SOMMAIRE PROJET MEDICAL - 1. INTRODUCTION - CONTEXTE DE LA DEMARCHE .1

SOMMAIRE PROJET MEDICAL - 1. INTRODUCTION - CONTEXTE DE LA DEMARCHE .1

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004–2008 – Médical SOMMAIRE PROJET MEDICAL 1. INTRODUCTION - CONTEXTE DE LA DEMARCHE . . 1 2.UN PROJET 2004-2008 ACTUALISE PAR RAPPORT AU PROJET 2003-2007 DEPOSE EN JUILLET 2003 . 4 3.LA METHODOLOGIE SUIVIE . 5 4.LA SYNTHESE DU DIAGNOSTIC STRATEGIQUE . 6 4.1 LE DIAGNOSTIC EXTERNE . . 6 4.1.1 L’évolution des besoins de santé et de la demande de soins . . 6 4.1.2 L’évolution de l'offre de soins de l'agglomération marseillaise . . 8 4.1.3 L’évolution de l’offre de soins départementale et régionale . . 9 4.1.4 La mise en œuvre progressive du projet “Hôpital 2007 .

. 10 4.1.5 L’évolution de la démographie médicale dans un contexte contraignant de qualité et de sécurité des soins . . 10 4.2 LE DIAGNOSTIC INTERNE . . 11 4.2.1 L’évolution du positionnement stratégique de l’Hôpital Saint Joseph (période 1997–2002 . . 11 4.2.1.1 La capacité en lits de l’Hôpital Saint Joseph . . 11 4.2.1.2 L’analyse des parts de marché (PDM) et des bassins d’attraction tenant compte de la base de données SANESCO et FHF donne les résultats suivants . . 11 4.2.1.3 L’attraction géographique en MCO . . 13 4.2.1.4 Les autres analyses à partir du PMSI . . 14 4.2.2 L’évolution de l’activité appréciée par les données quantitatives .

. 15 4.3 LA SYNTHESE GLOBALE DU DIAGNOSTIC STRATEGIQUE . . 17 4.3.1 L’Hôpital Saint Joseph développe plusieurs types d’activités . . 17 4.3.2 Des évolutions stratégiques devront être maîtrisées par l’Institution . . 19 5.LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET LE PROJET MEDICAL . . 21 5.1 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES . . 21 5.2 LE PROJET MEDICAL 2004-2008 . . 22 5.2.1 Affirmer le caractère polyvalent de l’Hôpital Saint Joseph . . 22 5.2.2 Une réorganisation par pôles et fédérations médico- chirugicaux . . 23 5.2.3 Consolider les pôles de référence . . 24 5.2.3.1 Le pôle cardio vasculaire et thoracique .

. 25 5.2.3.2 Le pôle viscéral médico-chirurgical . . 29

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 1 5.2.3.3 Le pôle parents-enfant . . 31 5.2.4 Développer et optimiser les activités transversales . . 33 5.2.4.1 La prise en charge oncologique . . 33 5.2.4.2 La prise en charge de la douleur chronique et des soins palliatifs et la création d’un pôle douleur-soins palliatifs . . 38 5.2.4.3 La prise en charge gériatrique . . 43 5.3 CLARIFIER ET OPTIMISER L’ORGANISATION DES ACTIVITES DE PROXIMITE ET/OU DE SES SPECIALITES . . 49 5.4 CLARIFIER L’ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’UPATOU ET DES ACTIVITES NON PROGRAMMEES AU SEIN DE L’HOPITAL SAINT JOSEPH .

. 50 5.4.1 Clarifier l’organisation de l’UPATOU . . 51 5.4.2 Clarifier et optimiser l’activité non programmée (continuité et sécurité des soins) qui dépasse le service des urgences . . 52 5.5 FEDERER LES SERVICES DE MEDECINE . . 53 5.6 LES PROJETS DES SPECIALITES CHIRURGICALES DE PROXIMITE . . 55 5.6.1 L’orthopédie : orienter l’activité en ortho-traumatologie . . 55 5.6.2 L’ORL . . 56 5.6.3 L’ophtalmologie . . 57 5.7 LES ENJEUX ET LES PERSPECTIVES POUR L’ANESTHESIE ET LA REANIMATION . . 58 5.7.1 L’anesthésie . . 58 5.7.2 La réanimation - Les soins intensifs - La surveillance continue . . 59 5.8 LES ENJEUX DES SERVICES MEDICO-TECHNIQUES .

. 60 5.8.1 L’imagerie médicale . . 60 5.8.2 Les laboratoires . . 61 5.8.3 La pharmacie à Usage Interne (PUI . . 61 5.9 DEVELOPPER LES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION ET PROMOUVOIR L’HOSPITALISATION A DOMICILE . . 62 5.9.1 Les alternatives à l’hospitalisation . . 62 5.9.2 La création d’une structure d’hospitalisation à domicile . . 64 5.10 PROMOUVOIR LA RECHERCHE CLINIQUE, L’EVALUATION ET CERTAINES ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE . . 65 5.11 FAIRE EVOLUER LE MANAGEMENT DE L’INSTITUTION . . 66 5.12 CLARIFIER LES ALLIANCES STRATEGIQUES . . 68 5.12.1 Etablir et clarifier les alliances stratégiques .

. 68 5.12.2 Positionnement stratégique et clarification des alliances . . 70 5.13 CLARIFIER LES RELATIONS JURIDIQUES FONDATION - HOPITAL . . 73 5.13.1 L’organisation juridique jusqu’au 31 décembre 2002 . . 73 5.13.2 Les raisons et les objectifs de cette restructuration . . 74 5.13.3 L’organigramme juridique depuis le 1er janvier 2003 . . 75 5.13.4 Les missions de la Fondation . . 76 6.LE PROGRAMME LITS-PLACES RESULTANT DU PROJET MEDICAL . . 77 6.1 LA SITUATION CAPACITAIRE ACTUELLE . . 78 6.2 LA SITUATION CAPACITAIRE FUTURE . . 79

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 2 6.2.1 La place des alternatives à l’hospitalisation . . 84 6.2.2 Le devenir des lits et places de la Renaissance . . 84 6.2.3 Les évolutions par rapport à la carte sanitaire . . 85 7.LES ELEMENTS DU PRE CONTRAT D’OBJECTIFS ET DES MOYENS . . 86 8.CALENDRIER PREVISIONNEL DE REALISATION DU PROJET MEDICAL . . 87 9.ANNEXES . . 87

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004–2008 – Médical 1. INTRODUCTION - CONTEXTE DE LA DEMARCHE La Fondation Hôpital Saint Joseph est une institution privée à but non lucratif, créée en 1920 et reconnue d’utilité publique en 1984.

Elle est dotée de 737 lits et places (756 en 1997) et d’une structure lucrative (clinique La Renaissance) qui sera prochainement intégrée dans celle de l’hôpital de 76 lits et places. Elle s’appuie sur un socle de valeurs fondatrices. Située au cœur de l’agglomération marseillaise, la structure bénéficie d’une bonne image de marque et d’une notoriété auprès des publics et des médecins traitants. La qualité des équipes médicales*, la motivation des équipes de soins soucieuses de la qualité et de la sécurité des soins, la fonctionnalité des locaux et l’excellence du plateau technique, constituent les principaux atouts de l’établissement.

La Fondation Hôpital Saint Joseph a su développer au cours du temps une attraction locale (les zones Nord, Centre, Sud du secteur de Marseille), départementale (Bouches du Rhône) et régionale (Var, Vaucluse, Corse). Elle a déployé des activités de proximité (urgences médicales, urgences chirurgicales, obstétrique…), des activités spécialisées et des activités de référence (pôle cardio-vasculaire et thoracique incluant la chirurgie cardiaque et l’oncologie, pôle viscéral, Procréation Médicalement Assistée - PMA, cytogénétique…). Pendant la période 1990-1999, bénéficiant du régime du prix de journée préfectoral associé à la rémunération des médecins à l’acte, l’hôpital a connu une croissance significative de son activité (le nombre d’admission a été multiplié par 2 de 1992 à 1996, atteignant 43 000 entrées en 1997).

Des investissements réguliers ont été réalisés afin d’améliorer en permanence la fonctionnalité des locaux, la sécurité des installations et du site (démarche peu réalisée par les autres établissements pendant cette période). De même, il faut noter la mise en place d’une politique volontariste en matière de système d’information. Mais cette période du « toujours plus » s’est aussi caractérisée par la faible préoccupation de l’Institution vis à vis de son environnement.

Les relations avec les autorités de tutelle n’étaient pas optimales, qu’il s’agisse des échanges de données, (activités médicales, analyses budgétaires) et/ou de la clarification des rôles, mission de la fondation et de l’hôpital et des conséquences juridiques entre l’hôpital et la Fondation. C’est dans ce contexte que le premier projet médical a été élaboré (débuté en 1997) pour la période 1998-2002.

L’augmentation continue d’activité, la multiplication des pôles de références, la demande de moyens supplémentaires ont caractérisé ce projet ambitieux, mais sans faire de véritables choix stratégiques.

* avec un corps médical sous statut libéral qui comprend un très grand nombre de médecins, intervenant de manière variable depuis le temps plein jusqu’au temps partiel et exerçants dans d’autres établissements de la ville.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 2 Ce fut la première occasion pour les acteurs de l’Institution de travailler ensemble, de sortir de la logique de leurs services et d’envisager des projets partagés par les médecins, par l’administration et par les représentants de la Fondation. Le développement de l’ambulatoire fut la principale innovation. Il y eut peu d’analyses financières.

Les tendances observées pendant la période 1990-1999 se sont maintenues : • Une faible préoccupation pour l’environnement, • Absence de partenariat stratégique, • Des relations non optimales avec les autorités de tutelle, • La non-anticipation de la mise en œuvre de la dotation globale.

Des tensions sont alors apparues entre la Direction Générale et le corps médical. Le projet 1998-2002 n’a pas été approuvé par les tutelles (notamment en raison de la condition de préservation du régime de rémunération des médecins en vigueur à l’époque, la demande d’autorisation de réanimation néonatale, de SAU, de POSU cardio-vasculaire). La période 1998–2002 a été marquée par le succès de la démarche d’accréditation, grâce à l’implication de tous les acteurs de l’Institution et notamment celle des personnels soignants.

Cette période s’est aussi caractérisée par les évolutions suivantes : • La mise en place de la dotation globale en 2000, incluant les honoraires des médecins. La base initiale de la dotation globale a été contestée par l’Institution et a débouché sur des recours contentieux récurrents avec les tutelles, • La stabilisation de l’activité dans tous les domaines depuis 1998. Certaines activités ont diminué, en particulier en orthopédie. Par contre, les urgences adultes et pédiatriques, ainsi que les consultations ont poursuivi leur croissance, • L’acquisition de la clinique La Renaissance, avec un double impact : l’augmentation du nombre de naissances et le développement de l’activité d’urologie (les lithotripsies extra corporelles), • La décision de constituer et construire un pôle parents-enfants incluant les lits de la maternité de la clinique La Renaissance.

• La réflexion sur l’évolution du statut des médecins (le cadre des contrats d’exercice commun), mais aussi sur l’évolution de leur nombre, de leur implication dans la structure, les conséquences de la pyramide des âges et de la prise en compte des « effets » de la démographie médicale, • La mise en place des Accords de Réduction du Temps de Travail (décembre 2000) et la signature d’un accord garantissant un bon climat social,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 3 • L’accentuation des tensions entre la direction générale et le corps médical, aggravée par l’incompatibilité à terme entre la dotation globale et les honoraires médicaux.

Cette opposition a débouché sur une crise managériale majeure, • Des indicateurs d’efficience médico-économique plutôt performants, et notamment la valeur du point ISA inférieure à la moyenne régionale, attestant notamment de la performance des équipes soignantes, • La dégradation constante de la situation financière mise en évidence par l’effet « ciseaux » inhérente au système budgétaire de la dotation globale. • Une politique volontariste en matière de construction d’outils de pilotage médico-économique, de développement de la comptabilité analytique et la création d’un pôle « T2A » regroupant tous les services supports pour préparer l’entrée dans cette réforme (le contrôle de gestion, la comptabilité/Finance, le département d’information médicale, la facturation, les achats).

Face à la complexité grandissante des règles en matière de gestion hospitalière et la nécessité de gérer les contraintes de la dotation globale, une nouvelle équipe managériale a été mise en place, avec l’embauche d’un gestionnaire et d’un directeur médical faisant partie du Comité Exécutif.

Cette équipe a décidé d’élaborer un nouveau projet médical et d’établissement, projet qui puisse déboucher sur de véritables choix stratégiques réalistes et qui ne se contente pas d’actualiser le projet de 1998.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 4 2. UN PROJET 2004-2008 ACTUALISE PAR RAPPORT AU PROJET 2003-2007 DEPOSE EN JUILLET 2003 Un premier projet d’établissement pour la période 2003-2007 déposé en juillet 2003 n’a pas été approuvé par la commission exécutive de l’ARH du 18 novembre 2003. La raison essentielle ayant motivée le refus du projet d’établissement provient des évolutions et incohérences notées au cours de la période d’instruction du projet par rapport au projet initial.

Ce second projet d’établissement qui portera sur la période 2004-2008 reprend en grande partie le premier projet en intégrant : • toutes les précisions apportées pendant la période d’instruction (notamment au cours des réunions de présentation du 16 septembre et 20 octobre 2003) : o la position de l’établissement en oncologie, o l’activité de cardiologie interventionnelle, o le développement de l’activité de gériatrie, o la recherche clinique, o l’articulation des activités douleurs et soins palliatifs o la création d’une unité d’hospitalisation de très courte durée o le devenir des lits de la Renaissance o les évolutions en matière de management et gouvernance : séparation du pouvoir délibératif et exécutif, impact de la T2A sur le management et statut du corps médical.

• les éléments manquants dans le projet initial : o le positionnement stratégique et la clarification des alliances, o la cartographie des services et des pôles, o le calendrier de réalisation des projets dans le temps, o le programme capacitaires en lits et places. • de nouvelles orientations et précisions par rapport au premier projet : o La création de lits d’hospitalisation à domicile o La création d’une unité de soins palliatifs en complément de l’équipe mobile de soins palliatifs et l’identification d’un pôle douleur-soins palliatifs, o L’intégration de la spécialité d’endocrinologie au sein du pôle cardio-vasculaire et thoracique.

o La création d’une unité de court séjour de gériatrie aiguë. Seuls les volets « projet médical « projet de management » et « projet de gestion » ont fait l’objet de modifications significatives par rapport au premier Projet d’Etablissement. Les volets « projet de soins « projet social » et « projet du système d’information » restent quasiment inchangés. Enfin et de manière séparée, nous avons créé un volet « projet de recherche clinique », afin de bien individualiser cette orientation forte pour notre établissement.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 5 3.

LA METHODOLOGIE SUIVIE Un consultant a été choisi pour accompagner l’établissement dans la démarche d’élaboration du projet médical. La société SANESCO a mis en œuvre la méthode suivante : • La phase d’initialisation qui a permis de recueillir les données nécessaires pour élaborer le projet et de mettre en place le comité de pilotage, • L’élaboration des projets de services à partir de matrices pré-établies et d’entretien avec le consultant, • La phase de diagnostic stratégique définissant le positionnement de l’Institution, • La phase de mise en place de groupes de travail thématiques : pôle cardio- vasculaire et thoracique ; pôle viscéral ; activité oncologique ; pôle parents-enfants ; pôle des médecines ; pôle des activités non programmées, • La phase d’analyse des propositions des groupes de travail, • La phase d’organisation d’un séminaire stratégique suivi par le comité de pilotage débouchant sur l’élaboration d’un avant-projet médical, • La phase d’élaboration du projet médical définitif après avoir pris en compte les remarques du bureau de la Conférence médicale d’établissement, de l’Agence Régionale de l'Hospitalisation et de l’Assemblée générale de l’Association Hôpital Saint-Joseph de Marseille.

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 6 4. LA SYNTHESE DU DIAGNOSTIC STRATEGIQUE Ce diagnostic a permis de mieux positionner l’hôpital dans son environnement et d’évaluer ses principales forces et faiblesses. Deux aspects complémentaires ont été étudiés : le diagnostic externe et le diagnostic interne. Le positionnement stratégique a été défini à partir : • de l’analyse des données quantitatives d’activité, • de l’analyse du PMSI, de la valorisation du point ISA et de l’évaluation du Poids Moyen du Cas Traité (PMCT), en comparant l’Hôpital Saint Joseph avec d’autres établissements comparables (Institut Mutualiste Montsouris ; Hôpital Foch de Paris), • de l’évaluation des parts de marché par discipline et de l’attraction géographique, • de l’analyse des projets de services complétés par les entretiens, • des orientations du SROS opposables et des évolutions démographiques, épidémiologiques et socio-économiques, • de la recomposition de l’offre de soins dans la zone d’attraction de l’établissement et de la mise en place des réseaux de soins.

4.1 LE DIAGNOSTIC EXTERNE Le diagnostic externe repose sur l’analyse de cinq tendances. 4.1.1 L’évolution des besoins de santé et de la demande de soins Elle se caractérise par les points suivants : L’établissement recrute dans un bassin d’attraction variant entre 800 000 habitants à un million d’habitants, centré par le secteur de l’agglomération marseillaise (Nord, Centre et Sud).

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 7 L'évolution de la population montre (2001-2010) : • Un arrêt du déclin démographique de l'agglomération marseillaise, témoin du regain de dynamisme économique (euroméditerranée, TGV).

• Un secteur Nord qui continue de se développer, avec des déterminants socio- économiques connus (chômage, exclusion, immigration et mixité communautaire, taux de RMI ) .

• Un développement du tourisme, y compris par l'impact du TGV. • La poursuite du vieillissement démographique. L'évolution épidémiologique révèle : • L'émergence confirmée des maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires, cancers, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance respiratoire, diabète sucré, asthme, démences, néphropathies, maladies ostéo-articulaires), • Après la stabilisation de l'infection VIH, l’augmentation de l’infection VIH tardive (appelée parfois la « deuxième vague » du Sida) et l'émergence de nouvelles (ou anciennes) maladies infectieuses : hépatite C, tuberculose...

• Le développement des besoins de santé dits de proximité : accès aux urgences, traumatologie, obstétrique, pédiatrie générale, médecine interne et/ou polyvalente... • Le développement des problématiques de santé publique : conduites addictives (alcoolisme, tabagisme, consommation de drogues) ; problème de santé mentale (notamment les suicides, la santé des adolescents, les nouveaux troubles du comportement , problème de nutrition...

• La place de plus en plus grande des conséquences des maladies chroniques (qui autrefois étaient une source de mortalité précoce) et du vieillissement de la population.

Des modifications du comportement des patients/malades/clients, qui deviennent : • Plus éveillés et plus exigeants en matière de qualité et de sécurité des soins et qui n'hésitent plus à changer de professionnel de santé ou de structure de soins s'ils ne sont pas satisfaits des prestations (l'impact de la démarche d'accréditation et du développement d’un hôpital plus humain), • Exigeant en matière de coordination et de continuité des soins, avec le développement des filières de soins,

Hôpital Saint Joseph de Marseille – Projet d’établissement 2004– 2008 – Médical 8 • Solliciteurs (sauf pour certaines populations très défavorisées) des séjours hospitaliers de plus en plus courts, un accès à l'ambulatoire et la promotion des soins à domicile, • Demandeurs d'actions de prévention et d'éducation pour la santé, • De plus en plus acteurs de leurs soins, informés par les médecins et les patients bénéficient de soins personnalisés.

4.1.2 L’évolution de l'offre de soins de l'agglomération marseillaise Le secteur sanitaire n°5 (Bouches du Rhône Sud) compte 7 302 lits dont 48% en secteur public et 52% en secteur privé.

L'offre de soins est excédentaire en médecine (33%) et en chirurgie (25 %), très légèrement déficitaire en obstétrique (-2%), et déficitaire en moyen séjour (même si le secteur Bouches-du-Rhône-Est, est excédentaire) et en long séjour. L'attraction régionale du secteur 5 tend à diminuer.

Le secteur public représenté essentiellement par l'Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille est en cours de restructuration. Il comprend aujourd'hui trois pôles (Nord, Centre et Sud). Il évoluera vraisemblablement vers deux pôles actifs. • Le Nord avec l'Hôpital Nord qui se développera, • Le Centre avec La Timone et La Conception, hôpitaux qui seront restructurés, • Le Sud, Hôpital Sainte Marguerite qui développera des activités d’accueil, de gériatrie, de moyen et long séjour et de psychiatrie.

La restructuration aura pour conséquence : • Un surcroît d'activité au Nord et surtout au Centre (accueil de la clientèle et des urgences de Sainte Marguerite), • Le transfert d'une partie de l'activité de Sainte Marguerite vers le secteur privé à but lucratif (Générale de Santé : Clairval et La Résidence du Parc) et/ou vers l’Hôpital Saint Joseph.

Le centre anticancéreux Paoli-Calmettes, établissement privé à but non lucratif, PSPH qui développe un réseau régional R2C.

Vous pouvez aussi lire