Traitement à haute dose avec greffe de cellules souches
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Myélome Multiple | Cancer de la Moelle Osseuse
Comprendre
Traitement à haute
dose avec greffe de
cellules souches
© 2017, International Myeloma Foundation, North Hollywood, California – u-stemcell_FR_2017_m1
Une publication de l’International Myeloma Foundation
Améliorer la Vie Trouver le Remède
À propos de l’International Myeloma Foundation
Créée en 1990, l’International Myeloma Foundation (IMF, Fondation internationale du
myélome) est la première et la plus grande association caritative au monde spécialement
consacrée au myélome. Forte de plus de 350 000 membres répartis à travers 140 pays, l’IMF
apporte son soutien aux patients atteints de myélome, aux membres de leur famille et à
l’ensemble de la communauté médicale. L’IMF propose un ensemble étendu de programmes
dans le domaine de la recherche, de la formation, du soutien et de la sensibilisation :
RECHERCHE L’IMF s’impose comme le leader de la recherche collaborative internationale
sur le myélome. Elle finance les travaux de recherche en laboratoire et a octroyé plus de
100 bourses aux meilleurs jeunes chercheurs et chercheurs expérimentés depuis 1995.
L’IMF est en outre à l’origine d’une initiative unique et couronnée de succès qui rassemble
des experts internationaux renommés au sein de l’International Myeloma Working
Group (IMWG, Groupe de travail international sur le myélome). Ce groupe, qui publie des
articles dans de prestigieuses revues médicales, s’attache à établir le plan d’action pour la
recherche de médicaments, à favoriser le mentorat de la future génération de chercheurs
et à améliorer les conditions de vie des patients grâce à des soins de meilleure qualité.
FORMATION Des séminaires de formation destinés aux patients et aux
familles, des ateliers en centres de soins et des ateliers communautaires régionaux
sont organisés par l’IMF dans le monde entier. Ces rencontres permettent à
d’éminents spécialistes du myélome et chercheurs du domaine de fournir des
informations actualisées directement aux patients atteints de cette maladie et à
leur famille. Notre centre de ressources, mis à jour chaque année et d’accès gratuit,
met plus de 100 publications à la disposition des patients, des soignants et des
professionnels de santé. Ces publications sont traduites dans plus de 20 langues.
SOUTIEN Des coordinateurs sont disponibles par téléphone ou e-mail pour répondre
aux questions de milliers de familles chaque année et leur apporter leur soutien et
leurs connaissances. L’IMF assure la gestion d’un réseau comptant plus de 150 groupes
de soutien et propose une formation aux centaines de patients, soignants et infirmiers
dévoués qui se portent volontaires pour animer ces groupes au sein de leur communauté.
SENSIBILISATION Le programme de sensibilisation de l’IMF vise à former et aider
les différents acteurs de la maladie à sensibiliser l’opinion publique aux problèmes de santé
rencontrés par les patients atteints de myélome et leur entourage. Active tant au niveau de
l’État qu’au niveau fédéral, l’IMF est à la tête de deux coalitions qui revendiquent la parité en
matière d’assurance. Des milliers de militants formés par l’IMF font avancer sa cause chaque
année sur des questions essentielles pour les membres de la communauté du myélome.
Pour en savoir plus sur la façon dont l’IMF contribue à améliorer la qualité
de vie des patients atteints de myélome tout en travaillant à la prévention
et aux soins, contactez-nous ou visitez le site myeloma.org.
Améliorer la Vie Trouver le Remède
Table des matières Série Comprendre et 10 étapes pour de meilleurs soins 4 Ce que vous apprendrez grâce à ce livret 4 Raison de l’utilisation du THD avec greffe de cellules souches hématopoïétiques 5 Les différents types de greffes de cellules souches 6 Comment le THD avec greffe de cellules souches est-il intégré dans le traitement du myélome ? 7 Quels sont les bénéfices du THD avec greffe de cellules souches ? 9 Étapes importantes avant d’envisager un THD avec greffe de cellules souches comme option thérapeutique 12 Comment les cellules souches sont-elles prélevées ? 12 Administration du THD 17 Prévention des infections 18 Prise de greffe et convalescence 19 Êtes-vous éligible au THD avec greffe de cellules souches ? 19 Problèmes psychosociaux 21 Questions et réponses à propos du THD avec greffe de cellules souches 21 Questions à poser au médecin 25 Conclusion 28 Termes et définitions 29
Série Comprendre et à l’évaluation de la réponse, à la prise
10 étapes pour de en charge des effets secondaires ainsi
qu’au suivi et au traitement des rechutes
meilleurs soins de la maladie, sont disponibles à l’étape
La série de livrets Comprendre de l’IMF correspondante du chemin vers une
est conçue pour vous aider à vous meilleure prise en charge.
familiariser avec les traitements et
mesures de soins d’accompagnement du Les mots en caractères gras sont
myélome multiple (ci-après dénommé expliqués dans la section « Termes et
définitions » à la fin du présent livret.
« myélome » par souci de concision).
Un recueil plus complet, le Glossaire des
Pour obtenir une présentation générale termes et définitions relatifs au myélome de
du myélome, lisez en premier lieu le l’IMF, est disponible à l’adresse suivante
Guide du patient de l’IMF. Notre Revue myeloma.org/FR.
concise de la maladie et des options
thérapeutiques constitue, quant à elle, Ce que vous apprendrez
une analyse plus approfondie dédiée grâce à ce livret
aux professionnels de santé et aux Le traitement à haute dose (THD) avec
lecteurs avertis n’appartenant pas au greffe de cellules souches constitue une
corps médical. Ces deux publications, option thérapeutique importante pour
ainsi que les nombreux livrets de la les patients atteints d’un myélome qui
série Comprendre sont disponibles sur y sont éligibles. Qu’il soit réalisé dans le
le site Internet de l’IMF, myeloma.org. cadre du premier protocole de traitement
Celui-ci contient également un grand ou au moment de la rechute de la
nombre d’informations. Vous pouvez maladie, il peut entraîner une rémission
en outre commander des exemplaires significative et prolonger la survie. Ce
des livrets de l’IMF en composant le livret explique la procédure du THD avec
+1-800-452-2873 appel gratuit depuis greffe de cellules souches et la raison
les États-Unis et le Canada, ou le de sa réalisation dans le traitement du
+1-818-487-7455 pour le reste du monde, myélome. Les questions abordées sont
ou par e-mail à l’adresse suivante : les suivantes :
theIMF@myeloma.org. Q ue sont les cellules souches
Pour faciliter la navigation sur le site hématopoïétiques ?
Internet de l’IMF, nous avons organisé les P ourquoi sont-elles prélevées et
informations en suivant la structure du utilisées pour une greffe ?
livret 10 Steps to Better Care® (10 étapes Q uels sont les bénéfices et les risques
pour de meilleurs soins), qui commence du THD avec greffe de cellules
par le diagnostic (Étape 1) et se termine souches dans le cadre du traitement
par les essais cliniques et la manière de du myélome ?
les trouver (Étape 10). Les informations Q uel est le rôle du THD depuis
relatives à chaque étape du parcours, y l’introduction de nouvelles approches
compris les recommandations relatives thérapeutiques ces dix dernières
aux analyses, au traitement, à la greffe, années ? Peuvent-ils être associés ?
4 +1-818-487-7455 numéro universel • +1-800-452-2873 États-Unis et Canada
Raison de l’utilisation du sont présentes dans la moelle osseuse.
THD avec greffe de cellules Pour contourner le problème des
dommages simultanés importants, voire
souches hématopoïétiques de la destruction, dont sont victimes
Les cellules myélomateuses et les les cellules souches hématopoïétiques
cellules souches hématopoïétiques
normales, celles-ci peuvent être
normales cohabitent dans le même
« prélevées » (recueillies) et stockées avant
microenvironnement dans la moelle
que le melphalan ne soit administré.
osseuse. Les cellules myélomateuses
s’accumulant dans la moelle osseuse, Des cellules souches hématopoïétiques
elles se mélangent avec les cellules normales sont prélevées chez le patient
souches normales responsables de la ou chez un donneur par un processus
production des hématies (globules appelé cytaphérèse. Les cellules ainsi
rouges ou érythrocytes), des globules prélevées sont congelées à -80 °C et
blancs (leucocytes) et des plaquettes. peuvent être conservées indéfiniment à
Tous les médicaments anti-myélome cette température. Après que le patient
atteignant le microenvironnement a reçu les fortes doses de melphalan,
de la moelle osseuse peuvent donc les cellules souches sont décongelées
endommager à la fois les cellules et réinjectées dans sa circulation
myélomateuses et les cellules souches sanguine par un procédé analogue à
hématopoïétiques normales. celui d’une transfusion sanguine. Les
Le melphalan, un agent de cellules souches sont ensuite capables
chimiothérapie, constitue un
traitement très efficace du myélome, Figure 1. Vaisseau sanguin
mais il peut également endommager
de façon définitive les cellules souches
hématopoïétiques normales. De fortes
doses de melphalan peuvent être Plasma
particulièrement utiles pour éradiquer
les cellules myélomateuses se trouvant
dans la moelle osseuse. Le melphalan
à haute dose est également appelé Plaquettes
traitement myéloablatif, car une forte
dose de chimiothérapie entraîne une
ablation (éradication) des cellules de la
moelle osseuse (le préfixe grec désignant
la moelle osseuse est « myélo »). Ainsi, Hématies
le melphalan élimine non seulement (globules rouges)
les cellules myélomateuses de la moelle
osseuse, mais également toutes les
cellules souches qui produisent les
© 2015 Slaybaugh Studios
cellules sanguines (appelées en termes
médicaux d’étymologie grecque cellules Leucocytes
(globules blancs)
souches « hématopoïétiques ») et qui
myeloma.org 5
de retourner dans la moelle osseuse,
où elles vont se diviser et croître afin de
repeupler la moelle osseuse. Environ 36 à
48 heures après son administration, les
concentrations sanguines et tissulaires de
melphalan sont très faibles et ne nuisent
pas à la croissance des nouvelles cellules
souches. L’ensemble de ce processus
de prélèvement et de réinjection est
appelé greffe de cellules souches, ou
« sauvetage » par les cellules souches,
parce que ces dernières « sauvent »
la moelle osseuse des effets de la
chimiothérapie à haute dose.
Les différents types de THD. Les effets anti-cancer de ce
greffes de cellules souches type de greffe découlent en partie
L
de la chimiothérapie à haute dose,
’autogreffe de cellules souches
et en partie des cellules greffées
(AGCS) : le terme exact est « THD
(ou transplantées). Les cellules du
avec greffe de cellules souches ». Les
système immunitaire greffées
cellules souches sont prélevées chez
considèrent les cellules cancéreuses
un patient atteint d’un myélome
du receveur comme étrangères, les
après un traitement initial et sont
attaquent et les éliminent. C’est ce
réinjectées après l’administration du
qu’on appelle « l’effet du greffon
traitement par melphalan à haute
contre le myélome ». Le problème
dose. Il s’agit du type de greffe de
avec les cellules du système
cellules souches le plus courant. La
immunitaire du donneur, c’est qu’elles
procédure peut être réalisée une
peuvent aussi reconnaître certaines
fois (autogreffe simple) ou deux fois
cellules normales du receveur comme
(greffe double ou en tandem), bien
étrangères et donc les attaquer,
que la transplantation en tandem
provoquant la maladie du greffon
devienne moins courante à l’ère des
contre l’hôte (MGCH). Certains cas de
nouvelles thérapies efficaces.
MGCH sont contrôlables, d’autres ne
L
a greffe allogénique de cellules le sont pas. Lorsque la MGCH ne peut
souches : les cellules souches sont pas être contrôlée, elle est mortelle.
prélevées chez un membre de la La greffe allogénique myéloablative
famille qui présente un système est rarement utilisée chez les
antigène leucocytaire humain patients atteints d’un myélome en
(HLA, human leukocyte antigen) raison d’un risque de décès dû à la
compatible, mais qui n’est pas un MGCH avoisinant les 45 %. La greffe
vrai jumeau. Habituellement, le allogénique totale a été largement
meilleur donneur est un frère ou abandonnée pour les patients
une sœur. À nouveau, les cellules atteints d’un myélome au début des
souches sont réinjectées après un années 1990.
6 +1-818-487-7455 numéro universel • +1-800-452-2873 États-Unis et Canada
L
a « mini-allogreffe » ou greffe prélevées chez un vrai jumeau. Dans
allogénique non myéloablative : ce cas, les cellules souches du vrai
il s’agit d’une procédure plus jumeau sont réinjectées après un THD
récente et plus sûre que la greffe par melphalan ou par d’autres agents.
allogénique totale. Elle fait appel à
une chimiothérapie d’intensité réduite Comment le THD avec
en association avec une greffe de greffe de cellules souches
cellules souches issues d’un donneur. est-il intégré dans le
Une autogreffe simple est d’abord traitement du myélome ?
réalisée afin de réduire la charge
Généralités
tumorale du myélome, puis, dans les
180 jours suivants, une dose réduite Le THD avec greffe de cellules souches
de chimiothérapie est administrée est utilisé dans le traitement du myélome
avant que le patient ne reçoive les depuis plus de vingt ans. Les médecins
cellules souches hématopoïétiques tentent d’éliminer autant de cellules
du donneur. Bien que la MGCH et myélomateuses que possible, ou de
l’effet du greffon contre le myélome « réduire la charge tumorale » autant
puissent encore se produire, ils que possible, avant de prélever les
ne sont généralement pas aussi cellules souches puis d’administrer le
THD. Les patients doivent donc recevoir
prononcés que dans le cas d’une
un traitement d’induction, ou traitement
greffe allogénique totale. Néanmoins
« initial », avec divers médicaments avant
l’International Myeloma Working
de commencer le processus de THD avec
Group (IMWG) recommande que la
greffe de cellules souches. Même en
greffe allogénique soit réalisée chez
cas de réponse minimale au traitement
un patient atteint d’un myélome
initial, les patients peuvent bénéficier du
uniquement dans le contexte d’un
prélèvement et du THD avec greffe de
essai clinique.
cellules souches et présenter d’excellents
L
a greffe de cellules souches d’un résultats. La réponse après le THD est
donneur non apparenté compatible beaucoup plus importante que la
ou greffe MUD (MUD, Matched réponse avant, et ce tant que la maladie
Unrelated Donor) : les cellules ne progresse pas.
souches sont prélevées chez un
donneur qui n’est pas un membre de Les options de première
la famille. Une greffe MUD comporte intention
un risque bien plus élevé de MGCH Plusieurs options sont disponibles pour
qu’une greffe de donneur apparenté le traitement initial ou de première
car les cellules souches présentent intention. Les protocoles de première
rarement une compatibilité à 100 % intention classiques utilisés actuellement
des tissus (HLA). Une greffe MUD est sont les suivants :
une procédure à haut risque. Velcade® (bortézomib) plus
L
a greffe syngénique de cellules dexaméthasone avec ou sans un
souches : les cellules souches sont troisième médicament tel que
myeloma.org 7
Revlimid® (lénalidomide), thalidomide Options de première intention
ou cyclophosphamide. Les sigles à envisager ou à éviter
pour ces protocoles courants
Généralement, la greffe de cellules
sont respectivement VRD, VTD et
souches constitue une option pour tous
VCD (également appelé CyBorD).
les patients atteints d’un myélome à la fin
Les résultats définitifs de l’étude
du traitement initial. Toutefois, la greffe
SWOG S0777 comparant l’association
étant une approche intensive, les patients
VRD à l’association Revlimid +
âgés (souvent définis comme ceux
dexaméthasone (Rd) chez les patients
de plus de 65 ans) et/ou ceux atteints
nouvellement diagnostiqués ont été
d’autres pathologies peuvent ne pas être
présentés par le Dr Brian G. M. Durie,
en mesure de supporter la procédure
président de l’IMF, lors du congrès
et/ou peuvent courir le risque de
annuel de l’American Society of
graves complications.
Hematology (ASH, Société américaine
d’hématologie) en décembre 2015. Si une greffe de cellules souches
La survie sans progression (SSP) et est envisagée, la précaution la plus
la survie globale (SG) étaient d’une importante est d’éviter l’utilisation du
année plus longues avec l’association melphalan avant le prélèvement des
VRD qu’avec l’association Rd. Ces cellules souches, puisque ce médicament
données établissent clairement peut les endommager. Ainsi, la stratégie
la supériorité de la trithérapie de la plus souvent recommandée consiste
première intention et confirment à éviter de prime abord l’utilisation du
l’efficacité de l’association d’un melphalan et à rester ouvert à toutes
inhibiteur du protéasome et d’un les options.
médicament immunomodulateur.
Toutefois, si la greffe de cellules souches
L
es protocoles comportant s’avère impossible ou n’est pas souhaitée,
deux médicaments, tels que quelle qu’en soit la raison, le melphalan
thalidomide + dexaméthasone par voie orale (sous forme de comprimés),
ou Revlimid + dexaméthasone utilisé dans le cadre du traitement initial,
peuvent également être utilisés. peut constituer un traitement simple et
Puisque l’utilisation à long terme de très efficace.
Revlimid est susceptible d’altérer le
prélèvement des cellules souches, les
médecins recommandent de procéder
au prélèvement après quatre cycles
de traitement chez les patients qui
bénéficient d’un traitement initial par
Revlimid + dexaméthasone et sont
éligibles à l’autogreffe.
Vous trouverez des informations plus
détaillées au sujet de ces traitements
dans d’autres publications de l’IMF.
8 +1-818-487-7455 numéro universel • +1-800-452-2873 États-Unis et Canada
En résumé que l’utilisation d’un nouvel agent en
Les cellules souches sont prélevées, le traitement d’induction suivie d’un THD
THD est administré et la greffe est enfin et d’une AGCS chez les patients atteints
réalisée, tout cela après le traitement d’un myélome récemment diagnostiqué
initial ou de première intention. Les deux augmente la survie sans progression
points essentiels au sujet du traitement et peut également induire un statut
de première intention sont les suivants : de maladie résiduelle minimale (MRM)
L
négative de niveau plus élevé. Cependant
e traitement initial, qui dure de trois
à ce jour, il n’existe pas de données
à six mois, doit préserver les cellules
démontrant qu’une AGCS d’emblée
souches hématopoïétiques normales.
améliore la survie globale. Nous sommes
D
ans l’idéal, la réponse au traitement en attente des résultats sur la survie
d’induction devrait être une réduction globale à long terme de l’essai clinique
d’au moins 50 % de protéine randomisé de phase III IFM 2009/DFCI ;
monoclonale (protéine M) et/ou cet essai compare le protocole consistant
d’autres indicateurs de myélome actif en 5 cycles de traitement d’induction VRD
avant le prélèvement des cellules suivis d’un THD avec greffe de cellules
souches hématopoïétiques normales. souches, 2 cycles de consolidation VRD
Toutefois, un taux de réponse inférieur et un an de traitement d’entretien par
peut suffire pour réaliser un prélèvement Revlimid avec le protocole consistant en
de cellules souches sûr et efficace. 8 cycles de traitement VRD suivis d’un an
de traitement d’entretien par Revlimid.
Quels sont les bénéfices
En janvier 2017, les taux de survie des
du THD avec greffe de
deux bras de l’étude étaient toujours
cellules souches ? équivalents.
Amélioration de la
profondeur de la réponse Le résultat sans doute le plus important
L’augmentation du taux de réponse obtenu obtenu dans les études sur l’AGCS en
dans le cadre du traitement initial est un 2016 a été présenté au congrès annuel
avantage important du THD avec greffe de 2016 de l’ASH. Le Dr Edward Stadtmauer
cellules souches. Dans plus de 50 % des (Université de Pennsylvanie), porte-parole
cas, on pourra observer une amélioration d’un groupe d’investigateurs de différents
des réponses partielles avec un passage à centres aux États-Unis, a présenté les
une TBRP (très bonne réponse partielle), données de l’essai clinique StaMINA,
avec réduction supérieure ou égale à 90 % dans lequel 758 patients éligibles à une
de la protéine monoclonale), ou bien à greffe, ayant démarré les 12 mois de
une RC (réponse complète, avec protéine traitement d’induction et ne présentant
monoclonale non mesurable). aucune progression de la maladie,
étaient randomisés dans l’un des trois
Actualisations à partir bras suivants de l’étude : (1) autogreffe
des essais cliniques unique suivie de 4 cycles de traitement
Les résultats d’études menées aux de consolidation RVD et de traitement
États-Unis et en Europe montrent d’entretien par Revlimid jusqu’à
myeloma.org 9
progression de la maladie, (2) AGCS en par Revlimid, bien que le risque de décès
tandem suivie d’un traitement d’entretien par absence de traitement d’entretien
par Revlimid jusqu’à progression de la soit significativement plus important que
maladie ou (3) AGCS unique suivie d’un le risque de décès par un second cancer.
traitement d’entretien par Revlimid Sur la base des données issues des
jusqu’à progression de la maladie. Les essais CALGB et IFM portant sur Revlimid
résultats préliminaires surprenants du en traitement d’entretien, le National
plus grand essai clinique randomisé Comprehensive Cancer Network (NCCN) a
américain sur la transplantation chez fait passer l’utilisation de Revlimid seul en
les patients atteints d’un myélome ont traitement d’entretien de la catégorie 2A
montré une survie sans progression et (ce qui signifie que les résultats des essais
une survie globale comparables dans les cliniques n’ont pas tous été revus par
trois bras après 38 mois de suivi. L’ajout des pairs et que les données d’innocuité
d’un traitement de consolidation par et d’efficacité en sont encore au stade
RVD ou d’une seconde AGCS n’a pas préliminaire) à la catégorie 1 (ce qui
apporté de bénéfice supérieur à l’AGCS signifie que, sur la base de preuves
unique suivie du traitement d’entretien solides, il existe un consensus uniforme
par Revlimid dans la thérapie de première au sein du NCCN sur le caractère
intention contre le myélome. approprié de l’intervention).
Cependant, le fait que les essais cliniques
Rôle de la consolidation
CALGB et IFM de phase III portant sur
et de l’entretien Revlimid en traitement d’entretien
Une actualisation de l’essai CALGB/ après une greffe aient signalé des taux
DCOG/BMT CTN portant sur le traitement plus élevés de seconds cancers chez les
d’entretien par Revlimid après une patients bénéficiant de ce traitement
AGCS simple dans le cadre du myélome d’entretien reste une source importante
de diagnostic récent a été publiée en d’inquiétude. L’augmentation des
mai 2015. Les données mises à jour seconds cancers dans ces essais cliniques
confirment la première conclusion selon reste un élément à étudier, puisqu’il
laquelle le traitement d’entretien par n’a été observé aucune augmentation
Revlimid améliore la SSP et la SG. La SSP des seconds cancers parmi les patients
est doublée avec Revlimid par rapport présentant un myélome récidivant/
au placebo, et aucune SG médiane n’a réfractaire et traités par Revlimid sans
encore été atteinte dans le bras Revlimid, agent alkylant. La théorie dominante,
contre une SG médiane 76 mois dans renforcée par une méta-analyse de 2014
le bras placebo. Une amélioration de réalisée par Palumbo et al. et portant
la SSP et de la SG a été observée pour sur 3 218 patients inclus dans sept
les patients ayant pris Revlimid, et ce essais cliniques, est que l’augmentation
indifféremment du fait qu’ils étaient des seconds cancers hématologiques
ou non en rémission complète après la pourrait être due à l’utilisation combinée
greffe. Il existe cependant un risque accru de Revlimid et de melphalan, un agent
de second cancer primitif dans le groupe akylant utilisé en tant que THD dans les
bénéficiant d’un traitement d’entretien deux essais cliniques CALGB et IFM.
10 +1-818-487-7455 numéro universel • +1-800-452-2873 États-Unis et CanadaÉtant donné les avantages évidents et Figure 2. Aspiration de la moelle osseuse
les risques potentiels d’un traitement
d’entretien postgreffe par Revlimid,
chaque patient doit discuter de
l’utilisation de ce type de traitement
avec son oncologue, qui évaluera
les facteurs de risque individuels et
la réponse à la greffe avant d’émettre
une recommandation de traitement.
Les facteurs de risque tels que les
caractéristiques de la maladie, les
autres pathologies et le profil de risque
© 2015 Slaybaugh Studios
génétique doivent être pris en compte.
Bien qu’il n’existe actuellement que
peu de données publiées portant sur
l’utilisation de Velcade en traitement
d’entretien, un seul essai mené par l’utilisation du THD avec AGCS lors de
un groupe néerlandais spécialiste du la première rechute avec l’utilisation de
myélome a démontré son innocuité cytotoxiques classiques ou de nouveaux
et son efficacité dans le cadre d’une agents sans AGCS a conclu que la SG
administration une semaine sur deux. médiane et le délai avant la progression
Un essai clinique est en cours, dans de la maladie étaient tous deux
lequel l’ixazomib, premier inhibiteur du significativement plus longs avec une
protéasome oral à présent autorisé sous deuxième AGCS.
la marque Ninlaro®, est étudié en tant
que traitement d’entretien postgreffe. Facteurs influençant les résultats
Rôle d’une seconde greffe Il est généralement admis que les
patients qui obtiennent de meilleures
Si une RC ou au moins une TBRP n’est
réponses comme une RC ou une TBRP ont
pas obtenue après une première
un meilleur devenir (en comparaison avec
autogreffe, une seconde autogreffe
ceux obtenant par exemple une réponse
peut être réalisée. Poursuivre les efforts
partielle [RP]). Toutefois, d’autres études
pour atteindre au moins une TBRP avec
s’imposent. Obtenir une réponse durable,
une seconde greffe semble apporter un
que ce soit avec une simple RP (≥ 50 %
bénéfice aux patients.
d’amélioration), une TBRP (≥ 90 %) ou
Une deuxième greffe au moment de la une RC (100 %), est plus important que
rechute reste une option viable pour les le niveau de réponse en lui-même. Une
patients ayant présenté une rémission réponse qui dure au moins deux ans
d’une durée d’au moins 18 mois à deux est très bénéfique. Le bénéfice relatif
ans après la première AGCS. En juin 2015, d’une maladie stable, quel que soit le
une publication du groupe nordique niveau de réponse (RP, TBRP ou RC), fait
spécialiste du myélome comparant actuellement l’objet d’études.
myeloma.org 11Étapes importantes souches (et/ou d’un prélèvement
avant d’envisager un de cellules souches sans greffe
immédiate).
THD avec greffe de
S
i une réponse d’au moins 50 %
cellules souches comme
est atteinte (RP : réduction d’au
option thérapeutique moins 50 % de la concentration de la
I. protéine du myélome dans le sang
C
onfirmer le diagnostic de myélome et/ou l’urine), le prélèvement de
actif nécessitant un traitement. cellules souches peut être organisé
S
’il y a le moindre doute quant au si le patient et le médecin pensent
diagnostic ou à la prise en charge qu’il s’agit de la meilleure option.
thérapeutique, cela peut être le S’il n’est pas prévu de procéder au
moment opportun pour demander prélèvement et/ou de réaliser un
un second avis avant de commencer THD, un plan pour un traitement
le traitement initial. d’entretien (« traitement continu ») ou
II. de suivi est nécessaire.
C
ommencer le traitement initial Si la réponse est inférieure à 50 %,
ou de première intention afin de un autre traitement peut alors être
contrôler le myélome et d’obtenir une nécessaire avant de réaliser la greffe.
réponse initiale.
S
Les « Questions et réponses » portant
’assurer d’éviter le melphalan ou
tout autre traitement qui pourrait sur le THD, ainsi que les « Questions à
réduire les chances de succès d’un poser à votre médecin » à propos de la
prélèvement de cellules souches procédure de greffe, sont listées plus loin
hématopoïétiques normales. Une dans ce livret.
radiothérapie du bassin, par exemple, Comment les cellules souches
peut diminuer les réserves de cellules
sont-elles prélevées ?
souches et doit être évitée si possible.
Les cellules souches hématopoïétiques
III. sont situées dans la moelle osseuse.
É
valuer la réponse au traitement à Jusqu’à il y a environ 20 ans, la seule
chaque cycle (habituellement toutes manière de recueillir ces cellules
les trois à quatre semaines). souches était de placer le patient ou
A
près trois à quatre cycles de le donneur sous anesthésie générale
traitement, une évaluation plus et de réaliser 50 à 100 ponctions
complète est recommandée. Elle de la moelle osseuse sur la partie
doit comprendre un examen de la postérieure de l’os iliaque afin de
moelle osseuse et les radiographies prélever suffisamment de moelle
et scanners nécessaires afin de osseuse et de cellules souches pour une
déterminer le niveau de réponse. greffe ultérieure. Cette procédure était
IV. évidemment douloureuse, angoissante
P
asser en revue avec votre médecin et incommodante. Ce fut une avancée
les avantages et les inconvénients majeure que de découvrir que les cellules
d’un THD avec greffe de cellules souches pouvaient être prélevées dans
12 +1-818-487-7455 numéro universel • +1-800-452-2873 États-Unis et Canadala circulation sanguine en administrant « piqûre ». Les facteurs de croissance des
au patient ou au donneur des injections globules blancs (filgrastim, pegfilgrastim,
de facteurs de croissance (« facteurs sargramostim) sont utilisés à fortes doses
de stimulation des colonies » pour le prélèvement des cellules souches
ou « FSC »), tels que Neupogen® appellé « mobilisation ». Les injections
(filgrastim), Neulasta® (pegfilgrastim) sont réalisées quotidiennement pendant
ou Leukine® (sargramostim), pour au moins trois jours, et les cellules
déclencher la libération de cellules souches sont habituellement prélevées
souches médullaires dans la circulation le quatrième ou le cinquième jour après
sanguine. Améliorée au fil des années, le début des injections. Les prélèvements
cette procédure constitue aujourd’hui et les injections se poursuivent de façon
la méthode standard. Il est rarement quotidienne jusqu’à l’obtention d’un
nécessaire d’utiliser l’ancienne méthode nombre suffisant de cellules souches.
de prélèvement de la moelle osseuse Généralement, il est prévu de prélever
directement dans l’os du bassin. suffisamment de cellules souches pour au
moins deux greffes, c’est-à-dire au moins
Protocoles de prélèvement 2 à 3 millions de cellules souches par
des cellules souches dans kilogramme de poids du patient et par
la circulation sanguine greffe (soit 4 à 6 millions/kg au total pour
deux greffes).
Il existe trois principaux protocoles
pour le prélèvement des cellules 2. U
tilisation d’une chimiothérapie
souches dans la circulation sanguine et de facteurs de croissance
(cellules souches hématopoïétiques Le cyclophosphamide est l’agent de
périphériques [CSHP]) : chimiothérapie le plus fréquemment
a
dministration de facteurs de utilisé dans le cadre du prélèvement
croissance classiques seuls ; des cellules souches pour favoriser
la libération des cellules souches de
a
dministration de facteurs la moelle osseuse dans la circulation
de croissance associés à une sanguine. Bien évidemment, d’autres
chimiothérapie ;
a
dministration de facteurs
de croissance avec ajout d’un
agent de mobilisation.
1. Administration de facteurs
de croissance seuls
Les facteurs de croissance stimulent
la croissance des cellules souches
hématopoïétiques dans la moelle
osseuse et leur libération dans la
circulation sanguine. Ces médicaments
sont administrés par voie sous-cutanée
(sous la peau), par une procédure
appelée dans le langage courant une
myeloma.org 13agents de chimiothérapie peuvent
être utilisés. Votre médecin vous
expliquera pourquoi, selon le cas, il
peut être ou non approprié d’avoir
recours à une chimiothérapie, telle que
le cyclophosphamide, en association
avec des facteurs de croissance. Il vous
expliquera également quels sont les
bénéfices et les effets indésirables
potentiels du cyclophosphamide lorsqu’il
est utilisé pour mobiliser les cellules
souches hématopoïétiques. En premier
lieu, le cyclophosphamide est utilisé pour
augmenter le rendement en cellules
souches et est donc recommandé si l’on
craint que le nombre de cellules souches ne veut ou ne peut réaliser les injections,
prélevées soit faible. Le cyclophosphamide celles-ci peuvent être faites dans une
présente l’avantage supplémentaire clinique ou un hôpital, ou encore au
d’être également un traitement contre domicile du patient par une infirmière
le myélome. Mais l’un des inconvénients libérale. Une fois que le nombre de
du cyclophosphamide est que dans cellules souches dans la circulation
de nombreux établissements, il est sanguine est suffisamment élevé, celles-ci
administré pendant la mobilisation dans sont prélevées sur deux à cinq jours, alors
le cadre d’une hospitalisation. De plus, il que le patient continue de recevoir des
entraîne une diminution des numérations injections de facteurs de croissance.
sanguines et, lorsque les globules blancs
3. U
tilisation d’un agent
(le système immunitaire de l’organisme)
de mobilisation et de
sont à des niveaux très bas, une
facteurs de croissance
infection peut se déclarer, nécessitant
éventuellement une autre hospitalisation. Mozobil® (plérixafor) a été autorisé
par la FDA en 2008 en tant qu’agent
Après la chimiothérapie de mobilisation, supplémentaire pour la mobilisation
l’un des facteurs de croissance des des cellules souches. Il est utilisé
globules blancs sera administré par en association avec des facteurs de
injection sous la peau quotidiennement croissance pour entraîner la libération de
pendant environ dix jours. Cette cellules souches dans le sang afin qu’elles
procédure est donc plus longue et puissent être prélevées et utilisées pour
beaucoup plus intensive que l’utilisation une greffe chez les patients atteints d’un
de facteurs de croissance seuls. Il est myélome (ainsi que chez les patients
possible d’apprendre au patient, ou à atteints d’un lymphome non hodgkinien).
un membre de son entourage qui en Les patients sont traités avec des facteurs
accepte la responsabilité, à réaliser les de croissance pendant quatre jours avant
injections de facteur de croissance afin de recevoir Mozobil. Ce dernier est injecté
qu’elles puissent être faites au domicile par voie sous-cutanée environ 11 heures
du patient. Si aucun membre de la famille avant le prélèvement des cellules
14 +1-818-487-7455 numéro universel • +1-800-452-2873 États-Unis et Canadasouches et pour un maximum de quatre Cancer Center ont démontré qu’en
jours consécutifs. Mozobil augmente dépit de son coût important,
le nombre de cellules souches pouvant l’utilisation d’emblée de Mozobil
être prélevées et est particulièrement pour la mobilisation des cellules
utile chez les patients qui, pour diverses souches permet de réduire les
raisons (telles que l’âge ou des protocoles coûts par rapport à l’approche
de traitement antérieurs intensifs), ont du actuelle très répandue utilisant le
mal à générer des cellules souches pour cyclophosphamide, un agent moins
le prélèvement. onéreux. En effet, Mozobil nécessite un
nombre réduit de jours de cytaphérèse
Les essais cliniques ont démontré et de plus n’entraîne pas la nécessité
plusieurs avantages à utiliser Mozobil d’une hospitalisation des patients
en plus des facteurs de croissance par pour des perfusions ou des infections.
rapport aux facteurs de croissance seuls
pour la mobilisation des cellules souches. La procédure de prélèvement
Les avantages de l’ajout de Mozobil sont Dans le jargon médical, le prélèvement est
les suivants : appelé cytaphérèse ou leucaphérèse, ce
T
aux de réussite plus élevés pour la qui désigne littéralement l’extraction de
mobilisation des cellules souches globules blancs de la circulation sanguine.
destinées à une greffe. Plus de La cytaphérèse est une procédure grâce
patients atteignent le nombre à laquelle le sang du patient ou du
minimum et le nombre cible donneur circule à travers un appareil
de cellules souches et peuvent spécial qui sépare (par une technique
ainsi bénéficier d’une greffe. Le de centrifugation) les cellules souches
prélèvement et la réinjection au hématopoïétiques du sang puis les extrait.
patient d’un plus grand nombre de Le reste du sang est immédiatement
cellules souches peuvent se traduire réinjecté au patient ou au donneur. Il
par une récupération des globules s’agit d’une procédure extrêmement
blancs, des globules rouges et des simple et sans douleur par rapport au
plaquettes de plus longue durée prélèvement direct de moelle osseuse.
(souvent qualifiée de « durable »).
Aphérèse
I l est probable qu’un nombre plus
Avant le début de la cytaphérèse, un
limité de procédures de cytaphérèse tube en plastique fin et flexible appelé
soit nécessaire, ce qui se traduit par cathéter, disposant en général de
un nombre réduit de jours consacrés à deux ou trois lumières (ou ouvertures
cette procédure. tubulaires), est inséré dans une veine
ne prise de greffe réussie a été
U à travers la peau afin que du sang
observée chez pratiquement tous puisse être prélevé puis réinjecté. Le
les patients atteints d’un myélome cathéter est généralement introduit
ou d’un lymphome non hodgkinien dans la poitrine juste en dessous de la
ayant bénéficié d’une mobilisation clavicule. L’introduction du cathéter est
par Mozobil en association avec généralement réalisée dans le cadre
des facteurs de croissance. Adel d’une procédure ambulatoire, et seule
et al. du Memorial-Sloan Kettering une anesthésie locale est nécessaire. Le
myeloma.org 15site d’introduction du cathéter peut être
douloureux pendant quelques jours,
mais la gêne peut être soulagée avec des
médicaments tels que le paracétamol.
Le cathéter peut rester en place pendant
plusieurs semaines, car il peut être utilisé
pour administrer le THD une fois les
cellules souches prélevées. Parfois, le
même cathéter est également utilisé lors
de la procédure de greffe. La cytaphérèse
dure trois à quatre heures par jour et
peut s’étaler sur un à cinq jours. Elle est
généralement réalisée sans le recours à
une hospitalisation.
Les effets indésirables les plus fréquents longtemps que nécessaire. On observe
ressentis pendant la cytaphérèse sont une certaine détérioration avec le temps,
de légers vertiges et des sensations mais la fonction des cellules souches reste
de fourmillement dans les mains et les
excellente pendant au moins dix ans.
pieds. Les frissons, les tremblements et
les crampes musculaires constituent des De combien de cellules
effets indésirables moins fréquents. Ces souches ai-je besoin ?
effets indésirables sont temporaires et Plusieurs études ont été réalisées au fil
provoqués par les changements dans le des ans afin de déterminer le nombre de
volume sanguin du patient alors que le
cellules souches requises pour bénéficier
sang entre et sort de l’appareil, ainsi que
d’un THD en toute sécurité. Le nombre
par les anticoagulants administrés afin
de cellules souches est quantifié grâce à
d’éviter la coagulation du sang pendant
une technique de laboratoire spécialisée
la cytaphérèse.
appelée « analyse des cellules CD34+ par
Traitement des cellules souches cytométrie en flux ». Un petit échantillon
Une fois prélevées, les cellules souches du prélèvement de cellules souches est
sont conduites dans un laboratoire de analysé afin de déterminer la teneur
traitement généralement situé dans en cellules CD34+. Nous savons que le
l’hôpital ou dans la banque de sang nombre minimum de cellules souches
locale. Dans le laboratoire de traitement, requis pour effectuer une greffe en toute
les cellules sont préparées en vue de sécurité est de deux millions de cellules
leur congélation (cryoconservation). CD34+ par kilogramme de poids corporel.
Pour cela, elles sont mélangées à une Le nombre de cellules CD34+ est vérifié
solution contenant un produit chimique dans chaque prélèvement quotidien et
appelé DMSO (diméthylsulfoxyde). inventorié. Le processus de prélèvement
Les cellules souches sont ensuite des cellules souches se poursuit de façon
congelées et conservées dans de l’azote quotidienne jusqu’à ce que le nombre
liquide jusqu’au moment de la greffe. de cellules requises soit atteint, ce qui
Elles peuvent rester congelées aussi prend généralement un à quatre jours.
16 +1-818-487-7455 numéro universel • +1-800-452-2873 États-Unis et CanadaCertains centres de greffe vérifient le par un cathéter (comme c’est le cas pour
nombre de cellules CD34+ le jour même un individu qui reçoit une transfusion
AVANT de commencer la cytaphérèse sanguine) un à deux jours après
afin de s’assurer que le prélèvement l’administration du THD. Cette procédure
sera optimal. La plupart des médecins est souvent appelée « greffe », mais ce
responsables des greffes prélèvent terme est inapproprié, car les patients
suffisamment de cellules souches pour reçoivent en fait leurs propres cellules
deux greffes (comme précisé plus haut, souches. Les cellules hématopoïétiques
plus de quatre millions de cellules CD34+ « greffées » ne proviennent pas d’une
par kilogramme de poids corporel). autre source. La perfusion des cellules
souches est réalisée dans la chambre du
Administration du THD patient : il ne s’agit pas d’une intervention
Une fois que les cellules souches sont chirurgicale. Les poches congelées de
congelées et conservées, le patient est cellules souches sont décongelées dans
prêt à recevoir le THD. Ce traitement un bain d’eau chaude, et leur contenu
est conçu pour éliminer les cellules réinjecté dans la circulation sanguine par
myélomateuses de façon plus efficace l’intermédiaire du cathéter. Au moment
qu’avec les doses habituelles de de la décongélation, le DMSO (agent
chimiothérapie. L’objectif du THD est de congélation) s’évapore dans l’air et
de détruire les cellules myélomateuses produit une odeur caractéristique et
présentes dans le corps du patient, et quelque peu désagréable semblable
en particulier dans la moelle osseuse où à celle de l’ail. La plupart des centres
ces cellules croissent. Le type de THD le perfusent une poche à la fois. La
plus couramment utilisé pour traiter le perfusion dure une à quatre heures. Les
myélome est le melphalan administré à cellules souches réinjectées circulent
la dose de 200 milligrammes par mètre dans le sang et retournent dans la moelle
carré (mg/m2) de surface corporelle osseuse, où elles produisent de nouveaux
(qui est fonction de la taille et du poids globules blancs, globules rouges et
du patient). En fonction du type de plaquettes. Il faut prévoir de 10 à 14 jours
myélome et d’autres facteurs, certains pour que les nouvelles cellules sanguines
patients peuvent recevoir une deuxième puissent apparaître dans la circulation
greffe trois à six mois après la première en nombre suffisant. Des facteurs de
(double greffe ou greffe en tandem). Le croissance peuvent à nouveau être
patient doit discuter avec son médecin administrés au patient afin d’accélérer le
des avantages et inconvénients de la processus.
réalisation de deux greffes consécutives
comparativement à la possibilité de En plus de détruire totalement la moelle
conserver les cellules pour une deuxième osseuse, le THD peut entraîner d’autres
greffe à une date ultérieure. effets indésirables graves, susceptible de
nécessiter l’hospitalisation de certains
Autogreffe de cellules patients afin qu’ils bénéficient d’un
souches (AGCS) traitement au cours de cette période.
Les cellules souches qui ont été prélevées Certains centres de greffe n’exigent pas
sont décongelées et réinjectées (par que les patients restent hospitalisés après
perfusion) dans la circulation sanguine la perfusion de cellules souches. Certains
myeloma.org 17du THD. Cette surveillance comprend
une vérification quotidienne du poids
ainsi que des mesures fréquentes de
la pression artérielle, de la fréquence
cardiaque et de la température.
Prévention des infections
Au cours des deux à trois semaines
suivant la greffe, les cellules souches
réinjectées migrent vers la moelle
osseuse et commencent à produire des
cellules sanguines. Ce processus est
appelé prise de greffe. Jusqu’à ce qu’elle
ait lieu, les patients présentent un risque
disposent d’établissements proches dans
important de développer des infections.
lesquels les patients peuvent séjourner
Même une infection bénigne, comme
et être surveillés quotidiennement à
un rhume, peut mener à de sérieuses
l’hôpital de manière ambulatoire, alors
complications puisque le système
que d’autres autorisent les patients
immunitaire est extrêmement affaibli par
vivant à proximité de l’hôpital à dormir
les effets du THD. Il est donc nécessaire
à leur domicile et à revenir à l’hôpital de prendre des précautions particulières
tous les jours afin d’y être surveillés. La durant la période de convalescence.
durée moyenne du séjour à l’hôpital Puisque leur système immunitaire est très
(ou dans un établissement se trouvant affaibli, les patients doivent demeurer à
à proximité) pour la chimiothérapie, l’hôpital jusqu’à ce que les numérations
la greffe et la convalescence est des globules blancs atteignent un niveau
environ de trois semaines. Juste avant suffisant pour permettre leur sortie.
de commencer la chimiothérapie,
les patients doivent habituellement Afin de prévenir les infections, les
consommer d’importantes quantités traitements de soutien suivants peuvent
de liquides afin de prévenir la s’avérer nécessaires :
déshydratation et les lésions rénales D
es antibiotiques sont souvent
susceptibles d’être occasionnées par prescrits afin d’aider à prévenir les
la chimiothérapie. Certains des effets infections.
indésirables les plus fréquents de la L
es visiteurs doivent se laver les mains
chimiothérapie incluent les nausées, les
et, à l’occasion, porter un masque et
vomissements, la diarrhée, les aphtes,
des gants afin de protéger le patient.
les éruptions cutanées, la chute des
I l est parfois interdit d’apporter des
cheveux, la fièvre ou les frissons et les
infections. Des médicaments destinés à fruits et des légumes frais ainsi que
prévenir ou atténuer certains des effets des fleurs dans la chambre du patient,
indésirables attendus du traitement car ils peuvent être porteurs d’agents
sont automatiquement administrés. Les infectieux (bactéries et champignons).
patients sont placés sous surveillance E
n cas de survenue d’une infection
étroite pendant et après l’administration et/ou de fièvre (en raison d’une
18 +1-818-487-7455 numéro universel • +1-800-452-2873 États-Unis et CanadaVous pouvez aussi lire
