Analgésie par voie inhalée et douleur traumatique: quel positionnement pour le préhospitalier? - Dr Michael LEJWI SAMU 13
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Analgésie par voie inhalée et
douleur traumatique:
quel positionnement pour le
préhospitalier?
Dr Michael LEJWI
SAMU 13
CCLUD et CLUD Timone
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Conflit d’intérêt: AUCUN COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Disponibilité soignants / patients
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Prise en charge de la douleur chez l’adulte
dans des services d’urgences en France en 2010
E. Boccard · F. Adnet · P.-Y. Gueugniaud · A.
Filipovics · A. Ricard-Hibon
Publié AFMU 2011
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Des patients, des protocoles, des professionnels professionnels, mais …
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Prise en charge de la douleur chez l’adulte
dans des services d’urgences en France en 2010
E. Boccard · F. Adnet · P.-Y. Gueugniaud · A. Filipovics ·
A. Ricard-Hibon
Publié AFMU 2011
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
NOVI COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Etude de l’utilisation du MEOPA en traumatologie au
SAMU 13
Drs G.Obame, M.Lejwi, M.Fournier
2010
Répartition de la population en fonction du motif
d’appel
Traumatologie courante
situation extrême
Répartition de la population en fonction du
diagnostic
En SMUR, intensité de la douleur sévère à très sévère
2010 : EPP douleur SMUR APHM visant à instaurer
le MEOPA
Intensité de de la douleur avant la prise en charge
42% des patients ayant recours au préhospitalier présentent une
douleur
Parmi eux , 64% : douleur intense à sévère,
principalement origine cardiaque ou traumatique
48% des patients transportés présentent une douleur aigue
Parmi eux , 71% présentent une douleur intense à sévère
73% des patients douloureux reçoivent un antalgique
51% des patients sont soulagés – traumatologie mieux que les autres
2014 : EPP douleur SAMU 13
82% des patients pris en charge par le SMUR pour traumatologie ont
EN>6
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Antalgique idéal pour la traumatologie en SMUR:
• Efficace
• Rapidement
• Auto administré par la patient à la demande
• Pas de surveillance – pas d’EI
• Relais SMUR/urgences
• Pratique
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWIDes reco’ nationales et à l’étranger COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Son efficacité en cas de douleurs très
sévères (EN > 7 ou EVA >70) n’a pas été
évaluée.
Aucune comparaison de qualité
méthodologique satisfaisante par
rapport aux autres antalgiques n’est
disponible.
la Commission de la transparence
considère que la spécialité PENTHROX
n’apporte pas d’amélioration du service
médical rendu (ASMR V) par rapport
aux autres antalgiques disponibles dans
le soulagement d’urgence des douleurs
modérées à sévères associées à un
traumatisme chez des patients adultes
conscients.
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWIDélais d’action PENTHROX comparé aux antalgiques usuels…
Délai et Durée d'action des antalgiques
Per os : 1heure
IV : 10 minutes
n
n
n
n
n
15
30
45
15
30
45
m
m
m
m
3H
4H
5H
6H
8H
1h
2h
m
1h
1h
1h
2h
2h
2h
10
15
30
45
5
Molécules Spécialités Voie
Doliprane, Dafalgan, Efferalgan Per Os
formes effervescentes/orodispersibles Per Os
Paracétamol (P)
Doliprane 1g Suppo
PALIER 1
Perfalgan 1g IVL 15mn
Profénid 100mg Per Os
Kétoprofène
IVL 20mn
Advil, Nureflex… cp Per Os
Ibuprofène
Advil capsule molle Per Os
codéine + P efferalgan codéiné/ dafalgan codéiné Per Os
tramadol + P Zaldiar/Ixprim 37,5mg/325mg Per Os
PALIER 2
Lamaline 10mg/300mg + caféine 30mg Per os
opium + P Lamaline 15mg/500mg + caféine 50mg Suppo
Izalgi 25mg/500mg Per Os
Contramal 50mg LI Topalgic 50mg LI Per Os
tramadol
Contramal inj Topalgic Inj IVL
Actiskénan Sevredol Per Os
Morphine LI
Oramorph solution buvable Per Os
PALIER 3
s/c
Morphine Morphine amp 10mg/ml
IV
mn
mn
mn
mn
15
30
45
15
30
45
Per Os n
3H
4H
5H
6H
8H
1h
2h
5m
Oxycodone LI oxynorm
Molécule
1h
1h
1h
2h
2h
2h
Spécialité Voie
10
15
30
45
IV
AUTRE
Néfopam Acupan 20mg/2ml amp IVL 15mn, IM
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peau 5 mm…et comparé à la Morphine titrée…
Median time to first pain relief was 5 min with
methoxyflurane [versus 20 min with placebo;
(hazard ratio: 2.32; 95% CI: 1.63,
3.30; p < 0.0001)]; 79.4% of methoxyflurane-
treated patients experienced pain relief within
1–10 inhalations.
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI…et comparé à la voie IN… Antalgie par voie IN - Dr LEJWI- Les jeudi de l'urgence
Une voie IN safe
Paediatr Anaesth. 2014 Feb;24(2):170-80. doi: 10.1111/pan.12268. Epub
2013 Oct 1.
Intranasal sufentanil/ketamine analgesia in children.
Nielsen BN1, Friis SM, Rømsing J, Schmiegelow K, Anderson BJ, Ferreirós
N, Labocha S, Henneberg SW.
sufentanil 0.36–0.50 mcg·kg−1 and ketamine 0.36–
0.50 mg·kg−1
Sufentanil/ketamine nasal spray provided rapid onset of analgesia for a variety of
painful procedures with few adverse effects and has promising features for use in
pediatric procedural pain management.
Antalgie par voie IN - Dr LEJWI- Les jeudi de l'urgenceJ Opioid Manag. 2012 Jul-Aug;8(4):237-41. doi: 10.5055/jom.2012.0121.
Intranasal sufentanil provides adequate analgesia for emergency department patients with extremity injuries.
Stephen R1, Lingenfelter E, Broadwater-Hollifield C, Madsen T.
Fifteen ED patients with acute extremity injuries agreed to participate in the study and received a dose
of 0.5 mcg/kg of sufentanil intranasally.
The average pain score decreased 4.3 points (from 7.8 to 3.5). Eight patients reported a final pain
score of #3.
The most common side effect was mild dysphoria.
Patients, physicians, and nurses reported high average satisfaction scores.
Voie IN: Peu d’E2r, satisfaction soignants et soignés
Antalgie par voie IN - Dr LEJWI- Les jeudi de l'urgenceAnalgésie auto contrôlée…?
Can J Anaesth. 2000 Apr;47(4):299-302.
Patient-controlled intranasal analgesia: effective alternative to intravenous PCA for
postoperative pain relief.
Toussaint S1, Maidl J, Schwagmeier R, Striebel HW.
Every patient had both an iv PCA
device (Abbott Lifecare 4200) and an
intranasal PCA device and, when in
pain, activated both pumps, one of
them contained fentanyl and the other,
normal saline VS
The number of PCA requests was
comparable in both groups (13.3 ± 6.6
intranasal vs 13.2 ± 5.4 iv PCA; mean
± SD). Vital parameters (heart rate,
blood pressure, respiratory rate,
arterial hemoglobin oxygen
saturation) showed no clin- ically
relevant changes in either group
HORS INDICATION dans l’AMM
Antalgie par voie IN - Dr LEJWI- Les jeudi de l'urgenceLe methoxyflurane est il secure ? HORS INDICATION dans l’AMM COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI
Sécurité du methoxyflurane dose totale administrée dépendant
Possible chez la parturiente et autres utilisations
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWIEt face au MEOPA?
Douleurs intensité légère à modérée Douleurs intensité modérée à sévère
Indications Actes douloureux et traumatologiques traumatologiques
Pédiatrie et adultes adultes
SMR Prouvé modéré
Praticité Faible à modérée Forte
autoanalgésie Oui oui
Effet secondaires Oui non graves Oui non graves *
Délais d’action 3 à 5 minutes d’inhalation continue 6 à 10 inhalations continues
Retentissement sur professionnels Oui *
Nécessité personnel dédié Oui oui
Elimination Rapide rapide
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWI *Plan Gestion des RisquesComparer l’efficacité de la morphine IV, du fentanyl intranasal (IN) et du
Objectif de l’étude méthoxyflurane inhalé lors d’une administration par des équipes
paramédicales à des patients souffrant de douleurs modérées à sévères
Type d’étude Rétrospective ; comparative ; données obtenues à partir des dossiers des patients
Population de 42 844 patients, âge compris entre 16 et 100 ans du Service Ambulancier australien de la
patients Nouvelle-Galles du Sud entre janvier 2004 et novembre 2006.
VNRS-11 ≥ 5 ; douleur modérée à sévère ; traitement administré du 1er janvier 2004 au
Critères d’inclusion
30 novembre 2006 ; scores de douleur initial et final ; durée des soins ≤ 240 minutes
Analgésie efficace = réduction de la sévérité de la douleur ≥ 30 % par rapport au score de
Critère d’évaluation
douleur initial évalué à l’aide de l échelle verbale numérique à 11 points (VNRS-11: verbal
principal
numeric rating scale)
Morphine IV : dose initiale 5 mg, suivie de 2,5-5 mg toutes les 2 minutes, selon les
besoins, avec un maximum de 0,5 mg/kg
Fentanyl IN : dose initiale 240 µg, suivie de 60-120 µg toutes les 5 minutes, selon les
Traitements
besoins, sans dose maximale
Méthoxyflurance :1 inhalateur Penthrox® contenant 3 mL de méthoxyflurane
(les patients peuvent recevoir une association de plusieurs traitements)
VNRS-11 : 0 = absence de douleur ; 10 = la pire douleur imaginable
* Une réduction ≥ 30 % du score de douleur COPACAMU
est reconnue 2018-
commeanalgésie
cliniquement significative
inhalée - Dr LEJWI
Middleton PM et al. Prehosp Emerg Care 2010;14(4):439-447; 2. Farrar et al. Pain 2001;94:149–58Tous les Morphine IV Fentanyl Méthoxyflurane Association
Variable
patients seule IN seul seul (> 1 agent)
Nombre de 12 955 3 778 (8,8 6,876
42 844 19 235 (44,9 %)
patients, n (%) (30,2 %) %) (16,1 %)
Âge médian, 51 (34-
57 (38-74) 55 (36-73) 49 (33-71) 47 (32-67)
années 72)
Score de douleur
8,4 + 1,5 8,3 + 1,5 8,4 + 1,5 8,3 + 1,6 8,9 + 1,3
initial (moyenne)
Femmes (%) 50,4 % 42,8 % 51,7 % 56,3 % 47,4 %
Middleton PM et al. Prehosp Emerg Care 2010;14(4):439-447
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWITous les Association
Morphine IV Fentanyl IN Penthrox®
Variable patients (> 1 agent)
seule N (%) seul N (%) seul N (%)
N (%) N (%)
Douleur
8599 (21,1) 1937 (15,8) 745 (21,5) 4937 (27,0) 987 (15,1)
abdominale
Douleur dorsale 4790 (11,8) 682 (5,6) 475 (13,7) 2794 (15,3) 839 (12,9)
Problèmes
respiratoires / 303 (0,75) 183 (1,5) 34 (1,0) 73 (0,4) 13 (0,2)
asthme
Douleurs
4300 (10,6) 3239 (26,4) 272 (7,9) 674 (3,7) 115 (1,8)
thoraciques
Céphalées 368 (0,9) 107 (0,9) 44 (1,3) 196 (1,1) 21 (0,3)
Obstétrique 217 (0,5) 28 (0,23) 12 (0,35) 168 (0,9) 9 (0,14)
Autres 4636 (11,4) 972 (7,9) 484 (14,0) 2619 (14,3) 561 (8,6)
Divers 360 (0,9) 147 (1,2) 34 (1,0) 151 (0,8) 28 (0,4)
Trauma 16939 (41,8) 4970 (29,3) 1361 (36) 6656 (34,6) 3952 (60,6)
Middleton PM et al. Prehosp Emerg Care 2010;14(4):439-447
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWIEFFICACITÉ DES 3 ANALGÉSIQUES
• Morphine IV > fentanyl IN (p = 0,002)
• Après analyse des facteurs de confusion,
• Penthrox® < Morphine IV et fentanyl IN (p < 0,0001)
• Efficacité de Penthrox®
Agent Efficacité* Réduction moyenne de la VNRS-11 (IC 95 %)
Morphine IV 81,8 % 4,5 (4,5-4,6)
Fentanyl IN 80,0 % 4,5 (4,4-4,6)
Méthoxyflurane inhalé 59,1 % 3,2 (3,1-3,2)
Association d’analgésiques 80,0 % 4,6 (4,6-4,7)
*Réduction de l’intensité de la douleur ≥ 30%
Middleton PM et al. Prehosp Emerg Care 2010;14(4):439-447
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWIMalgré limitations méthodologiques d’une étude rétrospective:
• Efficacité de Penthrox sur les douleurs avec EN ≥ 8
• Penthrox® < Morphine IV et fentanyl IN (p < 0,0001)
• Penthrox peut être utilisé en association
Nécessité d’un accès IV
Efficacité morphine vs. Fentanyl et Penthrox® non invasifs
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWIEffectiveness of Prehospital Morphine, Fentanyl, and Methoxyflurane in Pediatric Patients
Jason C. Bendall , MBBS, MM(ClinEpi), PhD, Paul M. Simpson , BHSc, BEd & Paul
M. Middleton , MBBS, MM(ClinEpi), MD
Pages 158-165 | Received 02 Aug 2010, Accepted 03 Aug 2010, Published online:
04 Feb 2011
Intranasal fentanyl and intravenous morphine are equally
effective analgesic agents in pediatric patients with moderate to
severe acute pain in the out-of-hospital setting.
Methoxyflurane is less effective in comparison with both
morphine and fentanyl, but is an effective analgesic in the
majority of children.
Antalgie par voie IN - Dr LEJWI- Les jeudi de l'urgence• Contextes : lombalgies post traumatiques à domicile non mobilisables
• Efficacité : excellente – patientes rendues mobilisables sans autres
antalgiques
• Transport indolore
• Très bonne compréhension analgésie autocontrôlée
• Praticité très bonne
• Satisfaction patient = médecin : excellentes
• Continuité SMUR /URGENCES : oui
• Effets secondaires: odeur halogéné ; toux pour une patiente aux urgences
COPACAMU 2018- analgésie inhalée - Dr LEJWIConclusion
• Le PENTHROX semble remplir les conditions de
• Efficacité sur douleurs modérées à sévères
• Délais d’action court, surveillance paramed
• Analgésie autocontrôlée par le patient
• Continuité pré/intra hospitalier
• Le positionnement du PENTHROX en préhospitalier est sans doute:
• Multivictimes
• Intensité de la douleur: éventail large
• …
Je vous remercie pour votre attention
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