SOMMAIRE PROJET MEDICAL - 1. INTRODUCTION - CONTEXTE DE LA DEMARCHE .1

SOMMAIRE PROJET MEDICAL - 1. INTRODUCTION - CONTEXTE DE LA DEMARCHE .1

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004–2008 – Médical SOMMAIRE PROJET MEDICAL 1. INTRODUCTION - CONTEXTE DE LA DEMARCHE . . 1 2.UN PROJET 2004-2008 ACTUALISE PAR RAPPORT AU PROJET 2003-2007 DEPOSE EN JUILLET 2003 . 4 3.LA METHODOLOGIE SUIVIE . 5 4.LA SYNTHESE DU DIAGNOSTIC STRATEGIQUE . 6 4.1 LE DIAGNOSTIC EXTERNE . . 6 4.1.1 L’évolution des besoins de santé et de la demande de soins . . 6 4.1.2 L’évolution de l'offre de soins de l'agglomération marseillaise . . 8 4.1.3 L’évolution de l’offre de soins départementale et régionale . . 9 4.1.4 La mise en œuvre progressive du projet “Hôpital 2007 . . 10 4.1.5 L’évolution de la démographie médicale dans un contexte contraignant de qualité et de sécurité des soins . . 10 4.2 LE DIAGNOSTIC INTERNE . . 11 4.2.1 L’évolution du positionnement stratégique de l’Hôpital Saint Joseph (période 1997–2002 . . 11 4.2.1.1 La capacité en lits de l’Hôpital Saint Joseph . . 11 4.2.1.2 L’analyse des parts de marché (PDM) et des bassins d’attraction tenant compte de la base de données SANESCO et FHF donne les résultats suivants . . 11 4.2.1.3 L’attraction géographique en MCO . . 13 4.2.1.4 Les autres analyses à partir du PMSI . . 14 4.2.2 L’évolution de l’activité appréciée par les données quantitatives . . 15 4.3 LA SYNTHESE GLOBALE DU DIAGNOSTIC STRATEGIQUE . . 17 4.3.1 L’Hôpital Saint Joseph développe plusieurs types d’activités . . 17 4.3.2 Des évolutions stratégiques devront être maîtrisées par l’Institution . . 19 5.LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET LE PROJET MEDICAL . . 21 5.1 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES . . 21 5.2 LE PROJET MEDICAL 2004-2008 . . 22 5.2.1 Affirmer le caractère polyvalent de l’Hôpital Saint Joseph . . 22 5.2.2 Une réorganisation par pôles et fédérations médico- chirugicaux . . 23 5.2.3 Consolider les pôles de référence . . 24 5.2.3.1 Le pôle cardio vasculaire et thoracique . . 25 5.2.3.2 Le pôle viscéral médico-chirurgical . . 29

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 1 5.2.3.3 Le pôle parents-enfant . . 31 5.2.4 Développer et optimiser les activités transversales . . 33 5.2.4.1 La prise en charge oncologique . . 33 5.2.4.2 La prise en charge de la douleur chronique et des soins palliatifs et la création d’un pôle douleur-soins palliatifs . . 38 5.2.4.3 La prise en charge gériatrique . . 43 5.3 CLARIFIER ET OPTIMISER L’ORGANISATION DES ACTIVITES DE PROXIMITE ET/OU DE SES SPECIALITES . . 49 5.4 CLARIFIER L’ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’UPATOU ET DES ACTIVITES NON PROGRAMMEES AU SEIN DE L’HOPITAL SAINT JOSEPH . . 50 5.4.1 Clarifier l’organisation de l’UPATOU . . 51 5.4.2 Clarifier et optimiser l’activité non programmée (continuité et sécurité des soins) qui dépasse le service des urgences . . 52 5.5 FEDERER LES SERVICES DE MEDECINE . . 53 5.6 LES PROJETS DES SPECIALITES CHIRURGICALES DE PROXIMITE . . 55 5.6.1 L’orthopédie : orienter l’activité en ortho-traumatologie . . 55 5.6.2 L’ORL . . 56 5.6.3 L’ophtalmologie . . 57 5.7 LES ENJEUX ET LES PERSPECTIVES POUR L’ANESTHESIE ET LA REANIMATION . . 58 5.7.1 L’anesthésie . . 58 5.7.2 La réanimation - Les soins intensifs - La surveillance continue . . 59 5.8 LES ENJEUX DES SERVICES MEDICO-TECHNIQUES . . 60 5.8.1 L’imagerie médicale . . 60 5.8.2 Les laboratoires . . 61 5.8.3 La pharmacie à Usage Interne (PUI . . 61 5.9 DEVELOPPER LES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION ET PROMOUVOIR L’HOSPITALISATION A DOMICILE . . 62 5.9.1 Les alternatives à l’hospitalisation . . 62 5.9.2 La création d’une structure d’hospitalisation à domicile . . 64 5.10 PROMOUVOIR LA RECHERCHE CLINIQUE, L’EVALUATION ET CERTAINES ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE . . 65 5.11 FAIRE EVOLUER LE MANAGEMENT DE L’INSTITUTION . . 66 5.12 CLARIFIER LES ALLIANCES STRATEGIQUES . . 68 5.12.1 Etablir et clarifier les alliances stratégiques . . 68 5.12.2 Positionnement stratégique et clarification des alliances . . 70 5.13 CLARIFIER LES RELATIONS JURIDIQUES FONDATION - HOPITAL . . 73 5.13.1 L’organisation juridique jusqu’au 31 décembre 2002 . . 73 5.13.2 Les raisons et les objectifs de cette restructuration . . 74 5.13.3 L’organigramme juridique depuis le 1er janvier 2003 . . 75 5.13.4 Les missions de la Fondation . . 76 6.LE PROGRAMME LITS-PLACES RESULTANT DU PROJET MEDICAL . . 77 6.1 LA SITUATION CAPACITAIRE ACTUELLE . . 78 6.2 LA SITUATION CAPACITAIRE FUTURE . . 79

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 2 6.2.1 La place des alternatives à l’hospitalisation . . 84 6.2.2 Le devenir des lits et places de la Renaissance . . 84 6.2.3 Les évolutions par rapport à la carte sanitaire . . 85 7.LES ELEMENTS DU PRE CONTRAT D’OBJECTIFS ET DES MOYENS . . 86 8.CALENDRIER PREVISIONNEL DE REALISATION DU PROJET MEDICAL . . 87 9.ANNEXES . . 87

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004–2008 – Médical 1. INTRODUCTION - CONTEXTE DE LA DEMARCHE La Fondation Hôpital Saint Joseph est une institution privée à but non lucratif, créée en 1920 et reconnue d’utilité publique en 1984. Elle est dotée de 737 lits et places (756 en 1997) et d’une structure lucrative (clinique La Renaissance) qui sera prochainement intégrée dans celle de l’hôpital de 76 lits et places. Elle s’appuie sur un socle de valeurs fondatrices. Située au cœur de l’agglomération marseillaise, la structure bénéficie d’une bonne image de marque et d’une notoriété auprès des publics et des médecins traitants. La qualité des équipes médicales*, la motivation des équipes de soins soucieuses de la qualité et de la sécurité des soins, la fonctionnalité des locaux et l’excellence du plateau technique, constituent les principaux atouts de l’établissement.

La Fondation Hôpital Saint Joseph a su développer au cours du temps une attraction locale (les zones Nord, Centre, Sud du secteur de Marseille), départementale (Bouches du Rhône) et régionale (Var, Vaucluse, Corse). Elle a déployé des activités de proximité (urgences médicales, urgences chirurgicales, obstétrique…), des activités spécialisées et des activités de référence (pôle cardio-vasculaire et thoracique incluant la chirurgie cardiaque et l’oncologie, pôle viscéral, Procréation Médicalement Assistée - PMA, cytogénétique…). Pendant la période 1990-1999, bénéficiant du régime du prix de journée préfectoral associé à la rémunération des médecins à l’acte, l’hôpital a connu une croissance significative de son activité (le nombre d’admission a été multiplié par 2 de 1992 à 1996, atteignant 43 000 entrées en 1997). Des investissements réguliers ont été réalisés afin d’améliorer en permanence la fonctionnalité des locaux, la sécurité des installations et du site (démarche peu réalisée par les autres établissements pendant cette période). De même, il faut noter la mise en place d’une politique volontariste en matière de système d’information. Mais cette période du « toujours plus » s’est aussi caractérisée par la faible préoccupation de l’Institution vis à vis de son environnement.

Les relations avec les autorités de tutelle n’étaient pas optimales, qu’il s’agisse des échanges de données, (activités médicales, analyses budgétaires) et/ou de la clarification des rôles, mission de la fondation et de l’hôpital et des conséquences juridiques entre l’hôpital et la Fondation. C’est dans ce contexte que le premier projet médical a été élaboré (débuté en 1997) pour la période 1998-2002.

L’augmentation continue d’activité, la multiplication des pôles de références, la demande de moyens supplémentaires ont caractérisé ce projet ambitieux, mais sans faire de véritables choix stratégiques. * avec un corps médical sous statut libéral qui comprend un très grand nombre de médecins, intervenant de manière variable depuis le temps plein jusqu’au temps partiel et exerçants dans d’autres établissements de la ville.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 2 Ce fut la première occasion pour les acteurs de l’Institution de travailler ensemble, de sortir de la logique de leurs services et d’envisager des projets partagés par les médecins, par l’administration et par les représentants de la Fondation. Le développement de l’ambulatoire fut la principale innovation. Il y eut peu d’analyses financières.

Les tendances observées pendant la période 1990-1999 se sont maintenues : • Une faible préoccupation pour l’environnement, • Absence de partenariat stratégique, • Des relations non optimales avec les autorités de tutelle, • La non-anticipation de la mise en œuvre de la dotation globale. Des tensions sont alors apparues entre la Direction Générale et le corps médical. Le projet 1998-2002 n’a pas été approuvé par les tutelles (notamment en raison de la condition de préservation du régime de rémunération des médecins en vigueur à l’époque, la demande d’autorisation de réanimation néonatale, de SAU, de POSU cardio-vasculaire). La période 1998–2002 a été marquée par le succès de la démarche d’accréditation, grâce à l’implication de tous les acteurs de l’Institution et notamment celle des personnels soignants.

Cette période s’est aussi caractérisée par les évolutions suivantes : • La mise en place de la dotation globale en 2000, incluant les honoraires des médecins. La base initiale de la dotation globale a été contestée par l’Institution et a débouché sur des recours contentieux récurrents avec les tutelles, • La stabilisation de l’activité dans tous les domaines depuis 1998. Certaines activités ont diminué, en particulier en orthopédie. Par contre, les urgences adultes et pédiatriques, ainsi que les consultations ont poursuivi leur croissance, • L’acquisition de la clinique La Renaissance, avec un double impact : l’augmentation du nombre de naissances et le développement de l’activité d’urologie (les lithotripsies extra corporelles), • La décision de constituer et construire un pôle parents-enfants incluant les lits de la maternité de la clinique La Renaissance.

• La réflexion sur l’évolution du statut des médecins (le cadre des contrats d’exercice commun), mais aussi sur l’évolution de leur nombre, de leur implication dans la structure, les conséquences de la pyramide des âges et de la prise en compte des « effets » de la démographie médicale, • La mise en place des Accords de Réduction du Temps de Travail (décembre 2000) et la signature d’un accord garantissant un bon climat social,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 3 • L’accentuation des tensions entre la direction générale et le corps médical, aggravée par l’incompatibilité à terme entre la dotation globale et les honoraires médicaux. Cette opposition a débouché sur une crise managériale majeure, • Des indicateurs d’efficience médico-économique plutôt performants, et notamment la valeur du point ISA inférieure à la moyenne régionale, attestant notamment de la performance des équipes soignantes, • La dégradation constante de la situation financière mise en évidence par l’effet « ciseaux » inhérente au système budgétaire de la dotation globale. • Une politique volontariste en matière de construction d’outils de pilotage médico-économique, de développement de la comptabilité analytique et la création d’un pôle « T2A » regroupant tous les services supports pour préparer l’entrée dans cette réforme (le contrôle de gestion, la comptabilité/Finance, le département d’information médicale, la facturation, les achats). Face à la complexité grandissante des règles en matière de gestion hospitalière et la nécessité de gérer les contraintes de la dotation globale, une nouvelle équipe managériale a été mise en place, avec l’embauche d’un gestionnaire et d’un directeur médical faisant partie du Comité Exécutif.

Cette équipe a décidé d’élaborer un nouveau projet médical et d’établissement, projet qui puisse déboucher sur de véritables choix stratégiques réalistes et qui ne se contente pas d’actualiser le projet de 1998.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 4 2. UN PROJET 2004-2008 ACTUALISE PAR RAPPORT AU PROJET 2003-2007 DEPOSE EN JUILLET 2003 Un premier projet d’établissement pour la période 2003-2007 déposé en juillet 2003 n’a pas été approuvé par la commission exécutive de l’ARH du 18 novembre 2003. La raison essentielle ayant motivée le refus du projet d’établissement provient des évolutions et incohérences notées au cours de la période d’instruction du projet par rapport au projet initial.

Ce second projet d’établissement qui portera sur la période 2004-2008 reprend en grande partie le premier projet en intégrant : • toutes les précisions apportées pendant la période d’instruction (notamment au cours des réunions de présentation du 16 septembre et 20 octobre 2003) : o la position de l’établissement en oncologie, o l’activité de cardiologie interventionnelle, o le développement de l’activité de gériatrie, o la recherche clinique, o l’articulation des activités douleurs et soins palliatifs o la création d’une unité d’hospitalisation de très courte durée o le devenir des lits de la Renaissance o les évolutions en matière de management et gouvernance : séparation du pouvoir délibératif et exécutif, impact de la T2A sur le management et statut du corps médical.

• les éléments manquants dans le projet initial : o le positionnement stratégique et la clarification des alliances, o la cartographie des services et des pôles, o le calendrier de réalisation des projets dans le temps, o le programme capacitaires en lits et places. • de nouvelles orientations et précisions par rapport au premier projet : o La création de lits d’hospitalisation à domicile o La création d’une unité de soins palliatifs en complément de l’équipe mobile de soins palliatifs et l’identification d’un pôle douleur-soins palliatifs, o L’intégration de la spécialité d’endocrinologie au sein du pôle cardio-vasculaire et thoracique.

o La création d’une unité de court séjour de gériatrie aiguë. Seuls les volets « projet médical « projet de management » et « projet de gestion » ont fait l’objet de modifications significatives par rapport au premier Projet d’Etablissement. Les volets « projet de soins « projet social » et « projet du système d’information » restent quasiment inchangés. Enfin et de manière séparée, nous avons créé un volet « projet de recherche clinique », afin de bien individualiser cette orientation forte pour notre établissement.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 5 3. LA METHODOLOGIE SUIVIE Un consultant a été choisi pour accompagner l’établissement dans la démarche d’élaboration du projet médical. La société SANESCO a mis en œuvre la méthode suivante : • La phase d’initialisation qui a permis de recueillir les données nécessaires pour élaborer le projet et de mettre en place le comité de pilotage, • L’élaboration des projets de services à partir de matrices pré-établies et d’entretien avec le consultant, • La phase de diagnostic stratégique définissant le positionnement de l’Institution, • La phase de mise en place de groupes de travail thématiques : pôle cardio- vasculaire et thoracique ; pôle viscéral ; activité oncologique ; pôle parents-enfants ; pôle des médecines ; pôle des activités non programmées, • La phase d’analyse des propositions des groupes de travail, • La phase d’organisation d’un séminaire stratégique suivi par le comité de pilotage débouchant sur l’élaboration d’un avant-projet médical, • La phase d’élaboration du projet médical définitif après avoir pris en compte les remarques du bureau de la Conférence médicale d’établissement, de l’Agence Régionale de l'Hospitalisation et de l’Assemblée générale de l’Association Hôpital Saint-Joseph de Marseille.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 6 4. LA SYNTHESE DU DIAGNOSTIC STRATEGIQUE Ce diagnostic a permis de mieux positionner l’hôpital dans son environnement et d’évaluer ses principales forces et faiblesses. Deux aspects complémentaires ont été étudiés : le diagnostic externe et le diagnostic interne. Le positionnement stratégique a été défini à partir : • de l’analyse des données quantitatives d’activité, • de l’analyse du PMSI, de la valorisation du point ISA et de l’évaluation du Poids Moyen du Cas Traité (PMCT), en comparant l’Hôpital Saint Joseph avec d’autres établissements comparables (Institut Mutualiste Montsouris ; Hôpital Foch de Paris), • de l’évaluation des parts de marché par discipline et de l’attraction géographique, • de l’analyse des projets de services complétés par les entretiens, • des orientations du SROS opposables et des évolutions démographiques, épidémiologiques et socio-économiques, • de la recomposition de l’offre de soins dans la zone d’attraction de l’établissement et de la mise en place des réseaux de soins.

4.1 LE DIAGNOSTIC EXTERNE Le diagnostic externe repose sur l’analyse de cinq tendances. 4.1.1 L’évolution des besoins de santé et de la demande de soins Elle se caractérise par les points suivants : L’établissement recrute dans un bassin d’attraction variant entre 800 000 habitants à un million d’habitants, centré par le secteur de l’agglomération marseillaise (Nord, Centre et Sud).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 7 L'évolution de la population montre (2001-2010) : • Un arrêt du déclin démographique de l'agglomération marseillaise, témoin du regain de dynamisme économique (euroméditerranée, TGV). • Un secteur Nord qui continue de se développer, avec des déterminants socio- économiques connus (chômage, exclusion, immigration et mixité communautaire, taux de RMI ) .

• Un développement du tourisme, y compris par l'impact du TGV. • La poursuite du vieillissement démographique. L'évolution épidémiologique révèle : • L'émergence confirmée des maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires, cancers, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance respiratoire, diabète sucré, asthme, démences, néphropathies, maladies ostéo-articulaires), • Après la stabilisation de l'infection VIH, l’augmentation de l’infection VIH tardive (appelée parfois la « deuxième vague » du Sida) et l'émergence de nouvelles (ou anciennes) maladies infectieuses : hépatite C, tuberculose...

• Le développement des besoins de santé dits de proximité : accès aux urgences, traumatologie, obstétrique, pédiatrie générale, médecine interne et/ou polyvalente... • Le développement des problématiques de santé publique : conduites addictives (alcoolisme, tabagisme, consommation de drogues) ; problème de santé mentale (notamment les suicides, la santé des adolescents, les nouveaux troubles du comportement , problème de nutrition...

• La place de plus en plus grande des conséquences des maladies chroniques (qui autrefois étaient une source de mortalité précoce) et du vieillissement de la population. Des modifications du comportement des patients/malades/clients, qui deviennent : • Plus éveillés et plus exigeants en matière de qualité et de sécurité des soins et qui n'hésitent plus à changer de professionnel de santé ou de structure de soins s'ils ne sont pas satisfaits des prestations (l'impact de la démarche d'accréditation et du développement d’un hôpital plus humain), • Exigeant en matière de coordination et de continuité des soins, avec le développement des filières de soins,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 8 • Solliciteurs (sauf pour certaines populations très défavorisées) des séjours hospitaliers de plus en plus courts, un accès à l'ambulatoire et la promotion des soins à domicile, • Demandeurs d'actions de prévention et d'éducation pour la santé, • De plus en plus acteurs de leurs soins, informés par les médecins et les patients bénéficient de soins personnalisés.

4.1.2 L’évolution de l'offre de soins de l'agglomération marseillaise Le secteur sanitaire n°5 (Bouches du Rhône Sud) compte 7 302 lits dont 48% en secteur public et 52% en secteur privé. L'offre de soins est excédentaire en médecine (33%) et en chirurgie (25 %), très légèrement déficitaire en obstétrique (-2%), et déficitaire en moyen séjour (même si le secteur Bouches-du-Rhône-Est, est excédentaire) et en long séjour. L'attraction régionale du secteur 5 tend à diminuer.

Le secteur public représenté essentiellement par l'Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille est en cours de restructuration. Il comprend aujourd'hui trois pôles (Nord, Centre et Sud). Il évoluera vraisemblablement vers deux pôles actifs. • Le Nord avec l'Hôpital Nord qui se développera, • Le Centre avec La Timone et La Conception, hôpitaux qui seront restructurés, • Le Sud, Hôpital Sainte Marguerite qui développera des activités d’accueil, de gériatrie, de moyen et long séjour et de psychiatrie.

La restructuration aura pour conséquence : • Un surcroît d'activité au Nord et surtout au Centre (accueil de la clientèle et des urgences de Sainte Marguerite), • Le transfert d'une partie de l'activité de Sainte Marguerite vers le secteur privé à but lucratif (Générale de Santé : Clairval et La Résidence du Parc) et/ou vers l’Hôpital Saint Joseph. Le centre anticancéreux Paoli-Calmettes, établissement privé à but non lucratif, PSPH qui développe un réseau régional R2C.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 9 Le secteur privé à but lucratif en mutation permanente qui est passé de 5 039 lits en 1993 à 4 133 lits en 2001, soit une réduction de capacité de 18 % avec : • La fermeture de plusieurs établissements (Pasteur, Val Ombreux, Perrier, Les Alpilles, Revitalia, Roches Claires...), • D'autres mutations en cours (conversion de structure de court, en moyen séjour), • La constitution de réseaux autour de la Générale de Santé : Beauregard, Clairval, Monticelli, Résidence du Parc noyau drainant d'autres établissements du département et de la région, • Le maintien de structures autonomes (Bouchard, Chantecler, Juge...) Un secteur privé à but non lucratif confronté à la réforme tarifaire, avec l’instauration de la Dotation Globale.

Il représente aujourd'hui 1 300 lits, soit 17 % des capacités du secteur 5 et comprend : • La Clinique Mutualiste de Bonneveine : 100 lits, • Les établissements : Ambroise Paré, Le Camas, Desbief, • La Fondation Hôpital Saint Joseph avec la Clinique La Renaissance. • Confronté aux conséquences des ordonnances du 24 avril 1996, entraînant la suppression du régime dit de "prix de journée préfectoral", avec passage au système de la dotation globale en janvier 1998 et l'intégration des honoraires médicaux à la dotation globale en janvier 2000.

D'autres structures publiques assurant des missions de santé publique (Centre Gérontologique Départemental de Montolivet et CHS Edouard Toulouse). 4.1.3 L’évolution de l’offre de soins départementale et régionale L’évolution de l’offre de soins départementale et régionale dans le cadre du SROS opposable de première génération et dans celui en cours d’élaboration de deuxième génération montre : • Une forte structuration des établissements publics et/ou privés des Bouches-du- Rhône, notamment le centre hospitalier d’Aix-en-Provence, mais aussi des structures de soins du Var (qui connaîtra la plus forte croissance démographique), du Vaucluse (en particulier le Centre Hospitalier d’Avignon et la Clinique Sainte Catherine),

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 10 • La distinction entre la zone de PACA-Est, à partir d’Hyères, Fréjus, avec une population qui s’oriente vers Nice et la zone PACA-Ouest centrée sur Marseille. • Une réduction progressive de l’attraction départementale et régionale des établissements marseillais, évolution observée mais de manière atténuée à l’hôpital Saint Joseph.

• La constitution de complémentarités inter-hospitalières soit publiques, soit publiques- privées (Carpentras, Saint Tropez…). • La volonté de mutualiser les plateaux techniques entre établissements situés dans le même bassin de vie, enjeu majeur du SROS de troisième génération, afin de regrouper les moyens (hommes et équipements) et de constituer des pôles d’activités déployant une masse critique minimale.

4.1.4 La mise en œuvre progressive du projet “Hôpital 2007” La mise en œuvre progressive du projet “Hôpital 2007” avec notamment un souci de simplification et de responsabilisation des acteurs hospitaliers (la contractualisation interne), l’expérimentation de nouveaux modes de financement à l’activité (l’Hôpital Saint Joseph a été retenu comme site expérimental en 2003) et des mesures d’incitations à la modernisation du parc hospitalier immobilier et foncier et des systèmes d’information. 4.1.5 L’évolution de la démographie médicale dans un contexte contraignant de qualité et de sécurité des soins.

Même si la région PACA et le secteur sanitaire 5 ont une densité de médecins et de professions de santé supérieure à la moyenne nationale et même si les médecins hospitaliers sont intéressés par les régions méridionales, il faut anticiper : • Un manque de médecins exerçant dans des disciplines contraignantes en matière de garde, d'astreinte et/ou de responsabilités médicales (anesthésistes, obstétriciens, pédiatres, chirurgiens digestifs...), • La recherche de la qualité de vie par des médecins dont la moyenne d'âge augmente et dont la "féminisation" s'accentuera, • Une tension sur le marché de l'offre d'infirmières et d'autres professions de santé (sages femmes, puéricultrice , tension qui existe aujourd'hui et qui s'amplifiera avec ces conséquences potentielles sur la masse salariale, • L’instauration des 35 heures et la recherche de la paix sociale, • Les exigences de sécurité et de continuité des soins, y compris les gardes et astreintes et la gestion des risques.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 11 Ces évolutions de l’environnement constituent des enjeux pour l’Institution Saint Joseph : • S’ouvrir sur son environnement, participer à la recomposition de l’offre de soins, s’insérer dans les réseaux et/ou des filières avec la médecine de ville et au-delà avec les structures d’hospitalisation et de maintien à domicile, • Promouvoir une politique de partenariat stratégique lisible et pragmatique, • Se préparer à la mise en place du plan “Hôpital 2007” et notamment les nouveaux modes de financement à l’activité, permettant à moyen terme de sortir de l’impasse actuelle (Dotation Globale - Honoraires), • Construire un nouveau partenariat avec l’Agence Régionale de l'Hospitalisation. 4.2 LE DIAGNOSTIC INTERNE 4.2.1 L’évolution du positionnement stratégique de l’Hôpital Saint Joseph (période 1997–2002) 4.2.1.1 La capacité en lits de l’Hôpital Saint Joseph Elle a été réduite de 20 lits entre 1997–2002, passant de 756 lits et places à 737 lits et places (dont 47 places). Les équilibres médecine/chirurgie/obstétrique ont peu évolué. Par contre, il faut prendre en compte l’acquisition de la clinique La Renaissance (obstétrique, orthopédie, urologie pour un total agréé de 76 lits et places) et la mise en réseau avec l’établissement Fernande Berger (moyen séjour). Globalement, l’Hôpital Saint Joseph représente 10 % des capacités en lits de l’agglomération marseillaise. 4.2.1.2 L’analyse des parts de marché (PDM) et des bassins d’attraction tenant compte de la base de données SANESCO et FHF donne les résultats suivants Pour la médecine (activité sans acte classant) : l’institution a 13 % de parts de marché sur le secteur 5 en 2001 (11 % en 1997) pour 12 à 14 % de lits.

Elle dessert un bassin d’attraction d’un million d’habitants (quasi-constant par rapport à 1999) dont 73 % pour Marseille (8ème , 9ème , 10ème , 7ème , 6ème , 13ème , 11ème , 14ème , 15ème ), le reste : Allauch, Marignane, Gardanne, La Ciotat. On observe une baisse de l’attraction hors Bouches- du-Rhône.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 12 Les pôles les plus représentés sont la cardiologie, le vasculaire interventionnel (17 % de PDM), l’angiologie (21 % de PDM), l’endocrinologie (26 % de PDM), la pneumologie (19 % de PDM), la rhumatologie (16 % de PDM), le digestif (14 % de PDM), le neurologie (13 % de PDM), l’ophtalmologie médicale (31 % de PDM). On constate peu d’évolution par rapport à 1997. Pour la chirurgie (avec actes classants) : l’institution a 9 % de part de marché (pour 10 à 12 % des capacités en lits). La PDM était de 9,7 % en 1997. Le bassin d’attraction des admissions est plus large que pour la médecine : 1 390 000 habitants, dont 66 % pour Marseille (8ème , 9ème , 10ème , 7ème , 6ème , 11ème , 13ème , 12ème , 4ème ) et 34 % hors de Marseille (Marignane, Allauch, La Ciotat, Gardanne, Berre, Aubagne, Saint Maximin, Martigues). Les parts de marché par activité sont la chirurgie vasculaire (23 % de PDM), la chirurgie thoracique (25 % de PDM), la chirurgie cardiaque (20 %), la chirurgie endocrinienne (27 %), l’urologie (12 %), digestif (9 %), la gynécologie (8 %), l’ORL (9 %), l’ophtalmologie (7 %), l’ostéo-articulaire (4 %).

On note l’évolution significative à la baisse du pôle ostéo-articulaire (mais il faut tenir compte du départ de la chirurgie du rachis). Pour la gynécologie obstétrique : Les parts de marché sont comprises entre 26 à 30 % (10 % en 1997, impact de la Clinique La Renaissance) pour 20 % des capacités. L’attraction est plus locale : 85 % des admissions correspondent à son bassin de 807 000 habitants, 85 % viennent de Marseille (9ème , 8ème , 10ème , 6ème , 11ème , 15ème , 6ème arrondissement). On note une augmentation du poids de l’oncologie dans la spécialité : 20 % de l’activité en 1997, 25 % de l’activité en 2001 et notamment un renforcement de l’activité de chimiothérapie.

Pour l’oncologie : Cette activité représente un malade sur quatre dans l’Institution (Voir l’activité oncologique décrite plus loin)

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 13 4.2.1.3 L’attraction géographique en MCO Part des séjours sur le bassin de recruteme Moins de 5% Entre 5% et 10% Entre 10% et 15% Plus de 15% Marseille : 72,8% La Ciotat : 1,7% Allauch : 2,2% Gardanne / Les Pennes : 1,8% Marignane : 2,1% Bassin de recrutement : espace géographique représentant 80% des séjours Source : Données PMSI 2001 Total population bassin de recrutement : 1 052 922 hab. Bouches du Rhône MCO MCO Part des séjours sur le bassin de recruteme Moins de 5% Entre 5% et 10% Entre 10% et 15% Plus de 15% Source : Données PMSI 2001 Marseille 08 : 14,3% Marseille 07 : 5,1% Marseille 01 : 2,9% Marseille 16 : 1,1% Marseille 02 : 1,6% Marseille 03 : 2,4% Marseille 15 : 2,8% Marseille 14 : 2,8% Marseille 13 : 4,6% Marseille 06 : 5% Marseille 12 : 3,5% Marseille 05 : 3,1% Marseille 11 : 4,3% Marseille 10 : 6,1% Marseille 04 : 3,4% Marseille 09 : 9,8% MCO MCO Par ailleurs, nous détaillerons, en annexe, les bassins d’attraction par discipline (médecine, chirurgie, obstétrique). Depuis 1997, on note peu d’évolutions significatives, sinon une légère diminution de l’attraction hors Marseille. La question est de savoir s’il s’agit d’une tendance structurelle ou conjoncturelle.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 14 4.2.1.4 Les autres analyses à partir du PMSI. D’autres analyses ont été réalisées qui montrent que : • L’éventail des pathologies traitées est proche de celui des CHU, • L’âge moyen des patients est de 62,9 ans, • L’activité ambulatoire augmente, mais demeure en-deçà du potentiel de l’établissement, notamment pour l’ambulatoire avec anesthésie générale. Globalement, on assiste à un redéploiement des activités chirurgicales de l’hospitalisation classique vers l’ambulatoire, • La durée moyenne de séjour analysée par pathologie est globalement supérieure à celle observée dans les structures comparables, notamment en médecine. Cela pose le problème de la fluidité de la prise en charge, notamment le programmé, et la nécessaire maîtrise de l’aval de l’hospitalisation (moyen séjour, long séjour…), • La valeur du point ISA est de 1,94 € en 2002 (1,90 € en 2001), inférieure de plus de 8 % à la moyenne des établissements de la région PACA. Elle est aussi inférieure à celle observée à l’Institut Mutualiste Montsouris (IMM) : (2,26 €) et au Centre Médico-Chirurgical Foch de Suresnes (2,27 €).

La décomposition du point ISA révèle que : • La part de personnel (groupe 1) dans les dépenses d’exploitation est faible (- 14% par rapport aux autres établissements privés à but non lucratif de la région PACA), • La part des dépenses médico-techniques est élevée (+16,1%) et a progressé de 26,4% depuis 1997, • Les charges de logistique et de la gestion générale sont plus basses que les moyennes, • Les charges du groupe 4 ont augmenté de 67,2 % en quatre ans, • La comparaison avec l’Institut Mutualiste Montsouris et avec Foch montre que la différence se traduit essentiellement par les dépenses en personnel moindres, ainsi que les charges logistiques de la gestion générale moins élevées (coût 2 fois moins élevé à l’Hôpital Saint Joseph). Les dépenses moindres en personnel sont essentiellement dues à une meilleure productivité avec un nombre d’ETP nécessaire pour 1 000 journées d’hospitalisation qui est globalement de deux fois inférieur à ce qui est observé dans les deux établissements de comparaison.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 15 Enfin, l’analyse du Poids Moyen du Cas Traité (PMCT) montre le niveau de complexité et de gravité des malades hospitalisés. • Hors CMD 24 (hospitalisation de jour), le PMCT de l’Hôpital Saint Joseph se situe au-dessus des valeurs constatées dans des établissements comparables de la région PACA et dans d’autres régions françaises. (PMCT de 1 730 en 2002 à l’Hôpital Saint Joseph).

• C’est notamment le cas en chirurgie : 2 782 à l’Hôpital Saint Joseph, 2 087 dans la région PACA, • La progression du PMCT au cours de la période 1998–2002 est très supérieure à celle des établissements comparables de la région PACA. En définitive, cette analyse médico-économique révèle que la valeur moyenne du point ISA est inférieure à la moyenne régionale, alors que dans le même temps, le poids moyen du cas traité est supérieure. Cela explique pour partie les tensions budgétaires et les problèmes liés au basage initial de la Dotation Globale incluant les honoraires médicaux. Elle confirme l’efficience des personnels soignants.

L’augmentation des dépenses médico-techniques est cohérente avec la croissance de la complexité et/ou de la gravité des patients accueillis dans l’établissement. Enfin, cette analyse médico-économique a été réalisée pour chaque service et pour chaque activité. Elle montre l’interdépendance entre les activités de proximité et de spécialité et les activités de référence (cardio-vasculaire, oncologie, viscérale, pôle parents-enfants…). Toute réduction de la proximité et des spécialités aura des conséquences pour le recrutement des activités de référence.

4.2.2 L’évolution de l’activité appréciée par les données quantitatives Les principales évolutions sont les suivantes depuis 1997 : • Globalement depuis 1997, l’activité d’hospitalisation a augmenté de 2 % (48 000 entrées en 2001), alors qu’entre 1992 et 1996, le nombre des admissions a été multiplié par deux. • Une augmentation des entrées directes en médecine de 20 %, • Une diminution des admissions en chirurgie de 19 %, notamment en ortho- traumatologie,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 16 • Une augmentation du nombre d’accouchements, avec l’acquisition de la Clinique La Renaissance (2 983 en 2001, 2 785 en 2002 et 3 020 en 2003, alors qu’en 1996 on notait 2 281 accouchements), • L’augmentation de l’activité ambulatoire : + 7 % en médecine ; + 9 % en chirurgie, • L’augmentation de l’activité en réanimation de 14 %, • Une augmentation du nombre de consultations externes, • La baisse de la durée moyenne de séjour de 20 % (6,59 jours en 1997 à 5,35 jours en 2001) notamment en chirurgie, • La baisse du taux d’occupation moyen en chirurgie (75 % en 2001, pour 83 % en 1997), le maintien du Taux d’Occupation Moyen en médecine, • L’augmentation régulière de l’activité non programmée (urgences) : • Adultes : 18 000 admissions en 2003 (12 000 en 1997), • Enfants : 21 000 passages aux urgences en 2003, dont environ 3 000 hospitalisations et de nombreuses consultations externes, • Un taux d’hospitalisation via les urgences de 20 %, • Un taux de dépendance via les urgences de 15 %. Par ailleurs, on constate : • La stabilisation et/ou légère diminution des CEC : 544 actes en 1996, 547 actes en 1999, 537 actes en 2000, 535 actes en 2001, 502 en 2002 et 522 en 2003, • L’augmentation du nombre de coronarographies (1 070 en 1996, 1 270 en 2001, 1 875 en 2003) et du nombre d’angioplasties (466 en 1996, 820 en 2001, 917 en 2003), • La croissance des consultations externes : 200 000 consultations externes en 2001 (180 000 en 1996), • La stabilisation de l’activité d’imagerie et de biologie avec évolution contrastées selon la discipline (augmentation du nombre d’IRM, d’angiographie, des actes d’imagerie interventionnelle, de la biologie moléculaire, de la sénologie, de l’immuno- analyse et de la PMA).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 17 Ainsi, la tendance à la croissance rapide des années 1990-1998 s’est ralentie en 1999-2000 et se stabilise depuis pour faire face à la pression budgétaire. Cette évolution globale au sein de l’Institution doit tenir compte des évolutions contrastées en fonction des activités. Par contre, l’accueil des urgences continue d’augmenter de manière significative.

La question stratégique essentielle est donc plus qualitative que quantitative. • Quels segments d’activité privilégier ? • Comment améliorer la fluidité de la prise en charge des malades ? • Comment développer les synergies médico-chirurgicales autour du concept de pôles ? • Comment consolider l’image et la notoriété de l’établissement ? • Jusqu’où et comment développer l’ambulatoire ? 4.3 LA SYNTHESE GLOBALE DU DIAGNOSTIC STRATEGIQUE 4.3.1 L’Hôpital Saint Joseph développe plusieurs types d’activités Des pôles de référence avec une attraction large au-delà de l’agglomération marseillaise : • Le pôle cardio-vasculaire et thoracique, avec notamment le développement de la cardiologie interventionnelle et une augmentation du nombre de CEC (depuis la reprise d’une grande partie de l’activité de la Résidence du Parc), • Le pôle viscéral médico-chirurgical, autour du digestif, de l’urologie et de la gynécologie avec un axe commun : la coeliochirurgie, • Le pôle parents-enfants, avec comme spécificité le déploiement de l’ensemble des activités de ce pôle (hors la chirurgie néonatale et la chirurgie cardiaque) et la place croissante des urgences pédiatriques médico-chirurgicales et la chirurgie ambulatoire (notamment urologique), • L’oncologie touche près d’un malade sur quatre et qui concerne de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales. La place des chimiothérapies ambulatoires augmente de manière significative, mais l’établissement ne dispose pas de radiothérapie propre (convention avec Généridis), • Une activité de référence reconnue, la prise en charge de la douleur chronique.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 18 L’ensemble des médecines, couvrant la plupart des spécialités et la médecine interne, déployant à la fois des activités non programmées [lien avec les urgences, rôle du service de Médecine d’Urgence Polyvalente (MUP…)] et des activités programmées. Cet ensemble est organisé en services dotés de capacités en lits importantes en hospitalisation complète, mais qui gardent un grand potentiel pour l’hospitalisation de jour et de semaine.

La place des personnes âgées est importante, ce qui à terme, pose le problème de la nécessité et du rôle d’une unité de gériatrie de court séjour. Enfin, les durées de séjour, plus élevées que celle observées dans d’autres établissements, posent le problème des relations entre le court séjour et son aval (moyen séjour, long séjour, secteur médico-social…) afin d’améliorer la prise en charge des malades. Les activités non programmées : • Les urgences adultes (UPATOU), soit 19 000 personnes en 2003 et 18 000 en 2002, nombre qui augmente régulièrement ainsi que les urgences pédiatriques qui dépassent aujourd’hui 21 000 passages par an, • Les urgences chirurgicales adultes, • L’articulation avec les services de médecine (et non seulement l’UPATOU). Des activités qui associent proximité et spécialisation : • L’ortho-traumatologie, avec un poids grandissant de la traumatologie, mais dont l’activité programmée diminue en raison de contraintes budgétaires et ce, malgré la qualité des équipes, • L’ORL, avec l’activité traditionnelle qui relève souvent de l’ambulatoire, et de l’oncologie en partenariat avec l’APHM, • L’ophtalmologie à la fois médicale (liaison avec l’endocrinologie diabétologique) et chirurgicale.

Un plateau technique performant, dont certaines activités sont confrontées aux contraintes de la dotation globale (imagerie, biologie), mais sans radiothérapie et sans tomographie à émission de positon. La reprise de la Clinique de La Renaissance qui a, certes, permis le développement de l’urologie (lithotripsie) et de l’obstétrique, mais qui n’a pas eu l’effet escompté.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 19 Au terme de cette analyse, les questions stratégiques sont claires : • Faut-il maintenir le caractère polyvalent de l’Institution ? • Faut-il poursuivre, réduire ou arrêter les activités non programmées ? • Faut-il se recentrer sur les pôles de références ? et avec quels choix de segments prioritaires ?

• Faut-il un nouvel équilibre entre pôles de référence et/ou pôles de proximité ? 4.3.2 Des évolutions stratégiques devront être maîtrisées par l’Institution • La nécessaire mutualisation des personnels et des équipements autour des plateaux techniques spécifiques ou partagés par plusieurs pôles d’activité. • La définition des masses critiques d’activité homogènes au plan médical, constituant des pôles médico-chirurgicaux autour des principes de responsabilisation des acteurs, de décentralisation des décisions et de contractualisation interne. Cela implique de faire évoluer la politique médicale vers plus de médecins mono-appartenants, plus impliqués dans la stratégie de l’Institution.

• L’évolution de la démographie médicale, la réduction du temps de travail et les exigences de la sécurité et de la continuité des soins (gardes, astreintes) sont autant de facteurs qui justifient une politique pro-active de recrutement, d’autant que, près de 25 % des médecins ont plus de 55 ans et que leur âge moyen est de 49 ans. • La juxtaposition d’une valeur du point ISA inférieure à la moyenne régionale avec un PMCT élevé et une organisation efficiente des personnels soignants. Cela implique la mise en place d’une politique soignante dynamique et vraisemblablement une rationalisation des pratiques médicales, afin d’améliorer les relations personnels médicaux / personnels paramédicaux.

• La mise en place du financement à l’activité est une opportunité pour l’hôpital Saint Joseph qui a participé à l’expérimentation en 2003. Elle doit s’accompagner d’un effort de pédagogie à destination des médecins qui doivent en saisir rapidement les enjeux. D’autres prises en charge devant être développées, qu’il s’agisse de l’ambulatoire, mais aussi de l’hospitalisation et du maintien à domicile et de l’insertion dans des réseaux et des filières de soins.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 20 De même, trois évolutions majeures devront être concrétisées à court terme : • Une plus grande ouverture de l’hôpital sur son environnement et la mise en place d’alliances stratégiques afin de participer à la recomposition de l’offre de soins régionale, • La nécessaire clarification juridique entre la Fondation et l’Hôpital Saint Joseph (finalisée en 2004), • L’établissement de nouvelles relations de confiance avec les autorités de tutelle et notamment l’ARH.

Enfin, il faudra à court terme et dans les règles de financement nouvelles (tarification à l’activité progressive incluant la rémunération du corps médical) viser l’équilibre budgétaire, objectif indispensable pour assurer la pérennité de l’Institution et qui sera discuté dans le cadre de la négociation du contrat d’objectifs et de moyens avec l’ARH.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 21 5. LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET LE PROJET MEDICAL 5.1 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES Neuf orientations principales ont été retenues qui sont les suivantes : • Affirmer la vocation polyvalente de l’Hôpital Saint Joseph, • Consolider les pôles de référence (cliniques et médico-techniques) : cardio- vasculaire et thoracique, pôle viscéral médico-chirurgical, pôle parents-enfants, • Développer et optimiser les activités transversales : oncologie, gériatrie et douleur- soins palliatifs • Clarifier et optimiser les activités de proximité, • Développer les alternatives à l’hospitalisation et promouvoir l’hospitalisation à domicile • Promouvoir les politiques de recherche clinique et d’évaluation, • Faire évoluer le management, • Clarifier les alliances stratégiques, • Clarifier les relations juridiques Fondation / Hôpital. Au-delà de ces orientations, le projet médical 2004-2008 souligne la nécessité de développer encore l’ambulatoire et promouvoir l’hospitalisation à domicile.

Le secteur d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire bénéficiera de places non installées de La Renaissance. Ces neufs orientations stratégiques déboucheront sur la négociation d’un contrat d’objectifs et de moyens (COM) autour des thèmes suivants : • Le pôle parents-enfants, • L’oncologie, • Le pôle viscéral, • Le pôle cardio-vasculaire et thoracique, • L’unité de gériatrie aiguë. • Le pôle « douleur-soins palliatif » • L’hospitalisation à domicile

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 22 5.2 LE PROJET MEDICAL 2004-2008 5.2.1 Affirmer le caractère polyvalent de l’Hôpital Saint Joseph Dans un premier temps, trois hypothèses ont été envisagées : L’hypothèse A, dite de spécialisation exclusive autour des pôles de référence précités : cardio-vasculaire et thoracique, viscéral médico-chirurgical, parents-enfants, oncologique et la prise en charge de la douleur chronique.

Le recrutement serait local, départemental et régional et des partenariats stratégiques solidement établis. Cette hypothèse signifiait aussi l’abandon du non programmé et de la proximité. Elle aurait pour conséquence une réduction significative des capacités en lits. L’hypothèse B, dite de spécialisation, très prédominante, qui reprenait l’hypothèse A, à laquelle on ajoutait l’UPATOU, un service de médecine polyvalente et la traumatologie.

L’hypothèse C, qui consistait à clarifier et consolider les champs d’activité couverts aujourd’hui, maintenant le caractère polyvalent de l’Institution. L’hypothèse C est retenue dans le projet médical, mais dans le cadre d’une consolidation de ses activités, en privilégiant les améliorations « qualitatives » plutôt que le développement « quantitatif » permanent. Les raisons qui justifient ce choix sont : • La réponse au SROS de deuxième génération qui retient l’association des activités de proximité et de référence, • La défense des valeurs de la Fondation (charte des valeurs), le respect des recommandations du comité d’éthique et les décisions du Conseil d’Administration de la Fondation et de l’Assemblée Générale de l’Association, • La valorisation des compétences internes tant médicales, que soignantes et organisationnelles, • L’interpénétration entre les activités de proximité et celles de référence, mix d’activités qui permettent d ’avoir une valeur de point ISA inférieure à la moyenne régionale, • La réponse aux attentes des patients, • L’optimisation du plateau technique. Dans ce cadre, la contradiction structurelle : Dotation Globale avec honoraires médicaux inclus dans la dotation globale, devrait progressivement devenir un atout pour l’établissement avec l’avènement de la tarification à l’activité.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 23 5.2.2 Une réorganisation par pôles et fédérations médico- chirugicaux D’une logique de services éclatés dans l’établissement, le projet médical repose sur une logique de pôle qui est une référence à la fois géographique et de gestion. Le tableau synoptique ci-dessous illustre le choix réalisé par l’établissement pour son projet médical 2004-2008 qui prévoit : • la conservation d’un hôpital polyvalent affirmant sa volonté de conserver un grand service d’urgences adultes et pédiatriques, • un équilibre entre : o les pôles de référence : pôle cardio-vasculaire et thoracique, pôle parents- enfants, pôle viscéral médico-chirurgical, o les activités transversales : activité douleur-soins palliatifs ; activité oncologique ; activité gériatrique o les activités de proximité : fédération des médecines, UPATOU, pôle douleur- soins palliatif, activités chirurgicales de proximité : orthopédie, ORL, ophtalmologie, • dans ces choix, l’assurance d’une meilleure lisibilité pour le public, les tutelles et tous les acteurs de l’hôpital en clarifiant le cap à tenir.

URGENCES PEDIATRIQUES URGENCES GENERALES (UPATOU) ACTIVITE TRANSVERSALE : PRISE EN CHARGE GERIATRIE ACTIVITE TRANSVERSALE : PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET DES SOINS PALLIATIFS ACTIVITE TRANSVERSALE : PRISE EN CHARGE ONCOLOGIQUE (Niveau II) POLE PARENTS-ENFANTS niveau IIb (maternité, pédiatrie, néonatologie, médecine et biologie de la reproduction) POLE VISCERAL (gastro-entérologie, chirurgie digestive, urologie, gynécologie médico-chirurgicale) POLE CARDIO VASCULAIRE ET THORACIQUE cardiologie, chirurgie cardio- vasculaire, thoracique pneumologie,endocrinologie) FEDERATION DES MEDECINES (3 secteurs) : Médecine interne-Dermatologie-Gériatrie Neurologie-Rhumatologie Médecine d'urgence polyvalente ACTIVITES DE PROXIMITE : Ortho-Traumatologie, Ophtalomologie,ORL POLE DOULEUR- SOINS PALLIATIFS

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 24 5.2.3 Consolider les pôles de référence : L’organisation par pôles est justifiée par les raisons suivantes : • Organiser l’établissement à partir d’ensembles de services traitant des pathologies qui sont communes ou dont la prise en charge doit s’effectuer en équipes multidisciplinaires, associant médecins, chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs, radiologues…, • Mutualiser et rationaliser les moyens humains et matériels pour faire face aux exigences de continuité des soins et d’optimisation des moyens, • Créer une dynamique de soins et des synergies entre différents types d’activités et de services (logique transversale), • Se préparer à la mise en place du financement par activité qui privilégie les organisations transversales plutôt que la répartition des métiers traditionnels (médecins, chirurgiens, anesthésistes…), qui incite à atteindre les masses critiques d’activité, qui nécessite un turn-over rapide des malades, une utilisation optimale des ressources et une fluidité dans la prise en charge des malades, • Concevoir chaque pôle de référence, mais aussi les activités de proximité dans une logique de prise en charge la plus fluide possible coordonnant le non programmé, l’ambulatoire, l’hospitalisation complète, les soins critiques et l’aval de l’hospitalisation (moyen séjour, maintien et hospitalisation à domicile).

A partir de cette définition transversale, à laquelle il faut ajouter la nécessaire importance du bassin de recrutement pour atteindre les masses critiques d’activité, trois pôles de référence et trois activités valorisées ont été retenus. • Les 3 pôles de référence : • Pôle cardio-vasculaire et thoracique, • Pôle viscéral médico-chirurgical, • Pôle parents-enfants, • Les 3 activités transversales : • La prise en charge de la douleur chronique et des soins palliatifs, • L’oncologie.

• La prise en charge gériatrique

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 25 5.2.3.1 Le pôle cardio vasculaire et thoracique La situation actuelle se caractérise par : • Le regroupement des services suivants : la cardiologie médicale, la cardiologie interventionnelle, la chirurgie cardio-thoracique, la chirurgie cardiaque, la réanimation cardiaque, les soins intensifs coronariens, la chirurgie cardio-vasculaire, la pneumologie, • La compétence indiscutable des équipes médicales et soignantes, • Les couvertures de tous les champs de la discipline sauf les transplantations et la chirurgie cardio-pédiatrique, • Des conceptions des pratiques médicales et chirurgicales variables selon les équipes et les médecins concernés, alors qu’il faut s’efforcer d’harmoniser les procédures, • L’affichage d’une satisfaction du corps médical par rapport à la situation et à l’organisation actuelle et l’impression d’une utilisation optimale du personnel soignant, • La situation du personnel soignant qui n’est pas totalement satisfait de l’organisation actuelle, • L’évolution démographique du corps médical qui nécessite de prévoir des recrutements, • La forte restructuration du pôle cardio-vasculaire dans la région PACA et notamment dans le secteur Ouest, centré sur Marseille : APHM, l’Hôpital Saint Joseph, Générale de Santé, les autres centres (La Résidence du Parc, La Casamance….), mais aussi à terme Avignon et Toulon qui participent au recrutement de l’Hôpital Saint Joseph. Quelle sera la place de l’Hôpital Saint Joseph dans ce contexte ? Le choix de l’institution • Il a été décidé de modifier l’organisation actuelle et d’atteindre progressivement le projet et l’organisation cible décrite ci-après.

• Il a néanmoins été retenu d’opérer à court terme quelques réorganisations significatives et de prévoir dès maintenant les recrutements nécessaires.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 26 Le projet et l’organisation cible • Le projet • Promouvoir la prise en charge multidisciplinaire de la pathologie coronarienne qui inclue le développement de la cardiologie interventionnelle, la chirurgie mini-invasive, le dépistage et la prévention, la dimension cardio-métabolique (cf. liens avec la diabétologie, les laboratoires…) et les places respectives de la coronarographie et de l’IRM cardio- vasculaire, • Consolider l’activité de chirurgie cardiaque (autour de 600 CEC après la reprise d’une partie de l’activité de la Résidence du Parc) et de la cardiologie interventionnelle (fourchette de 2 500 à 3 000 coronarographies), en utilisant une salle spécifique et une salle mixte (coronarographies diagnostiques et explorations périphériques). L’évolution prévisible du scanner cardiaque rend inutile la mise en service d’une deuxième salle de coronarographie.

• Envisager le recrutement de chirurgiens cardiaques pour assurer la succession à moyen terme et • Développer et formaliser les partenariats actifs avec SSR cardiologique. • Organiser la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, véritable problème de santé publique, autour des axes suivants : • les nouvelles prises en charge non interventionnelles, • les suppléances mécaniques, • la chirurgie de l’insuffisance cardiaque, mais 5 à 10 cas par an (pour l’instant) et 83 000 euros HT/patient, • le partenariat avec l’APHM (transplantations), • le financement de la prise en charge lourde, si cette option est retenue. • Consolider le secteur d’échocardiographie et de rythmologie (220 stimulateurs et 57 défibrillateurs posés en 2003). L ’activité dans ce dernier domaine devrait encore fortement augmenter (100 défibrillateurs et 300 stimulateurs en 2004) du fait de la forte notoriété des praticiens en place et du remboursement en sus des dispositifs cardiaques implantables dans le cadre de la T2A. L’hôpital Saint Joseph se positionne en concurrence avec les cliniques privées dans ce domaine.

• Maintenir la « cardiologie internistique », • Promouvoir la chirurgie endo-vasculaire dans le respect des règles de l’AFFSAPS et la chirurgie vasculaire lourde y compris la pathologie neuro-vasculaire, • Consolider le pôle d’angiologie médico-chirurgicale incluant les explorations fonctionnelles non-invasives et lui adjoindre l’unité de dépistage de l’athérome, afin de répondre aux besoins des équipes de l’établissement,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 27 • Intégrer le service d’endocrinologie dans le pôle cardio-vasculaire et thoracique dont l’orientation porte sur la diabétologie et les risques vasculaires. La forte activité transversale des endocrinologues dans le domaine de la cardiologie préventive légitime également ce choix de regroupement. • Faire évoluer les techniques d’imagerie médicale (angio-imagerie, TDM dédié, IRM neuro- vasculaire, autres techniques), • Faire reconnaître notre plateau technique en niveau 3 associant une unité de soins intensifs en cardiologie (USIC), un service de cardiologie, un plateau d’angioplastie coronaire et d’implantation de stimulateurs cardiaques et de la télé médecine (projet Cardiotel).

• Développer l’activité d’ablation de fibrillation auriculaire (technique émergente pour le traitement par thermo-ablation des troubles du rythme, 80 procédure en 2003). L’Hôpital Saint-Joseph est le 1er centre à être agrée par le laboratoire Biosense-Webster pour devenir un centre de formation européen. • Contractualiser les conséquences financières de ces évolutions dans le cas où la tarification à l’activité ne prendrait pas convenablement en compte le coût des procédures.

• Création d’une équipe mobile multidisciplinaire (neurologue, cardiologue et urgentiste) destinée à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en phase aiguë qui travaillera en relation avec les services de neurologie, des urgences, de cardiologie ,de radiologie et de réanimation. Cette structure pourra s’intégrer dans un réseau régional de la prise en charge de l’AVC. L’organisation cible du pôle sera reconstruite autour : • d’une fédération de chirurgie cardio-vasculaire, • d’une fédération thoracique médico-chirurgicale, • d’une fédération de cardiologie • d’un service d’endocrinologie à vocation diabétologie et risques vasculaires • La fédération chirurgicale cardio-vasculaire comprenant 3 services : o un service de chirurgie cardiaque, o un service de chirurgie vasculaire (y compris endo-vasculaire) o un service de réanimation cardiaque

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 28 • La fédération thoracique médico-chirurgicale comprenant 2 services : o un service de chirurgie thoracique avec sa dimension oncologique et parachymateuse, o un service de pneumologie diagnostique et interventionnelle, couvrant tous les champs de la discipline, dotée d’un plateau technique performant (endoscopie…) L’axe stratégique commun est la cancérologie.

Les projets spécifiques de chaque discipline sont les suivants : • pour la pneumologie : insuffisance respiratoire, asthme et pneumo allergologie • pour la chirurgie thoracique : oncologie et chirurgie parenchymateuse. • Fédération de cardiologie comprenant 4 unités fonctionnelles : o une unité de cardiologie interventionnelle o une unité de rythmologie et stimulation o une unité d’hospitalisation incluant l’USIC, o une unité d’exploration Des procédures communes, correspondantes à celles définies et actualisées par la Société Française de Cardiologie seront mises en œuvre. Leur adoption s’impose dans la prise en charge de chaque pathologie de la spécialité.

• un service d’endocrinologie-diabétologie et risques vasculaires.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 29 5.2.3.2 Le pôle viscéral médico-chirurgical La situation actuelle et les enjeux • Une offre de soins en médecine et en chirurgie dans de nombreuses spécialités : gastro- entérologie, hépatologie, réparatrice, endocrinien, sein, urologie... • Un plateau technique complet et performant qui bénéficierait de développement en cœlioscopie.

• Des segments d’activités dont l’évolution prospective est inégale : o Le digestif : une forte progression de la prise en charge en hépatologie (hépatite C, cirrhose, hypertension portale et cancer) liée à la présence de nouveaux praticiens, à la suppression de la réanimation digestive sur la Conception et à la création de poste de Médecin d’études cliniques grâce à l’ARH et à l’ANRS, un fort potentiel de croissance en pathologie colorectale (cancérologie notamment), en pathologie haute bénigne, moindre en carcinologie bilio-pancréatique et digestive haute, une stabilité attendue pour les autres pathologies et une forte activité de recherche clinique.

o La cœlioscopie : secteur de référence avec des praticiens qualifiés et une forte activité dans les organes suivants : vésicule biliaire, colon et rectum. o L’urologie : essentiellement la lithiase urinaire et la cancérologie, avec un plateau technique complet (lithotripteur, Ablatherm, Uro-dynamique, Chirurgie par coelioscopie). C’est un service très compétitif au sein de l’Institution qui va voir sa taille augmenter avec le transfert d’une partie des lits et places de chirurgie de la clinique de la Renaissance à l’horizon 2005.

o La gynécologie chirurgicale et médicale : un potentiel de développement de la chirurgie mammaire, y compris carcinologique et de la coeliochirurgie, o La chirurgie endocrinienne : thyroïdienne, para-thyroïdienne, surrénales et autres. • La prise en charge des urgences viscérales, • La place et le potentiel de l’ambulatoire, tant pour les endoscopies digestives, que pour certaines interventions chirurgicales endoscopiques.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 30 Les orientations retenues pour ce pôle sont de : • Développer la polydisciplinarité au sein du pôle : • coopération médico-chirurgicale, • utilisation partagée des plateaux techniques et des soins critiques. • Mutualiser les moyens et les compétences. • Faire évoluer la notion de chirurgie générale : sectorisation des activités et rapprochement cohérent des spécialités : • ORL et thyroïde, • chirurgie mammaire et plastique et reconstructrice. Les principaux projets sont de : • Mettre en place une fédération médico-chirurgicale des pathologies digestives. • Développer un pôle cœlioscopie par rapprochement au sein du bloc des spécialités chirurgicales utilisant ces techniques : digestif, urologie, gynécologie.

• Intégrer et participer par spécialités aux filières de soins ainsi qu’aux activités de recherche clinique. • Consolider l’oncologie viscérale.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 31 5.2.3.3 Le pôle parents-enfant La situation et principaux enjeux sont : • Une offre de soins très complète dans chaque spécialité et une expérience de collaboration des différents secteurs du pôle. Une participation très active au réseau PERINAT SUD. Un large choix d’activités : • La pédiatrie : néonatalogie, nourrissons, grands enfants, chirurgie pédiatrique (notamment l’uropédiatrie et l’ORL pédiatrique), cardiopédiatrie, urgences médico- chirurgicales. L’activité est marquée par une croissance des urgences et des consultations non programmées. L’activité néonatale est importante du fait de l’activité de référence de la maternité (niveau IIb). La permanence médicale est bien organisée avec garde médicales séniorisée sur place. • La gynécologie-obstétrique avec 3 000 accouchements annuels, une importante activité de maternité au rôle de référence avérée et reconnue comme telle : maternité de niveau IIB.

• La génétique médicale avec un fonctionnement en réseau déjà efficient, avec des collaborations et des staffs communs avec la pédiatrie et le centre de diagnostic prénatal de La Timone. • Un service de Médecine et de Biologie de la Reproduction : en croissance régulière depuis sa création (5 ans) ; 800 à 900 prises en charge annuelles actuellement. En 2001, 550 prélèvements d’ovocytes sur l’Hôpital Saint Joseph et 300 sur Toulon (avec toutes les réimplantations sur Saint Joseph).

• L’impact de l’acquisition de la Clinique de la Renaissance qui permettra d’augmenter la capacité en lits d’obstétrique (passage de 38 lits installés à Saint Joseph à 67 lits dans le pavillon parents-enfants) après le transfert des autorisations de la clinique par Saint Joseph. Les orientations retenues sont : • Conforter l’établissement dans sa situation d’un des plus grands pôles parents-enfants du département, dans les 3 grands axes d’activité : • La pédiatrie et, en premier lieu, les urgences pédiatriques, mais aussi l’ORL pédiatrique et la cardio-pédiatrie,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 32 • L’obstétrique avec un objectif annuel supérieur à 3 600 naissances, le renforcement du secteur de diagnostic anténatal et l’individualisation d’un secteur de grossesse à risques et ce, en partenariat avec la réanimation néonatale de l’APHM. Les lits d’obstétrique de la Clinique La Renaissance seront intégrés dans ce pôle, à l’occasion de la mise en service du pavillon parents-enfants, • La gynécologie chirurgicale et l’activité anténatale et de PMA. • Participer au développement de la chirurgie coelioscopique avec le pôle viscéral (cf. supra), • Développer la génétique clinique et conforter l’activité de cytogénétique, • Pour la PMA : maintenir l’activité au niveau actuel et rechercher des partenariats avec les autres centres de PMA. Développer les études épidémiologies autour du suivi des enfants nés sous Procréation Médicalement Assistée avec l’embauche d’un médecin spécialisé. Les principaux projets du pôle sont : • Créer un véritable service / pôle d’urgences pédiatriques avec : • des locaux adaptés et consacrés à cette activité (locaux individualisés depuis septembre 2003 à proximité du service des consultations programmés, comprenant : 2 salles d’examen, une de réanimation et petite chirurgie) • des ressources humaines spécifiques : maintien d’une astreinte de chirurgien pédiatre et d’une garde de pédiatre, résident formé en urgence pédiatrique de garde : « résident de pédiatrie d’urgence », personnel soignant adéquat, • concevoir ce service / pôle en partenariat avec d’autres établissements de soins (notamment APHM) et avec la médecine libérale (pas de système de garde en ville). Dans l’hypothèse de création de maisons médicalisées dans l’environnement de Saint Joseph, notre établissement a la volonté de signer des partenariats.

• Mettre en œuvre, si nécessaire, les préconisations de la prochaine circulaire qui précisera le rôle des pédiatres à l’accueil des urgences. • Constituer en obstétrique une équipe fortement orientée sur le diagnostic anténatal en prévoyant à terme le recrutement d’un nouvel échographiste anténatal de qualité. • Promouvoir un secteur de coeliochirurgie de haut niveau en collaboration avec le pôle de chirurgie viscérale et pelvienne.

• Exploiter des lits d’hospitalisation à domicile, notamment en post-partum. • Développer la chirurgie pédiatrique dans d’autres orientations. NB. : à court terme (2002-2005) gérer au mieux les lits de gynéco-obstétrique de l’Hôpital Saint Joseph après transfert des lits d’obstétrique de la Clinique La Renaissance au 4ème étage de Sainte Monique.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 33 5.2.4 Développer et optimiser les activités transversales Nous définissons dans notre projet médical 3 activités transversales : • La prise en charge oncologique. • La prise en charge de la douleur chronique et des soins palliatifs, • La prise en charge gériatrique Ces activités sont au cœur des valeurs et des préoccupations de la Fondation et de l’Association.

Ces activités peuvent être à la fois : • transversales (par la présence d’équipes mobiles : gériatrie et douleur-soins palliatifs ou par la présence d’unité de concertation pluridisciplinaires en oncologie), • et disposant d’une unité d’hospitalisation identifiée (unité de gériatrie aiguë, unité de douleur chronique et unité de soins palliatifs) 5.2.4.1 La prise en charge oncologique L’oncologie est une activité transversale qui couvre toutes les spécialités et qui représente une part prépondérante au sein de 2 pôles de référence (viscéral et cardio-vasculaire et thoracique).

Nous avons fait le choix de l’oncologie d’organes au lieu de la création d’un service d’oncologie. En effet, notre volonté de développer la multidisciplinarité nous contraint à travailler par organe et permettre l’évaluation. Comment se fait l’articulation transversale ? • Par des Unités de Concertations Pluridisciplinaires en Oncologie Spécifiques (UCPO), • Pour les décisions stratégiques et l’exhaustivité de l’activité, • Ces UCPO intéressent les praticiens de toute discipline, • Ces UCPO sont référencées à l’ARH et s’articulent avec les sous-groupes du RESEAU ONCOREP, • Toutes les décisions prises à Saint Joseph sont centralisées par le secrétariat de l’Unité de Chimiothérapie « plaque centrale de la transversalité ».

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 34 L’organisation de l’oncologie à Saint Joseph : une activité transversale Le schéma ci-dessous présente l’organisation détaillée de le prise en charge pluridisciplinaire à Saint Joseph : La situation et principaux enjeux • Une demande en forte croissance (2 000 nouveaux patients par an, environ 5 000 séances de chimiothérapie annuelle) en partie liée à l’amélioration de la survie et au vieillissement de la population, • Une activité qui concerne directement 25 % des patients des séjours (voir tableau ci- après) : CANCER STAFF STAFF STAFF STAFF STAFF Hebdomadaire Jeudi matin Lundi ½ Mardi ½ St Joseph Mensuel Mercredi ½ Clairval St Joseph HDJ Hospitalisation GDS Timone INFORMATION EPIDEMIO ONCOREP ONCOTEC ROTHOR ODIPAC ONCOGYN ONCOURO CHIMIO Rx SECRETARIAT HDJ ONCO ORL SEIN GYNECO POUMON DIGESTIF URO

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 35 Séjours % A Diagnostic Principal de carcinome in situ ou de cancer 2 294 24% A' Diagnostic Principal de tumeur à évolution imprévisible ou inconnue 401 4% B Diagnostic Principal de tumeur bénigne 740 8% C Prise en charge thérapeutique pour chimiothérapie ou radiothérapie 4 900 51% D Prophylaxie ou dépistage 0 0% E Hospitalisation du suivi post-thérapeutique 4 0% F Soins palliatifs 101 1% G Séjours avec Diagnostic Associé de cancer et/ ou tumeur bénigne et/ou tumeur à évolution imprévisible 1 139 12% 9 579 100% Source : Données PMSI 2001 TOTAL Groupe Le total des séjours en 2001 était de 39 000, un séjour sur quatre concerne donc une prise en charge liée à la cancérologie. La méthodologie utilisée est présentée en Annexe au projet d’établissement (p 67 à 74).

• Les principaux cancers traités sont : digestifs, urologiques, broncho-pulmonaires, ORL, mammaires et gynécologiques, cutanés, hémopathies. • L’oncologie ORL est présente à Saint Joseph en partenariat avec l’APHM. Les radiothérapie et les chimiothérapie (parfois) se font auprès de Généridis. La forte implication des praticiens ORL au sein des réseaux ONCOREP et ONCOTEC, le financement des molécules onéreuses avec la T2A permettront de maintenir cette spécialité très coûteuse à Saint Joseph. • L’Hôpital Saint Joseph participe au réseau ONCOREP et aux réseaux de spécialités par l’intermédiaire de ses praticiens, • Une convention est établie pour la radiothérapie avec Généridis, équipement que ne possède pas l’institution, • Les contraintes budgétaires grandissantes, avec l’augmentation des coûts des traitements et de leur durée (en 1998, le coût moyen était de 450 € par cure, il était de 230 € en 1992, il faut y rajouter l’augmentation du nombre de cures de chimiothérapie par patient). En 2002,le coût moyen par cure est de 700 €. Ces contraintes sont en partie lever avec la tarification à l’activité. • L’importance du dépistage organisé et de l’éducation pour la santé. • L’importance de la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs. • L’importance à terme de l’hospitalisation à domicile, mode d’hospitalisation que notre établissement souhaite créer.

• L’impact du Plan cancer, priorité de santé publique qui doit être mis en œuvre prochainement.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 36 Le positionnement stratégique de Saint Joseph en oncologie : La circulaire DGS/DH/AFS n°98-213 du 24 mars 1998 sur l’organisation de la cancérologie définie 3 catégories de site : • Les sites de référence, • Les sites orientés vers la cancérologie • Les sites de proximité La question qui se pose est de savoir dans quelle catégorie Saint Joseph se positionne ? En référence à cette circulaire, notre établissement est un site « orienté vers la cancérologie » étant admis que l’APHM et l’IPC sont les sites de référence du territoire PACA Ouest.

Il possède tous les éléments pour figurer dans cette catégorie : • Un personnel médical et non médical spécialisé (oncologues, infirmiers spécialisés, psychologue, diététicien, assistante sociale) • Un plateau technique complet : o une réanimation polyvalente o des disciplines médicales et chirurgicales concourant à la cancérologie, o la radiothérapie et la médecine nucléaire en partenariat o une imagerie (IRM, Scanner), un laboratoire de biologie et d’ana-patholgie o une unité de chimiothérapie o des modalités d’archivage (Actipidos et Oncobaze) o unité centralisée des cytostatiques (en projet 2005) • Le développement de traitements innovants dans le respect de la loi Huriet et recherche clinique et épidémiologique cancérologique. Les projets du pôle sont de : • Développer les prises en charge transversales et multidisciplinaires, • Maintenir des pôles forts en matière de cancérologie d’organe dans les domaines suivants : o La chirurgie cœlioscopique, o La chirurgie oncologique (digestive, urologique et gynécologique) o La sénologie o L’utilisation des radiofréquence sur le foie o L’utilisation de l’ablatherm pour la prostate o L’auto fluorescence bronchique pour le cancer du poumon.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 37 • Consolider les comités d’organes fonctionnels sou la forme de réunions de concertation pluridisciplinaires en oncologie (RCPO) spécialisées, référencées au sein du réseau Oncorep. • Renforcer les partenariats existants : prise en charge radiothérapique, médecine nucléaire, oncogénétique et la recherche fondamentale. Signer de nouveaux accord pour assurer l’accès à d’autres sites de radiothérapie et à de nouvelles technologies telle que la TEP (Tomographies à Emission de Positon), • Participer à des réseaux à formaliser particulièrement en matière d’épidémiologie et de recherche clinique.

• Mettre en place une préparation centralisée des cytostatiques (projet 2005), • Améliorer le recueil d’information en interne avec l’aide des Assistants de Recherche Clinique et recherche d’une rationalisation de l’offre de soins en cancérologie. Mettre en place des outils d’évaluation de l’activité de chaque comité d’organe. • Jouer un rôle majeur dans le réseau régional de cancérologie Oncorep, • S’inscrire dans un réseau de maintien à domicile notamment pour les traitements palliatifs qui peuvent se réaliser au plus près du domicile du patient (cf. notre projet de création de lits d’HAD) • Développer les activités de dépistage organisé et de diagnostic dans la mesure où des financements seront proposés à l’établissement et en profitant des matériels innovants de l’établissement (cancer du sein, du poumon, du foie et de la prostate).

• Accroître l’activité d’oncologie, aider en cela par la tarification à l’activité. Les réseaux d’établissement et filières de soins en cancérologie • Réseaux d’établissement : Oncorep et tous les sous-groupes de spécialités présentés dans le tableau sur l’organisation de la cancérologie à Saint Joseph • Les filières de soins : convention avec Généridis (Clairval et Beauregard) pour la radiothérapie ; projet de convention avec l’APHM pour la médecine nucléaire. • IPC : un partenariat tacite et ponctuel existe pour certains patients. Notre établissement s’inscrit dans une démarche de travail commun sur des projets de recherche fondamentale ou de thérapie expérimentale (thérapie génique). • Plusieurs convention sont en cours avec des industriels pour des essais cliniques en oncologie digestive.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 38 5.2.4.2 La prise en charge de la douleur chronique et des soins palliatifs et la création d’un pôle douleur-soins palliatifs L’organisation en place est la suivante : • Un service de douleur chronique de 15 lits (dont 8 lits d’hospitalisation de semaine) dans le cadre d’une activité agrée depuis 1998 par l’ ARH : de consultation et hospitalisation pluridisciplinaire de prise en charge de la douleur chronique en complémentarité avec la neurologie, la psychiatre, la neurochirurgie (convention avec Clinique Clairval), l’anesthésie, la rhumatologie, la gynécologie, l’ oncologie complètent la prise en charge des référents douleur en relation avec le CLUD.

Ces lits sont régulièrement occupés par des patients en soins palliatifs pour bilan d’évaluation, traitement des douleurs puis, suivant l’évolution, retour à domicile, décès ou passage en unité de soins palliatifs (USP) quand les places sont disponibles. • Une équipe mobile de soins palliatifs dont la responsabilité est assurée par deux médecins coordinateurs qui participent à l’activité du « centre de douleur ». Les membres de l’équipe sont les suivants : 2 médecins, 2 infirmières, 1 psychologue, 1 secrétaire qui travaillent en collaboration avec les professionnels de chaque service, mais aussi des bénévoles.

L’activité de cette équipe correspond au référentiel de la SFAP (en moyenne 1 300 actes/an). Cette équipe participe à la formation du personnel soignant et du corps médical. • Des lits à activité Soins Palliatifs sont repérés dans de nombreuses unités, neurologie, pneumologie, médecine interne, gastro - entérologie sans être exclusivement dédiés à cette activité.

L’Hôpital Saint Joseph adhère en tant que membre actif (par ses membres, adhère par leur création) : o Au Réseau Douleur PACA OUEST (auparavant Fédération Douleur) o Au Réseau Soins Palliatifs Resp13 o A l’ APSP (Association PACA pour les Soins Palliatifs) o A l’ APSP Provence (Associations Soins Palliatifs de bénévoles) par convention et en accueillant des bénévoles depuis 1992. • On compte au total 553 décès en 2003 à l’Hôpital Saint-Joseph.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 39 Les orientations prises sont les suivantes : • Faire en sorte que la prise en charge de la douleur chronique et des soins palliatifs soit un choix stratégique de l’institution au–delà de la mobilisation interne d’équipes compétentes. • Favoriser un partenariat avec l’anesthésie : douleur aiguë / douleur chronique. • Créer un véritable pôle « douleur - soins palliatifs ». • Poursuivre des partenariats externes.

• Promouvoir et/ou étendre des activités ambulatoires, pour de véritables alternatives à l’hospitalisation type hospitalisation à domicile et faire intervenir les équipes médicales en place au sein de la maison de convalescence Fernande Berger pour la formation des équipes médicales et para-médicales en place. Le projet majeur retenu pour ces activités est de créer un pôle « douleur – soins palliatifs » composés d’unités d’hospitalisation et d’une équipe mobile. Les projets de ce pôle sont le suivants : • La reconnaissance de lits identifiés « soins palliatifs » conformément à la circulaire n° 2002/98 du 19 février 2002.

Une étude de prévalence des patients relevant de lits identifiés de soins palliatifs a été réalisée le 28 octobre 2003 dans 23 établissements de santé de la région PACA (dont Saint Joseph) sous l’égide de l’ APSP. Elle a démontré notamment que : o 5,85% des patients hospitalisés ce jour là étaient en phase palliative ou terminale (378 patients sur 6 452 présents). A Saint Joseph, la prévalence était de 7,5% (avec 28 patients sur 400 présents).

o La moyenne d’âge est de 76 ans (72 ans à Saint Joseph). o Plus de 50% des patients étaient hospitalisés dans 3 services : médecine interne- polyvalente, gastro-entérologie, pneumologie (A Saint Joseph : 8 en médecine interne, 6 en gastro, 5 en pneumologie et 5 en médecine polyvalente, soit un total 24 patients / 28). o 51% des patients étaient connus par l’établissement avant l’hospitalisation et 39% connus du service (A Saint Joseph : 64% et 57%).

o Les motifs d’hospitalisation sont : 56% problème médical aigu, 34% maintien impossible à domicile, 20% hospitalisation pour soins de suite. o Les pathologies les plus fréquentes sont le cancer (52%, 75% à Saint Joseph), la polypathologie (23%, 18% à Saint Joseph) et les affections neurologiques (17%, 7% à Saint Joseph).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 40 Les résultats de cette enquête régionale adaptés à notre établissement a montré la nécessité d’augmenter les effectifs pour accorder le temps nécessaire à faire des soins palliatifs et de pallier à un temps d’attente trop long pour les placements. Ces lits identifiés de soins palliatifs resteraient rattachés aux services d’accueil mais pourraient servir de base aux équipes mobiles.

Ces lits auront pour fonction d’assurer la continuité de la prise en charge en soins palliatifs en accueillant des patients relevant de soins palliatifs habituellement suivies dans le service. L’identification de lits de soins palliatifs permettra de mieux reconnaître la pratique des soins palliatifs dans l’établissement, assurera une meilleure visibilité interne et externe des activités au sein des services. • La création d’une unité de soins palliatifs : avec 8 lits proche du service de la douleur chronique. Cette unité est destinée à compléter l’action de l’équipe mobile dans les autres services qui accueillent des patients en soins palliatifs.

Cette unité aura notamment pour vocation de répondre à des demandes extérieures au service ou à l’établissement, émanant du domicile ou d’autres structures, dans le cadre d’une activité de proximité, facilitant la prise en charge des patients (ex : évitant le passage aux urgences), projet en harmonie avec le réseau. Du personnel médical et paramédical autonome sera nécessaire pour faire fonctionner cette unité. Il sera responsable des admissions, de la gestion de l’articulation avec le groupe ressource qui sera l’équipe mobile de soins palliatifs. Le nombre de 8 lits permettra avec une bonne organisation d’éviter l’épuisement du personnel et donne un niveau de compétence correcte.

Cette unité permettra de compléter l’offre actuelle sur le sud de Marseille et l’est des Bouches-du rhône. L’antériorité de l’équipe en place et son investissement dans les réseaux constituent des atouts en faveur de cette création. Enfin, il est à noter le rôle significatif des équipes médicales en place dans la formation et la volonté de développer la recherche clinique dans ce domaine.

Cette unité travaillerait en collaboration avec le réseau de soins palliatifs. Dans l’hypothèse où la création de cette unité ne serait pas acceptée, nous envisagerions de demander la reconnaissance de lits identifiés de soins palliatifs au sein de l’unité de douleur chronique. • La création de places d’hôpital de jour pour une prise en charge précoces en soins palliatifs permettant l’anticipation des complications. Ces places seraient prises sur nos autorisations actuelles. L’objectif recherché est d’éviter des hospitalisations en « catastrophe » dans des services non adéquats.

Le patient entre à l’hôpital pour un bilan global selon les critères de l’OMS : douleurs, nutrition, état psychologique du patient et de son entourage, et organisation de la prise en charge à domicile. La réponse au bilan est une proposition d’adaptation des traitements, du soutien psychologique en collaboration avec les professionnels du domicile et/ou les bénévoles.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 41 Le réseau RESP 13 nécessite pour son fonctionnement d’avoir recours à des structures pouvant réagir à la demande et rapidement, à une hospitalisation de courte durée (jour, semaine et autres) pour des soins spécifiques (notion de complémentarité). La demande de notre hôpital s’appuie sur un existant qui fonctionne déjà ainsi sans les moyens adaptés permettant une prise en charge optimale. La forte activité en oncologie de notre établissement entraîne de nombreuses demandes de soins palliatifs. Il existe aujourd’hui une collaboration active entre les membres du réseau Oncorep et l’équipe de soins palliatifs à Saint Joseph.

• Le rattachement de l’équipe mobile de soins palliatifs à ce pôle, équipe qui intervient également auprès de toutes les spécialités de l’hôpital pour la douleur. • Le rapprochement géographique de l’hospitalisation complète (7lits) et de semaine (8 lits) du service douleur. Le pôle disposerait donc d’une unité de 15 lits de douleur chronique et d’une unité de 8 lits de soins palliatifs installés sur une zone contiguë mais permettant néanmoins d’isoler chaque unité.

Le tableau suivant schématise l’organisation de la prise en charge de la douleur à l’Hôpital Saint-Joseph : DOULEUR DOULEUR CHRONIQUE DOULEUR AIGUE EQUIPE DE SOINS REFERENTS DOULEUR PROTOCOLES UNITE D’EVALUATION ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE EVALUATION, TRAITEMENT ET SOUTIEN HOSPITALISATION CONTINUE HDS HDJ CS VERTICALE PLURIDISCIPLINAIRE UNITE DE SOINS TRANSVERSAL RESEAU PACA OUEST EQUIPE MOBILE + CLUD

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 42 Le tableau suivant schématise l’organisation de la prise en charge des soins palliatifs à l’Hôpital Saint-Joseph : SOINS PALLIATIFS EQUIPE MOBILE SOINS PALLIATIFS Soins - Conseil de soins Devenir Famille - DevenirFamille Soutien psychologique M.T Réunion pluridisciplinaire Equipe Mobile Gardanne - Référents - Soutien psychologique - Réunion pluridisciplinaire - Formation spécifique personnel SOIGNANTS UNITE DE SOIN (8 Lits) PATIENTS EN SOINS PALLIATIFS DES AUTRES SERVICES MEDECIN EQUIPE DE SOINS PALLIATIFS + ASSIST. SOC.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 43 5.2.4.3 La prise en charge gériatrique Le projet gériatrie de l’Hôpital Saint-Joseph constitue une orientation forte de notre projet médical. Le projet s’articule autour de deux axes : • La mise en place d’une équipe mobile pluri-disciplinaire de gériatrie, • La création d’une unité de court séjour gériatrique aiguë. Ce projet permet une mise en conformité de l’Hôpital Saint Joseph avec la circulaire DHOS/O2/DGS/SD5/n°2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques.

En effet, en 20 ans, l’espérance de vie à 60 ans a augmenté de 3 ans. En 2020, les plus de 75 ans représenteront 10% de la population dont 3% de personnes de plus de 85 ans. Il est impératif dés maintenant d’adapter les structures médicales à l’évolution démographique. Le but de la circulaire est de promouvoir la filière de soins gériatriques. Trois axes sont prioritaires : • Le renforcement de l’accès à des soins de proximité. • Le développement des courts séjours gériatriques et des filières d’admission courtes • L’organisation de l’aval de l’hospitalisation de courte durée. La personne âgée est à risque de perte d’autonomie et de dépendance. Il faut savoir reconnaître ces risques et les prévenir. Cela nécessite une prise en charge globale. Le vieillissement de la population a amené les tutelles à intégrer la gériatrie dans les priorités nationales. La mise en place d’une structure de prise en charge des personnes âgées semble incontournable à l’Hôpital Saint-Joseph d’autant que de nombreux spécialistes médicaux ont déjà une pratique de la gériatrie. Elle passe par une réorganisation des lits de médecine et la mise en place d’une équipe pluridisciplinaire de gériatrie.

L’Hôpital Saint-Joseph doit donc se doter d’une structure gériatrique à plusieurs titres : • Il s’agit d’une volonté forte de ses administrateurs et coïncide avec les valeurs de la Fondation (la personne âgée est vulnérable et souvent en rupture avec son environnement habituel). • De par sa position centrale dans Marseille où plus qu’ailleurs la démographie évolue vers un vieillissement de la population. En 2002, plus de 10 % des patients hospitalisés à l’hôpital Saint Joseph avaient plus de 80 ans et près de 30 % avaient plus de 69 ans. L’hôpital Saint Joseph a aussi un rôle d’hôpital de proximité puisque 73 % des patients hospitalisés habitent Marseille et parmi eux une majorité habitent dans les 8ème, 9ème et 10ème arrondissement.

• De par sa grande diversité en matière de spécialités adaptées à un pôle de gériatrie.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 44 • De par son plateau technique important, diversifié, de qualité, l’Hôpital Saint-Joseph est adapté à la prise en charge gériatrique. Les objectifs visés : Les objectifs de ce projet sont une meilleure prise en charge de la personne âgée avec une évaluation globale médico-psycho-sociale, une gestion rapide, adaptée et réfléchie des problèmes médicaux et l’élaboration dès le début de l’hospitalisation d’un projet de soins, de vie et donc une orientation adaptée de la personne âgée.

Les résultats attendus sont une satisfaction des patients et des médecins traitants en premier lieu et en terme économique une meilleure gestion de la personne âgée. Cela nécessite néanmoins une mise en œuvre de moyens humains et matériaux conséquents pour une prise en charge optimale. Descriptif du projet de création d’un court séjour gériatrique : Les avantages d’un court-séjour gériatrique sont d’éviter l’orientation des patients dans des services non adaptés, en assurant une prise en charge spécifique et globale. Les études ont montré que les prises en charge hospitalières non adaptées conduisent à des hospitalisations itératives et augmentent inutilement les durées de séjour.

Cette unité doit pouvoir admettre des malades âgés, polypathologiques, à haut risque de dépendance physique, psychique et sociale et qui ne relèvent pas de l’urgence d’un service de spécialité d’organe. Ses missions sont : • d’évaluer de façon globale et individualisée la personne âgée sur le plan médical, psychologique et social • d’établir des diagnostics utiles pour le patient • de proposer des traitements adaptés • d’envisager pour le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et de contribuer à leur organisation.

Elle doit privilégier un retour rapide au domicile avec une organisation de soins : Hospitalisation à domicile, IDE, kinésithérapeutes, orthophonistes, aide-ménagères,etc. Si le retour à la maison est impossible, elle doit organiser un placement en soins de suite ou de long séjour. On voit déjà ici le rôle prépondérant du service social, l’avantage pour notre établissement d’augmenter la capacité de son établissement de soins de suite Fernande Berger et d’orienter sa vocation, et la nécessité de promouvoir l’hospitalisation à domicile.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 45 L’unité de court-séjour de gériatrie doit permettre la réalisation de bilans approfondis en collaboration avec plusieurs spécialités afin d’évaluer : • les capacités cognitives • la capacité à exercer les activités de la vie quotidienne • les risques de dépression • les troubles de l’équilibre et de la marche • les troubles visuels et auditifs • l’état nutritionnel • les risques d’escarres • les problèmes d’incontinence et les troubles vésico-sphinctériens • le risque de iatrogénicité La gestion de cette unité nécessite un plateau technique et une équipe multidisciplinaire déjà présents sur le site hospitalier. En effet, toutes les spécialités médicales ou chirurgicales peuvent être impliquées et devront être sensibilisées à la prise en charge de la personne âgée (Neurologie, Psychiatrie, Rhumatologie, Endocrinologie, Dermatologie, Cardiologie, Pneumologie, Hépato-gastro-entérologie, Chirurgie, Médecine Interne). Le rôle du médecin gériatre est d’assurer une prise en charge globale du patient avec une vision “ gériatrique ” c’est-à-dire en tenant compte du rapport bénéfice-risque adapté au patient.

L’unité de court-séjour gériatrique doit permettre d’apporter une approche globale appropriée à la polypathologie et/ou au risque de dépendance. Il est souhaitable de favoriser les admissions directes en court-séjour gériatrique permettant ainsi d’éviter le passage par les urgences. Le but est de privilégier la filière courte pour les patients. Si le service des urgences ne peut être évité, une équipe mobile de gériatrie peut intervenir auprès du patient.

Les moyens en personnel nécessaires au fonctionnement de cette unité sont : 1 médecin gériatre, 1 médecin résident, 7 IDE (5 de jour et 2 de nuit), 8 AS (6 de jour et 2 de nuit), 6 ASH, 1 secréatire, 1 kinésithérapeute, 1 ergothérapeute, 1 psychologue, 1 diététicienne, 1 orthophoniste (temps partiel) et 1 pédicure (temps partiel). Cette unité nécessite l’accès à une équipe pluridisciplinaire à orientation gériatrique comprenant les spécialités suivantes : Neurologie, Psychiatrie, Pneumologie, Cardiologie, Rhumatologie, Endocrinologie, Dermatologie, Hépato-gastro-entérologie, Ophtalmologie, Oto- Rhino-Laryngologie, Chirurgies Vasculaire, Générale et Digestive, Médecine Interne. Toutes ces spécialités ont l’avantage d’être déjà présentes à l’Hôpital Saint Joseph et sont prêtes à s’investir.

Descriptif du projet et des missions de l’unité mobile de gériatrie : Parallèlement à l’unité de court-séjour doit se développer une unité mobile de gériatrie :

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 46 • Elle sera adossée à l’unité de court séjour gériatrique • Elle doit permettre une évaluation globale de l’état de santé du patient et doit pouvoir dispenser un avis gériatrique nécessaire à sa bonne prise en charge. • Elle doit avoir des missions parallèles à l’unité de court-séjour : o Evaluation globale du patient (médico-psycho-sociale) o Elaboration d’un projet de soins et d’un projet de vie o Orientation dans la filière intra-hospitalière o Orientation à la sortie • Elle aura aussi une mission de diffusion de la compétence gériatrique avec un rôle de conseil, d’information et de formation des équipes soignantes ; • Elle répondra ainsi aux demandes des différents services hospitaliers tant sur le plan médical que social.

• Les services les plus concernés seront les urgences, l’unité d’hospitalisation de très courte durée mais tous les services de spécialités médicales ou chirurgicales pourront faire appel à l’équipe mobile de gériatrie. Les avantages de l’équipe mobile à l’hôpital Saint Joseph sont : • la présence d’un plateau technique diversifié et de qualité, • la présence d’une équipe pluridisciplinaire sur le site prête à participer aux missions de l’équipe mobile : un gériatre, une neurologue, un psychiatre, une dermatologue, un rhumatologue, un endocrinologue, un cardiologue.

L’équipe mobile de gériatrie sera adossée au service de court séjour gériatrique et comprendra des moyens humains supplémentaires par rapport aux moyens nécessaires au fonctionnement de l’unité de court séjour : un médecin gériatre à temps plein, 2 IDE, 1 kinésithérapeute et 1 secrétaire médicale. La taille du service, le positionnement et les moyens nécessaires : La taille : L’unité de gériatrie aiguë comprendra 20 lits. Cette évaluation est à mettre en perspective avec la diminution de la capacité du service Médecine d’urgence polyvalente/Lits de porte qui passerait de 30 lits à 11 lits. Une grande partie des malades hébergés dans ce service serait directement orientés et pris en charge dans l’unité de gériatrie aiguë.

Le positionnement : Sur le plan géographique, l’unité bénéficiera d’une autonomie physique en privilégiant un site dont l’accès est aisé.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 47 Les moyens nécessaires : cet aspect est développé dans le projet de gestion. Pour une prise en charge optimale et spécialisée, il sera nécessaire de donner des moyens suffisants à l’établissement. La complémentarité avec Fernande Berger et la nécessité de développer les filières aval L’établissement de soins de suite indifférencié Fernande Berger sera la structure d’accueil privilégiée.

Les axes prioritaires du projet médical de cette structure ont été déterminés dans ce sens afin de permettre une prise en charge globale de la personne âgée. A titre d’illustration, nous citerons les projets suivants : • extension de la capacité d’accueil en passant de 56 à 80 lits avec une partie de cette nouvelle capacité dédiée à des patients « lourds » (polypathologies, âgés..) tels que préconisé dans l’annexe au SROS soins de suite.

• Amélioration de la prise en charge de la dépendance des personnes vieillissantes. L’objectif étant de faciliter le déplacement des personnes âgées dans tous les espaces de la structure en privilégiant la réadaptation, en mettant à disposition des équipements spécifiques et en effectuant des modifications techniques telles que l’accès aux toilettes et aux douches, mise en place d’un ascenseur avec ouverture automatique et large capacité… • Faciliter la réinsertion sociale en développant la mise en place de projet de retour à domicile en accord avec les familles. Il s’agit de pratiquer une évaluation des conditions de retour en prenant contact avec le médecin traitant et l’assistante sociale, le cas échéant, afin de permettre la mise en place des aides qui pourraient s’avérer nécessaires (adaptation du domicile, organisation de soins infirmiers…). • Promouvoir la prise en charge nutritionnelle. La nomination d’une diététicienne et d’un médecin endocrinologue nutritionniste au sein de l’établissement démontre déjà la volonté de prise en charge du patient sur le plan nutritionnel. La dénutrition chez la personne âgée devra faire l’objet d’un dépistage systématique à l’entrée dans l’établissement et d’une prise en charge nutrinionnelle Il sera cependant nécessaire pour l’Hôpital Saint-Joseph d’optimiser les structures d’aval au risque de transformer l’unité de court-séjour en moyen séjour, un des problèmes essentiels de la personne âgée dépendante étant le placement avec des délais parfois très longs. Il y a finalement peu de structures adaptées à ces situations.

Pour cela, il faut optimiser les relations avec les structures de soins et d’hospitalisation à domicile et les centres de soins de suite et de réadaptation qui malgré les conventions existant déjà sont souvent surchargés à l’heure actuelle. Il faut donc recruter des places en moyen séjour en améliorant les filières entre l’Hôpital Saint Joseph et les organismes existants ou par la création de lits de moyen séjour.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 48 La nécessité de création d’un réseau de gériatrie : Sur le plan gériatrique s’impose la nécessité d’une articulation ville hôpital et d’un travail en réseau. Ce réseau comprendrait des médecins généralistes, des associations de médecins, des structures de soins à domicile, des institutions sociales ou médico-sociales, des organisations à vocation sanitaire ou sociale, des représentants des usagers. Des réseaux infirmiers sont déjà en place à l’hôpital Saint Joseph. Les missions de ce réseau seraient : • l’accès aux soins, • la prise en charge adaptée (éducation à la santé, prévention, diagnostic, soins), • des actions de santé publiques, • des actions d’évaluation. Ce réseau doit s’articuler avec les Centres Locaux d’Informations et de Coordination (CLIC). La mise en place d’un travail en réseau nécessiterait la création d’un poste de médecin salarié pouvant organiser ce travail colossal.

Dans l’hypothèse de la création de ce type de réseau, l’Hôpital Saint-Joseph s’engage à en devenir un acteur majeur. La logique de travail en réseau projetée est présentée sur ce schéma synoptique : Médecin traitant SSR Unité mobile de gériatrie Unité de court séjour gériatrique Domicile HAD Urgences CLIC Fernande Berger Médecin traitant SSR Unité mobile de gériatrie Unité de court séjour gériatrique Domicile HAD Urgences CLIC Fernande Berger

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 49 5.3 CLARIFIER ET OPTIMISER L’ORGANISATION DES ACTIVITES DE PROXIMITE ET/OU DE SES SPECIALITES. L’analyse stratégique et le choix de l’hypothèse C (conserver le caractère polyvalent de l’hôpital) ont conclu qu’il était nécessaire de maintenir les activités de proximité (urgences, médecine, traumatologie …) et les activités spécialisées d’autant que de nombreux services déploient à la fois ces deux versants. (L’exemple de la traumatologie et de la chirurgie orthopédique).

Par ailleurs, l’analyse des pôles de référence montre qu’ils sont aussi concernés par le non programmé de proximité (cardiologie, pneumologie, gastro-entérologie, chirurgie viscérale, pédiatrie générale, chirurgie pédiatrique…). Il était donc nécessaire de clarifier et d’optimiser les activités de proximité, incluant les activités non programmées (les urgences) et les activités programmées spécialisées. Pour les spécialités médicales et chirurgicales, il a été retenu d’augmenter l’activité réalisée en ambulatoire, mais aussi de mieux les insérer dans les réseaux ou filières de soins.

Dans cette perspective, l’établissement Fernande Berger représente un atout pour l’Hôpital Saint Joseph. Les activités concernées sont : • UPATOU et les activités non programmées, • La Fédération des médecines (médecine interne, dermatologie, neurologie, rhumatologie, Médecine Urgente Polyvalente, gériatrie), • Les enjeux et perspectives pour les spécialités chirurgicales de proximité (orthopédie, ORL, ophtalmologie), • Les enjeux et perspectives pour l’anesthésie et la réanimation pour l’utilisation optimale des blocs opératoires et pour la maîtrise des chantiers d’anesthésie, • Les différents services médico-techniques (imagerie médicale, les laboratoires et la pharmacie à usage interne).

Dans ce chapitre, les différents éléments des plateaux techniques sont analysés et leurs projets précisés. Il est clair que dans le cadre de la mutualisation des moyens, ils sont aussi impliqués par tous les pôles de référence et qu’ils constituent un ensemble de services transversaux, à la fois prestataires de service, mais aussi thérapeutes (la place de l’imagerie interventionnelle).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 50 5.4 CLARIFIER L’ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’UPATOU ET DES ACTIVITES NON PROGRAMMEES AU SEIN DE L’HOPITAL SAINT JOSEPH L’activité des urgences augmente régulièrement tant chez les adultes, que chez les enfants. Elle répond à une demande de soins, à l’évolution des comportements du public et à l’évolution de la démographie médicale, les médecins participant de moins en moins aux gardes. Ces tendances sont observées sur l’ensemble du territoire national. L’augmentation des admissions concerne aussi les enfants (voir projet du pôle parents–enfants). Dans le premier projet médical, la Fondation Hôpital Saint Joseph avait projeté d’organiser un SAU. Seuls les sites de l’APHM sont dotés de SAU dans l’agglomération marseillaise. L’établissement a été reconnu pour son activité d’urgence comme un UPATOU (unité de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences), avec en 2003, l’accueil d’environ 18 000 patients adultes et environ 21 000 enfants.

Les chiffres clés des urgences à Saint Joseph : - 20 % des passages aux urgences sont suivis d’une hospitalisation (chiffre identique aux statistiques nationales 2001 de la DRESS), - 15 % du recrutement de notre hôpital en hospitalisation complète provient des patients admis en urgence (MUP : 63 %, Médecine interne : 35 %, Neurologie : 23 %, Orthopédie : 20 %, Pneumo et Uro : 18 %…) Un service de médecine, le service de Médecine Urgente Polyvalente, a été structuré à proximité et en liaison étroite avec l’UPATOU.

Comme tous les services d’urgence de France, l’établissement maîtrise peu son amont et il oriente avec difficulté les malades qui doivent être hospitalisés dans le service adapté à sa pathologie, surtout quand ce dernier ne dispose pas de lits disponibles. Des transferts internes et externes sont organisés, et ce, parfois au détriment de la qualité et de la continuité des soins. L’articulation UPATOU avec les services d’hospitalisation de courte durée est surtout difficile en médecine, d’autant que de nombreuses personnes âgées y sont admises avec des poly pathologies et/ou pour des raisons médicales sociales. Enfin, le poids des urgences sociales et psychiatriques augmente.

C’est dans ce contexte, qu’ont été proposées un certain nombre de dispositions de nature à améliorer la prise en charge des urgences à l’Hôpital Saint Joseph, à mieux maîtriser les flux d’amont et à s’organiser en réseaux avec d’autres structures de soins. A partir de ce constat et de ces enjeux, le projet retient de :

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 51 5.4.1 Clarifier l’organisation de l’UPATOU • Mettre en place une zone de surveillance de très courte durée (3 à 5 lits hors carte sanitaire) contiguë aux locaux d’accueil des urgences, • Confirmer la séparation UPATOU / Médecine Urgente Polyvalente (MUP) : aujourd’hui le service du MUP joue à la fois le rôle d’un service ayant vocation de soigner des malades qui retournent à domicile et le rôle d’un service de lits de porte orientant les patients vers d’autres spécialités en attendant des disponibilités. La durée moyenne de séjour varie alors de 24 heures à 96 heures.

• Le service du MUP doit retrouver sa vocation de service spécialisé dans la prise en charge des accueils non programmés. • Dans le temps imparti au projet médical, il est prévu : • de réaliser les aménagements architecturaux pour créer une zone de surveillance de très courte durée contiguë aux urgences, • de se mettre en conformité avec les recommandations formulées dans la circulaire DHOS du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences et qui précise l’ensemble des règles à suivre pour améliorer les organisations mises en place pour répondre aux demandes de soins urgents.

• Maintenir l’autonomie des accueils : UPATOU adultes, urgences pédiatriques, urgences obstétricales (au sein du pôle parents-enfants), • Elaborer des procédures communes validées pour les urgences chirurgicales, • Améliorer l’accès au bloc opératoire à partir de l’UPATOU, • Réfléchir sur les partenariats avec en amont la médecine de ville (notion de maisons médicalisées) et/ou toute structure de maintien à domicile, • Organiser la prise en charge des urgences psychiatriques en signant des partenariats avec des structures spécialisées.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 52 5.4.2 Clarifier et optimiser l’activité non programmée (continuité et sécurité des soins) qui dépasse le service des urgences Dans le temps imparti au projet médical, il est prévu de: • créer un groupe de travail sur le modèle de la commission des admissions et des consultations non programmées en vigueur dans les établissements publics pour formaliser les règles à mettre en place dans notre établissement pour améliorer la prise en charge des urgences.

Les objectifs assignés à ce groupe sont notamment : • d’améliorer le circuit des patients en aval, • de prévoir la contribution de chaque service et de garantir que les services de spécialité prévoient leur programmation en tenant compte d’une capacité à réserver aux urgences, • de déterminer le rôle à donner aux cadres de santé dans ce domaine, • de déterminer les cas de déprogrammation de certaines admissions…. • Mettre en place la contractualisation interne avec la fédération des médecines (y compris l’unité de gériatrie), • Promouvoir un partenariat étroit avec la traumatologie, • Structurer l’activité non programmée en imagerie médicale, mais aussi avec les autres services médico-techniques (laboratoires), • Assurer une meilleure articulation avec le moyen séjour, • Optimiser les relations avec la réanimation et les soins critiques (2 médecins de l’UPATOU travaillent en réanimation), • Optimiser les gardes et astreintes liées aux activités non programmées (gestion des tableaux de gardes).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 53 5.5 FEDERER LES SERVICES DE MEDECINE Tous les services de médecine participent à cette fédération, sauf ceux qui sont intégrés dans les pôles de référence (cardiologie, pneumologie, gastro-entérologie, endocrinologie…) et les unités douleurs et soins palliatifs. La situation et les enjeux pour la médecine : • Des activités qui se caractérisent par un faible nombre d’actes techniques et une forte part d’actes intellectuels. Cela ne favorise pas l’évolution vers une réduction du nombre de lits d’hospitalisation complète, la remise en cause de l’organisation par service ou l’augmentation de l’hospitalisation de jour (les modes de rémunération actuels ne sont pas incitatifs) vers les praticiens exerçant dans ces services. L’entrée en vigueur de la CCAM pourrait modifier la situation de chacune des spécialités de médecine, • Un équilibre entre activités programmées et non programmées préservé dans les différents services, en dehors du MUP, dont la vocation prioritaire est l’accueil non programmé, • Pour les médecins de ces services, l’absence de perspectives de développement malgré des projets spécifiques, • Une fréquence croissante des poly pathologies liées au vieillissement de la population et des maladies chroniques, • Une croissance parallèle prévisible de l’activité spécifiquement gériatrique, • Une disponibilité de lits d’aval insuffisante alors que cela est essentiel au fonctionnement des services de médecine, • La part croissante des alternatives à l’hospitalisation (ambulatoire, HAD, maintien à domicile, les réseaux de soins pour diabétiques).

Les orientations et les projets de la fédération de médecine sont : • Développer la cohérence de l’offre de soins en médecine dans le cadre d’une fédération coordonnée par un praticien et comprenant quatre secteurs : • Médecine interne, dermatologie et gériatrie (hospitalisation complète), • Neurologie - Rhumatologie (hospitalisation complète et de semaine),

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 54 • MUP (hospitalisation complète), accueil non programmé, en principe, à partir des urgences et unité de court séjour gériatrie. • Améliorer le circuit du patient par le développement des relations avec les établissements de soins de suite : environ 25 conventions sont en cours de signature pour bénéficier d’une réservation de lits dans la mesure du possible dans ses structures.

• Reconsidérer la capacité ambulatoire et les capacités en lits et en ressources en personnel de chaque pôle en vue d’une optimisation du fonctionnement au sein de la fédération (voir au chapitre 6, les évolutions au niveau du programme prévisionnel lits- places). • Individualiser au sein d’un des secteurs de la fédération, une unité de gériatrie de court séjour pour mettre en place un projet gérontologique global associant court, moyen séjour gériatrique, en partenariat avec des réseaux d’aval. Au-delà de la fédération des médecines, les compétences gérontologiques seront disponibles pour l’ensemble des activités de l’institution. (voir paragraphe 5.2.4.3)

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 55 5.6 LES PROJETS DES SPECIALITES CHIRURGICALES DE PROXIMITE Trois services sont concernés par les orientations décrites ci-après : • L’orthopédie • L’oto-rhino-laryngologie (ORL), • L’ophtalmologie. 5.6.1 L’orthopédie : orienter l’activité en ortho-traumatologie Le service comprend six chirurgiens et deux médecins détachés (arthroscopies et médecine du sport) formant une équipe compétente et reconnue.

L’impact de la mise en place de la dotation globale intégrant les honoraires médecins en 2000 a été une baisse de l’activité programmée. Le nombre de prothèses a diminué (397 en 1999, 328 en 2001, 299 en 2003). Par contre, la part de la traumatologie s’est consolidée. Le service assure trois types d’activité : • La chirurgie d’urgence : 176 fractures du col du fémur en 1999, 129 en 2001 (dont 85 prothèses de hanche), fractures du poignet.

• La chirurgie programmée et coûteuse : chirurgie prothétique dont 24 % hors du département, diminution du nombre de prothèse de hanche de 15 % en 3 ans (180 en 1999, 153 en 2001), 90 prothèses de genou en 2001, • La chirurgie impondérable : complications postopératoires (notamment infectieuses). Dans ce cadre, les évolutions retenues pour le service sont : • Promouvoir la chirurgie ambulatoire, • Promouvoir la chirurgie ligamentaire (en particulier du genou) et la chirurgie orthopédique froide sans prothèse.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 56 5.6.2 L’ORL La situation actuelle se caractérise par : • L’absence de lits spécifiques (12 lits au sein de l’unité de chirurgie générale), • Le déploiement de l’ensemble du case mix de la discipline y compris l’oncologie en partenariat avec l’APHM, • Une augmentation de l’activité ambulatoire de 10 % sur 2 ans, • Une forte concurrence locale (agglomération marseillaise), • La lourdeur des patients en oncologie (chirurgie lourde y compris réparatrice, la chimiothérapie, la place de la radiothérapie).

Dans ce contexte, le projet médical propose de maintenir l’activité d’oncologie ORL et ce, dans le cadre d’un partenariat avec l’APHM et d’une contractualisation avec l’ARH. En attendant le choix des autorités de tutelle, deux options sont retenues : L’oncologie : • Le projet médical propose de développer l’oncologie ORL, en partenariat avec l’APHM, en bénéficiant d’une contractualisation avec l’ARH.

Les autres orientations (hors oncologie) : • promouvoir la chirurgie nasosinusienne, otochirurgie, thyroïde et glandes salivaires, implantologie auditive (hospitalisation de semaine), • développer la chirurgie ambulatoire (chirurgie pédiatrique, nasosinusienne, otologie simple…), • promouvoir la rééducation de l’équilibre, des troubles de la déglutition et de la pathologie de la voix,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 57 5.6.3 L’ophtalmologie Cette activité est caractérisée par : • Une forte concurrence, puisque développée dans l’ensemble des établissements marseillais et notamment à la clinique Monticelli (Générale de santé) et la clinique Wulfran Puget, • Un développement de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie réfractive, • Le fait que 90 % d’activité soit programmée, • L’éclatement de son activité sur plusieurs sites, • La place significative de l’ophtalmologie médicale (diabète sucré). Les évolutions retenues sont : La prise en charge des baisses de vision, la poursuite du développement de la chirurgie réfractive hors dotation globale, le développement des greffes de cornée, la promotion de la chirurgie rétinienne, la prise en charge des urgences, le recrutement médical. Le rapprochement avec l’ORL sera peut être envisagé dans le cadre de la réorganisation physique des services.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 58 5.7 LES ENJEUX ET LES PERSPECTIVES POUR L’ANESTHESIE ET LA REANIMATION 5.7.1 L’anesthésie La situation actuelle • 10 anesthésistes en ETP (15 en activité) interviennent dans l’établissement, • Près de 25 000 actes techniques, 16 000 consultations d’anesthésie, 3 000 accouchements sur l’Hôpital Saint Joseph avec 19 % de césariennes et 76 % de péridurales réalisées, • 80 à 85 % de l’activité du bloc opératoire est programmée, • Au-delà du bloc central, il existe d’autres chantiers d’anesthésie (endoscopies digestives, endo-urologie, péridurales et césariennes, radio-vasculaire, coronarographie), des variations des pratiques chirurgicales au bloc opératoire, qui n’est pas utilisé de manière optimale, • Il existe des tableaux de garde (astreinte générale, astreinte pédiatrique, anesthésie en chirurgie cardiaque et anesthésie obstétricale).

Les enjeux pour la discipline sont : • Accompagner les évolutions de la discipline : circuit fermé généralisé, anesthésie loco- régionale, prise en charge de la douleur aiguë en collaboration avec l’unité d’algologie (douleur chronique), renforcer les effectifs d’IADE et d’IBODE au bloc, réorganisation du bloc opératoire, continuer le développement de l ’ambulatoire, sectorisation du bloc par pôle d ’activité ou par spécialité (et non par opérateur), • Optimiser l’organisation des gardes et astreintes et réduire si possible le nombre de chantiers d’anesthésie, • Améliorer l’organisation et l’utilisation des blocs opératoires. La mise en place d’un logiciel permettant de suivre le fonctionnement de chaque salle et les consommations devrait permettre d’optimiser la production des blocs opératoires.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 59 5.7.2 La réanimation - Les soins intensifs - La surveillance continue La situation actuelle • Les capacités en lits sont : 10 lits de réanimation polyvalente, 10 lits de surveillance continue, auxquels il faut rajouter 10 lits de soins intensifs coronariens et 10 lits de réanimation de chirurgie cardiaque, • L’activité de réanimation polyvalente et de surveillance continue s’établit comme suit : 55 % de réanimation chirurgicale (dont 55% de programmée, 45% de non programmée) et 45 % de réanimation médicale (pneumo, cardio, neuro, métabolique …), • On observe une augmentation de l’activité cardio-vasculaire, de celle du pôle parents- enfants (dont les grossesses à risques), • 6 anesthésistes, 2 cardiologues, 3 urgentistes et 1 néphrologue participent à cette activité, • L’institution dispose des moyens adéquats en conformité avec les textes réglementaires (notamment Annexe au SROS réanimation en préparation).

Les orientations pour la discipline sont : • accompagner les évolutions de mises en conformité avec les textes réglementaires, évolution qualitative (développement de la ventilation non-invasive, hémodialyse), • développer des partenariats avec d’autres établissements dans la mesure du possible (nombre de places disponibles).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 60 5.8 LES ENJEUX DES SERVICES MEDICO-TECHNIQUES Les services médico-techniques participent au fonctionnement de l’ensemble des services cliniques de l’Institution. Ils constituent, avec les blocs opératoires, l’anesthésie et la réanimation, l’essentiel des plateaux techniques. A l’époque du financement au prix de journée préfectoral, leur développement était lié à l’évolution des activités cliniques. L’instauration de la dotation globale a profondément changé les règles du jeu.

Il est désormais nécessaire de maîtriser les prescriptions médico-techniques incluses dans la dotation globale et d’établir des partenariats avec d’autres structures de soins, d’autres cabinets de radiologie et de laboratoires. Ces partenariats nécessitent le déploiement de moyens logistiques adaptés. L’organisation de ces services risque d’évoluer encore avec l’instauration de la tarification à l’activité.

Dans ce cadre, le projet médical retient les orientations suivantes pour : 5.8.1 L’imagerie médicale • Consolider l’organisation actuelle et poursuivre la mutualisation des moyens, • Assurer la permanence d’un haut niveau médical, avec deux recrutements à envisager avec les radiologues de l’établissement : radio-pédiatre et radiologue cardio-vasculaire, • Créer un RIS (Système d’Information Radiologique), • Avec le développement de l’activité d’UPATOU, envisager la possibilité d’obtenir une deuxième autorisation de scanner selon le niveau d’activité, • Demander l’autorisation d’un deuxième IRM ouvert et dégager le temps d’utilisation de l’IRM actuel pour les nouvelles applications en cardio-vasculaire, • Assumer l’enjeu du TEP en oncologie, dans le cadre de partenariat avec l’APHM, la Générale de Santé et l’Institut Paoli Calmettes.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 61 5.8.2 Les laboratoires • Trois orientations existent : laboratoire central polyvalent, laboratoire cytogénétique, laboratoire de biologie de la reproduction. • Il faut maintenir la qualité, la compétence des équipes et des équipements, impliquer la recherche permanente d’efficience avec la contrainte de la lente progressivité de la tarification à l’activité, • La qualité des outils techniques est telle qu’il est possible d’augmenter l’activité sans surcoûts fixes, • Il faut faire évoluer le système informatique (nécessaire pour l’ouverture vers l’extérieur) et disposer d’une logistique pour la sous-traitance avec les autres laboratoires.

5.8.3 La pharmacie à Usage Interne (PUI) La PUI est, par ailleurs, responsable de la stérilisation. Les projets sont les suivants : • Valider les prescriptions saisies sur actipidos (cela implique un surcoût significatif en personnels, temps pharmacie), • Mettre en place le programme Oncobase, programme de gestion des prescriptions de chimiothérapies, • Promouvoir la reconstitution centralisée des anticancéreux avec préparations magistrales comme le contraint la réforme budgétaire (travaux et temps pharmacie), • Promouvoir la dispensation journalière nominative et optimiser le circuit du médicament (préparation), ce qui a un coût.

Enfin, il a été décidé de sous-traiter in-situ auprès d’un tiers toutes les prestations de stérilisation (démarrage 2005). Des travaux sont en cours pour construire un nouveau site pour la stérilisation centrale.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 62 5.9 DEVELOPPER LES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION ET PROMOUVOIR L’HOSPITALISATION A DOMICILE 5.9.1 Les alternatives à l’hospitalisation L’hospitalisation à temps partiel représente en 2004, environ 20 % du total des capacités installées à l’hôpital. • L’hospitalisation de jour à Saint Joseph : La situation actuelle : 7 % des capacités totales actuelles Le secteur ambulatoire se compose d’un secteur de chirurgie et d’anesthésie ambulatoire disposant de 24 places installées (33 box) pour 22 places autorisées (365 jours/an, soit 8 030 journées autorisées), de 5 places d’hôpital de jour médecine installées pour 10 places autorisées et de 16 places de chimiothérapies installées pour 15 places autorisées. L’activité en 2003 a été la suivante : • Chirurgie Ambulatoire : 6 238 journées (soit 24 places occupées en moyenne si l’on retient une ouverture 5 jours sur 7) • Chimiothérapie : 4 563 séances (soit 17 places occupées en moyenne si l’on retient une ouverture 5 jours sur 7) • Hôpital de jour médecine : 1 444 journées (soit 5 places occupées en moyenne si l’on retient une ouverture 5 jours sur 7) Le projet : Compte tenu des autorisations et surtout du nombre de places installées, nous notons que le secteur ambulatoire avec anesthésie possède encore une marge de croissance, que nous souhaitons mettre à profit dans les années du projet médical. Compte tenu des évolutions projetées (évolutions dans les techniques opératoires, effet T2A), nous tablons sur une croissance d’environ 15 % de l’activité en ambulatoire, soit une occupation moyenne de 28 places.

Une partie des places actuellement installées devront être sacrifiées pour envisager le projet de construction d’une zone de surveillance de très courte durée (ZSTCD) dans la mesure où le service ambulatoire est actuellement mitoyen à l’UPATOU. Le secteur de chirurgie ambulatoire envisagé sera de 28 places (contre 24 places occupées en moyenne en 2003) auxquelles se rajoutera les 9 places d’ambulatoires, séparées géographiquement, destinées notamment à l’activité de lithotritie (cf. chapitre 6, programme lits-places). Le projet consiste également à améliorer la programmation des entrées dans la journée (aujourd’hui regroupement des entrées le matin).

Pour le secteur de chimiothérapie, nous projetons d’installer 17 places pour coller à l’activité actuelle, en modifiant la localisation pour améliorer l’accueil et le traitement des patients.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 63 L’augmentation d’activité en oncologie projeté dans le projet médical devra se faire en privilégiant l’hospitalisation à domicile dont une demande de création sera faite concomitamment. Le secteur d’hospitalisation de jour en médecine sera conservé en l’état pour répondre aux besoins en grande partie du service d’endocrinologie.

• L’hospitalisation de semaine à Saint Joseph : La situation actuelle : 12,5 % des capacités totales actuelles L’hospitalisation de semaine a été développée en 2003 pour les pathologies dont la durée d’hospitalisation est comprise entre 2 et 5 jours. Une réorganisation des créneaux de blocs a été faite pour s’adapter aux exigences d’une fermeture des services le vendredi soir et une réflexion du corps médical a été entreprise pour identifier les soins pouvant être effectués selon ce mode d’hospitalisation.

L’intérêt est double : diminution de la durée moyenne de séjour et économie en terme de charge de personnel. Elle répond par ailleurs à la demande croissante de la part des patients et répond à un besoin de proximité de la population. Les capacités installées sont les suivantes : • En médecine : 34 lits (8 neurologie, 8 douleur chronique, 10 endocrinologie et cardiologie, 8 rhumatologie), • En chirurgie : 56 lits (36 chirurgie vasculaire et thoracique, 20 chirurgie digestive et gynécologique) Le projet : Le projet consiste à réorganiser géographiquement les secteurs d’hospitalisation de semaine afin d’avoir un secteur par pôle et fédération, à l’exception du pôle parents-enfants. Aucune évolution capacitaire significative n’est prévue (cf. chapitre 6).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 64 5.9.2 La création d’une structure d’hospitalisation à domicile Il est envisagé de créer une structure d’hospitalisation à domicile ce qui devrait faire intervenir environ 20 soignants de toutes professions plus un personnel administratif. Les soignants interviendraient principalement à titre libéral. Une enquête précise a été réalisée au sein des différentes spécialité pour mesurer le besoin. Il en découle un besoin de 30 places.

Trois secteurs seraient concernés par cette structure bien qu’elle ne puisse pas officiellement être réservée à ces seules activités : • la périnatalité (principalement en post-partum), • la gérontologie, • et les soins palliatifs. Ces deux derniers secteurs constituent les axes transversaux que l’on souhaite développer au travers de la mise en œuvre du projet médical, complétant ainsi de manière cohérente l’offre de l’Hôpital Saint-Joseph.

Le secteur d’oncologie sera développé dans le cadre des accords de partenariat que nous souhaitons établir avec d’autres structures spécialisées d’alternative à l’hospitalisation. L’HAD sera un service de l’hôpital au même titre qu’un service hospitalier habituel. Hiérarchiquement la structure serait composée ainsi : • Son chef de service est appelé médecin coordonnateur. Il s’occupe de la gestion des places et de la coordination des acteurs de santé.

• Au dessous de lui, se place un médecin référent dans chaque secteur traité par l’HAD (1 gérontologue, 1 gynécologue - obstétricien, 1 médecin spécialisé dans la douleur - soins palliatifs). En parallèle, le médecin traitant de ville établit les prescriptions, suit son malade et peut se reposer sur le médecin spécialiste hospitalier. De même, existe un groupement de para médicaux (infirmier, aide soignant, psychologue, kinésithérapeute…) qui s’occupe du patient selon les prescriptions faites par les médecins (spécialiste et traitant) et ce sous l’impulsion d’un cadre infirmier chargé de les coordonner. Un groupement à caractère social constitué d’une assistante sociale et d’auxiliaires de vie prend en charge le patient.

L’HAD est une plaque tournante de ces différents acteurs coordonnée à une prise en charge sociale du patient. Cette structure permettra aux patients de retrouver leur domicile et leur confort tout en bénéficiant d’une prise en charge tout aussi structurée qu’au sein de l’hôpital.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 65 5.10 PROMOUVOIR LA RECHERCHE CLINIQUE, L’EVALUATION ET CERTAINES ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE. Le développement de la recherche clinique est une volonté forte de notre établissement et de son corps médical. La Fondation dans ses nouvelles missions pourra apporter une aide matérielle le cas échéant. Un projet distinct dédié à la recherche clinique a été réalisé et constitue un volet spécifique du projet d’établissement.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 66 5.11 FAIRE EVOLUER LE MANAGEMENT DE L’INSTITUTION La Fondation Hôpital Saint Joseph a modifié son mode de management depuis le dernier projet médical. Il s’agissait de faire face à l’évolution des pratiques de gestion des unités de soins, à l’instauration de la dotation globale et à la complexité croissante du système de santé.

Il fallait aussi faire face à la crise de management, opposant la direction générale au corps médical. Un comité exécutif pluridisciplinaire fonctionnant de manière collégiale a été mis en place comprenant, dans un premier temps, un représentant des administrateurs, un directeur général adjoint gestionnaire et un directeur médical. Dans un second temps, un directeur général (d’origine hospitalière) a pris ses fonctions en mai 2004, en remplacement de l’administrateur. A ce titre, il préside le comité exécutif. Enfin, il était nécessaire de rétablir des bonnes relations avec l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) et avec les autres autorités de tutelle.

Mais au-delà des évolutions récentes précitées, le projet médical propose de retenir comme axe stratégique l’évolution du management en complément du volet étudié dans le projet d’établissement. Les principales évolutions envisagées sont : • Maîtriser l’évolution du nombre de médecins, anticiper l’évolution de leur pyramide des âges et privilégier les « mono-appartenants », • Mobiliser et redynamiser les personnels soignants, dont le niveau d’efficience médico- économique est presque optimal. Mais aussi consolider les politiques de qualité dans la phase « post accréditation », • Faire évoluer le statut des médecins et ce, en tenant compte de la juxtaposition tarification à l’activité progressive / honoraires, • Conforter le management institutionnel, préciser les rôles, les fonctions des membres du comité exécutif : directeur général, direction administrative, direction médicale. Clarifier les processus de décision, • Préciser les rôles et fonctions des responsables de pôle tout en maintenant les chefferies de service et/ou toute forme juridique sur la base du volontariat, • Faciliter les changements internes : responsabilisation, décentralisation, contractualisation interne, pilotage, cohérence,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 67 • Créer et utiliser les nouveaux outils de pilotage médico-économique, • Faire évoluer la taille des unités de soins dans un souci d’efficience, • Optimiser l’utilisation du plateau technique (bloc opératoire...), • Finaliser la nécessaire clarification Fondation / Hôpital (en cours), • Promouvoir la transparence avec les tutelles, • Participer activement le passage au financement à l’activité, préparer les équipes médicales et soignantes à son déploiement et faire preuve de pédagogie. • Préparer la négociation du contrat d’objectifs et de moyens.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 68 5.12 CLARIFIER LES ALLIANCES STRATEGIQUES 5.12.1 Etablir et clarifier les alliances stratégiques Longtemps, la Fondation Hôpital Saint Joseph s’est peu préoccupée de son environnement. Fort de sa notoriété, de la qualité de ses équipes, de ses locaux et de ses plateaux techniques, l’Institution a cultivé le « splendide isolement » alors qu’on assistait à une recomposition de l’offre de soins dans la région et que la mise en œuvre des ordonnances d’avril 1996 encourageaient les complémentarités, les partenariats et les réseaux de soins. Pendant la période 1998-2003, l’établissement a acquis une structure privée à but lucratif : la Clinique de La Renaissance. Cette acquisition n’a pas eu les résultats escomptés. Les médecins de l’Hôpital s’y sont peu impliqués. Seules, les activités d’obstétrique et d’urologie (augmentation du nombre de lits, lithotripsies) ont bénéficié de cette acquisition. Depuis le premier trimestre 2004, la clinique sur le site du boulevard Pèbre est désormais fermée et l’activité exploitée actuellement sur le site de l’hôpital (négociation finalisée avec l’ARH) sera à l’horizon 2005 absorbée par Saint Joseph.

Enfin, la Maison de Convalescence Fernande Berger, non pris en compte dans le premier projet médical, constitue un atout pour l’Institution, car elle constitue une solution pour les soins de suite après l’hospitalisation de court séjour. Au-delà de ces constats, il s’agira d’établir et de clarifier les alliances stratégiques. C’est un des enjeux clés pour l’avenir de l’Institution. Cette politique devra être pragmatique et réaliste.

Ces alliances stratégiques qu’il faut distinguer des associations conjoncturelles pourront s’envisager : • Par domaines d’activités • Le pôle cardio-vasculaire et thoracique : APHM, Générale de Santé, réseau d’établissements adresseurs, • L’oncologie : Institut Paoli Calmettes, APHM, réseau régional de cancérologie, enjeu de la tomographie à émission des (TEP), • Le réseau de périnatalité : APHM, secteur privé à but lucratif, • Avec la médecine de ville, le moyen séjour et le réseau gérontologique pour les activités de proximité et notamment en utilisant de façon optimale la Maison de Convalescence Fernande Berger.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 69 • Par typologies d’institutions • Les établissements publics, éventuellement l’APHM, mais aussi le centre Montolivet (gériatrie) et d’autres hôpitaux généraux de la région, • Les établissements privés à but non lucratifs, • Le secteur privé à but lucratif, notamment le réseau de la Générale de Santé, • Les structures de moyen séjour, pour mieux gérer l’aval de l’hospitalisation, • L’hospitalisation à domicile et la médecine de ville. • Selon les types d’action : • Les actions de santé publique, • La recherche clinique , • L’évaluation des pratiques et l’évaluation médico-technique.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 70 5.12.2 Positionnement stratégique et clarification des alliances Le tableau ci-après présente de manière synoptique : • le positionnement stratégique de l’hôpital Saint Joseph à Marseille et sa périphérie • les partenariats formalisés, non formalisés mais effectifs et les partenariats en projet. Légende : : Partenariats formalisés : Partenariats non formalisés mais effectifs : Partenariats en projet A M Orthopédie O PERINATSUD Réa pédiatriques PERINATSUD Poly-trauma Réanimation N ONCOREP Médecine nucléaire Radiothérapie Chirugie Chirurgie insuffisance T hépatologique cardiaque Greffes cardiaques CONVENTIONS DE COMPLEMENTARITE A V HAD A Saint Joseph L Résidence) Clinique Juge Médecine de Ville Centre 15, Pompier Institut Paoli Calmettes Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille Générale de Santé (Clairval, Beauregard, H O P I T A L S A I N T J O S E P H DOMICILE (envrion 25 établissements) URGENCES PEDIATRIQUES URGENCES GENERALES (UPATOU) ACTIVITE TRANSVERSALE : PRISE EN CHARGE GERIATRIE ACTIVITE TRANSVERSALE : PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET DES SOINS PALLIATIFS Maison de convalescence SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION HAD, Réseaux de soin à domicile ACTIVITE TRANSVERSALE : PRISE EN CHARGE ONCOLOGIQUE (Niveau II) Fernande Berger MAISONS DE REEDUCATION POLE PARENTS-ENFANTS niveau IIb (maternité, pédiatrie, néonatologie, médecine et biologie de la reproduction) POLE VISCERAL (gastro-entérologie, chirurgie digestive, urologie, gynécologie médico-chirurgicale) POLE CARDIO VASCULAIRE ET THORACIQUE cardiologie, chirurgie cardio- vasculaire, thoracique pneumologie,endocrinologie) FEDERATION DES MEDECINES (3 secteurs) : Médecine interne-Dermatologie-Gériatrie Neurologie-Rhumatologie Médecine d'urgence polyvalente ACTIVITES DE PROXIMITE : Ortho-Traumatologie, Ophtalomologie,ORL Maisons médicalisées POLE DOULEUR- SOINS PALLIATIFS

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 71 Précisions sur les partenariats actifs et en projet : Les partenariats formalisés correspondent : • aux réseaux PERINATSUD, ONCOREP et RESP 13 (Réseau soins palliatifs Bouches du Rhône). L’hôpital Saint Joseph se positionne comme un acteur très actif et participe chaque fois à l’animation de ces réseaux en sa qualité de membre fondateur au comité de pilotage.

L’absence de structure administrative renforcée et financée ne permet toutefois pas à notre établissement de se positionner en promoteur de réseau. Au sein du réseau PERINATSUD, notre établissement de niveau IIb prend en charge aujourd’hui des bébés à partir d’un poids d’1 kilo et/ou 30 semaines de gestation. Nous fonctionnons notamment avec l’APHM en privilégiant le maintien du lien mère-enfants et les re-transferts qu’il implique, ce qui est à la base du fonctionnement du réseau. Au delà du réseau ONCOREP, notre établissement au travers de ses praticiens est membre des réseaux d’organes suivants : ODIPAC (Digestif), RETHOR (Pneumologie), ONCOTEC (ORL), ONCOGYN (Gynécologie), ONCOURO (Urologie), ONCOPEAU (Dermatologie).

• Un convention a été signée avec l’hôpital de la Conception au niveau de la chirurgie hépatologique. • à la convention signée avec la Générale de Santé (Généridis) pour l’accès à son plateau de radiothérapie permettant à notre établissement d’être un véritable site orienté vers la cancérologie (selon définition de la circulaire du 24 mars 1998).

• aux conventions de partenariat signées avec environ 25 établissements de soins de suite du département, permettant à notre établissement d’obtenir des accès prioritaires et durables avec les filières d’aval. • enfin au partenariat institutionnel et privilégié avec la maison de soins de suite indifférenciés Fernande Berger qui accueille chaque année plus de 400 patients provenant de Saint Joseph (ce qui couvre environ 20 % des besoins de l’hôpital et assure 65 % du remplissage de la maison de convalescence). C’est l’établissement Fernande Berger qui constituera la structure d’accueil privilégiée des malades âgés ayant séjournés dans la future unité de court séjour gériatrique aiguë de l’Hôpital Saint-Joseph. Les partenariats non formalisés mais effectifs sont nombreux et correspondent : • au niveau de la pédiatrie : o avec l’APHM : pour les polytraumatisés et les enfants devant bénéficier de soins en réanimation (niveau III dans le cadre du réseau PERINATSUD), o avec la médecine de ville pour l’accueil des urgences 24/24 h car il n’y a pas de système de garde en ville o les pompiers, SOS médecin et le centre 15 parfois (à l’exception de la traumatologie lourde)

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 72 Dans l’hypothèse où des projets de maison médical verrait le jour à proximité de Saint Joseph, notre établissement se déclare prêt à signer des partenariats. • au niveau de la cardiologie et la chirurgie cardiaque : L’Hôpital Saint-Joseph développe une forte orientation cardio-vasculaire médico-chirurgicale pour couvrir l’ensemble de la pathologie de l’adulte. Il souhaite se positionner en leader de l’hospitalisation privée avec un partenariat fort avec l’APHM. o notre établissement se positionne en concurrence avec la Générale de Santé depuis la disparition du plateau technique de la Résidence du parc et parce que le projet de la clinique Clairval en matière de cardiologie est similaire à celui de Saint Joseph.

o un partenariat non formalisé mais effectif existe avec l’APHM dans le domaine de la greffe cardiaque et de l’insuffisance cardiaque chirurgicale. • au niveau de la radiothérapie : certaines radiothérapies sont réalisées à l’APHM. Il n’existe pas de convention formalisée à l’heure actuelle. • Avec les établissements privés à but lucratifs : un partenariat non formalisé mais actif existe avec le plus proche établissement privé, la clinique Juge pour l’activité d’orthopédie partagée entre nos deux établissements par les orthopédistes communs et pour la réanimation qui est mis à la disposition de cet établissement. Les partenariats en projet : Notre établissement a l’intention de développer des accords avec : • Les réseaux de soins à domicile en complément de notre demande de création de lits d’hospitalisation à domicile.

• Les réseaux de gériatrie existants ou à créer permettant d’assurer une meilleure prise en charge de la personne âgée, axe important de notre projet médical. • L’Institut Paoli-Calmettes pour lequel un partenariat tacite et ponctuel existe pour certains patients. Notre souhaite est de travailler ensemble sur des projets de recherche fondamentale ou de thérapie expérimentale (thérapie génique) • L’APHM, notamment dans le cadre de la médecine nucléaire pour l’utilisation du Pet Scan et des techniques isotopiques thérapeutiques (comme le lipiocis).

• Le ou les réseaux de prise en charge des AVC (en attente de création).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 73 5.13 CLARIFIER LES RELATIONS JURIDIQUES FONDATION - HOPITAL 5.13.1 L’organisation juridique jusqu’au 31 décembre 2002 L’organisation juridique jusqu’au 31 décembre 2002 est décrite dans le schéma ci-dessous : S.A Clinique La Renaisance EURL Parc Auto Louvain FONDATION HOPITAL SAINT-JOSEPH IFSI VICTORIA DESJARDIN MAISON DE CONVALESCENCE FERNANDE BERGER Cet organigramme montrait que toutes les entités sanitaires (Hôpital Saint Joseph, IFSI et Maison de Convalescence) et l’entité Fondation étaient logées dans une même et seule personne morale : la Fondation Hôpital Saint Joseph qui détient par ailleurs, 100 % des actions de la S.A. Clinique La Renaissance et de l’EURL Parc Auto Louvain (gestion de parkings de l’hôpital.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 74 5.13.2 Les raisons et les objectifs de cette restructuration Cette situation montrait clairement que fonds « privés » de la Fondation (dons et legs et produits financiers générés par les revenues de son patrimoine) et fonds « publics » (dotation globale) étaient confondus dans le compte d’une seule personne morale.

Par conséquent, il s’avérait indispensable pour la Fondation de définir précisément le périmètre de ses fonds propres et distinguer la part de sa gestion « propre » de celle qui est « conventionnée ». La réorganisation entamée avait donc pour objectif principal une meilleure lisibilité des circuits financiers, répondant ainsi aux attentes des tutelles. Les raisons de cette réorganisation sont : • une volonté d’une réelle transparence pour mieux définir le périmètre des fonds propres et leur utilisation relevant de la Fondation elle-même, le strict budget de l’hôpital et de son activité alimentée sur fonds publics (Dotation Globale complémentaire et financement à l’activité), • une meilleure lisibilité comptable et budgétaire afin de coller aux obligations du nouveau plan comptable des associations et fondations (distinction des fonds propres et des fonds dédiés), avec une section d’exploitation et une section d’investissement distinctes. En conséquence, pour permettre à la Fondation, d’une part, de préserver pleinement son patrimoine financier et immobilier qui conditionne ses ressources et par conséquent, ses capacités d’intervention et, d’autre part, de développer ainsi, dans l’esprit des œuvres de l’Abbé FOUQUE, des activités plus larges que le strict domaine hospitalier, tout en préservant la finalité et les moyens de l’Hôpital Saint Joseph, il a été réalisé une simple réorganisation juridique ayant pour objet de séparer : • La gestion de l’Hôpital, de la Maison de Convalescence et de l’IFSI, au sein d’une association sans but lucratif, financée par des fonds publics, mais contrôlée par la Fondation pour préserver impérativement la finalité de l’œuvre hospitalière telle qu’elle a été voulue par ses fondateurs, cette association sera initialement dotée des fonds et moyens nécessaires à son fonctionnement.

• La gestion des autres œuvres : engager des actions non liées directement à la gestion stricto sensu de l’hôpital mais restant directement liées au domaine de la santé. Ces actions s’intègrent en priorité dans le cadre de l’Hôpital dont elles améliorent le service aux patients et aux familles.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 75 Tous les domaines décrits ci-après créent plus ou moins des besoins de financement, qui ne peuvent pas être imputés directement sur les budgets alloués par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation pour le financement de l’Hôpital. Enfin, la séparation juridique permettra la facturation d’un loyer modeste entre le propriétaire (la Fondation) et l’exploitant (l’Hôpital et la Maison de Convalescence), sans entraîner un surcoût pour l’assurance maladie.

5.13.3 L’organigramme juridique depuis le 1er janvier 2003 Dans son arrêté du 26 février 2004 (publication au journal officiel du 10 mars 2004), le Ministère de l’Intérieur après avis favorable du Conseil d’Etat et du Ministère de la Santé a approuvé la modification des statuts de la Fondation permettant la réorganisation juridique. Depuis le 1er janvier 2003, l’organisation juridique est la suivante : • La Fondation demeure propriétaire de l’immobilier • La Fondation aura une vocation plus large dans le secteur sanitaire et social pour porter des projets - Bail avec loyer faible - Apport de l’activité Clinique de la Renaissance Parc Auto Louvain • La Fondation demeure propriétaire de l’immobilier • La Fondation aura une vocation plus large dans le secteur sanitaire et social pour porter des projets - Bail avec loyer faible - Apport de l’activité Clinique de la Renaissance Parc Auto Louvain Clinique de la Renaissance Parc Auto Louvain • La Fondation demeure propriétaire de l’immobilier • La Fondation aura une vocation plus large dans le secteur sanitaire et social pour porter des projets - Bail avec loyer faible - Apport de l’activité Clinique de la Renaissance Parc Auto Louvain • La Fondation demeure propriétaire de l’immobilier • La Fondation aura une vocation plus large dans le secteur sanitaire et social pour porter des projets - Bail avec loyer faible - Apport de l’activité Clinique de la Renaissance Parc Auto Louvain Clinique de la Renaissance Parc Auto Louvain

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 76 5.13.4 Les missions de la Fondation La Fondation pourra intervenir dans les domaines préventifs et prospectifs, comme par exemple : • les recherches cliniques : études épidémiologiques. • le financement d’innovations technologiques privilégiant les techniques émergentes non prises en charge par la tarification à l’activité.

• les études et actions sur l’alimentation à l’hôpital, la lutte contre le tabagisme, l’alcool, la drogue, etc…. • les réflexions éthiques centrées autour de la personne malade. • le développement d’actions sociales non financées par la dotation globale. • le financement de divers actions humanitaires (prise en charge des soins de patients non assurés, etc…) dans le cadre des partenariats avec certaines associations (Enfants du Monde, Ribambelle…).

• améliorer le quotidien de l’hôpital Saint-Joseph dans sa dimension de générosité à l’égard des patients et des visiteurs pour développer la perception d’un hôpital différent et plus humain. • assurer une assistance à l’animation et le fonctionnement du Point Santé dédié à l’accueil des plus démunis (SDF…).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 77 6. LE PROGRAMME LITS-PLACES RESULTANT DU PROJET MEDICAL Le projet médical se traduit par un mouvement interne de redistribution de lits, d’une partie de la chirurgie sur la médecine. Le nombre de lits et places installés étant inférieur aux capacités agrées, aujourd’hui et dans le programme prévisionnel, notre établissement a la volonté de transformer ses excédents de lits de court séjour en lits de moyen séjour (installation à Fernande Berger), répondant ainsi aux besoins de développer la filière de soins de suite, très insuffisante dans le secteur 5, et indispensable au projet de gériatrie.

La réflexion qui a présidé au programme lits-places prévisionnel a pris en compte notamment les éléments suivants : • La place libérée par les services d’hospitalisation de maternité et de pédiatrie transférées en 2005 au sein du nouveau pavillon parents-enfants, et l’architecture de ce bâtiment pour le dimensionnement du pôle. • La volonté de développer le nombre de chambres particulières, insuffisant actuellement (475 chambres au total dont 40 % double et 60 % particulière). Les séjours en chambre particulière correspondent à une attente de plus en plus forte des patients. Nous souhaitons tendre vers un taux de 80 % dans les spécialités chirurgicales.

• Le redéploiement des lits et places de la clinique La Renaissance non installées (9 places installées pour 15 places autorisées, 29 lits d’obstétrique installées pour 35 places autorisées, 19 lits de chirurgie installés pour 26 lits autorisés). • La création d’une unité de gériatrie aiguë (20 lits) et d’une unité de soins palliatifs (8 lits), • Les taux d’occupation constatés dans chaque discipline. Toutes les analyses ci-après sont réalisées en cumulant les capacités de l’Hôpital Saint- Joseph (Finess n°130 785 652) et de la clinique La Renaissance (Finess n° 130 786 288). Le détail de la restructuration interne de l’établissement, dans les différents pôles, service par service est présentée au paragraphe 6.2 et en ANNEXE de ce projet médical.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 78 6.1 LA SITUATION CAPACITAIRE ACTUELLE La capacité actuelle regroupée par pôle tel que le prévoit le projet médical et par mode d’hospitalisation se présente ainsi : Nota : parmi les lits et places installés figurent ceux de la clinique la Renaissance : 19 lits et 9 places en chirurgie sur le pôle viscéral (urologie), et 29 lits en obstétrique sur le pôle parents-enfants.

La comparaison des capacités agrées par rapport aux capacités prévisionnelles installées montre un excédent de 45 lits et places pour les deux structures. Nous notons principalement : • Un excédent de 34 lits de chirurgie autorisés par rapport aux lits installés, • Une insuffisance de 5 lits de médecine, • Un excédent de 8 lits en obstétrique, de 4 places d’hôpital de jour médecine et de 4 places d’hôpital de jour chirurgie.

POLES OBST. NEONAT. TOTAL HC HDS HDJ HC HDS HDJ HC HC POLE PARENTS-ENFANTS 36 0 0 12 0 0 67 12 127 POLE CARDIO VASCULAIRE ET THORACIQUE 122 10 5 59 36 0 0 0 232 POLE VISCERAL 36 0 0 83 20 9 0 0 148 FEDERATION DES MEDECINES 100 16 0 0 0 0 0 0 116 POLE DOULEUR-SOINS PALLIATIFS 7 8 0 0 0 0 0 0 15 ACTIVITES CHIRURGICALES DE PROXIMITE 0 0 0 50 0 0 0 0 50 POLE REANIMATION-SOINS INTENSIFS 20 0 0 20 0 0 0 0 40 CHIMIOTHERAPIE 16 16 CHIRURGIE AMBULATOIRE 24 24 TOTAL GENERAL INSTALLE ACTUELLEMENT HOPITAL SAINT JOSEPH ET RENAISSANCE 321 34 21 224 56 33 67 12 768 Total hospitalisation complète : TOTAL AGREE SAINT JO (130 785 652) 25 22 40 12 737 TOTAL AGREE RENAISSANCE (130 786 288) 15 35 76 TOTAL AGREE GENERAL (ST JO + RENAIS.) 25 37 75 12 813 Ecart LITS INSTALLES/LITS AGGREES -4 -4 -8 0 -45 5 -34 SITUATION ACTUELLE INSTALLEE HOPITAL ST JOSEPH ET RENAISSANCE 350 288 MEDECINE 350 355 CHIRURGIE 26 314 280

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 79 6.2 LA SITUATION CAPACITAIRE FUTURE La capacité future regroupée par pôle tel que le prévoit le projet médical et par mode d’hospitalisation se présente ainsi : Le nouveau programme capacitaire lié à l’application du projet médical évolue peu par rapport aux capacités actuellement installées. Nous passerions de 768 lits et places installées à 783 lits et places dans le temps imparti au projet médical.

La comparaison des capacités agrées par rapport aux capacités prévisionnelles installées montre un excédent de 30 lits et places pour les deux structures. Nous notons principalement : • Un excédent de 39 lits de chirurgie autorisés par rapport aux lits installés, • Une insuffisance de 17 lits de médecine, • Un excédent de 8 lits en obstétrique. POLES ET FEDERATIONS CAPACITE INSTALLEE ACTUELLE OBST. NEONAT. CAPACITE INSTALLEE par le PROJET MEDICAL HC HDS HDJ HC HDS HDJ HC HC POLE PARENTS-ENFANTS 127 42 0 0 12 0 0 67 12 133 POLE CARDIO VASCULAIRE ET THORACIQUE 232 118 10 5 59 30 0 0 0 222 POLE VISCERAL 148 36 0 0 88 14 9 0 0 147 FEDERATION DES MEDECINES 116 95 26 0 0 0 0 0 0 121 POLE DOULEUR-SOINS PALLIATIFS 15 15 5 3 0 0 0 0 0 23 ACTIVITES CHIRURGICALE DE PROXIMITE 50 0 0 0 52 0 0 0 0 52 POLE REANIMATION-SURVEILLANCE 40 20 0 0 20 0 0 0 0 40 CHIMIOTHERAPIE 16 17 17 CHIRURGIE AMBULATOIRE 24 28 28 TOTAL CAPACITE INSTALLEE DU PM 768 326 41 25 231 44 37 67 12 783 Rappel situation actuelle par DMT 21 33 67 12 768 TOTAL AGREE SAINT JO (130 785 652) 737 25 22 40 12 737 TOTAL AGREE RENAISSANCE (130 786 288) 76 15 35 76 TOTAL AGREE GENERAL (ST JO + RENAI.) 813 25 37 75 12 813 Ecart LITS INSTALLES/LITS AGGREES -45 0 0 -8 0 -30 CAPACITE FUTURE INSTALLEE DU PROJET MEDICAL 350 288 MEDECINE 367 CHIRURGIE 275 355 280 17 -39 350 26 314

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 80 Examinons pôle par pôle, les évolutions liées au projet médical : Pôle parents-enfants : • Le secteur de suite de couche accueillera 67 lits d’obstétrique (dont 4 lits installés dans des chambres dites « Koala » mère-enfant). La capacité installée est donc inchangée par rapport à la capacité actuelle (38 + 29 = 67). La maternité de la Renaissance est complètement intégrée dans l’Hôpital Saint-Joseph sans distinction. • Le secteur de pédiatrie médico-chirurgicale passe de 36 lits à 34 lits, avec la création de chambres koala.

• Le secteur de suivi des grossesses à risque est augmenté avec 20 lits contre 12 lits actuellement. Cette augmentation est indispensable pour faire face aux effets suivants : o accroissement prévisionnel du nombre d’accouchement générant automatiquement un besoin de lits supplémentaires. Actuellement et faute de place, ces besoins sont parfois couverts par le secteur de suite de couche. o importance des grossesses gémellaires avec le recrutement de 2 centres de FIV (centre de la rue Roca et centre de Saint Joseph).

o rôle de plus en plus actif dans le réseau PERINATSUD, permettant d’accueillir des parturientes devant bénéficier d’un niveau de maternité de secteur IIb o le secteur des grossesses à risque fait face notamment à l’évolution des facteurs à risque suivants : risques de prématurité, les retards de croissance et hypertensions maternelles. • Le secteur de néonatologie demeure inchangé avec 6 lits de soins intensifs néonatals et 6 lits de néonatologie.

POLES PARENTS-ENFANTS CAPACITE INSTALLE ACTUEL OBST. NEONAT. CAPACITE INSTALLE DU PM HC HDS HDJ HC HDS HDJ HC HC MATERNITE SAINT JOSEPH 38 63 63 MATERNITE RENAISSANCE 29 0 PEDIATRIE 24 10 12 22 BOX NOURRISSON 12 8 8 MERE-ENFANT "KOALA" 0 4 4 8 GROSSESSES A RISQUE 12 20 20 NEONATOLOGIE 6 6 6 SOINS INTENSIFS NEONAT 6 6 6 TOTAL POLE PARENTS-ENFANTS 127 42 0 0 12 0 0 67 12 133 SITUATION FUTURE INSTALLEE HOPITAL SAINT JOSEPH MEDECINE CHIRURGIE

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 81 Pôle Cardio-vasculaire et thoracique : Ce pôle évolue peu en terme de capacité. • Une diminution de la capacité en endocrinologie en hospitalisation complète qui sera compensée par un recours plus important en hospitalisation de semaine, • Il est prévu que ce pôle occupe la totalité du bâtiment BUES, bénéficiant ainsi d’un étage supplémentaire permettant d’installer 21 lits. La capacité restant inchangée, nous prévoyons des travaux pour augmenter le nombre de chambres particulières afin d’améliorer le confort des patients et répondre à la forte demande. Pôle viscéral : Les capacités de ce pôle sont inchangées, passant de 148 lits à 147 lits. Notons : • l’identification d’un secteur de gynécologique médico-chirurgicale en hospitalisation complète mais qui pourra également avoir accès à l’hospitalisation de semaine, • le transfert dans l’Hôpital Saint-Joseph des lits et places de chirurgie de la Renaissance principalement consacrés à l’urologie et à la lithotritie. POLES CARDIO-VASCULAIRE ET THORACIQUE CAPACITE INSTALLE ACTUEL CAPACITE INSTALLE DU PM HC HDS HDJ HC HDS HDJ ENDOCRINOLOGIE-DIABETOLOGIE-RISQUES VASCULAIRES 24 20 20 FEDERATION DE CARDIOLOGIE 53 53 53 PNEUMOLOGIE 45 45 45 FEDERATION CARDIO-VASCULAIRE et FEDERAT° THORACIQUE 59 59 59 HOSPITALISAT° PARTIELLE MEDICO-CHIRURGICALE DU POLE 51 10 5 30 45 TOTAL POLE CARDIO VASCULAIRE ET THORACIQUE 232 118 10 5 59 30 0 222 SITUATION FUTURE HOPITAL ST JOSEPH MEDECINE CHIRURGIE POLES VISCERAL CAPACITE INSTALLE ACTUEL CAPACITE INSTALLE DU PM HC HDS HDJ HC HDS HDJ GASTRO-ENTEROLOGIE 36 36 36 CHIRURGIE DIGESTIVE 34 34 34 UROLOGIE 30 30 30 UROLOGIE LITHOTRITEUR 28 19 9 28 CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE 0 5 5 HOSPITALISAT° PARTIELLE MEDICO-CHIRURGICALE DU POLE 20 14 14 TOTAL POLE VISCERAL 148 36 0 0 88 14 9 147 SITUATION FUTURE HOPITAL ST JOSEPH MEDECINE CHIRURGIE

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 82 Fédération des médecines : Les évolutions notables sont : • la création d’une unité de gériatrie aiguë de 20 lits qui profite de la diminution capacitaire envisagé pour le secteur MUP/Lits de porte (remplacé par l’UHTCD et l’amélioration des circuits de malade provenant des urgences).

• Le secteur médecine interne-dermatologie passe de 34 lits à 30 lits. Il sera installé dans un service de 30 lits. • L’augmentation du secteur d’hospitalisation de semaine en médecine qui passe de 16 lits à 26 lits répondant aux besoins constatés et en maintenant la capacité en hospitalisation complète (notamment en neurologie, rhumatologie et médecine d’urgence polyvalente). Pôle douleur-soins palliatifs Ce pôle constitue à la fois un enjeu capacitaire et géographique. En effet, il est prévu la création d’une unité de soins palliatifs de 8 lits, de 3 places d’hôpital de jour pour la prise en charge précoce de soins palliatifs, et le regroupement sur un même lieu du secteur douleur qui est aujourd’hui éclaté dans l’hôpital (hospitalisation complète et de semaine) et de l’unité de soins palliatifs (néanmoins isolées sur le site).

FEDERATION DES MEDECINES CAPACITE INSTALLE ACTUEL CAPACITE INSTALLE DU PM HC HDS HDJ HC HDS HDJ MEDECINE INTERNE 24 20 20 UNITE DE GERIATRIE 0 20 20 DERMATOLOGIE 10 10 10 NEUROLOGIE 26 17 17 RHUMATOLOGIE 26 17 17 MEDECINE D'URGENCE POLYVALENTE 11 11 11 LITS DE PORTE 19 0 HOSPITALISAT° PARTIELLE MEDICALE DE LA FEDERATION 26 26 TOTAL FEDERATION DES MEDECINES 116 95 26 0 0 0 0 121 SITUATION FUTURE HOPITAL ST JOSEPH MEDECINE CHIRURGIE POLE DOULEUR-SOINS PALLIATIFS CAPACITE INSTALLE ACTUEL CAPACITE INSTALLE DU PM HC HDS HDJ HC HDS HDJ UNITE DE DOULEUR 7 7 7 UNITE DE DOULEUR SEMAINE 8 5 5 UNITE DE SOINS PALLIATIFS 8 3 11 TOTAL POLE DOULEUR-SOINS PALLIATIFS 15 15 5 3 0 0 0 23 SITUATION FUTURE HOPITAL ST JOSEPH MEDECINE CHIRURGIE

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 83 Activités chirurgicales de proximité : Ces activités demeurent quasiment inchangées sur le plan capacitaire. Nous prévoyons seulement une augmentation de la capacité allouée à la discipline ORL (passage de 10 lits à 12 lits d’hospitalisation complète). Secteur Réanimation-Surveillance : Aucune évolution n’est prévue sur le plan capacitaire pour le secteur de réanimation- surveillance. Ce secteur avec 40 lits reste installé au 4ème étage du pavillon de Vernejoul.

Chimiothérapie et chirurgie ambulatoire : Nous prévoyons : • Une légère augmentation du nombre de places de chimiothérapie pour coller à l’activité actuellement constatée. Le recours à l’HAD en faisant appel à des partenariats avec d’autres structures sera privilégié dans l’hypothèse d’une augmentation de cette activité. • La capacité actuelle installée de 33 places (pour 24 places occupées en moyenne) est largement sur-dimensionnée par rapport à l’utilisation actuelle (évaluée sur l’année 2003 à 24 places en moyenne). Nous prévoyons un accroissement limité à 15 % dans le temps du projet médical (effet T2A, amélioration des techniques opératoires, prise de conscience de certains spécialistes), ce qui permet de dimensionner le secteur de chirurgie ambulatoire à 28 places.

ACTIVITES CHIRURGICALES DE PROXIMITE CAPACITE INSTALLE ACTUEL CAPACITE INSTALLE DU PM HC HDS HDJ HC HDS HDJ OPHTALMOLOGIE 10 10 10 ORL 10 12 12 ORTHOPEDIE 30 30 30 TOTAL ACTIVITES CHIRURGICALE DE PROXIMITE 50 0 0 0 52 0 0 52 SITUATION FUTURE HOPITAL ST JOSEPH MEDECINE CHIRURGIE REANIMATION-SURVEILLANCE CAPACITE INSTALLE ACTUEL CAPACITE INSTALLE DU PM HC HDS HDJ HC HDS HDJ REANIMATION POLYVALENTE 10 10 10 SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIE 10 10 10 UNITE DE SOINS CONTINUS 10 10 10 REANIMATION CARDIAQUE 10 10 10 TOTAL POLE REANIMATION 40 20 0 0 20 0 0 40 SITUATION FUTURE HOPITAL ST JOSEPH MEDECINE CHIRURGIE ALTERNATIVES GENERALES CAPACITE INSTALLE ACTUEL CAPACITE INSTALLE DU PM HC HDS HDJ HC HDS HDJ CHIMIOTHERAPIE 16 17 17 CHIRURGIE AMBULATOIRE 24 28 28 TOTAL ALTERNATIVES GENERALES 40 0 0 17 0 0 28 45 SITUATION FUTURE HOPITAL ST JOSEPH MEDECINE CHIRURGIE

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 84 6.2.1 La place des alternatives à l’hospitalisation Le programme capacitaire prévisionnel installé évolue peu par rapport à la situation actuelle : Actuel Futur Hospitalisation de jour médecine 5 5 Hospitalisation de jour chirurgie 33 37 Hospitalisation de jour chimio 16 17 Sous-total Hospitalisation de jour : 54 59 Taux HDJ/total capacité 7 % 7,5 % Hospitalisation de semaine médecine 34 44 Hospitalisation de semaine chirurgie 56 44 Sous-total Hospitalisat° semaine : 90 88 Taux HDJ/total capacité 11,5 % 11,2 % Taux global d’hospitalisation partielle 18,7 % 18,7 % Capacité totale installée à l’Hôpital 768 783 6.2.2 Le devenir des lits et places de la Renaissance Il est prévu de demander un transfert de l’intégralité des autorisations de la clinique La Renaissance après la mise en service du pôle parents-enfants.

Les lits d’obstétrique viendront augmenter la capacité de suites de couche de notre hôpital. Les places de chirurgie non installées (15 places pour 9 seulement installées) permettront de régulariser la capacité en ambulatoire actuelle. Les lits de chirurgie principalement affectés à l’urologie viendront augmenter en partie la capacité de ce secteur. Une réflexion sur l’autorisation de lithotritie devra être lancée pour choisir un régime particulier pour son fonctionnement actuellement ouvert à tous les urologues libéraux de la région.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 85 6.2.3 Les évolutions par rapport à la carte sanitaire Le projet médical induit les modifications suivantes par rapport à nos autorisations et à la carte sanitaire : • Transformation de 2 lits de néonatologie en 2 lits de soins intensifs néonataux. • Transformation de 17 lits de chirurgie en 17 lits de médecine Le solde global des autorisations s’élève à 30 lits et places (dont 22 lits de chirurgie, 8 lits d’obstétrique).

Notre objectif est d’utiliser ces excédents d’autorisation de court séjour pour les transformer en moyen séjour afin d’étendre les capacités de l’établissement de soins de suite Fernande Berger.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 86 7. LES ELEMENTS DU PRE CONTRAT D’OBJECTIFS ET DES MOYENS Le projet de gestion présenté dans le dernier volet du projet d’établissement a été conçu comme un avant-Projet du contrat d’objectifs et de moyens, sans prétendre à l’exhaustivité et sans être complètement chiffré.

La contractualisation de certains points du Projet Médical est chiffrée : • Pôle parents enfants (PPE) • La construction du PPE, • L’accroissement de l’activité d’obstétrique, • Les soins intensifs « nourrissons », • Les urgences pédiatriques. • L’activité transversale d’oncologie • La reconstitution centralisée des cytostatiques, • La recherche clinique en oncologique, • Le pôle viscéral • Le développement de la coeliochirurgie, • L’amélioration de la prise en charge de l’hépatite C. • Pôle cardio-vasculaire : • Le traitement médico-chirurgical des arythmies auriculaires, • L’unité de gériatrie aiguë • L’unité de soins palliatifs, les lits identifiés soins palliatifs et l’hôpital de jour soins palliatifs • L’hospitalisation à domicile (projet à chiffrer)

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 87 8. CALENDRIER PREVISIONNEL DE REALISATION DU PROJET MEDICAL 9. ANNEXES Tableau présentant de manière schématique le projet médical de l’Hôpital Saint-Joseph 2004-2008 Annexe Cadastre : programme lits-places détaillés avec la situation actuelle et la situation future, présentées par pôle. Annexe PMSI : un rapport présentant les analyses PMSI qui ont conduit au diagnostic stratégique constitue une annexe distincte du projet d’établissement. PROJETS 2004 2005 2006 2007 2008 Pôle cardio-thoraco-vasculaire (géographie, Organisation) - Médical Pôle viscéral - Bloc 2ème trim. - Géographie Pôle parents / enfants Activités chirugicales de proximité (géographie) Fédération des médecines - HAD - Oncologie - Gériatrie Pôle douleur-soins palliatifs

Vous pouvez aussi lire