L'investigation de la famille du patient ayant fait une mort subite - Sylvia Abadir CHU Sainte Justine et Hôpital de Montréal pour Enfants Atelier ...
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L’investigation de la famille du
patient ayant fait une mort subite
Sylvia Abadir
CHU Sainte Justine et Hôpital de Montréal pour Enfants
Atelier Automnal Scientifique de l’ACQ- 29-30 septembre 2018
Objectifs • Rapporter l’incidence de mort subite, en particulier du sujet jeune (
Question 1 Quelle est l’incidence annuelle de mort subite présumée cardiaque chez les 1-35 ans? • 0.02/100 000 • 0.5-0.7/100 000 • 1-3/100 000 • 10/100 000
Question 2 Quelle est l’activité principale la plus souvent rapportée lors de l’évènement tragique? • Activité physique légère • Activité physique importante • Post exercice • Sommeil
Plan • Introduction • Étiologies • Évaluation post mortem • Réaliser les investigations pour la famille • Formuler le suivi
Introduction
• Évènement tragique +++ (inattendu et chez sujet jeune en
bonne santé)
• Les deux questions les plus fréquemment posées:
– Pourquoi cela est-il arrivé à mon enfant/parent/frère/conjoint?
– Que faire pour que cela ne se reproduise pas dans notre famille?
Semsarian C et al ,Eur H J 2015
Introduction
• Mort subite (Sudden Death):
– dans l’heure (1h) qui suit le début de la perte de
conscience, pour les cas avec tentative de réanimation/avec
témoins
– dans les 24h après la dernière fois que la personne ait été
vue vivante et en bonne santé, pour les cas sans témoins
• Mort subite présumée cardiaque (Sudden Cardiac death)
ou mieux Sudden unexplained death syndrome (SUDS)
d’après l’histoire
• Si autopsie négative Sudden arrhythmic death
syndrome (SADS)
Semsarian C et al ,j Arrhythm 2016
Priori SG et al, Europace 2013
Adabag AS et al, Nat Rev Cardiol 2010
Introduction: incidence annuelle
• Série nationale danoise (2000-2006, 1-35 ans)
– 7% du total des décès sont des MS cardiaques (SCD)
– 2/3 des cas ont eu une autopsie, ≈ 30% ont une autopsie négative
– ≈ 2.8/100 000 pts/an
• Série nationale australienne/NZ (2010-1012, 1-35 ans)
– 1.3/100 000 pts/an
• Série pédiatrique (Minnesota) 1.3/100 000 pts-annnées
• Athlètes de compétition (métanalyse)
– 1/ 40 000 à 1/ 80 000 pts-années, plus élevée chez homme, afro-
américain, basketball, niveau « college» (1/3000)
Winkel BG et al, EHJ 2011; Harmon KG et al, Br J Sports Med 2014
Bagnall RD et al, NEJM 2016; Driscoll DJ et al, JACC 1985
Introduction: incidence annuelle
Sujets 1-35 ans
1-3/100 000/an
Aux ÉU, 1 MS cardiaque/1.5 min
Winkel BG et al, EHJ 2011; Harmon KG et al, Br J Sports Med 2014
Bagnall RD et al, NEJM 2016; Driscoll DJ et al, JACC 1985
Étiologies
• Série australienne/NZ
• Prospective
• 2010-2012, 1-35 ans
• 490 MS cardiaque (SCD)
• 72% hommes
Bagnall RD et al, NEJM 2016Étiologies
Bagnall RD et al, NEJM 2016Étiologies
Bagnall RD et al, NEJM 2016Étiologies
Bagnall RD et al, NEJM 2016Étiologies
Causes
coronariennes
Bagnall RD et al, NEJM 2016Étiologies
Sudden arrhythmic
death syndrome
Autopsie positive (autopsie négative)
c
Semsarian C et al, J of Arrhyth 2016
Semsarian C et al , Eur H J 2015Étiologies
Semsarian C et al, J of Arrhyth 2016
Semsarian C et al , Eur H J 2015Cardiomyopathie hypertrophique
• Cause la plus fréquente en Amérique du nord
• 1/200-1/500
• Autosomique dominant
• Protéines du Sarcomère
• Mutation + dans 60% cas
Semsarian C, Maron B, JACC 2015Cardiomyopathie arythmogène du VD
• 1/5000, cause la plus fréquente chez les athlètes en Italie
• Autosomique dominant
• Protéines d’ancrage (desmosomes)
• Mutation + dans 60% des pts
Calkins H et al, Circulation 2017
Link et al, JACC 2014
Markus FI, Circulation 2010Étiologies
Sudden arrhythmic
death syndrome
(autopsie négative)
c
Semsarian C et al, J of Arrhyth 2016
Semsarian C et al , Eur H J 2015Syndrome du QT long congénital (LQTS)
• 1/2000
• Autosomique dominant (Romano Ward), récessif (Jervell
Lange Nielsen avec surdité congénitale)
• LQT1 (KCNQ1), LQT2 (KCNH2), LQT3 (SCN5A) > 90%
• Mutation + dans 75% des pts
Schwartz PJ et al, Circ 2001
Schwartz PJ et al, Cir A E 2012Syndrome du QT long congénital (LQTS)
Schwartz PJ et al, Circ AE 2012Syndrome de Brugada (BrS) • 1/2000 à 1/5000 • Perte de fonction canal sodique • Mutation SCN5A la plus fréquemment associée, retrouvée dans 20-30% cas Brugada J et al, JACC 2018
TV catécolaminergique (CPVT) • 1/10 000, RyR2 mutation la plus fréquente • Fuite sarcoplasmique de Ca++ en diastole ➤ DAD • Mutation + dans 60% des pts
Étape 1: assoir le diagnostic • Avant l’investigation de la famille...assoir le diagnostic chez le cas index • Histoire prémortem • Arbre généalogique 3 générations • Autopsie • Analyse moléculaire • autres
Étape 1: assoir le diagnostic • Histoire prémortem – Histoire de syncope – Symptômes à l’effort – Traitements récemment introduits – ECG antérieurs – Circonstances de décès+++
Étape 1: assoir le diagnostic • Histoire prémortem • Arbre généalogique 3 générations – mort subite inexpliquée < 35ans – Surdité – Noyade/accident de la route inexpliqués – « épilepsie »
Étape 1: assoir le diagnostic • Histoire prémortem • Arbre généalogique 3 générations • Autopsie par centre spécialisé+++ – sur-diagnostic il y a qq années de ARVC – obtenir le rapport du coroner – éventuellement refaire analyser le coeur
Étape 1: assoir le diagnostic
• Histoire prémortem
• Arbre généalogique 3 générations
• Autopsie par centre spécialisé+++
• Analyse génétique (autopsie moléculaire)
– 5-10ml de sang ou tissu congelé d’organes tels que foie/rate
pour extraction d’ADN
– recommandations
– séquençage des 4 gênes de première intention
Semsarian C et al, J of Arrhyth 2016Étape 1: assoir le diagnostic
Semsarian C et al, J of Arrhyth 2016Étape 1: assoir le diagnostic
• xx
Semsarian C et al, J of Arrhyth 2016Étape 1: assoir le diagnostic
Étape 1: assoir le diagnostic
Ackerman MJ et al, Europace 2011Étape 1: assoir le diagnostic
Ackerman MJ et al, Europace 2011Étape 1: assoir le diagnostic
Ackerman MJ et al, Europace 2011Étape 1: assoir le diagnostic
• Histoire prémortem
• Arbre généalogique 3 générations
• Autopsie par centre spécialisé+++
• Analyse génétique (autopsie moléculaire)
– défi: identifier les variants pathogènes
– Difficile si pas de phénotype clair chez le cas index
– finalement, l’analyse génétique démontre la présence de
mutations pathogéniques dans environ 30% des cas testés
en cas de SADS
Bagnall RD et al, NEJM 2016
Tester DJ et al, JACC 2007Étape 2: évaluation de la famille • Qui tester? Apparentés du premier degré, porteurs « obligatoires » de mutation, sujets symptomatiques
Étape 2: évaluation de la famille
• Dépistage
génétique si
mutation
pathogénique
• Bilan de base:
– Clinique
– ECG + surélevé
– Écho♥
– Épreuve effort
• Suivi
Priori SG et al, Europace 2013Étape 2: évaluation de la famille
• Bilan de seconde
intention:
– SAECG
– IRM
– Test procainamide
+/- test épinéphrine
– Bilan lipidique
Priori SG et al, Europace 2013Étape 2: évaluation de la famille
• Même indications pour les MS chez les moins
de 1 an (SUDI)
Priori SG et al, Europace 2013Étape 2: évaluation de la famille
Priori SG et al, Europace 2013Étape 2: évaluation de la famille
Priori SG et al, Europace 2013Étape 2: évaluation de la famille
Priori SG et al, Europace 2013Étape 2: évaluation de la famille
Vers 40 ans
Priori SG et al, Europace 2013Étape 2: évaluation de la famille
Approche multidisciplinaire+++
Semsarian C et al, J of Arrhyth 2016Une famille • Patient de 14 ans avec syncope au réveil en montant les escaliers, QTc 490ms
Une famille
• Patient de 14 ans avec syncope au réveil en montant les
escaliers (QTc 490ms):
– Probable QT long congénital , instauration traitement Bbloquants, liste
meds CI
– Test génétique
– Investigation de la famille ++
• Mère du patient:
– QTc 486ms
– 2 syncopes suspectes (dont une lors sonnerie du téléphone)
– Bbloquants instaurés, ADN banqué
– Nouvelle syncope sous Bbloquants défibrillateurUne famille
75
PAS DE CONTACT
? 61
Mme T.
SQTL Pas d'info
QTC:486
avec
symptômes
39 37 39 39
36
SQTL
14 11
11 9 9Une famille
75
PAS DE CONTACT
? 61
Mme T.
SQTL Mme S. Pas d'info
QTC:486 QT borderline à l'ECG
avec QTC à 4mn à 580 à
symptômes l'EE
avec symptômes
39 37 39 39
36
SQTL
14 11
11 9 9Une famille
75
PAS DE CONTACT
? 61
Mme T.
SQTL
QTC:486 Mme S. Pas d'info
avec QT borderline à l'ECG
symptômes QTC à 4mn à 580 à
Défibrillateur l'EE
avec symptômes
39 37 39 39
36
Analyse génétique:
SQTL
Mut + KCNH2: Thr1019Pro fs X38 = pathogénique
14 11
11 9 9Une famille
75
PAS DE CONTACT
? 61
Mme T.
SQTL
QTC:486
avec Mme S. Pas d'info
symptômes QT borderline à l'ECG
Défibrillateur QTC à 4mn à 580 à
Mut + l'EE
avec symptômes
39 37 39 39
36
SQTL
QT: Analyse génétique:
SQTL 460
Mut + Mut + KCNH2: Thr1019Pro fs X38 = pathogénique
14 11
11 9 9Une famille
75
PAS DE CONTACT
? 61
Mme T.
SQTL
QTC:486
avec Mme S. Pas d'info
symptômes QT borderline à l'ECG Qt/Qtc
Défibrillateur QTC à 4mn à 580 à normal
Mut + l'EE Mut +
avec symptômes asymptomatique
39 37 39 39
36
SQTL
QT QT: Analyse génétique:
SQTL normal 460 Qt Qt?
Mut + Mut + Mut + normal/borderline Mut + KCNH2: Thr1019Pro fs X38 = pathogénique
14 11
11 9 9Une famille
75
QTC
500
asymptomatique
PAS DE CONTACT Mut +
? 61
Mme T.
SQTL
QTC:486
avec Mme S. Pas d'info
symptômes QT borderline à l'ECG Qt/Qtc
Défibrillateur QTC à 4mn à 580 à normal
Mut + l'EE Mut +
avec symptômes asymptomatique
39 37 39 39
36
SQTL
QT QT: Analyse génétique:
SQTL normal 460 Qt Qt?
Mut + Mut + Mut + normal/borderline Mut + KCNH2: Thr1019Pro fs X38 = pathogénique
14 11
11 9 9Situation actuelle • Quel est le taux d’autopsie réalisé? • Les familles sont-elle référées?? • Les apparentés sont-ils dépistés??
Situation actuelle
• Étude hollandaise CAREFUL: analyse l’impact de
mesures incitatives pour augmenter le dépistage familial
• Deux interventions de communauté
– Région d’Amsterdam: centre d’appel 24/7 et site internet
– Région d’Utrecht: lettre d’info pour les médecins et rencontre
éducative
– Comparées à deux régions « contrôles »
• Autopsies ~ 40% cas Sans différence
• Familles référées en cl. Spécialisée ~ 8-9% significative!!!
Van der Werf C et al, Europace 2016Situation actuelle
• En Ontario, autopsie systématique des cas de SUDS
(mandat des coroners)
• Population 13 millions, origine ethnique variée
• Causes de mort subite présumée cardiaque SUDS:
– 72% autopsies positives (cardiopathies structurelles): cause
ischémique +++ chez > 18 ans, puis CMP dilatée, CMH
– 28% autopsies négatives (SADS)
• Pas de données sur le dépistage familial
Pilmer CM et al, Heart Rhythm 2013Chantiers de développement
• Autopsie moléculaire de tout l’exome
• Imagerie post mortem (TDM ou IRM cardiaque)
– meilleure résolution spaciale pour IRM post-mortem p/r prémortem
– utile pour familles qui ne veulent pas autopsie pour raison religieuse,
logistique, ou culturelle
– Challenges: variations tissulaires/rigidité/refroidissement corps
• Soutien psychologique des familles
Guidi B et al, HF reviews 2018
Roberts IS et al, Lancet 2012Chantiers de développement
Puranik R et al, J CV Magn Reson 2014Conclusion • La mort subite du jeune est un évènement tragique mais heureusement rare • Établir un diagnostic précis est essentiel pour dépister adéquatement la famille et éviter un second drame • L’autopsie moléculaire vient compléter l’autopsie anatomique • Les cliniques spécialisées multidisciplinaires ont un rôle central dans l’évaluation des familles • Les médecins de première ligne (urgences, médecin de famille) doivent être sensibilisés pour améliorer la référence des familles de patients décédés subitement
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