STERILET ET DEPISTAGE ITSS

STERILET ET DEPISTAGE ITSS

STERILET ET DEPISTAGE ITSS QUESTION : Doit-on dépister les ITS systématiquement chez toutes les femmes à qui on insère un stérilet ? AUTEUR : Guylène Thériault (MAI 2008) P : femmes désirent un stérilet I : dépistage ITS C : pas de dépistage ITS O : risque d'infection pelvienne CONTEXTE : La question a été soulevée dans le cadre du nouveau stage parents-enfants car la pratique des superviseurs semble être non uniforme à ce sujet.

RECHERCHE : Cochrane : Pas de revue Cochrane mais 1 revue dans « Other reviews ». SOGC: Consensus canadien sur la contraception 2004. Tripdatabase: Dutch college of general practitionner guidelines ET FFPRHC guidance 2004.

RÉSULTATS : 1) Mohllajee AP, Curtis KM, peterson HB. Does insertion and use of intrauterine device increase the risk of pelvic inflammatory disease among women with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception. 2006 feb; 73(2) : p. 145-53 Révision de la littérature dans MEDLINE de janvier 1966 à mars 2005 (incluant toutes les langues). Plus recherche des références citées. « None of the studies that examined women with STIs compared the risk of PID between those with insertion or use of an IUD and those who had not received an IUD. We reviewed indirect evidence from six prospective studies that examined women with insertion of a copper IUD and compared risk of PID between those with STIs at the time of insertion with those with no STIs.

These studies suggested that women with chlamydial infection or gonorrhea at the time of IUD insertion were at an increased risk of PID relative to women without infection. The absolute risk of PID was low for both groups (0-5% for those with STIs and 0-2% for those without)." Aucune étude avec un stérilet qui libère du levonorgestrel »

3 études prospectives pour évaluer le dépistage : Étude 1 (référence 4): % de femmes ayant développé une infection pelvienne : 5.2 % sur 19 femmes avec ITS au dépistage et 0% sur 308 femmes avec dépistage négatif. Différence significative. Étude prospective au Brésil en 1991-1992. Suivi post-insertion de 1 mois. Les femmes avec partenaires multiples, écoulement cervical purulent, hyperhemie ou saignement du col, douleur pelvienne à l'examen bimanuel n'ont pas reçu de stérilet. 80 femmes sur 407 exclues pour ces raisons. Les autres ont été dépistées. Sur les 19 femmes qui ont eu un dépistage positif et qui furent traitées, 17 n'ont eu aucun problème, 1 a souffert de douleur abdominale basse 2 semaines après l'insertion, et 1 a eu un diagnostic de salpingite avec fievre et douleur pelvienne et on a du retirer le stérilet.

Pas de critère explicite de salpingite. Qualité de l'étude jugée très basse. Étude 2 (référence 5 % de femmes ayant développé une infection pelvienne: 3.1 % sur 32 femmes vs 0.4 % sur 548 femmes. Différence non significative. Étude prospective au Kenya en 1994-94. Suivi post-insertion de 1 mois. Exclusion: salpingite active, écoulement mucopurulent, considérée haut risque d'ITS. Dépistage 1 mois après l'insertion. Qualité de l'étude jugée très basse. Étude 3 (référence 7): % de femmes ayant développé une infection pelvienne: 0% sur 5 femmes vs 0% sur 952 femmes. Différence non estimable.

Étude prospective en Norvège en 1993-95. Suivi post-insertion de 90 jours. Diagnostic pour salpingite non explicite, seulement 5 / 957 avec dépistage positif, les 5 femmes furent traitées par la suite sans complications sauf pour 1 femme qui a eu une expulsion partielle. Qualité de l'étude jugée très basse. Les autres études portaient sur des antibiotiques en prophylaxie ou des méthodes d'insertion. Les données pertinentes ont été analysées avec celles des études précédentes pour en arriver à la statistique globale finale citée ci-haut. Leur conclusion : « Unfortunately, the overall quality of the indirect studies was “very low.” Because of the limited number of women with STIs and PID in these studies, assessing possible confounders was not possible.

The main limitation of this body of indirect evidence was the small number of cases, which is explained by the current practice of screening for STIs before inserting an IUD and the low prevalence of STIs and incidence of PID in populations desiring IUD insertion. In summary, the study findings consistently showed that women with STIs have a greater risk of PID than women with no STIs when an IUD is inserted, but the absolute risk of PID among women with STIs at the time of IUD insertion is low. We have no information to determine whether the risk of PID among women with STIs who do not receive an IUD is of the same magnitude.

Therefore, whether IUDs increase the risk of PID in women with STI at the time of insertion is not known. »

2) SOGC: Consensus canadien sur le contraception . 2004 (accessible sur le site internet) 2eme partie p. 293 La rentabilité du dépistage de la gonorrhée et de l'infection à Chlamydia avant l'insertion d'un DIU n'a toujours pas été établie. Le col utérin devrait être soigneusement inspecté avant l'insertion d'un DIU; en présence de tout signe d'écoulement mucopurulent ou de sensibilité pelvienne, des prélèvements doivent être effectués sur le col à l'aide d'un écouvillon, et l'insertion du DIU doit être reportée jusqu'à l'obtention des résultats d'analyse. (aucune référence) 2eme partie p.290 Une référence cite les contre-indications à l'insertion d'un DIU dressée par l'OMS.

Dans les contre-indications absolues, on cite ITS en cours, récurrente ou récente (moins de 3 mois). Dans les contre-indications relatives, on cite: facteurs de risque en ce qui a trait au ITS.

1ere partie p. 161: On y cite des références de Statistique Canada " Le groupe des 15-19 ans est celui qui court le plus de risques de contracter une infection à Chlamydia ou la gonorrhée." 3) Dutch college of general practionners 2002. NHG practice guidelines; intrauterine devices Inspection using a speculum. If there is abnormal discharge or the history suggests an elevated risk of an STD, material should be taken for culture for Chlamydia and gonococci, and a sample should also be prepared for direct examination for Trichomonas. If a culture is being performed, insertion of the IUD should be delayed until the culture results are known.

Some believe that testing for the presence of Chlamydia trachomatis is indicated in all women who want an IUD, since the history and physical examination provide an insufficiently definitive answer (1). Whether, and to what extent, screening and treatment of Chlamydia carriers prior to insertion of an IUD would also prevent PID in IUD users has not been investigated. On the other hand, there is only a slightly increased risk of PID, limited to the weeks following insertion of an IUD.

(1) Faundes A, Telles E, Cristofoletti ML, Faundes D, Castro S, Hardy E.

The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Contraception 1998;58:105-9. “The findings from this study, showing that 25 of 27 cases of Chlamydia infection were not detected by clinical exam and that 19 of 327 IUD insertions were carried out in women infected with Chlamydia, demonstrate that our procedures were not as effective as previously assumed in preventing insertion of the IUD among women with endocervical infection. On the other hand, it is also interesting that only two of the 19 infected women had clinical symptoms of PID after insertion, showing that the proportion of cases with endocervical Chlamydia contamination who develop signs of clinical infection after IUD insertion is low (around 10%).” The immediate care and treatment of women who return after IUD insertion with complaints may be at least as important as careful selection of patients for minimizing IUD-related complications.

As observed in one of our two cases of postinsertion clinical insertion, early detection and treatment may allow the IUD to remain in situ. Accordingly, the results of this study indicate that clinicians should be vigilant in assessing IUD candidates, evaluating for cervicitis, and providing counseling regarding the need for immediate return in case of suspicious symptoms and should be open to immediate response to requests for emergency care. Until the cost and complexity of Chlamydia and gonorrhea testing declines, however, we will continue to screen IUD candidates based on clinical evaluation alone 4) Faculty of family planning and reproductive health care clinical effectivness unit.

FFPRHC guidance (2004) The copper intrauterine device as long term contraception.

Recommandations Grade C: 1) STI risk assessment (history and examination) should be performed for all women considering an IUD . 2) Women assessed to have a higher risk of STI should be offered testing for chlamydia (as a minimum) prior to IUD insertion. Statements without grade of recommandations: Women assessed to have a higher risk of STI should be offered testing for N gonorrhea prior to IUD insertion, depending on its local prevalence. There is no indication to test for other lower genital tract organism in asymptomatic women attending for IUD insertion. Il cite une recommandation du Scottich Intercollegiate Guidelines Network de 2002 qui recommande le dépistage pré-insertion de strilet chez les femmes de moins de 25 ans, celles avec 2 partenaires ou plus, celles qui ont changé de partenaires dans la dernière année et celles qui, après un counselling, demandent à être testées.

CONCLUSION: Il n'existe donc pas de réponse claire et précise à cette question. Les études qui auraient pu le mieux répondre à notre question sont jugées de pauvre qualité. La revue systématique conclut toutefois à un risque faible de salpingite même chez les femmes avec un dépistage positif de ITS lors de la pose. Et les autres données semblent aller dans le même sens. Après révision de la littérature, je ne crois pas qu'il soit nécessaire de dépister systématiquement toutes les femmes avant la pose d'un stérilet. Toutefois, il semble clair qu'on doive s'abstenir de poser un stérilet chez les femmes pour lesquelles nous avons une suspicion clinique d'infection pelvienne.

Pour celles avec une histoire de facteurs de risque d'ITS, un dépistage serait approprié. Toutefois, d'après ce qui est dit plus haut, si le dépistage n'est pas fait avant la consultation pour la pose du sterilet, il semble qu'il serait acceptable de dépister à ce moment et de traiter par la suite si le résultat est positif. Le plus important est d'expliquer à toutes les patientes les symptômes possibles de salpingite et d'assurer la prise en charge rapide de tout symptôme suggestif. N.B. Pour les facteurs de risque, on pourrait se fier aux lignes générales énoncées ci-haut ou se référer aux lignes directrices québécoises.

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