La lettre du médeciN vasculaire - SFMV
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N° 38
N° 36
La lettre
du médecin vasculaire
Master Class Thrombophilies
Forum européen Ac Antiphospholipides à Nancy
DOSSIER FMC :
TRAITEMENTS ENDOVEINEUX THERMIQUES
Pathologie de voisinage : le rein
Médecine basée sur les preuves (I)
Structures internationales de la Médecine Vasculaire
Société Française
Société Française
de Médecine Vasculaire
de Médecine Vasculaire
La lettre du médecin vasculaire
La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information
de la Société Française de Médecine Vasculaire destiné à ses membres,
et complète le vecteur web de la SFMV (www.portailvasculaire.fr).
La revue contient 4 parties
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
organisation
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON
(Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran),
Michel FESOLOWICZ (La Rochelle), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine
JURUS (Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet),
Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie),
Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme Durand (jrmedurand@gmail.com), crédit photo : Thinkstock
charte de la revue
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et qcm dans les rubriques fmc et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
nous contacter
contact-lmv@sfmv.fr, pub-lmv@sfmv.fr, redaction-lmv@sfmv.fr
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017
Éditorial
NUMÉRO 38
“ Mieux rassembler
pour mieux partager ”
Gilles PERNOD (GPernod@chu-grenoble.fr), Je ne doute pas de la qualité de l’équipe qui nous
Président de la SFMV. succédera, dont je sais qu’elle poursuivra l’effort d’une
société savante, centrée sur le partage et la diffusion
Telle était la devise qui a guidé la gouvernance de la du savoir. Elle saura privilégier la confrontation des
SFMV depuis 2014. Aujourd’hui le mandat de l’actuel connaissances et des expériences, et la rencontre de
bureau s’achève. Des élections ont permis de nommer nos partenaires.
les membres du nouveau CA qui en Mars désignera une C’est en continuant à partager ce savoir, notre savoir-
nouvelle équipe dirigeante, qui je n’en doute pas, saura faire, que nous continuerons à œuvrer pour une
porter haut et loin les intérêts de la SFMV. Médecine Vasculaire de qualité reconnue.
Notre société est définitivement un incontournable au La fin d’un mandat ne signifie pas le désengagement de
sein des sociétés savantes, du fait de sa représentativité l’action. Nous continuerons, à notre rang, de participer
d’une spécificité (demain spécialité à part entière) à l’épanouissement collégial.
reconnue de tous, et de la capacité scientifique qu’elle Bon vent à nous tous !
sait incarner. Preuve s’il en est des sollicitations
multiples d’autres sociétés pour élaborer de manière
conjointe des axes de travail multidisciplinaires.
Pour que la SFMV continue à s’affirmer et se renforcer,
il faudra qu’elle garde cet esprit d’ouverture, évitant
tout repli sur soi, et ayant une vision au-delà des
corporatismes. La mise en œuvre du DES de spécialité
de Médecine Vasculaire a d’ailleurs besoin de s’appuyer
sur une société résolument tournée vers l’avenir, car
telle est l’attente des plus jeunes en formation, nos
forces vives de demain.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 02 - 03
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016
Bibliographie
P.41
TVP DISTALES : ETUDE CACTUS
MT. Barrelier
P.43
ECHO-DOPPLER AVEC PRODUIT
DE CONTRASTE ULTRASONORE VERSUS
Sommaire TOMODENSITOMETRIE DANS LE SUIVI
DES ENDOPROTHESES AORTIQUES.
A. Diard
NUMÉRO 38
P.45
ASSOCIATION ENTRE LES FACTEURS
DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
TRADITIONNELS ET LE RISQUE
DE THROMBOSE VEINEUSE :
UNE META-ANALYSE INFORMATIVE
P. Morange
Les Actualités P.46
LE SIROLIMUS DANS LE TRAITEMENT
P.07 DES ANOMALIES VASCULAIRES
JOURNEES JEAN PAUL CHANTEREAU AIX J. Jeancolas
JN. Poggi
P.08
MASTER CLASS
THROMBOPHILIES / FORUM EUROPEEN AC
ANTIPHOSPHOLIPIDES - NANCY
S. Zuily, D. Wahl
Médecin
P.10
CONGRES ESVM GRAZ
Vasculaire
P. Carpentier
P.50
Médecine basée sur les preuves (I).
Comment poser une question
structurée, simple, précise et claire ?
A. Elias
Formation P.55
médicale continue Quizz
M. Dadon
P.13 P.56
TRAITEMENTS ENDOVEINEUX Médecine vasculaire
THERMIQUES et structures internationales :
G. Miserey, mode d’emploi
P. Carpentier
P.58
Pathologie de voisinage : le rein
P. Giordana, C. Raffaelli
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 04 - 05
Les Actualités
NUMÉRO 38
P.07
JOURNEES JEAN PAUL CHANTEREAU AIX
JN. Poggi
P.08
MASTER CLASS
THROMBOPHILIES / FORUM EUROPEEN
AC ANTIPHOSPHOLIPIDES - NANCY
S. Zuily, D. Wahl
P.10
CONGRES ESVM GRAZ
P. Carpentier
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017
Journées Jean-Paul Chantereau
Aix en Provence 2016
Jean-Noël POGGI (j-n.poggi@hotmail.fr)
Comme tous les ans depuis maintenant des années, le été offerte par Romain Jacquet dans son appartement
dernier week-end de Novembre voit se dérouler notre aixois où il nous a accueilli au champagne. Nous le
traditionnel forum des régions. Cette année, nous avons remercions très vivement pour cette marque d’amitié
été accueillis à Aix en Provence par Sophia Bensédrine qu’il nous a témoigné.
et l’ARMV PACA-Corse.
Suite aux diverses réactions des participants, il apparaît
Ce séminaire a pour but de former les cadres de nos que cette dernière édition des Journées Jean-Paul
ARMV. Cette année, nous avons fait le choix de concentrer Chantereau a été un franc succès. Il faut maintenant
la formation uniquement sur l’organisation d’actions pérenniser ce succès en offrant aux Médecins
FMC de qualité. La participation et la motivation de Vasculaires une FMC de qualité, tant au niveau national
jeunes Médecins Vasculaires, provenant de toutes nos que régional.
régions, a été exceptionnelle. L’organisation, gérée par
Nadia, a comme toujours été remarquable. Pour la prochaine édition des Journées JP Chantereau,
nous serons accueillis à Lille par Thierry Guidez. Dans
Comme à l’habitude, les participants se sont répartis l’immédiat, notre prochain rendez-vous pour une mise
entre plusieurs modules, et cette année nous avons en pratique sera le congrès du CFPV en Mars à Paris.
resserré le choix entre : initiation à la pédagogie,
pédagogie perfectionnement, animation, recherche A très bientôt.
documentaire powerpoint/powervote.
Le cadre de ces Journées fut exceptionnel, tant au
niveau de l’hébergement que des salles de travail. La
soirée du samedi soir, imaginée par Sophia, a débuté
par une visite guidée d’Aix : nous avons appris les
mœurs dissolues des aristocrates et bourgeois Aixois au
18ème siècle, nous avons pu admirer l’architecture des
maisons bourgeoises et autres palais ornés de balcons
en fer forgé aux formes phalliques, avant de se conclure
par un repas dans un restaurant très convivial.
Chaque année amène sa surprise. L’an dernier à Nantes,
nous avions pu vivre une ballade nocturne autour de
l’hôtel grâce à des musiciens russes passablement
alcoolisés. Cette année, une meilleure surprise nous a
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 06 - 07
Master class « thrombophilies »
et 10ème forum Europeen sur
les Anticorps Antiphospholipides
27-28-29 avril, Nancy
Chers collègues, Les frais de participation au forum sont gratuits;
cependant, l’accès à la master-class sera payant via
Les 27 et 28 avril 2017 se tiendra à la Faculté de la SFMV.
Médecine de Nancy, le 10ème forum européen sur les Nancy, capitale de l’Art Nouveau en France, est une
anticorps antiphospholipides. En parallèle, une master- très belle ville au cœur de la Lorraine à la fois reconnue
class traitant des thrombophilies sera organisée les 28 pour sa culture et sa qualité de vie. Nous serons très
et 29 avril en collaboration avec la Société Française heureux de vous y inviter et accueillir.
de Médecine Vasculaire (SFMV). Cette master-class Nous vous souhaitons une participation enrichissante
conclura ces trois jours de collaborations scientifiques à ces journées dont les conférences vous permettront
et d’enseignement, permettant à tous les médecins d’acquérir une expertise pour le traitement de vos
intéressés par ces sujets un accès à une formation patients ou dans la réalisation de vos recherches.
médicale de haut niveau.
Organisé depuis 20 ans, le forum européen a pour Salutations dévouées.
objectif de faciliter les échanges entre cliniciens
et scientifiques européens, au travers de sessions Pr S. ZUILY et Pr D. WAHL pour le comité d’organisation
de présentations des protocoles en cours ou de www.apsnancy.com
propositions de collaborations à venir. Plusieurs types
de sessions seront organisés dont des “state of the art”, Télécharger le nouvel iBook sur le SAPL : https://videos.
ce qui permettra aux participants d’être à jour sur ces univ-lorraine.fr/index.php?act=view&id=4389
thématiques.
La master-class sera organisée sur deux jours avec,
le vendredi des sessions communes en anglais avec
celles du forum et une conférence inaugurale en
français sur les thrombophilies, et le samedi des
sessions en français sur les aspects diagnostiques et
thérapeutiques des thématiques suivantes : SAPL, TIH,
autres thrombophilies biologiques acquises et enfin
thrombose et cancer. Des cas cliniques interactifs et
pratiques seront discutés.
Nous invitons toutes les personnes intéressées à
s’inscrire au forum et/ou à la master-class, voire à
soumettre leurs abstracts au forum, qui feront l’objet de
présentations ou de propositions de projets européens
collaboratifs.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 08 - 09
3ème Congrès de la Société Européenne de Médecine Vasculaire : 7-9 mai 2017 Après Berlin puis Rome, Graz ! Patrick CARPENTIER (carpentier.patrick@sfr.fr) C’est désormais une tradition : le début du mois de Mai Ce congrès de Graz aura une dimension supplémentaire : est marqué par le congrès annuel de l’ESVM, qui est il accueille le chapitre européen de l’IUA, qui renonce reçue par le pays du futur président de la société. En à la tradition des “Eurochaps” pour joindre ses 2017, Marianne Brodmann va devenir notre présidente forces à celles de l’ESVM, et en faire la seule grande européenne et l’ESVM se réunit donc en Autriche, dans manifestation vasculaire européenne de l’année ! la jolie ville de Graz. Et nous aurons donc dans ce cadre un point sur Comme les précédentes, cette édition rassemblera les l’expérience des centres vasculaires multidisciplinaires publications scientifiques des équipes de recherche et plusieurs séances à thèmes médico-chirurgicaux. européennes les plus dynamiques dans notre domaine, Un programme très copieux pour une rencontre toujours et des séances proposées par les différentes sociétés très stimulante sur le plan médical, mais également très nationales. La Société Française de Médecine riche sur le plan humain avec nos collègues des autres Vasculaire y sera largement présente avec une séance nations européennes. Nul doute qu’avec l’hospitalité sur les problèmes non résolus dans la maladie autrichienne, ce congrès laissera une belle trace dans thromboembolique veineuse, et une séance partagée l’histoire de la médecine vasculaire européenne ! avec la société anglaise sur la microcirculation, au cours de laquelle nous présenterons les premiers résultats de l’étude Sclérocap. www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017
Agenda Congrès 2017
15-17 Mars 2017, Paris 23-26 Juin 2017, Toulouse
- 51ème Congrès du Collège Français de - 32ème Congrès de la Société de Chirurgie
Pathologie Vasculaire Vasculaire & Endovasculaire de Langue Française
- Maison de la Chimie, 28bis Rue Saint-Dominique, - Centre de congrès Pierre Baudis, Esplanade
75007 PARIS Compans Caffarelli, 31685 Toulouse cedex 6
- Informations : Nex&coM Medical Events - Informations : Secrétariat Général SCVE, 22 Rue
24, rue Erlanger - 75016 Paris de Charonne, 75011 PARIS
- Téléphone : 01 46 43 33 00, E-mails : - Tél : 01 58 30 70 97, E-mail : secretariat@
s.garafoli@nex-com.com ou e.tullio@nex-com.com vasculaire.com
- Site : www.cfpv.fr - Site : www.vasculaire.com
6-7 Avril 2017, Lyon 27-30 Septembre 2017, Amiens
- Cours de formation de Microcirculation - 16ème Congrès de la Société Française de
- Hôtel IBIS Lyon Part-Dieu les Halles, 78 Rue de Médecine Vasculaire (SFMV)
Bonnel, 69003 LYON - Mégacité, Avenue de l’Hippodrome, 80000 Amiens
- Informations : PERIMED France, ZA Les Tourrais, Thème principal : Les vaisseaux et leur image
557 Avenue Auguste Roiret, 69290 CRAPONNE - Informations : Nex&coM Medical Events - 24, rue
- Email : denys.katz@perimed.fr Erlanger - 75016 Paris
- Tél : 01 46 43 33 00 - E-mails : s.garafoli@nex-
1-2 Juin 2017, Nice com.com ou e.tullio@nex-com.com
- Site : www.congres.sfmv.fr
- I-MEET : Multidisciplinary European Endovascular
Therapy 2018
- Radisson Blu, 223 Prom. des Anglais, 06200 Nice
- Informations : Divine id, 17, rue Venture, 13001 25-27 Janvier 2018, Paris
MARSEILLE
- Tél : 04 91 57 19 60 - Controversies and Updates in Vascular Surgery :
- Site : www.divine-id.com CACVS 2018
- Hôtel Marriott Rive Gauche, 17, Boulevard Saint-
7-9 Mai 2017, Graz, Autriche Jacques, 75014 PARIS
- 3ème Congrès de l’European Society for Vascular 26-27 Septembre 2018, La Rochelle
Medicine (ESVM)
- Messe Graz, Messeplatz 1, A-8010 Graz, Autriche - 17ème Congrès de la Société Française
- Informations : Wikonect GmbH, Hagenauer Strasse de Médecine Vasculaire (SFMV)
53, 65203 Wiesbaden, Allemagne - Espace Encan, Quai Louis Prunier,
- Tél. +49 611 204809-0, Email : info@wikonect.de 17000 La Rochelle
- Site : www.wikonect.de - Thème principal : La part de l’Inné
- Informations : Nex&coM Medical Events - 24, rue
17 Juin 2017, Saint-Brevin-Les-Pins Erlanger - 75016 Paris
- Téléphone : 01 46 43 33 00 - E-mails :
- 13ème Journée de Médecine Vasculaire s.garafoli@nex-com.com ou e.tullio@nex-com.com
- Hôtel Spa du Béryl, 55 Boulevard de l’Océan, - Site : www.congres.sfmv.fr
44250 Saint Brévin-les-Pins
- Informations : TMS Events, Pôle d’activité de la
Bretonnière, CS 60025, 85607 MONTAIGU Cedex
- Tél. +33 (0)2 51 46 48 48
E-mail : helene.airiaud@tmsevents.fr
- Site : http://www.tmsevents.fr/congres/2017/jmv/
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 10 - 11Formation
Médicale Continue
NUMÉRO 38
P.13
TRAITEMENTS
ENDOVEINEUX THERMIQUES
G. Miserey
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017Traitements Endoveineux thermiques Dr Gilles MISEREY (gmiserey@wanadoo.fr) Le traitement endoveineux thermique des incontinences que l’anatomie des jonctions et les zones de ponctions des veines saphènes symptomatiques s’impose en potentielles. Le repérage des structures nerveuses 2017 comme traitement de première intention, avant (petite saphène) est également réalisé (nerf sural la chirurgie classique par crossectomie-stripping. latéral et médial). Afin de pouvoir mieux sélectionner les patients pour lesquels ces procédures constituent le traitement de choix, surtout si vous ne pratiquez pas vous-même ces traitements, il est nécessaire de mieux les comprendre, d’en connaitre les indications, limites, résultats et contre-indications. Tels sont les principaux objectifs de ce dossier FMC. 1/ SEQUENCE DE REALISATION D’UN TRAITEMENT ENDOVEINEUX THERMIQUE (TEVT) Qu’il s’agisse de radio-fréquence ou de laser endo- veineux, le déroulement de la procédure est identique et standardisé. 1.1 Avant la procédure Remise d’une information loyale et claire précisant les modalités du traitement, ses avantages et inconvénients, les risques avérés et potentiels de la procédure et les options thérapeutiques alternatives (Annexe 1 et 2). Recueil du consentement éclairé signé, afin de l’annexer au dossier. Réalisation d’une cartographie dédiée, le plus souvent par l’opérateur, la veille ou le jour même : les diamètres, profondeurs de la veine par rapport à la peau, sinuosités et collatérales sont notées, ainsi La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 12 - 13
Si la procédure est effectuée au bloc opératoire (en 1.2 Pendant la procédure
cas de neuroleptanalgésie associée à l’anesthésie par Les modalités de mise en œuvre des traitements
tumescence), une consultation d’anesthésie préalable endoveineux (radiofréquence et laser) suivent une
est obligatoire ainsi qu’une douche bétadinée complète séquence standardisée similaire et doivent être
la veille et le jour même. effectuées dans les règles d’asepsie (1) :
Mise en place du guide après ponction à l’aiguille Ablation du guide après mise en place
de l’introducteur
Contrôle échographique de l’introducteur Montée de la fibre à l’aide de l’introducteur
Suivi de la progression de la fibre sous échographie Suivi de la fibre (halot lumineux)
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017Positionnement de l’extrémité de la fibre Réalisation de la tumescence échoguidée Aspect échographique de la tumescence Retrait de la fibre Aspect final après fin de la procédure La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 14 - 15
• Ponction percutanée échoguidée de la veine à traiter thermique (sonde radiofréquence ou fibre laser) au
a l’aide d’une aiguille droite ou d’un cathlon, et mise niveau approprié. Classiquement, il est recommandé
en place d’un guide wire métallique. L’utilisation d’un de positionner l’extrémité de l’applicateur thermique
garrot est rarement nécessaire surtout en cas de petite à 20 mm de la valve terminale de la jonction saphéno-
veine et/ou de spasme associé ; fémorale ou saphéno-poplitée, afin de préserver le
• mise en place d’un introducteur grâce au guide drainage des afférences de la jonction, ce qui permet
métallique ; un flux résiduel au niveau du cul de sac jonctionnel.
• insertion de l’applicateur thermique, via • anesthésie locale par tumescence échoguidée le long
l’introducteur, dans la veine à traiter, sous contrôle de la veine à traiter ;
échographique afin de s’assurer du bon positionnement • application de l’énergie thermique ;
de l’applicateur dans la veine considérée ; • vérification par écho-Doppler de l’efficacité
• positionnement de l’extrémité de l’applicateur thérapeutique ;
Sur le plan de l’asepsie, il est recommandé de (2) :
- réaliser l’acte dans une salle de soins suffisamment elle est souvent plus rapide (30 mn) pour une procédure
grande, aisément nettoyable et nettoyée-désinfectée, effectuée sous anesthésie locale par tumescence sans
sans traitement d’air ; neuroleptanalgésie associée.
- demander au patient de prendre une douche le matin La reprise du travail est possible dès le lendemain
de l’acte et d’éviter la dépilation (rasage mécanique (certains patients avouent avoir retravaillé le jour
proscrit) ; même) et toujours inférieure à 5 jours, beaucoup
- réaliser une antisepsie cutanée ; plus courte que la durée moyenne de l’arrêt de travail
- porter des gants stériles ; (IJ) constatée par l’assurance maladie en 2013 après
- pour éviter les fautes d’asepsie, revêtir une coiffe et crossectomie-stripping (26 jours) (8). La reprise des
une casaque stérile et se faire aider ; activités physiques est possible très rapidement,
- utiliser du matériel stérile à usage unique (y compris pouvant n’être limitée que par une inconstante gêne
la gaine de protection de sonde d’échographie) ; sur l’axe veineux traité.
- disposer d’une boîte pour déchets perforants à portée Le port d’une compression pourrait avoir un effet
de mains. antalgique mais les résultats des études sont
contradictoires. Les partisans de la compression
1.3 Apres la procédure utilisent le plus souvent un bas-cuisse de classe 2
pendant 8 jours.
La déambulation est immédiate.
La surveillance post-procédure dépend de
l’environnement et des habitudes de l’opérateur :
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017L’usage des anticoagulants est controversé : plusieurs
attitudes sont retrouvées dans le registre SFMV ODPC-
MV : l’absence de traitement anticoagulant, l’injection
d’une dose unique per-procédure d’HBPM ou de
fondaparinux à dose préventive, ou un traitement
préventif pour 8 à 10 jours. Nous reverrons ce point
au chapitre complications.
Un contrôle écho-Doppler précoce (< 1 mois) est
recommandé (3,4,5,9), orienté sur la recherche
d’une éventuelle thrombose veineuse profonde et sur
l’étude des jonctions saphéno-fémorales ou saphéno
poplitées. Un second contrôle écho-Doppler tardif
(2– 6 mois) contrôlera l’occlusion saphène obtenue
et la qualité globale du résultat, afin de décider un
éventuel traitement complémentaire des tributaires si
l’option phlébectomie ou sclérose per-procédure n’a
pas été retenue.
Pose de la compression élastique post-procédure
LA DOUBLE EXPERTISE DES TRAITEMENTS ENDOVEINEUX THERMIQUES
Expertise échographique
Cartographie dédiée
Ponction échoguidée
Montée de la fibre et positionnement à la jonction
Réalisation d’une anesthésie par tumescence de qualité
Contrôle immédiat du résultat
Evoluer dans un environnement stérile
Expertise supplémentaire spécifique si procédure complémentaire
(sclérothérapie ou phlébectomie)
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 16 - 172/ QUEL APPLICATEUR D’ENERGIE THERMIQUE Celon Riff (Olympus) ou Fcare (unipolaire).
Pour le Closure Fast, le générateur délivre à l’extrémité
L’obtention de l’occlusion de l’axe saphène traité de la sonde (7cm ou 3cm) une énergie calibrée. Le
impose d’appliquer une énergie thermique minimale retrait de la sonde de proche en proche, segment par
de 60 Joules/cm de veine traitée (1). segment (cycles de 20 secondes), permet de traiter
L’énergie peut être appliquée à l’aide d’une sonde l’axe saphénien. Un double cycle à la jonction est
radiofréquence : Venefit (Closure Fast, Medtronic), recommandé.
Histologiquement, la destruction de l’intima est
immédiate, avec secondairement un épaississement
de la media et de l’adventice, nécrose des fibres
musculaires lisses, rétraction et épaississement
de la paroi veineuse, d’où occlusion veineuse puis
transformation fibreuse en 6 mois environ.
La sonde de radiofréquence est peu souple, mais elle
autorise l’utilisation d’un guide hydrophile qui permet
de franchir les sinuosités. A signaler une certaine
inertie thermique, qui ne rend pas son utilisation
recommandée pour le traitement de la petite saphène.
Pour le laser, les sondes les plus utilisées sont
maintenant des fibres radiales de 1470 nm de
longueur d’onde. L’énergie est paramétrable sur le
générateur (puissance, joule) et le retrait est continu
centimètre par centimètre, un bip émis par le Générateur Closure Fast (Covidien Medtronic)
générateur permettant d’ajuster la vitesse de retrait
à l’énergie délivrée.
mais elles ne permettent pas l’utilisation de guide
(fibre pleine). L’absence d’inertie thermique (effet on /
off) est plus sécurisante par rapport au risque de lésion
nerveuse thermo-induite (petite saphène notamment).
L’effet histologique consiste en une destruction directe
de la paroi veineuse (conversion de la lumière en
chaleur, puis transfert de la chaleur par conduction
dans la paroi veineuse) avec carbonisation des
tuniques, colonisation des fibroblastes puis synthèse
de collagène aboutissant à la rétraction fibreuse
Générateur Laser Léonardo (Biolitec) secondaire.
L’utilisation de vapeur d’eau comme source d’énergie
Le diamètre des fibres (200 à 600 µ) et leur souplesse thermique est encore du domaine de la recherche
permettent de franchir plus aisément les sinuosités, clinique.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 20173/ L’ANESTHESIE LOCALE PAR TUMESCENCE (ALT) entre la fibre et l’endothélium, de réaliser un manchon
d’isolation thermique (peau et tissus avoisinants), en
Elle consiste à injecter dans le compartiment saphène apportant un effet anesthésique par la lidocaïne. Elle
une solution (sérum physiologique et lidocaïne le plus est effectuée une fois la fibre ou la sonde correctement
souvent) ayant pour but de comprimer la veine et la positionnée.
vider de son contenu afin de garantir un contact étroit
Tumescence échoguidée
Pompe pour tumescence
Manchon réalisé autour de la fibre par la tumescence
NB : la vigilance consciente du patient pendant l’application de l’énergie permet d’être immédiatement
prévenu d’une lésion neurologique thermo-induite : l’application de l’énergie est alors immédiatement
stoppée, et l’anesthésie par tumescence complétée. C’est la raison pour laquelle nous contre-indiquons,
sauf cas exceptionnel, la réalisation de procédure thermique sous bloc crural, rachi anesthésie ou AG.
L’utilisation d’une pompe à galet facilite les injections, physiologique (poche de 250 ou 500 ml) et de
réalisées de proche en proche, sous strict contrôle lidocaïne non adrénalinée (sans dépasser 200 mg)
échographique. soit une concentration de lidocaïne comprise entre
La composition la plus simple de la solution de 0,4 mg/ml et 0,8 mg/ml (2).
tumescence consiste en un mélange de sérum
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 18 - 19Le pH acide de la solution rend la tumescence Leur traitement repose sur l’oxygénothérapie, le
douloureuse et peut conduire à remplacer le sérum remplissage et la perfusion d’une solution lipidique
physiologique par du bicarbonate de sodium 1.4 %, (Intralipide).
en contrôlant la réalisation de la préparation qui doit
être faite juste avant son utilisation. 4/ QUEL ENVIRONNEMENT DE REALISATION
L’adjonction d’adrénaline peut être utile si une Les procédures endoveineuses ont été conçues et
phlébectomie concomitante est réalisée (elle prolonge développées pour être réalisées sous anesthésie
l’effet de la lidocaïne par vaso-constriction). Son locale par tumescence. Ce sont des contraintes
utilisation nécessite un environnement péri-opératoire organisationnelles et financières multiples qui
différent (scope) du fait des effets secondaires impactent le choix de l’environnement dans chaque
cardiaques potentiels décrits. L’association bicarbonate pays. Tentons d’y voir plus clair !
de sodium et lidocaïne adrénalinée est déconseillée
(risque de précipitation). En France, la HAS considère que la procédure de
Radiofréquence (3) et le Laser endo-veineux (4) doivent
Les intoxications à la lidocaïne sont rares pour des être réalisées en secteur opératoire, secteur dont les
doses inférieures à la dose maximale de 35 mg/kg : caractéristiques organisationnelles, fonctionnelles
elles sont purement théoriques pour des TEVT (dose et techniques sont définies par l’arrêté du 7 janvier
maximale recommandée de 200 mg de lidocaïne, soit 1993. (7)
pour un patient de 40 kg, 5 mg/kg).
Cela exclut de fait toute procédure réalisée hors
Les premiers signes d’intoxication sont neurologiques établissement de soins, sans interdire la réalisation
(lidocaïnémie plasmatique > 5 μg/ml) : paresthésies de procédure en salle dédiée (salle de petite chirurgie
péri-buccales, de la langue et des extrémités, sensation par exemple) dans un établissement de soin public
de goût métallique, logorrhée, excitation, acouphènes, ou privé.
puis myoclonies, hallucinations et convulsions.
Avantages et inconvénients
Les signes cardiovasculaires surviennent plus
tardivement (lidocaïnémie plasmatique > 10 μg/ml) : Procédure en salle dite dédiée (procédure classique,
hypotension et bradycardie, puis collapsus. Ces sans phlébectomie associée).
manifestations cardiaques peuvent être de survenue
plus rapide en cas d’injection intra vasculaire. • Acte réalisé sans anesthésiste (donc pas de
consultation d’anesthesie)
• Hors bloc, donc pas de douche bétadinée la veille
et le matin
• Patient non à jeun
• Pas de prémédication
• Autorisation de conduire un véhicule le jour même
Procédure au bloc opératoire car choix d’une
neuroleptanalgésie en complément de l’ALT (procédure
complexe, longue ou bilatérale, phlébectomies
associées, malade estimé à risque par l’opérateur, ou
choix du patient)
• Consultation d’anesthésie préalable, et présence
d’un anesthésiste
• Précaution standard du bloc (douches bétadinées la
Salle dédiée veille et le matin, patient strictement à jeun)
• Prémédication possible
• Interdiction de conduire un véhicule le jour même
(sortie accompagnée ++)
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017Procédure au bloc
Les conditions actuelles de prise en charge (paiement Brûlures cutanées : rares (< 1 %) dans les séries
à l’établissement de soins d’un « prix de journée initiales, elles sont devenues exceptionnelles.
» par le biais d’une hospitalisation de jour) et les Leur prévention repose par un manchonnage de l’axe
habitudes des établissements expliquent que 2/3 des veineux grâce à une infiltration liquidienne réalisée
procédures colligées dans le registre SFMV-ODPCMV sous contrôle échographique pour en garantir la qualité,
sont effectuées au bloc opératoire. en veillant à enfouir suffisamment l’axe veineux traité
par une tumescence antérieure suffisante (tributaire
La SFMV considère cependant qu’un environnement sus faciale et/ou sujet maigre). La distance peau /
de niveau 2 A pour les TEVT (salle dédiée, sans applicateur doit être supérieure à 1 cm.
présence d’anesthésiste) pour une procédure sans
phlébectomie, avec solution d’ALT sans adrénaline, Thrombose veineuse superficielle
serait suffisante chez un patient ASA 1, associée à Rares à très rares, elles doivent être différenciées de
une surveillance post-procédure d’au moins 30 mn la rétraction parfois inflammatoire de l’axe saphène
(2). Une nouvelle demande en ce sens a été adressée traité. On peut les observer en cas de tributaire
à la HAS en janvier 2017 par le Conseil National déconnectée.
Professionnel de Médecine Vasculaire, suivant le
document publié en 2010 par la HAS (6). Cette Migration du guide, rupture de la sonde ou de la fibre
interrogation sur l’environnement est d’ailleurs reprise sont exceptionnelles (quelques cas publiés).
dans les conclusions de la HAS dans l’évaluation du Le monitorage permanent par l’opérateur de la position
LEV en décembre 2016 (5). du guide pendant toute la procédure est impératif,
comme la vérification de l’intégrité de l’applicateur
5/ COMPLICATIONS ET EVENEMENTS INDESIRABLES lors de son retrait. En cas de migration du guide, une
POTENTIELS procédure endovasculaire doit en assurer le retrait.
Elles sont de rares à exceptionnelles. Fistules artério-veineuses
Exceptionnelles (11 cas rapportés), leur mécanisme
Infection localisée au point de ponction et sur les est discuté : rôle de la ponction pour l’anesthésie
ponctions nécessaires pour l’ALT : par tumescence, ou lésion thermique de la paroi au
Cette complication est exceptionnelle, aisément contact d’une artériole de proximité au niveau de la
prévenue par une asepsie cutanée de niveau jonction. Elles sont dépistées lors de l’écho-Doppler
intermédiaire, par l’utilisation de gants et d’une précoce. Leur évolution peut nécessiter leur cure
casaque stériles, d’un masque et d’une charlotte pour chirurgicale (moins de 50 % des cas publiés).
l’opérateur, par l’utilisation de matériel stérile à usage
unique, de champs stériles, d’un protège sonde et de Malaise vagal
gel d’échographie stériles (2). Il est rare, et commun à toute procédure sur un terrain
anxieux et/ou sur un patient sujet au malaise vagal.
Rappelons que sur le plan du risque infectieux, la Il ralentit la procédure mais il est exceptionnel que
procédure est équivalente à la pose d’un cathéter celle-ci ne puisse être menée à son terme.
veineux laissé moins de 2 heures. Le recours à une Choc anaphylactique
salle stérile et/ou un traitement de l’air n’est donc
pas utile.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 20 - 21Exceptionnel avec la lidocaïne, comme l’intoxication Lésion neurologique
à la lidocaïne (compte tenu de la dose maximale de Il s’agit de troubles peu fréquents (0.7 à 4 %)
200 mg de lidocaïne recommandée). exclusivement sensitifs associant dysesthésies et
paresthésies. Leur prévention impose de ne pas
Altérations cutanées ponctionner en dessous du tiers supérieur de jambe
Les pigmentations cutanées sont possibles, dès lors pour la GVS et au 1/3 inférieur de jambe pour la PVS.
que le segment veineux traité est sus-facial, partageant Un repérage des nerfs concernés (nerf sural médial et
cet aléa cosmétique avec l’ablation chimique par latéral) lors de la cartographie pré-thérapeutique pour
mousse ou la phlébectomie, surtout si le phénotype la petite veine saphène est une aide précieuse. Mais
cutané est pigmentogène. c’est surtout l’application de l’énergie sur un patient
Les ecchymoses sont peu fréquentes et régressent conscient, vigilant, apte à signaler toute sensation
spontanément en quelques jours. neurologique, permet d’arrêter immédiatement
Les hématomes sont très rares (ponction initiale l’application d’énergie afin d’éviter toute lésion
fastidieuse, perforation de la veine), pouvant être neurologique thermo-induite.
majorés par un traitement anticoagulant concomitant.
Etendues et médianes des fréquences d’évènements indésirables observés dans les 10 essais randomisés retenus
par la HAS, comparant LEV (n=1143) et crossectomie-stripping (CS) dans son rapport d’évaluation de 2016 (5)
Evénements thrombo-emboliques la méta-analyse de Sutton (tableau ci-dessous), les ETE
Peu fréquents à rares : TVP < 1/2.500, EP < 1/10.000, sont inférieurs à 0.5%, chiffre voisin de l’incidence
décèsIncidence des évènements thrombo-emboliques estimés en Angleterre auprès de l’ensemble des sujets traités sur
une année dans les NHS Trust (Sutton, 2012)
Cas particulier des thrombi des jonctions spécifique. Ils surviennent précocement (4 premières
(EHIT ou endovenous heat induced thrombosis) semaines) et leur fréquence s’échelonne entre 0.5 et
5.1 % selon les études, du fait de la variabilité du
Ces thrombi thermo-induits de la jonction saphéno- moment où ils sont dépistés.
fémorale n’ont pas de caractéristique échographique
Aspect normal d’une jonction saphéno-fémorale après procédure thermique
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 22 - 23Kabnick (13) les classe en 4 catégories (schémas) • Type 3 : plus de 50 % en diamètre
• Type 4 : occlusion fémorale complète
• Type 1 : pôle supérieur avant la jonction
• Type 2 : extension en VFC moins de 50 %
en diamètre
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
(requalifié en EHIT 1). Les AOD pourraient être
également utilisés.
Il n’y a actuellement aucun consensus sur l’utilisation
d’une thromboprophylaxie systématique après TEVT,
en dehors d’un risque-patient identifié comme élevé
par l’opérateur (antécédent thrombo-embolique
veineux et/ou âge > 75 ans en particulier).
Les publications concernant les EHIT de la jonction
saphéno-poplitée sont peu nombreuses. Par analogie
avec les EHIT de la jonction saphéno-fémorale ils sont
classés en 4 types (34) :
EHIT de type 1 Type A et B : thrombus sans débord dans la veine
poplitée) : surveillance simple.
Type C : thrombus de la veine poplitée non occlusif :
La fréquence des EHIT augmente avec l’âge, les gros thérapeutique au choix de l’opérateur.
diamètres saphènes et à un moindre degré en cas Type D : thrombus occlusif de la veine poplitée :
d’antécédent thrombo-embolique veineux, de patient traitement anticoagulant curatif d’au moins 6
C6, de score de Caprini élevé, de sexe masculin, de semaines.
phlébectomies associées et en cas de procédure au bloc
opératoire. L’utilisation d’un traitement anticoagulant 6/ RESULTATS DES ABLATIONS THERMIQUES DES
préventif semble sans effet sur leur développement. VEINES SAPHENES
Certaines équipes ont tenté de rapprocher l’extrémité
de l’applicateur de la valve terminale, d’autre de s’en 6.1 Remarque préliminaire
écarter de plus de 25 mm sans que cela n’influence Quel résultat analyser et comparer : l’occlusion
de manière significative l’incidence des EHIT. Plus du tronc saphène traité, l’absence de veine
récemment dans la LMV n°35 (juin 2016), O Pichot individualisable cliniquement ou en écho-Doppler, le
proposait un positionnement à la carte, c’est-à- type de récidive variqueuse objectivée (insuffisance
dire à 5 mm en amont de la principale tributaire directe ou indirecte de la technique), l’amélioration
du segment inter-valvulaire. Des études contrôlées fonctionnelle, esthétique, clinique (CEAP) objectivée,
seront nécessaires pour confirmer le bien-fondé de de la qualité de vie ?
cette réflexion anatomique et hémodynamique logique. De plus, la lourdeur des essais cliniques randomisés
n’est que peu compatible avec les évolutions
Dans l’attente d’études spécifiques, et compte tenu techniques : nombre d’essais publiés avec un recul
d’un risque embolique inférieur à 0.1 %, il est pour à 5 ans concerne des matériaux qui ne sont plus
l’instant préconisé sur le plan thérapeutique pour ces d’actualité (Closure Plus ou fibre laser nue)
EHIT : Enfin, l’évolutivité de la maladie variqueuse et la
Type 1 ou 2 : surveillance, ou HBPM ou fondaparinux difficulté de mener des études avec un minimum de
à dose préventive sur 1 à 4 semaines. de perdus de vue à 5 ans finissent de complexifier la
Type 3 et 4 : HBPM à dose curative ou fondaparinux solidité des études réalisées.
sur 4 semaines, jusqu’à régression du thrombus Tous ces éléments doivent être présents à l’esprit lors
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017de l’analyse critique des résultats publiés, notamment Le LEV a lui aussi bénéficié de nombreuses études :
lorsqu’il s’agit de comparer une méthode d’exérèse à 17 essais contrôlés randomisés étudiant LEV versus CS
une méthode d’occlusion. (18, 19, 20, 21, 22, 23), avec des suivis allant jusqu’à
5 ans (19) et plus de 150 études observationnelles
6.2 Certitudes de valeur inégale. Le taux d’occlusion anatomique est
comparable à la RF à 1, 3 et 5 ans.
6.2.1 Pour la veine grande saphène La méta-analyse réalisée par la HAS à partir des 8
La radio-fréquence a été très largement étudiée. 9 études seulement retenues sur 87, étudiant LEV
essais contrôlés randomisés (RF versus CS) et plus de versus CS donne les résultats ci-dessous.
100 études observationnelles sont disponibles (19,
21). Les résultats sont globalement superposables
dans ces essais, avec des taux d’occlusion du tronc
saphène variant de 82 à 90 % à 5 ans (15).
Analyses de sensibilité testant l’impact des données manquantes selon les hypothèses « du pire » (A) ou « du
meilleur » (B) sur les estimations par méta-analyse des taux d’occlusion persistante estimés après laser (LEV) ou
crossectomie-stripping (CS ; logiciel Revman 5.3). Données HAS.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 24 - 25Malgré ces bons résultats globaux sur l’occlusion du Le premier, précoce (J8 - J30), est orienté sur la
tronc saphène, le taux de récidive variqueuse reste recherche d’une thrombose veineuse profonde et sur
significatif : pour la RF, il est évalué à 13.1 % à 1 l’analyse des jonctions saphéno-fémorales ou saphéno-
an, 14.3 % à 3 ans et 27.4 % à 5 ans. Ces récidives poplitées (recherche d’éventuel EHIT). Il permettra
variqueuses ne sont pas le fait d’une néogénèse au aussi de confirmer l’occlusion du segment veineux, sa
niveau des jonctions, rarement d’une recanalisation, longueur, ainsi que la longueur du segment de jonction
mais le plus souvent d’une récidive via la veine perméable.
saphène antérieure accessoire.
Le second, plus tardif (2 à 6 mois), analysera l’étendue
6.2.2 Pour la petite veine saphène de l’occlusion saphène obtenue, l’absence de reflux
Le taux d’occlusion sur les études publiées est et l’importance de la rétraction. Une étude attentive
variable, compris entre 50 et 90 % pour le LEV (versus de l’évolution de la jonction, des veines saphènes
20 à 67 % pour la crossectomie), avec une durée accessoires antérieure et postérieure et des tributaires
de suivi inférieure à 2 ans. En revanche le risque sera également conduite, afin de définir un éventuel
de complication neurologique est significativement traitement complémentaire.
inférieur pour le LEV (3.7 - 4.8 % versus 9.4 % pour
la CS à 1 an) (5,24) et le risque de TVP est de 0.8 % L’évolution échographique du segment saphénien
pour le LEV (24). traité est différente selon RF ou LEV en fonction du
temps.
6.3 Les incertitudes qui demeurent à propos des
traitements endoveineux thermiques • Après LEV 1470 nm fibre radiale (10).
Le choix entre LEV et RF : 5 essais contrôlés
randomisés comparent RF et LEV. Dans l’essai de
Rasmussen (19), les résultats entre LEV et RF sont
superposables à 5 ans.
Le traitement concomitant des tributaires : 2 écoles
s’opposent :
Les plus chirurgicaux, qui prônent un traitement
d’emblée exhaustif des tributaires par phlébectomie
per procédure, nécessitant alors une procédure au bloc
opératoire, normalement sous ALT pure (ou courte AG
pour le temps de phlébectomie). Cette option alourdit
la procédure, rend les suites plus douloureuses, altère
la qualité de vie dans les 3 mois, rend l’AT souvent
plus longue et augmente le risque thrombo-embolique.
La satisfaction cosmétique est en revanche immédiate.
Les plus médicaux, qui souhaitent réaliser une
procédure isolée du tronc principal, sous ALT en salle
dédiée, en déconnectant les principales tributaires Aspect VGS post LEV
par le choix judicieux du point de ponction inférieur,
en laissant 3 à 6 mois avant de décider un éventuel Précocement se forme une image en cocarde, avec
traitement complémentaire des tributaires résiduelles un premier disque interne hypo-échogène (lumière
par phlébectomie ou sclérose (40 % des tributaires résiduelle), un second disque médian hyper-échogène
s’affaissent spontanément dans les 6 mois). Il convient (intima), entouré d’un 3ème disque hypo-échogène
dans ce cas de prévenir le patient sur un possible (média et adventice). La veine se rétracte peu à peu
résultat cosmétique immédiat incomplet. avec apparition d’un flou périvasculaire (fibrose), la
paroi devenant de plus en plus échogène. La rétraction
Des études dédiées sont nécessaires, qui devront complète (au-delà du 3ème mois) se traduit par un
tenter de former des groupes de patients homogènes, cordon hyper-échogène intra-fascial, qui au-delà de 6
à anatomies variqueuses comparables. mois est inconstamment visible.
7/ SUIVI ECHO-DOPPLER DES PROCEDURES • Après radio-fréquence
ENDOVEINEUSES THERMIQUES
Outre le guidage échographique permanent de la
procédure, le suivi ultrasonique des procédures est
également essentiel. Deux examens écho-Doppler sont
recommandés :
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017Aspect VGS post RF
La réduction du diamètre est plus précoce, avec
un premier cercle hypo-échogène, entouré d’un
épais cercle hyper-échogène répondant à la média
et à l’adventice. Après quelques mois, s’opère la
transformation fibreuse aboutissant comme avec le
LEV, à l’obtention d’un cordon fibreux.
Une nomenclature spécifique a été proposée pour l’écho-Doppler de suivi d’un TEVT (consensus UIP (9))
J pour jonction : JO occluse, ou J + cm perméable.
Reflux : R+ présent ou R- absent.
T pour tronc veineux traité : Ti tronc invisible, To tronc occlus (diamètre externe, longueur), Tp tronc
partiellement perméable (diamètre, longueur).
Reflux : R+ présent ou R- absent
Exemple pour une GVS contrôlée à 2 mois : J2R-, To 5mm, 44 cm, R- qualifie une occlusion complète de
la veine saphène sur 44 cm avec un diamètre de 5 mm, et une jonction continente perméable sur 2 cm.
La non-occlusion du segment saphénien traité est rare, moyenne peau-axe saphène (la tumescence dans le
rattachée à une application insuffisante de l’énergie plan antérieur devra enfouir l’axe saphène à plus d’1
(mauvaise estimation de l’énergie délivrée par rapport cm du plan cutané) , et préciser enfin le point inférieur
au diamètre saphène, très gros diamètre, tumescence du traitement (et donc la zone de ponction) afin de
n’ayant pas complétement collabé la veine, retrait trop déconnecter les principales tributaires jambières si
rapide de la fibre laser). nécessaire. Pour la petite saphène, le repérage attentif
des branches du nerf sural médial et latéral et son
Une stratégie mal adaptée peut se rencontrer, rapport avec la terminaison de la petite saphène est
par exemple lors de la mise en charge d’un reflux également recommandé.
d’une VSAA modérément incontinente après
occlusion thermique du tronc saphènien sous- 8/ INDICATIONS ET LIMITES
jacent, ou par la non déconnection d’une tributaire
jambière incontinente. C’est dire l’importance de la 8.1 Les « bonnes » indications des traitements
cartographie pré-thérapeutique, qui doit renseigner endoveineux thermiques
très précisément l’anatomie et l’hémodynamique de
la jonction, préciser le positionnement optimal de Reflux d’une grande saphène rectiligne, intra-fasciale,
l’extrémité de l’applicateur thermique, cartographier avec diamètre > 7 mm, uni ou bilatéral.
les bifurcations, sinuosités et collatérales, qui Incontinence petite saphène si la mousse n’est pas
peuvent compliquer la progression de l’applicateur, retenue en première intention (diamètre > 8 mm, CI
les dilatations qui peuvent requérir l’application d’une à la mousse, préférence du patient).
énergie supplémentaire, rendre compte de la distance
La Lettre du Médecin Vasculaire n°38 - Mars 2017 26 - 27Vous pouvez aussi lire
