IMPACT PSYCHOLOGIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE - Notions à l'intention des résidents en anesthésiologie - Département ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
IMPACT PSYCHOLOGIQUE DE LA
DOULEUR CHRONIQUE
Notions à l’intention des
résidents en anesthésiologie
Cours de sciences de base – douleur chronique
Faculté de Médecine UdeM, Département d’anesthésiologie et
de médecine de la douleur
Marie-Christine Taillefer, PhD,
psychologue
Mise à jour : avril 2020
Comprendre la réalité
psychologique des patients en
douleur chronique
SPIRALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
BLESSURE MALADIE CHIRURGIE
STIGMATISME
LÉSION TISSULAIRE
DÉPRESSION
PERTE DE
CONTRÔLE
DOULEUR PERSISTANTE
Vie
centrée
INCONFORT VS DÉTERIORATION sur la DIMINUTION DU
FONCTIONNEMENT PHYSIQUE ET
douleur SOCIAL
LIMITE LES ACTIVITÉS
DÉCONDITIONNEMENT
MUSCLES FAIBLES ET
TENDUS
“NO BRAIN, NO PAIN”
• Avec l’implication de neurotransmetteurs
• Des circuiteries touchant :
– la nociception-antinociception
– la régulation de l ’humeur
– la gestion de stress
– l ’axe hypothalamus - pituitaire - surrénales
– le système immunitaireLA DOULEUR CHRONIQUE
PLUS ÉMOTIONNELLE QUE LA
DOULEUR AIGUË
• Conséquence d’une réorganisation périphérique et
centrale
• Du changement d’aiguillage
• D’une condition inférieure de bas étage où dominent les
entrées nociceptives
• À une condition supérieure centrale où prédomine
l’influence du cognitif et de l’émotif
BOTTOM-UP TOP-DOWNDOULEUR ET COGNITIF
PRINCIPE
• La douleur est un stresseur et l’individu en fait une
appréciation subjective qui influence sa façon d’y réagir
La lentille perceptive ou la grille d’interprétationLA DOULEUR CHRONIQUE =
ÉTAT COGNITIF ET ÉMOTIF
• Déclenchée par un stimulus …
… mais dépendante de :
• l’appréciation de la menace
• l’anticipation des conséquences
• des attentes, des croyances et du répertoire des
stratégies d’adaptation
• des sentiments de non contrôle
• du contexte et de la réponse sociale
• de l’affectivité et des émotions
« A PSYCHOLOGICAL MINDSET »LA GOUVERNANCE PAR LA PEUR • Attention excessive et exclusive à la douleur • Dramatisation de la menace de l’expérience douloureuse actuelle et anticipée • L’évitement de l’activité • L’hypervigilance • Les difficultés de désengagement de l’attention • La discrimination de stimuli nociceptifs de plus en plus faibles • Une tolérance diminuée • L ’hyperréactivité - l’éveil anormal
LA PENSÉE CATASTROPHIQUE (1)
• Une perception qui selon Sullivan (2005):
• se distingue des autres
• est associée à l’augmentation de la douleur et la
dysfonction physique, psychologique et sociale
• prédit les difficultés d’ajustement à la douleur, au-
delà des données démographiques, de l’intensité de
la douleur, du statut au travail et des autres
croyancesLA PENSÉE CATASTROPHIQUE (2)
• Un discours intérieur,
• Des pensées,
• Des images,
• Des scénarios,
qui amènent à anticiper le pireSTATUT FONCTIONNELVARIÉ;
RISQUE DE BLESSURE
• Kinésiophobie (= peur exagérée de bouger)
• Peur souvent reconnue comme irrationnelle par les pts
(comme avec les autres phobies)
• Évitement de l’action qui, à court terme, parait protectrice :
“Ouf, le danger est évité’’
• Évitement avec des conséquences à long terme
– Augmente l’anxiété plutôt que de la diminuer et de
redonner du contrôle au patient
– Isolement social
– Déconditionnement physiqueMODÈLE DE LA DOULEUR
CHRONIQUE ET DE L ’INVALIDITÉ -
DIATHÈSE - STRESS – Turk (2002)
Crainte de la Incapacité
Trauma Fuite, évitement
douleur, blessure fonctionnelle
(actuel ou
perçu)
Réactivité Pensée catastrophe
anxieuse
Efficacité personnelleLE MODÈLE CRAINTE-ÉVITEMENT
Vlaeyen et al (1995)
Injury / Strain
Disuse
Recovery
Disability
Depression
Avoidance/Escape
Exposure
Hyeprvigilence Pain experience
Fear of movement (re)injury,
pain Low fear
CatastrophizingDOULEUR ET COGNITIF (1) Survey of Pain Attitudes (SOPA) (Jensen et al. 1987) Exemples de croyances en matière de : • CONTRÔLE PERSONNEL • FONCTIONNEMENT - INCAPACITÉ • RISQUES DE BLESSURES • RÔLE DES ÉMOTIONS • CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS • BESOIN DE SOLLICITUDE • SOLUTION MÉDICALE
DOULEUR ET COGNITIF (2) Pain Reliefs and Perceptions Inventory (Williams and Thorn 1989) Exemples: • LA DOULEUR EST UN MYSTÈRE • LA DOULEUR EST PERMANENTE • LA DOULEUR EST CAUSÉE PAR LE PATIENT • LA DOULEUR EST TOUJOURS AU MÊME NIVEAU
L ’ASPECT RELATIONNEL • La détresse ou le déni • La revendication de soutien • La rupture de contrat social • La réponse de sollicitude ou de rejet • Le sentiment d ’incompréhension et la victimisation • Le sentiment d’injustice
L’ASPECT RELATIONNEL • Comme le patient, son entourage passe aussi par un processus d’adaptation face à la situation • Cela ne se fait pas nécessairement au même rythme • Ni de la même façon
LES ATTENTES ET LA RECHERCHE
D ’UNE SOLUTION MIRACLE
• Le tout essayer
• Le rien à perdre
• La ronde des médecins et des traitements
• Le désir forcené de guérir
• La déception, la frustration, les montagnes russes
• Des batailles qui ne peuvent pas être gagnées
• Un agenda qui éloigne de plus en plus la qualité de vieLA DÉTRESSE
ET SON PROCESSUS DE RÉTABLISSEMENT
(TIRÉ DE RIVARD, 2012)ENTRE LES DEUX Il y a les deuils
CONCERNANT LES DEUILS
• Tout ceci déstabilise les patients et leur donne le
sentiment de ne plus être en contrôle ou en
équilibre dans leur vie
– Ils réalisent : “qu’ils ne sont plus comme
avant…’’
– Un processus de deuil s’installe
– Composé souvent de plusieurs deuils à la foisNotions de base du traitement
psychologiqueLE TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CHRONIQUE
• Considérer la dimension organique, biologique et
neurologique, viser la sensation, reconnaître qu’on peut
aussi régler des problèmes psychologiques
• Mais viser également l ’expérience douloureuse et le
comportement
• Promouvoir la participation active du patient
• Se faire une représentation de la thérapie qui ne soit pas
exclusivement médicale mais multidimensionnelleTRAITEMENT DE LA DOULEUR
CHRONIQUE
TRAITEMENT
NOCICEPTION
SENSATION
ATTENTES
CRAINTES
PERCEPTION EMOTIONS
EXPERIENCE ATTENTION
CROYANCES
BESOINS
EXPRESSION
COMPORTEMENTÉCHELLE DE GRAVITÉ DE LA
DOULEUR CHRONIQUE
0 = Aucune douleur
I = intensité faible - invalidité faible
II bas = intensité élevée - pas d ’invalidité
II haut = intensité élevée - invalidité faible
III = invalidité modérée
IV = invalidité élevée
NB : douleur 0 à 10
invalidité 0 à 10 (AVQ, maison, travail, loisirs)
Von Korff (1992)DOULEUR ET « COPING »
DÉFINITION
• Les efforts fournis, les ressources mobilisées, au plan
cognitif et au plan des comportements pour faire face à
la douleur, pour la gérer.DOULEUR ET « COPING » (1) Coping Strategies Questionnaire (Rosenstiel and Keefe, 1983) Exemples de stratégies: • DÉVIER SON ATTENTION • RÉINTERPRÉTER LES SENSATIONS • IGNORER LA DOULEUR • PRIER ET ESPÉRER • SE PARLER • AUGMENTER SES ACTIVITÉS
DOULEUR ET « COPING » (2) Chronic Pain Coping Inventory (Jensen et al., 1995) Exemples de stratégies: • SE PROTÉGER PHYSIQUEMENT • SE REPOSER • DEMANDER DE L’AIDE • RELAXER • PERSÉVÉRER DANS LA TÂCHE • FAIRE DES EXERCICES, DES ÉTIREMENTS • RECHERCHER DU SOUTIEN • SE PARLER
DOULEUR ET « COPING » (3)
•Après analyse factorielle :
1- ESPOIR ET DIVERSION :
espérer et prier pour que la douleur diminue,
se distraire et réinterpréter les sensations
2- FOCALISER SUR LA DOULEUR :
être plus ou moins capable d ’ignorer la
douleur, de persister dans la tâche, de se
parler et de réinterpréter les sensationsDOULEUR ET « COPING » (4)
• Après analyse factorielle :
3- GÉRER LE PHYSIQUE
faire des exercices et réinterpréter les sensations
4- ÉQUILIBRER SES ACTIVITÉS
se protéger, demander de l’aide, se reposer
5- GÉRER ACTIVEMENT
chercher du soutien, se parler, augmenter ses
activités, demander de l’aide, se distraireLe PCS- CF, c’est:
Pain Catastrophizing Scale – CF (v. can-française),
Sullivan et al. (1995)
Un score total et
trois sous-échelles:
1- RUMINATION
Tendance à focaliser avec excès sur les sensations
douloureuses
2- AMPLIFICATION
Tendance à amplifier le danger qu’impliquent ces
sensations
3- IMPUISSANCE
Tendance à se percevoir comme incapable de contrôler
l’intensité des sensationsEXEMPLE D’ITEMS DU PCS-CF • Quand j’ai de la douleur… •Je ne peux m’empêcher d’y penser (r) •J’ai peur que la douleur s’empire (a) •C’est terrible et je pense que ça ne s’améliorera jamais (i) 0 – PAS DU TOUT 1– QUELQUE PEU 2 – DE FAÇON MODÉRÉE 3 – BEAUCOUP 4 – TOUT LE TEMPS •Questionnaires (Fra-Ang), psychométrie et normes: http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pcs.php • et c’est gratuit…
Échelle de Kinésiophobie de Tampa (TSK)
(Kori et al, 1990; French et al, 2002 pour la VF)
• Mesure la kinésiophobie
– 17 items au total dont 4
items à score inversé (#4,
8, 12 et 16)
– Score total
• Plus il est élevé, plus il
y a kinésiophobieLA DÉTRESSE ET SON PROCESSUS DE
RÉTABLISSEMENT
(TIRÉ DE RIVARD, 2012)STADES DE CHANGEMENT DU
DOULOUREUX CHRONIQUE KERNS ET AL. (2000)
•Pré-réflexion
– Pt qui confie sa gestion de la douleur aux MDs
• “ Je suis dans une clinique spécialisée, il y a NÉCESSAIREMENT UNE
EXPLICATION à ma douleur ET UN TRAITEMENT disponible qui
fonctionnera”
•Réflexion
– Pt commence à comprendre l’importance de son implication dans la gestion de sa douleur
• Participation à un groupe d’auto-gestion de la douleur etc.
•Action
– Pt qui fait des efforts concrets pour gérer ses douleurs
• Pleine conscience, dosage des activités etc.
•Maintien
– En plus des efforts, il y a une reconnaissance des difficultés et d’un certain manque de
contrôle parfois
• Lors des pics de douleurs, les outils pharmaco et non-pharmaco de gestion
sont moins efficaces mais il faut aussi reconnaître que le pic a le dessus sur
nous pour le moment et qu’il finira par s’estomperLES CIBLES PRIORITAIRES (1) • Faire évoluer le patient vers une mentalité d’auto-prise en charge en tenant compte du stade où il est rendu et de sa réceptivité aux arguments – Ma condition est purement médicale. La réduction de la douleur est la responsabilité des intervenants médicaux. Je ne peux exercer aucun contrôle sur ma douleur. – Je continue de chercher des solutions médicales mais je développe en même temps des stratégies pour réduire la douleur. – Je m ’engage activement dans l’autogestion de ma douleur, je peux exercer un contrôle et j’ai recours à un professionnel pour m ’enseigner des techniques. – J ’utilise des techniques et je veux en développer d’autres.
THÉRAPIE EN FONCTION DU DEGRÉ
DE MOTIVATION
• Considérer souvent LES FORCES du patient, les
changements qu’il désire, ses capacités de succès
PLUTÔT QUE LES PROBLÈMES ET LES CAUSES.
•Auprès des clients résistants ou peu motivés, d’abord
créer une alliance de qualité, fixer des buts réalistes et
atteignables et mobiliser vers le changement.Processus d’adaptation (tiré de Sturgeon et Zautra, 2010)
LES CIBLES PRIORITAIRES (1)
COMMENT?
• Diminuer la douleur et son impact
• L’empêcher d’interférer avec le sommeil
• L’empêcher d’interférer avec les choses qu’on veut faire
• Arriver à organiser son activité sans aggraver sa douleur
• Arriver à empêcher la fatigue causée par la douleur
d’interférer avec les choses qu’on veut faire
• Arriver à se sentir mieux si on a les bleus
• Gérer la douleur durant les activités quotidiennes
• Composer avec la frustration occasionnée par la douleurLES MOYENS ACCESSIBLES (1) • Pratiquer des techniques de respiration et de relaxation • Utiliser de l ’imagerie mentale positive • Communiquer efficacement à propos de la douleur • Savoir demander de l’aide • S’affirmer adéquatement • Doser ses activités et ses attentes (minimum possible ce jour)
LES MOYENS ACCESSIBLES (2)
• Promouvoir
– l ’efficacité personnelle
– le recours à ses propres moyens
– ce qu’on peut faire pour soi en combinaison avec les
traitements médicaux
• Comment s ’organiser avec la douleur plutôt que de “se
faire organiser ” par elleTRANSITION DE LA PREMIÈRE À LA
DEUXIÈME PHASE (ACT)
D’AJUSTEMENT
• Les patients arrivent généralement au bout d’un certain
temps à avoir un équilibre face à leur douleur (connaissent
leur corps, savent ce qui les aident ou leur nuisent,
tiennent compte des fluctuations diverses etc.) mais cela
n’est pas suffisant, car:
– Une diminution significative de l’intensité de la douleur
n’est pas toujours au rendez-vous…
– Ni le fonctionnement…
– Ni l’humeur…TRANSITION DE LA PREMIÈRE À LA
DEUXIÈME PHASE (ACT)
D’AJUSTEMENT
•Question : contrôler ou accepter ?
• Lutter contre la douleur, les pensées, qui peuvent
l’accompagner, les émotions que cela suscite, les
symptômes physiologiques associés ?
• Ou lâcher prise et prendre ses distances ?
• Échapper à la douleur ou rechercher le plaisir en
fonction de ses valeurs ?
•BESOIN D’ACCEPTATION ET D’ENGAGEMENT (ACT)LA THÉRAPIE D’ACCEPTATION ET
D’ENGAGEMENT (ACT)
PRINCIPES DE BASE
(tirés de Harris (2009); exemples de connexion de Dionne (2014))
• Défusion
– Détachement des pensées ou images blessantes
• Expansion (i.e. acceptation)
– Faire place à ses émotions et sensations
désagréables sans les réprimer ou les chasser mais
en les laissant aller
– Elles sont un fait de l’expérience du patient
• Connexion (i.e. pleine conscience)
– Expérience de ses 5 sens dans le moment présent
– Méditations de pleine conscience (livre ou site web de
Frédérick Dionne)LA THÉRAPIE D’ACCEPTATION ET D’ENGAGEMENT (ACT)
PRINCIPES DE BASE
(tirés de Harris (2009); exemples de connexion de Dionne (2014))
• Moi observateur (vs le Moi pensant)
– Observer plutôt que juger
• Valeurs
– Quelles sont vos valeurs profondes ?
• Actions engagées
– C’est par l’action concrète qu’on peut mener une vie
riche et pleine de sens
• Pleine conscience + valeurs + actions = souplesse
psychologiqueLA MATRICE ACT (EXEMPLE)
(tiré de Schoendorff, Grand et Bolduc (2011); Adapté de Kevin Polk, PhD. pour le schéma)
(exemple adapté de Harris (2009))
Expérience des 5 sens
INUTILE UTILE pour sa QV
Stratégies de lutte Fonctionnement
Action X - Action A
Actions inefficace pour se
- Action B
rapprocher du
bonheur - Action C
S’éloigner fusion équilibre défusion S’approcher
Important
Bien que je me sente
Souffrances inutile, qq je fais
aujourd’hui, en lien
Pensées Je suis inutile… avec mes valeurs,
pour me sentir utile
Je ne vaux rien…
et contribuer
concrètement à ma
qualité de vieSE LIBÉRER
MEILLEUR
AMÉLIORATION DU
CONTRÔLE FONCTIONNEMENT
AMÉLIORATION PHYS. ET PSYCHO
DE L’ESTIME DE
Vie SOI
Vie centrée
centrée sur un
sur la AMÉLIORATION fonctionnement
douleur DE LA nouveau AMÉLIORATION DU
CONDITIONNEMENT
MOTIVATION
ANALGÉSIE
SUFFISANTE + AUGMENTATION
ÉDUCATION, DES ACTIVITÉS
PSYCHO-
THÉRAPIERÉFÉRENCES
• Dionne F. (2014). Libérez-vous de la douleur par la méditation et
l’ACT. Paris: Éditions Payot et Rivages
• Dionne, F. Site web de Frédérick Dionne (incluant exercices et
méditations): http://liberezvousdeladouleur. com/. Accès le 14 avril
2020.
• French DJ, Roach PJ et Mayes S. (2002). Peur du mouvement chez
des accidentés du travail: L'Échelle de Kinésiophobie de Tampa
(EKT) [Fear of movement in injured workers: The Tampa Scale of
Kinesiophobia]. . Canadian Journal of Behavioural Science / Revue
canadienne des sciences du comportement, 34 (1), 28-33
http://dx.doi.org/10.1037/h0087152. Accès le 30 juin 2019.RÉFÉRENCES
• Harris R. (2009). Le piège du bonheur: Créez la vie que vous
voulez. Montréal: Éditions de l’Homme.
• Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Stom SE. (1995). Chronic Pain
Coping Inventory: development and preliminary validation. Pain, 60
(2): 203-216.
• Jensen MP, Karoly P, Huger R. (1987). The development and
preliminary validation of an instrument to assess patients’ attitudes
toward pain. Journal of Psychosomatic Research, 31: 393-400.
Référence tirée de Jensen MP, Karoly P. (1991). Control beliefs, coping efforts and
adjustment to chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59 (3):
431-438.RÉFÉRENCES
• Kerns, RD, Rosenberg, R. (2000). Predicting response to self-
management treatment for chronic pain: application of the pain
stages of change model. Pain; 84: 49-55.
• Kori SH, Miller RP,Todd DD. (1990). Kinesiophobia: A new view of
chronic pain behavior. Pain Management, 3 (1):35-43
• Rivard, MJ, Gingras D. (2012). La douleur: de la souffrance au
mieux-être. Éditions du Trécarré: Montréal (Québec). 191 p.
• Rosenstiel, AK, Keefe, FJ. (1983). The use of coping strategies in
chronic low back pain: Relationship to patient characteristics and
current adjustment. Pain, 17 :33-44.RÉFÉRENCES
• Schoendorff B, Grand J, Bolduc, MF. (2011). La thérapie
d’acceptation et d’engagement: Guide clinique. Bruxelles: De
Boeck. 507p.
• Sturgeon JA, Zautra AJ. (2010). Resilience: A new paradigm for
adaptation to chronic pain. Curr Pain Headache Rep; 14(2)105-112.
• Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. (1995). The Pain Catastrophizing
Scale: Development and validation.Psychological Assessment; 7:
524-532.
• Sullivan MJL (2005). Manuel de traitement: Prévention de la Douleur
et de l’Incapacité Prolongée. PDIP Program Inc.RÉFÉRENCES
• Turk, DC. (2002). A diathesis-stress model of chronic pain and
• .
disability following traumatic injury. Pain Research & Management,
7 (1): 9-19.
• Vlaeyen JWS, Kole-Snidjers AM, Boeren RG et al (1995). Fear of
movement∕(re)injury in chronic low back pain and its relation to
behavioral performance. Pain, 62 :363-372. Référence via Crombez G,
Ecleston C, Van Damme S, Vlaeyen JWS, Karoly P. (2012). Fear-
avoidance model of chronic pain: The next generation [Review]. Clinical
Journal of Pain, 28: 475-483.
• VonKorff M, Ormel J, Keefe, FJ, Dworkin, SF (1992). Grading the
severity of chronic pain. Pain, 50(2):133-149.
• Williams DA, Thorn BE (1989). An empirical assessment of pain
beliefs. Pain, 36 (3): 351-358Vous pouvez aussi lire
