LA VESICULE DANS TOUS SES ETATS - MODULE DIGESTIF 2020/2021
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DIU D’ECHOGRAPHIE ET TECHNIQUES ULTRA SONORES
MODULE DIGESTIF 2020/2021
LA VESICULE DANS TOUS SES ETATS
Professeur Etienne DANSE
Université Catholique de Louvain Cliniques Universitaires St Luc ,
1200 Bruxelles
Docteur Pascale PLAQUET CAMUS
CHU Amiens - Péronne
https://www.histoire-et-civilisations.com/wp-
content/uploads/2018/02/HetC37_062-073_vesale.jpg
« Source gallica.bnf.fr / Bibliothèque nationale de France »
« Source gallica.bnf.fr / Bibliothèque nationale de France »
voie biliaire accessoire (stockage 50% de la bile )
reliée aux voies biliaires intra et extra hépatiques
par le cystique
Contraction post prandiale
La bile : liquide jaune verdâtre limpide PH 7,6 / 8,6
Sécrétion exocrine des hépatocytes 0,5 à 1 l/24 h
rôle de la bile
Emulsion /Digestion des lipides par sels biliaires
élimination des déchets / bilirubine conjuguée
contrôle du PH duodénal / acidité chyme gastrique
macro -sac piriforme 8x3cm
réservoir 50 ml de bile
histologie
-muqueuse
épithélium cylindrique simple et chorion
- musculeuse
- séreuse sur son bord libre tapissée par le
péritoine
histologie
Invaginations épithéliales muqueuse : fausses glandes de Lushka
musculeuse : sinus de Rokitanski Aschoff (adénomyomatose )
http://www.histology.be/atlas/HSH/general/right/HS-Dig-GlAn-VBi.htm
écho anatomie
structure ovoïde , transsonore , renforcement postérieur
paroi fine < 3 mm chez un patient à jeun depuis 6 H
variations de la normale
duplication , plicature,
( éperon / polype)Comment faire ?
à 16:00
Soit de manière programmée :
6 h de jeun , le matin
à 9:00
Soit en urgenceLa lithiase bilaire
présence de calculs dans les voies biliaires
facteurs favorisants :
sexe féminin , âge ,
- 10 à 20 % des occidentaux
obésité , DNID ,
- 5 millions de français
sédentarité
- 80 000 cholécystectomies / an
hémopathie chez l’enfant
( drépanocytose)La lithiase vésiculaire
conditions de formation :
-concentration ++ cholestérol / sels biliaires
bile lithogénique
cristallisation dans la couche de mucus
hypomobilité , stase : phénomène d’agglomération
-excès bilirubine non conjuguée / cristallisationLa lithiase vésiculaire
La lithiase vésiculaire
Sludge microlithiase
Lithiase macrolithiaseSludge
mélange de microcristaux de cholestérol, sels calciques et
mucus biliaire
sédimentaires, déclivesMicrolithiase 1-3 mm
La lithiase cholestérolique
composition : cholestérol ++
défaut solubilisation par les sels biliaires
jaunes/bruns , mous , friables , réguliers , souvent multiples
radiotransparentsLa lithiase cholestérolique
La lithiase pigmentaire
Composition : bilirubine non conjuguée ++
- noire
Excès bilirubine libre : hémolyse +++, drépanocytose
Défaut de glucuronoconjugaison : hépatopathie chronique /cirrhose
dure ,irrégulière , radio opaque
- brune rare
Infection chro des voies biliaires
Hydrolyse de la bilirubine conjuguée par B glycuronidase bactérienne
très friable , densité interm (parfois gaz / anaérobie )La lithiase pigmentaire
La lithiase mixte
La lithiase biliaire
- asymptomatique dans 80 % des cas
-le nombre et la taille ne sont pas des facteurs
prédictifs de complication
- dyspepsie , migraines ? non spécifiquesLa lithiase biliaire symptomatique
- la colique hépatique
Migration intermittente du calcul ds cystique.
mise en tension brutale de la vésicule
- douleur paroxystique de l’épigastre ++ et de l’hypochondre droit,
irradiation dorsale , inhibant la respiration
- nausées , vomissements
- déclenchée par repas riche en graisse , alcool , stressLa lithiase biliaire : complications
- Cholécystite aigue
simple
sévère
- Cholécystite chroniquecholécystite aiguë
obstruction lithiasique persistante du canal cystique
Mise en tension VB Inflammation aiguë de la paroi
surinfectioncholécystite aiguë - distension vésiculaire supérieure à 4 cm de diamètre transversal - Signe de Murphy échographique - Contenu vésiculaire anormal (calculs, sludge) - épaississement de la paroi vésiculaire >3 mm (hypervascularisation au Doppler couleur ) - +/- liquide péri vésiculaire - Infiltration de la graisse satellite
cholécystite aigue
cholécystite aigue
complications
Cholécystites sévères
Hémorragie / ischémie , forme gangréneuse
-ulcération /perforation
- abcès du foie
-iléus biliaire
Cholécystite chronique
- scléro atrophique
- xanthogranulomateusecholécystite gangréneuse
incidence : 2 à 3 %
10 à 40 % des cholécystites compliquées
Âge , homme , diabètecholécystite gangréneuse
cholécystite gangréneuse
Hémorragie
- intraluminale
-péritonéale
Perforation
-forme focale couverte ( sub aiguë ) abcès périvésiculaire ( 60 %)
- dans le péritoine: péritonite biliaire aiguë (10%)
-fistule bilio digestive : iléus billaire (30 %)cholécystite gangréneuse abcès hépatique
cholécystite gangréneuse perforation /iléus bilaire Syndrome de Bouveret
perforation /iléus bilaire
cholécystite aigue
complications
Le syndrome de Mirizzi (SM) se définit comme une
compression extrinsèque de la voie biliaire principale par un
calcul enclavé dans la poche de Hartmann ou dans le canal
cystique. C'est une complication rare de la lithiase vésiculaireautres cholécystites
- forme emphysémateuse
- forme chronique :
• -scléro atrophique
• -xanthogranulomateuse
• - vésicule porcelaine
- post TACEcholécystite emphysémateuse
Terrain fragilisé / immuno déprimé
Grave , clinique trompeuse , Homme ++
Ischémie pariétale / surinfection par anaérobiesCholécystite chronique Scléro atrophique
cholécystite xanthogranulomateuse
Extravasation de la bile par ulcérations , sinus rokitanski
Épaississement pariétal / ++ xanthomes
Petite lumière @ lithiasecholécystite xanthogranulomateuse
https://radiologyassistant.nl/abdomen/gallbladder-wall-thickening
http://onclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/gracho1.pdfFILEminimizer1.pdfvésicule porcelaine
Calcification transmurale
calcification complète, pariétale
transmurale, de la paroi vésiculaire
Accumulation de carbonate de Ca dans la paroi
Continue ou partielle
@ lithiase
-Arc acoustique /atténuation ++
-Pb d’analyse du contenu vésiculaire
-Risque + cancerA ne pas confondre : vésicule et procédure CPRE cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
cholécystite post TACE
Chimio embolisation trans artérielle
Oblitération artérielle cystique iatrogène
asymptomatiquetout épaississement pariétal n’est pas une cholécystite
- pas à jeun
-ascite
- cirrhose
-hépatite
-hypoalbuminémie
- inflammation par contiguïté ( pancréas , colon , rein )tout épaississement pariétal n’est pas une cholécystite
adénocarcinome
mortalité +++ survie 5 % à 5 ans
extension rapide ( foie , gg pédicule)
asymptomatique , découverte fortuite tardivecholangiocarcinome
56 ans asymptomatique
hypercholestérolémie TA 60/134 GGT 953autres tumeurs malignes très rares
metastases mélanome ++
Tumeurs carcinoïdes
lymphoïdes
sarcomesautres anomalies pariétales
Granulomes et polypes
granulome (à cholestéroline) 10 mm adénocarcinome ?cholestérolose
hyperplasie de la muqueuse avec
accumulation de dépôts
cholestéroliques dans les
macrophages du chorion
asymptomatiquecholestérolose
- forme diffuse : ensemble de la paroi ( vésicule fraise )
=> granulations hyperéchogènes multiples non mobiles sans
cône d’ombrecholestérolose
forme focale: granulome cholestérolique
Nodule hyperéchogène arrondi
petite taille < 6 mm
pas de cône d’ombre, rattaché à la paroi
D D parfois difficile avec le polype
adénomateuxpolype adénomateux tumeur épithéliale bénigne , mais …..potentiel malin
pseudo polype / vrai polype Cholestérolose Adénome
polype /adénome
moins hyperéchogène voir isoéchogène au foie
souvent unique , plus grande taille > 6 à 20 mm
signal Dopplergranulomes et calculs
vrai polype adénomateux + granulomes multiples
adénomyomatose
- hyperplasie de l’épithélium avec invagination de la muqueuse
jusque ds la musculeuse
( sinus de Rokitansky Aschoff)
- processus inflammatoire chronique
pas de dégénérescence , asymptomatique ?………adénomyomatose
épaississement diffus ou segmentaire ( fond) pas > 10 mm
- formations kystiques ( sinus dilatés )
- petites formations hyperéchogènes
queue de comète +++adénomyomatose + lithiase
adénomyomatose + lithiase
LA VESICULE DANS TOUS SES ETATS
L’échographie reste l’examen de choix pour l’exploration de la vésicule
ENJEU :
Analyse du contenu et de la paroi vésiculaires
faire le diagnostic de cholécystites : aigüe / compliquée
Savoir décrire les autres anomalies pariétales :
adénomyose , cholestérolose , polype
on parle de granulome < 6 mm polype> 10 mm ( cholestérolique / adénome )
Contexte clinique : penser aux autres causes extra biliaires devant un
épaississement pariétal
Et savoir passer la main en cas de doute à l’IRM ou au scanner
Spectre de l’adénocarcinomeréglages +++, changement de sondes et de
fréquences ,
balayage méthodique
Connaissance anatomo pathologique /
échographique
Contexte clinique
on ne trouve que ce que l’on cherche et que
ce que l’on connait
Merci de votre attentionVous pouvez aussi lire
