CHÂTEAUROUX 2e Jeudi de la Douleur - Châteauroux - 14 avril 2011
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Dr François CHRISTIANN
Président du CLUD
Service Oncologie Médicale
Centre Hospitalier
216 avenue de Verdun
36000 CHÂTEAUROUX
2e Jeudi de la Douleur – Châteauroux – 14 avril 2011
1La Douleur du Cancer
Epidémiologie
Causes
Composantes
Mécanismes
Types de douleur
Les douleurs du cancer en 2 temps
Opioïdes forts
Classification des antalgiques
Spécificités pharmacologiques
.points communs
.morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl
2Les Accès Douloureux Paroxystiques
Epidémiologie des ADP
Caractéristiques cliniques des ADP
Délai d’action des opioïdes
Fentanyl trans-muqueux
Feu rouge – feu vert : un feu orange ?
La nouvelle règle : ne pas en avoir ?
Conclusion
34
• 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000
63% d’augmentation de l’incidence du cancer sur 20 ans
• La douleur est une composante majeure du cancer
30 à 45% des patients cancéreux au moment du diagnostic et aux
stades précoces du cancer
75 % des patients cancéreux aux stades avancés
Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer.
SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002.
570 % des patients atteints d’un cancer ont mal*
30 % n’ont pas de 30 % ont un
traitement traitement
antalgique antalgique
inadapté
* Etude F.Larue 1995 6Plusieurs origines possibles (1)
La tumeur elle-même dans environ
70 % des cas
Les thérapeutiques du cancer
dans environ 20 % des cas
Une cause intercurrente sans lien
avec le cancer dans 10 % des cas
Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès
de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21 7SENSORI-DISCRIMINATIVE
correspond aux mécanismes qui permettent le AFFECTIVO-EMOTIONNELLE
décodage de la qualité, de la durée, de peut se prolonger vers des états émotionnels
l'intensité, et de la localisation des messages voisins : anxiété, dépression
nociceptifs
COMPOSANTES
de la
DOULEUR
COGNITIVE COMPORTEMENTALE
désigne un ensemble de processus mentaux comprend l'ensemble des manifestations
susceptibles d'influencer la douleur et les verbales et non verbales observables chez la
réactions comportementales qu'elle détermine personne qui souffre
8.Nociceptives
.Neuropathiques
.Mixtes
Les Douleurs du
Cancer ??
9Type Nociceptive Neuropathique
Mécanisme Lésion tissulaire Lésion du système nerveux
(muscle, articulation, os) (nerf, plexus, moelle, cerveau)
Description Tiraillement, barre… Continue : brûlure, compression
Paroxystique : décharge électrique
Examen Normal Anormal : déficit sensitif, dysesthésies,
allodynie, hyperalgésie
Traitement Antalgiques Antidépresseurs (tricycliques)
des 3 paliers Antiépileptiques
de l’OMS Neurostimulation, anesthésiques locaux
10Cancer > lésion progressive tissus mous et système nerveux
> fréquence des douleurs mixtes
(nociceptives et neuropathiques)
Douleur cancéreuse
Douleur nociceptive pure = 60%
Douleur neuropathique pure = 7%
Douleur mixte = 33%
Sources : Caraceni A et Portenoy R. Pain 1999:82;263-74
Clère F. Médecine palliative 2004:3;204-13 et 2005:4;175-89
11Accès Douloureux
Paroxystiques (ADP)
Exacerbation transitoire
de la douleur se
superposant à la douleur
de fond (1)
Non prévisibles
Prévisibles
Permanente, d’
d’intensité
intensité quasi-
quasi-constante
.Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81
.Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J
12
Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.13
Palier 3
Palier 2 Antalgiques
Antalgiques Opioïdes forts
Palier 1 Opioïdes faibles
Antalgiques Morphine
non morphiniques Fentanyl
Codéine Hydromorphone
Paracétamol Tramadol Oxycodone
Aspirine
Autres AINS
Douleurs Douleurs Douleurs
faibles à modérées modérées à intenses intenses à très intenses
+ P1+P2 P1+P3 :
+ Association synergique
14Palier 3
Palier 2 Antalgiques
Antalgiques Opioïdes forts
Palier 1 Opioïdes faibles
Antalgiques Morphine
non morphiniques Fentanyl
Codéine Hydromorphone
Paracétamol Tramadol Oxycodone
Aspirine
Autres AINS
Douleurs Douleurs Douleurs
faibles à modérées modérées à intenses intenses à très intenses
P2+P3 :
- AUCUN INTERET
15La morphine L’hydromorphone
L’oxycodone Le fentanyl.Douleurs nociceptives sauf oxycodone
.AMM le plus souvent dans les douleurs cancéreuses
17Contre-indications générales
HTIC, traumatisme crânien
insuffisance respiratoire décompensée, asthme
association à un agoniste partiel ou un agoniste/antagoniste
état convulsif
intoxication alcoolique aigüe
classiquement syndrome douloureux abdominal aigu et
douleurs spastiques
allaitement (doses élevées)
18Précautions d’emploi générales
insuffisance rénale
insuffisance hépatique
insuffisance respiratoire
pathologie urétro-prostatique
grossesse
19.Métabolisme
morphine non modifiée
M3G : rôle toxique de l’accumulation ?
M6G : antalgie, toxicité cérébrale
normorphine : myoclonies
.Effet
agoniste pur
20.dérivé semi-synthétique de la morphine
.modification d’un radical alcool -OH en 6, en radical cétone =O
.impossibilité de glucuroconjugaison en 6
.Effet agoniste pur
.Equianalgésie : 7,5
21.Métabolisme
oxycodone non modifiée
noroxycodone
.Avantages
profil de tolérance
douleur neuropathique
AMM hors douleur cancéreuse
.Effet agoniste pur
.Equianalgésie : autour de 2
22.Dérivé synthétique de la morphine
.Forme .transdermique, orale, nasale
.injectable à demi-vie courte en anesthésiologie
.Effet agoniste pur
.Equianalgésie 100 à 150 : 25 µg/h 60 mg morphine orale
2325
.Fréquents
.64%(2) à 81%(3) des patients cancéreux douloureux
chroniques bien contrôlés ont des ADP
.retentissement sur la qualité de vie
.Intenses
54%(3) à 64%(2) des patients cancéreux qualifient leurs accès
douloureux de sévères à insoutenables
.Mal soulagés
13% non soulagés, 22% insatisfaits du soulagement
.Nécessitent un traitement spécifique car non soulagés par le
traitement de fond
.NB : 81% des patients ont eu un ADP dans la semaine de
l’étude(3), 1/3 tous les jours
.Portenoy et al.- Breaktrhough pain : definition, prevalence ans characteristics. Pain 1990 ; 41 : 273-81.
.Di Palma et al.- Evaluation et caractéristiques des ADP chez les patients souffrant de douleurs d ’origine cancéreuse. Douleurs 2005
; 6 ; 2 : 75-80.
26Installation de la douleur paroxystique en moins de 3 minutes
dans 43% des cas (2)
Durée médiane de 30 minutes par ADP(2)*
Fréquence médiane de 4 épisodes par jour(2)**
Enquête prospective chez 63 patients souffrant de douleurs cancéreuses légères à modérées pendant plus de 12 heures par jour et recevant
des opïoides à doses stables pendant au moins 2 jours consécutifs.
Analyse de 51 accès douloureux chez 41 patients cancéreux ayant tous présentés au moins 1 accès douloureux dans les 24 heures
précédentes.
Portenoy et al, 1990
* Médiane sur 41 patients (1 à 240 minutes)
** Médiane sur 41 patients (1 à 3600)
2728
Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-9.
Pics des concentrations plasmatiques obtenus à 22 ± 2,5 min
pour ACTIQ® versus 101 ± 49 min. pour la voie orale (p = 0,003).
29RCP EFFENTORA ®, site web EMA
30ABSTRAL® : Différence moyenne d'intensité de la douleur par rapport à la
situation initiale pour Abstral® comparé à un placebo – source AFSSAPS
31PHARMACOLOGIE
.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus
lipophile
.Voie nasale : Instanyl®
.Biodisponibilité : 89%
.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)
32PHARMACOLOGIE
TRADUCTION CLINIQUE
.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus
lipophile
relation concentration - effet
.Voie nasale : Instanyl ®
.Biodisponibilité : 89%
.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)
.intensité d’effet maximum à 7 mn,
pendant 1 heure (vs 2 mn IV)
.prolongation de l’effet : 120 mn
pour 75µg, 240 mn pour 200 µg
33PHARMACOLOGIE
TRADUCTION CLINIQUE
.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus
lipophile
relation concentration - effet
.Voie nasale : Instanyl ®
.Biodisponibilité : 89%
.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)
.intensité d’effet maximum à 7 mn,
pendant 1 heure (vs 2 mn IV)
.prolongation de l’effet : 120 mn
pour 75µg, 240 mn pour 200 µg
AUGMENTATION du SOULAGEMENT de 30% des ADP à 10 mn
par rapport à une forme orale TRANS-MUQUEUSE 34.PID10 très significative : début d’effet AVANT 10 mn
.16 mn pour Actiq, 10 mn pour Instanyl, pour 50% des malades
.Effet à 15 mn d’un médicament par voie orale environ 0
. « La voie orale est la plus lente ; elle ne peut pas être considérée
comme efficace dans le traitement des ADP » 2010
35.promoteur d’absorption : pectine
.EMA .biodisponibilité de 120% par rapport à la voie orale : 90%
.« extrême variabilité de la pharmacocinétique », concerne
aussi la forme orale
36UTI L I SA TI ON DES DI FFERENTS P RODUI TS A NA L GESI QUES DA NS L A
DOUL EUR P ROV OQUEE
n
n
n
m
m
m
n
n
30
m
m
h
15
30
45
1h
2h
4h
6h
3
7
1
Analgésique local (lidocaïne 2,5% -
prilocaïne 2,5%) patch « Emla® »
Analgésie inhalatoire (MEOPA) «
Kalinox®, Medimix® » * temps maximal d'inhalation
PER OS : Palier1&2 : paracétamol,
codéine, tramadol,
dextropropoxyphène
PER OS :
Palier 3 : morphinique à libération
immédiate
Fentanyl trans-muqueux - batonnet -
Actiq
Fentanyl trans-muqueux - comprimé
oral - Effentora - Abstral
Fentanyl voie nasale - Instanyl 100
Fentanyl voie nasale - Instanyl 200
SOUS-CUTANE :
Palier 3 : morphinique
INTRA-VEINEUX :
Palier 1 : paracétamol
INTRA-VEINEUX :
Palier 2 : tramadol, nefopam
INTRA-VEINEUX :
Palier 3 : morphinique
Feu rouge : le soin ne peut pas encore ou ne peut plus être réalisé
Feu vert : le soin peut être réalisé
Comité de lutte contre la douleur, Centre
hospitalier de Châteauroux
37NE PAS EN AVOIR !
Seule règle = efficacité
38.Fréquence, qualité de vie altérée
.Provoquée ou imprévisible
.Fentanyl bien adapté, à prendre le plus tôt possible
.Voie nasale bien adaptée
.Développement vers d’autres indications ?
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