 H7 73 H8 374 H9 61 H10 33 H11 3 H12 3 Total: 838 Education avant l’admission à l’hôpital Sur l’ensemble des patients ayant bénéficié d’une éducation, 8 % en moyenne avaient déjà bénéficié d’une éducation donnée par un infirmier de référence pour la diabétologie ou un infirmier en diabétologie en première ligne avant leur admission à l’hôpital.

Le contenu de cette éducation n’a pas été documenté. 67% (8/12) des hôpitaux ont déclaré qu’aucun patient n’avait bénéficié d’une éducation avant son admission à l’hôpital24 . Etant donné que les questions portaient spécifiquement sur l’éducation par un éducateur en diabétologie ou un infirmier de référence pour la diabétologie dans les soins à domicile, on ne peut pas déterminer dans quelle mesure une éducation avait déjà éventuellement été donnée par un médecin généraliste ou par un autre professionnel de la santé. 24 Il est à noter ici que les trajets de soins INAMI venaient juste de commencer au début de l’étude et on peut s’attendre à l’avenir, pour les patients recevant une et deux injections d’insuline par jour (= groupe cible des trajets de soins), à une forte augmentation du nombre de patients éduqués au moment de leur admission à l’hôpital.

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