COMMENT INTÉGRER LES RECOMMANDATIONS DE L'ATA 2016 DU CANCER DIFFÉRENCIÉ LA THYROÏDE DANS NOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE? - K. Benmohammed 17/11/2017
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
15ÈME Congrès Maghrébin d’Endocrinologie – Diabétologie
COMMENT INTÉGRER
LES RECOMMANDATIONS DE L’ATA 2016
DU CANCER DIFFÉRENCIÉ LA THYROÏDE
DANS NOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE?
K. Benmohammed
Conflit d'intérêt
17/11/2017 Aucun
Introduction Cancers de la thyroïde: Tumeur rare, 1% de l'ensemble des cancers. Carcinome différencié de la thyroïde (CDT) dérivant des cellules épithéliales: Sous type le plus fréquent: Papillaire (PTC): 85%, Folliculaire (FTC): 12% Le profil des cancers différenciés de la thyroïde s'est considérablement modifié depuis les années 1990 où la majorité de ces tumeurs étaient évidentes sur le plan clinique au moment du diagnostic associée à des métastases ganglionnaires. Actuellement, ces cancers sont de plus en plus petits, localisés, asymptomatiques, découverts fortuitement… Ces cancers, s’ils n’étaient pas traités ne provoqueraient ni symptômes ni décès.
Introduction
Prise en charge thérapeutique doit donc évoluer pour éviter de surtraiter les
tumeurs dont le pronostic est de toute façon favorable et de diminuer ainsi le
risque de morbidité
Le Concept «approche proportionnée au risque» est de nouveau à jour: :
pour chaque patient, une intensité du traitement et du suivi est adaptée au
risque de rechute et de décès par cancer.
LESS IS MORE :
Recommandations de l’ATA 2015: Fewer FNA
more conservative surgical
management
Eviter le surdiagnostic et le Less frequent use and lower dose
surtraitement des cancers RAI
différenciés de la thyroïde à TBSRTC
faible risque LANGUAGE IS PERMISSIVE MORE rather
than directive
KIM, Thyroid 2016
Épidémiologie
Estimated New
Cases in 2017
56,870
% of All New Percent Surviving
Cancer Cases 3.4% 5 Years
Leurs incidences est en nette
augmentation du fait en particulier du
98.2%
développement des moyens de diagnostic
2007-2013
Estimated 2,010
Deaths in
2017
% of All 0.3%
Cancer Deaths
L’expérience de la Corée du Sud: Intéressante…
Incidence x 12
L’incidence a diminué
de 40% en 3 mois
lié au grand nombre de microcancers de la thyroïde
présents dans la population générale qui sont
totalement asymptomatiques
Alors que l’incidence des cancers de la thyroïde à
haut risque et le nombre de décès par cancer de la
thyroïde n’ont pas diminué
Épidémiologie
Épidémiologie
thyroïde: 9,6% des
Kc de la femme
Incidence 13%
Épidémiologie
Mortalité par
cancer thyroïdien ?
Épidémiologie Bon pronostic: taux de survie à 10 ans: 93% pour le PTC, 85% pour le FTC
Prise en charge thérapeutique • Elle s'est considérablement modifiée, basée toujours sur: Chirurgie, Irathérapie, Traitement hormonal substitutif Traitement des formes réfractaires • Ainsi que sur la stratification du risque de mortalité, de récidives et de persistance de la maladie
Prise en charge thérapeutique 2 concepts de «risque» en cancer de la thyroïde: • La mortalité (stade TNM ou Macis…) • La récidive (stade de récidive selon l’ATA)
Classification AJCC 7ÈME édition 2010 Classification basée sur l’âge du patient, son statut tumoral, ganglionnaire et métastatique, bien corrélée à la survie avec respectivement pour les stades I, II, III et IV des survies à 10 ans à 99, 85, 77 et 37 % Elle est mal corrélée à la réponse thérapeutique, le taux de rémission après traitement initial (respectivement de 66, 48, 63 et 20 %) étant plus élevé pour le stade III que le II, essentiellement en raison de la présence au sein du stade II de jeunes patients présentant des métastases à distance.
Classification AJCC 8ÈME édition - 2018
AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York:
Springer International Publishing LLC (springer.com); 2017Classification AJCC 8ÈME édition 2018
Le pronostic vital des kc thyroïdiens étant
globalement bon, c’est plutôt le risque de
récidive ou de maladie persistante qui sera le
plus pertinent pour guider les décisions de
traitement et de suivi à long terme de ces
patientsClassification clinicopathologique basée sur l’histologie
de la tumeur, l’existence de métastases locales ou à
distance, l’invasion locorégionale ou vasculaire, le
caractère complet de la résection tumorale initiale et,
en cas d’IRA thérapie, l’existence de fixation en dehors
du lit thyroïdien
Classification très bien
corrélée à la réponse
thérapeutiqueRisque FAIBLE de rechute ≤5%: - Papillaire classique avec tous ces éléments suivants: R0, M0, pas d'invasion locorégionale, pas de type histologique agressif, pas de fixation extra- thyroidienne si I*, cliniquement N0 ou bien N1 µmeta
Risque INTERMÉDIAIRE >5% et ≤ 20% - Invasion microscopique au tissus périthyroidiens - Histologie agressive: haute cellules, sclérosant) - Papillaire avec invasion vasculaire - N1 clinique ou bien > 5 pathologiques mais < 3 cm - Microcarcinome multifocal avec extension extrathyroidienne et BRAF+
Risque ÉLEVÉ >20% : - Invasion macroscopique au tissus périthyroidiens - Résection incomplète - Métastase à distance - Tg post op suggérant une méta à distance - N1 (anapath) dont une > 3 cm - Carcinome folliculaire avec invasion vasculaire extensive - Papillaire > 1 cm , TERT + ou BRAF +
Toutes les adénopathies ne
sont pas équivalentes:
Tout patient présentant une
atteinte ganglionnaire
métastatique (patients
classés N1) n’a pas le même
risque de récidive et peut être
même de survie
« spécifique ».une revue de Randolph distingue deux situations différentes: • les patients présentant des métastases ganglionnaires peu nombreuses (moins de 5 ganglions envahis à l’examen anatomopathologique), et cliniquement non détectables :ces patients ont globalement un bon pronostic avec un risque de récidives évalué selon les séries entre 0 et 9 %. • Les patients avec plus de 5 ganglions envahis, des métastases ganglionnaires palpables, une extension extra-ganglionnaire ou l’existence d’adénopathie de plus de 3 cm : ils ont un risque de récidive largement supérieur, allant de 7 à 42 %.
L’ATA ne recommande pas la recherche systématique des mutations génétiques, En revanche si elle est réalisée, on doit en tenir compte dans l’évaluation du risque initial
Génétique
Alonzo-Gordoa, T.A.M.O 2015Nouvelle entité: NIFTP qui va modifier notre prise en charge
N Engl J Med. PMC 2017 September.Nouvelle entité: NIFTP qui va modifier notre prise en charge
• Le carcinome papillaire thyroïdien variante folliculaire encapsulé
(EFVPTC) non invasif qui représente aujourd’hui 10 à 15 % des cancers
de la thyroïde ne devrait plus être considéré comme un cancer de la
thyroïde en raison de son potentiel de malignité extrêmement faible et ne
devrait donc plus être traité par de l’iode radioactif.
• l’EFVPTC non invasif devrait désormais s’appeler néoplasme thyroïdien
folliculaire non invasif avec des caractéristiques nucléaires de type
papillaire (NIFTP)
Il s’agit de la première fois qu’un type
de cancer est reclassé en non-cancer
Pr Yuri NikiforovPrise en charge thérapeutique
Chirurgie Quelle chirurgie
appropriée?
Irathérapie Pour quel patient ?
À quelle activité?
Traitement Pour quel patient ?
hormonal freinateur Quelle durée?
Surveillance Quelle durée ?Chirurgie thyroïdienne
Quelle type de chirurgie ?
THYROIDECTOMIE
TOTALE OU
SUBTOTALE SI
Cancer thyroïdien > 4 cm,
ou cT4, ou cN1 ou cM1Quelle type de chirurgie ?
THYROIDECTOMIE
TOTALE OU
SUBTOTALE si
Cancer > 1 et < 4 cm
avec cN0 et cM0
Ou bien LOBECTOMIETHYROIDECTOMIE
Quelle type de chirurgie ?
TOTALE choisi pour
faciliter l'IRA thérapie et le
suivi
Surtout si âge > 45 ans,
Antcd RT tête et cou,
multifocale, CT familial
THYROIDECTOMIE
TOTALE OU
SUBTOTALE si
Cancer > 1 et < 4 cm
avec cN0 et cM0
Ou bien LOBECTOMIEQuelle type de chirurgie ?
LOBECTOMIE
si
Cancer < 1 cm avec cN0
et cM0 et en l'absence
d'antécédent de radiothérapie
du cou et la tête, cancer
thyroïdien familial et cN1Curage ganglionnaire
Curage systématique ? quelle chaine?
Curage thérapeutique
du Compartiment
central (VI) si atteinte
cliniqueCurage systématique ? quelle chaine?
Curage thérapeutique
du Compartiment latéral
si confirmation
cytologique des
métastases ds ce
compartiementCurage systématique ? quelle chaine?
Curage prophylactique
du Compartiment
central si cN0 en cas de
T3, T4 ou cN1b, ou si
besoin pour planifier le trt
ultérieur (recommandation
faible, évidence faible)Curage systématique ? quelle chaine?
Thyroïdectomie sans
curage gg
prophylactique central
si PTC T1 ou T2 non
invasif cN0 et pour la
plupart des cancers
folliculairesCurage ganglionnaire prophylactique? • Études controversées… • 1ère étude prospective, pilote est en cours, comparant le taux de récidives et de survie avec ou sans curage ganglionnaire central prophylactique. Résultats en 2019
Curage ganglionnaire prophylactique?
IRATHERAPIE
IRAthérapie: • Après un essor majeur de l’IRA thérapie à partir des années 1950, la tendance actuelle est à une rationalisation de son utilisation, Cette « désescalade » est basée sur: le peu de bénéfice attendu de l’IRAthérapie chez les patients à faible risque, à Pc d’emblée excellent la balance bénéfices/risques doit tenir compte des effets secondaires, (la toxicité lacrymale, salivaire et surtout du risque de second cancer?). Problème économique liée au coût + disponibilité (dans notre pays)
IRAthérapie: pour quel objectif ? Le traitement par I131, en détruisant toute cellule thyroïdienne fonctionnelle, normale ou cancéreuse, peut avoir plusieurs objectifs : • Traiter d’éventuels résidus du cancer thyroïdien, c’est alors un traitement curatif ; • Traitement adjuvant des patients sans maladie résiduelle connue, mais à haut risque de récidive ; • Détruire le tissu thyroïdien normal, traitement à visée ablative, afin d’améliorer la sensibilité du suivi ultérieur, (dosage de thyroglobuline) ; • Réalisation du bilan d’extension complet: scintigraphie corps entier réalisée 2 à 7 jours après la dose d’iode.
IRAthérapie: pour quel patient? • Chez les patients à très faible risque (pT1a N0), toutes les données de la littérature sont concordantes pour affirmer l’absence de bénéfice de l’IRA thérapie. • Chez ces patients, toutes les recommandations actuelles sont en faveur de l’abstention de traitement complémentaire à l’issue de la chirurgie
IRAthérapie: pour quel patient?
• Chez les patients à faible risque, les données de la littérature ne
permettent pas à l’heure actuelle de mettre en évidence un bénéfice
d’un traitement complémentaire par IRA thérapie :
• l’étude rétrospective de Schvartz regroupant 1 298 patients à bas
risque (pT1 ou pT2, N0 ou Nx, papillaires ou folliculaires) avec un suivi
de 10 ans, n’a pas permis de mettre en évidence de bénéfice ni en
termes de survie globale, ni en termes de survie sans récidive.
Schartz. JCEM 2012IRAthérapie: pour quel patient? • L’ATA, dans ses recommandations 2015, ne recommande plus son usage chez les patients à bas risque de T1 à T3 sans extension extra-thyroïdienne. Chez ces patients, si le traitement est entrepris il aura une visée ablative.
IRAthérapie: pour quel patient? • Chez les patients à risque intermédiaire, notamment les patients T3 du fait d’une extension extra-thyroïdienne microscopique et N1, l’ATA recommande d’envisager l’IRA thérapie, la décision devant être prise au regard du contexte et de l’ensemble du tableau clinique .
IRAthérapie: pour quel patient? • Chez les patients à haut risque, toutes les données sont concordantes pour affirmer un bénéfice, en survie globale et survie sans progression. • Chez ces patients, toutes les recommandations sont concordantes en faveur d’un traitement complémentaire systématique par IRA thérapie. • l’IRA thérapie à une visée curative.
IRAthérapie: quelle activité? • 100 ou 30 mCi? • Une méta-analyse récente regroupant 2 500 patients comparant l’efficacité d’une dose d’iode faible de 30 mCi et d’une dose forte de 100 mCi en traitement initial chez des patients à risque faible ou modéré.
• Pas de différence de réponse entre
ces doses, quelle que soit la
modalité d’administration (après
sevrage en HT ou après rh-TSH).
• En revanche, une durée
d’hospitalisation en secteur protégé
plus longue et des effets
secondaires plus fréquent sont
observés avec la forte doseIRAthérapie: sevrage ou rh-TSH?
• Les essais conduits par Schlumberger et al. et par Mallick et al. ont
également étudié chez les patients à risque faible à modéré l’impact de
la préparation avant IRA thérapie : rh-TSH vs sevrage en hormones
thyroïdiennes.
• Aucun bénéfice n’a pu être mis en évidence dans le groupe
sevrage en hormones thyroïdiennes, quelle que soit l’activité
administrée (30 ou 100 mCi), alors que cette modalité est associée à
une altération notable de la qualité de vie liée à l’hypothyroïdie
Schlumberger et al. N. Eng. J. Med 2012
Mallick et al. N. Eng. J. Med 2012Après le traitement initial: restratifier le risque ATA 2015
• Stratification du risque dynamique: constamment réévalué, tout
d'abord en fonction de la réponse initiale au traitement puis en fonction
de l’évolution clinique, biologique et morphologique.
• En effet un cancer initialement à haut risque, mais ayant une excellente
réponse au traitement initial voit son risque de récidive passer de 66 à
14 %, alors que ce risque s’élève à 79 % chez les patients ayant une
réponse incomplète
Schlumberger et al. N. Eng. J. Med 2012
Mallick et al. N. Eng. J. Med 2012Après le traitement initial: restratifier le risque ATA 2015
La plupart évoluent vers Ces la patients seront rarement
• l’ATA propose de ce Ces fait,
patientspour la chez
rémission,
évolueront prise en charge
quelques-uns, on s’y associe
des ilcancers
totalement guéris,
pour beaucoup finiraverspar la mettre en évidence une
une morbidité importante, et
thyroïdiens de classer
Le risque de récidives est la réponse
rémission. au s’y
Il maladie
ne traitement initialune
morphologiquement en quatre
mortalité classes à
spécifique
très faible
valeur pronostique et d’adapter
associe pas de le identifiable.
mortalité.
suivi ultérieur en fonction: significative.Traitement substitutif
Traitement substitutif: freinateur? • Le bénéfice sur la survie du traitement frénateur a été bien démontré dans les cancers à haut risque, en revanche aucun bénéfice n’a été mis en évidence dans les cancers de faible risque,
Traitement substitutif: freinateur? Ce bénéfice doit cependant être mis en balance avec les effets secondaires prévisibles de ce traitement: Les risques osseux: augmentation de la résorption osseuse, bien établie chez les femmes après la ménopause, les données sont cependant discordantes concernant le risque de fractures Le risque cardiovasculaire: risque de troubles rythmiques et de morbidité cardiovasculaire non négligeable, dépendant en premier lieu du terrain et de l’âge des patients
Traitement substitutif: freinateur? • Ainsi, au même titre que l’on stratifie le risque lié au cancer thyroïdien, l’ATA propose de stratifier le risque du traitement freinateur en lui-même avant de décider de l’objectif de TSH fixé chez un patient • Ce risque dépend essentiellement de l’âge des patients, de l’existence d’une ostéoporose préalable, d’antécédents cardiaques notamment rythmiques
Traitement substitutif: freinateur?
persistent diseaseSurveillance
Surveillance: Quelle durée? • Indéfiniment… • Progressivement espacée à adapter pour chaque malade selon le Pc et l'évolution • En fonction de la réponse au traitement et la stratification dynamique du risque: Excellente réponse : le suivi est espacé avec un dosage de Tg tous les ans puis tous les 2 ans, et le degré de freinage de la TSH allégé, l’hormonothérapie n’étant conduite qu’à visée substitutive
Surveillance: Quelle durée? • Indéfiniment… • Progressivement espacée à adapter pour chaque malade selon le Pc et l'évolution • En fonction de la réponse au traitement et la stratification dynamique du risque: Réponse indéterminée : Ces patients doivent être surveillés par des dosages de Tg et des examens morphologiques réguliers, l’hormonothérapie sera modérément frénatrice.
Surveillance: Quelle durée? • Indéfiniment… • Progressivement espacée à adapter pour chaque malade selon le Pc et l'évolution • En fonction de la réponse au traitement et la stratification dynamique du risque: Réponse biologiquement incomplète : Ces patients doivent justifier d’une surveillance continue sous traitement freinateur
Surveillance: Quelle durée? • Indéfiniment… • Progressivement espacée à adapter pour chaque malade selon le Pc et l'évolution • En fonction de la réponse au traitement et la stratification dynamique du risque: Réponse morphologiquement incomplète : Ces patients doivent justifier d’une surveillance continue sous traitement freinateur
Surveillance: la Tgb us • Test très sensible: patients avec maladie persistante sont presque tous > 0,1 – 0,5 µg/l • Mais peu spécifique: patients avec Tg > 0,1-0,5 µg/l ne développeront pas tous une récidive. • Si Tg < 0,1 µg/l (et même 0,2), pas de nécessité de faire un test de stimulation par rhTSH
Cancers thyroïdiens réfractaires
Cancers thyroïdiens réfractaires Définition du cancer réfractaire à l’131I: • Présence de métastases d’emblée non fixantes • Lésions iodo-fixantes évoluant malgré le traitement par IRA thérapie ; • Lésions perdant leur capacité à fixer l’iode; • Association de lésions fixantes et non fixantes ; • Maladie métastatique persistante à l’issue d’un traitement cumulant une dose d’131I supérieure à 600 mCi
Cancers thyroïdiens réfractaires
La décision de traiter ou de surveiller est
prise lors de réunion de concertation
multidisciplinaire en prenant en compte:
l'âge, l'État général, les comorbidités, le
type de cancer, et la différenciation
tumorale, la stadification initiale du cancer,
et son histoire naturelle, la gêne
fonctionnelle, la qualité de vie, les sites
métastatiques à risque de comlications, les
moyens disponibles pour la surveillance…Thérapie ciblée • De nombreux inhibiteurs de tyrosines kinases ont été testés dans des essais thérapeutiques. • Ces nouveaux traitements sont plus efficaces que les chimiothérapies conventionnelles, avec des réponses partielles identifiées dans des essais de phase II chez 0 à 59 % des patients et une stabilisation des lésions chez 1/3 des patients. • Plusieurs molécules prometteuses…
Essais cliniques en cours Alonzo-Gordoa, T.A.M.O 2015
Thérapie ciblée • L’impact majeur du caractère réfractaire des métastases sur la survie des patients a conduit à une intense recherche sur la redifférenciation de ces lésions. • Des essais ont évalué les rétinoïdes, les thiazolidinédiones, et le lithium, avec seulement un bénéfice clinique modeste.
Thérapie ciblée
Deux essais prospectifs randomisés contre placebo ont montré un
bénéfice sur la survie sans progression :
• Vandetanib: essaiAucun traitement
de phase n’a avec
II a montré démontré
le une amélioration
de la survie sansd’amélioration
progression de de 5,9la survie
à 11,1 moisglobale,
• Sorafenib (approuvépas même le sorafenib,
par FDA): essai de alors
phasequeIII a montré un
allongement del’utilisation duprogression
la survie sans traitement deest5,8-10,8
associée mois.
à une altération de la qualité de vieThérapie ciblée: ATA 2015 • Réserver ces traitements aux patients ayant une maladie rapidement progressive, menaçante, diffuse ou symptomatique, et non accessible à des traitements locaux • Ces experts recommandent en première intention l’utilisation du sorafenib. • Un patient avec maladie réfractaire et métastatique, mais stable ou de progression lente, asymptomatique, et sans lésion menaçante doit être surveillé de façon rapprochée sous traitement freinateur mais ne justifie pas de traitement systémique
Conclusion
• La prise en charge des CTD s’est beaucoup modifiée depuis 10 ans.
• Recommandations ATA 2015:
stratification dynamique du risque ,
IRA thérapie rationalisée,
traitement substitutif freinateur LESS IS MORE :
Fewer FNA
en fonction de la stratification more conservative surgical
management
du risque du cancer et de la Less frequent use and lower dose
RAI
stratification du risque du trt TBSRTC
lui même LANGUAGE IS PERMISSIVE MORE rather
than directiveRecommandations Maghrébines : pour quand?
Collaboration multidisciplinaire
1ÈRE Journée d‘Endocrinologie – Diabétologie
Pratique de Constantine
Le 20 Mai 2016
Marriott – ConstantineVous pouvez aussi lire
