Guide de pratique NUMÉRO 35 - Maladie thrombo-embolique veineuse CHEST 2016
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Guide de pratique
NUMÉRO 35
P.12
MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE
CHEST 2016
TRADUCTION ET COMMENTAIRES
F. Couturaud
A. Elias
JP. Galanaud
G. Le Gal
G. Pernod
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016Maladie
trombo-embolique veineuse
CHEST 2016
Traduction et Commentaires
Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris TA, Sood N,
Stevens SM, Vintch JR, Wells P, Woller SC, Moores L. Antithrombotic Therapy for VTE Disease :
CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52
Francis COUTURAUD ¹ (francis.couturaud@chu-brest.fr)
Antoine ELIAS ² (antoine.elias@free.fr)
Jean-Philippe GALANAUD ³ (jpgalanaud@gmail.com)
Grégoire LE GAL 4 (gregoire.legal@gmail.com)
Gilles PERNOD 5 (GPernod@chu-grenoble.fr)
PREAMBULE que de suivre une recommandation donnée aura plus
d’effets bénéfiques que d’effets indésirables. Outre le
Grégoire Le Gal : Tel le guide Michelin pour les niveau des preuves disponibles (essais cliniques, …),
gastronomes ou celui du routard pour les voyageurs, l’importance de l’écart entre risques et bénéfices, la
chaque nouvelle édition du guide de pratique variabilité dans les valeurs et préférences des patients,
clinique de l’ACCP ne manque pas de soulever et les implications médico-économiques sont aussi
passions, incompréhensions voire polémiques chez prises en compte. La lettre A, B ou C qui accompagne
les médecins impliqués dans la prise en charge des le grade reflète la qualité des données disponibles.
patients atteints de thrombose. Ceci s’explique sans Le tableau ci-dessous résume la signification et
doute en grande partie par notre tendance à mettre l’implication des différents grades.
au même niveau toutes les recommandations qui y Enfin, il ne faut pas vouloir faire dire à ce guide plus
figurent. Il faut toutefois souligner que le terme “Guide qu’il ne peut en dire : les auteurs rappellent que tout
de pratique” serait sans doute plus approprié que ce qui n’est pas 1A indique qu’une autre interprétation
“Recommandations” pour traduire “Clinical practice des données disponibles ou une autre pratique clinique
guidelines”. Il y a finalement dans ce texte plus de peuvent être raisonnables et appropriées, et que même
“suggestions” (grade 2) que de “recommandations” les recommandations de grade 1A ne s’appliqueront
(grade 1). Il faut aussi rappeler que le grade n’est pas à tous les patients en toutes circonstances. Il n’y a
pas exclusivement basé sur le niveau de preuve des du reste aucune recommandation 1A dans le chapitre
données disponibles. Il est un jugement sur le fait présenté ici.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016 12 - 131A Bénéfices clairement S’applique à la plupart des patients Il est très improbable que
supérieurs aux risques dans la plupart des cas des études futures changent la confiance
ou vice versa dans l’estimation de l’effet
1B Bénéfices clairement S’applique à la plupart des patients Il est très improbable que
supérieurs aux risques dans la plupart des cas des études futures changent la confiance
ou vice versa dans l’estimation de l’effet
1C Bénéfices clairement S’applique à la plupart des patients Des études de plus grande qualité
supérieurs aux risques dans de nombreux cas auront probablement un impact
ou vice versa important sur l’estimation de l’effet
2A Rapport bénéfice La meilleure conduite à tenir pourrait varier Il est très improbable que de futures études
risque étroit en fonction des circonstances, des valeurs changent la confiance dans l’estimation
du patient ou de la société de l’effet
2B Rapport bénéfice La meilleure conduite à tenir pourrait varier Des études de plus grande qualité pourraient
risque étroit en fonction des circonstances, des valeurs avoir un impact important sur la confiance
du patient ou de la société dans l’estimation de l’effet
2C Incertitude sur D’autres alternatives pourraient être Des études de plus grande qualité auront
l’estimation des bénéfices tout aussi raisonnables. probablement un impact important sur
et risques l’estimation de l’effet
A : Plusieurs essais sans limitations importantes, ou données d’études d’observation exceptionnellement fortes
B : Essais avec d’importantes limitations, ou données d’études d’observation très fortes
C : Données concernant un élément majeur de la balance bénéfice risque issues d’essais ou d’études
d’observation avec importantes limitations, ou données indirectes seulement.
CHOIX ET DUREE DU TRAITEMENT les anticoagulants. Les AOD sont proposés en 1ère
ANTICOAGULANT intention, mais avec un grade faible.
Pour le cancer, les HBPM restent toujours de 1ère
Francis Couturaud : les quelques modifications du intention, mais le grade accordé est faible. Cela tient
dernier ACCP sont importantes avec quelques points au fait que les données reposent essentiellement sur
clefs même si le grade de recommandation est une seule étude (CLOT).
faible : (1) le positionnement des AOD en première
intention pour les 3 premiers mois de traitement ; (2) 4. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une EP
la possibilité de prolonger le traitement avec l’AOD qui sont sous anticoagulants, nous suggérons qu’il
utilisé initialement n’est pas nécessaire de changer de traitement après
les 3 premiers mois (grade 2C).
1. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une
EP sans cancer, nous suggérons (3 premiers mois) le Francis Couturaud : cette recommandation est faible
dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban et ne tient pas compte de la dose de traitement. Si le
plutôt que les anti-vitamines K (grade 2B). patient est sous AVK initialement, il reste donc sous
AVK avec un objectif d’INR compris entre 2 et 3 ; si le
2. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une EP patient est sous rivaroxaban, il reste à 20 mg.
sans cancer, non traités par un AOD, nous suggérons En revanche, un patient sous apixaban initialement
les AVK plutôt que les HBPM (grade 2C). (5 mg deux fois par jour) va réduire, au-delà de 3 à 6
mois, à 2,5 mg deux fois par jour : ce changement de
3. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une dose est basé sur une seule étude, l’étude “AMPLIFY-
EP avec cancer, nous suggérons (3 premiers mois) EXTENSION” qui s’adressait à des patients ayant un
les HBPM plutôt que les AVK, le dabigatran, le risque modéré à faible de récidiver : certes 80% des
rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban (tous grade 2C). patients avaient des épisodes non provoqués, souvent
non sévères, quasiment pas d’épisodes thrombo-
Gilles Pernod : le choix est donné à l’utilisation de tous emboliques initiaux récidivants ou associés à des
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016facteurs persistants. En outre, les patients ayant une une évaluation des bénéfices risques annuelle doit
thrombophilie biologique n’étaient pas inclus. être réalisée, susceptible de conduire à un arrêt de
Les principaux résultats de cette étude est que le traitement en cas, par exemple, de risque hémorragique
rapport bénéfice-risque est favorable en prolongeant devenu élevé. Ces patients, souvent âgés, sont aussi
l’apixaban à 2,5 mg deux fois par jour par rapport à haut risque de développer d’autres pathologies
au placebo et le rapport bénéfice-risque est à peine nécessitant un avis spécialisé sur le maniement des
en faveur du bras apixaban 5 mg deux fois par jour traitements (notamment péri-opératoire).
comparé au placebo. En revanche, aucune différence
n’est observée dans le groupe demi-dose et le 8. Chez les patients ayant une TVP non provoquée
groupe pleine dose en termes de récidives thrombo- des MI (distale isolée ou proximale) ou une EP, nous
emboliques et d’hémorragies (or l’étude n’a pas été recommandons un traitement anticoagulant d’une
calibrée pour cette démonstration). durée de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court
En d’autres termes, pour des patients à haut risque (grade 1B) et nous recommandons un traitement de
de récidive ou de récidive sévère (ex : embolie 3 mois plutôt qu’un traitement limité plus long (6, 12
pulmonaire non provoquée à risque intermédiaire ou 24 mois) (grade 1B).
élevé, récidivante ou associée à un facteur de risque
persistant tel qu’une maladie inflammatoire), il n’a pas 9. Chez les patients avec un 1er épisode de MTEV non
été démontré qu’une demi-dose d’apixaban était aussi provoqué (TVP proximale des MI ou EP) et qui ont un
efficace et plus sûre qu’une dose pleine. risque hémorragique faible ou modéré, nous suggérons
un traitement prolongé plutôt qu’un traitement
5. Chez les patients ayant une TVP proximale des de 3 mois (grade 2B) ; pour les patients qui ont un
MI ou une EP provoquée par une chirurgie, nous risque hémorragique élevé, nous recommandons un
recommandons un traitement anticoagulant d’une traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement prolongé
durée de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court (grade 1B).
(grade 1B) ou qu’un traitement limité plus long (6, 12 Un dosage des D-dimères réalisé un mois après l’arrêt
ou 24 mois) (grade 1B) ou qu’un traitement prolongé du traitement anticoagulant peut influencer la décision
(grade 1B). de poursuivre ou d’arrêter le traitement.
Pas de date d’arrêt planifiée pour le traitement prolongé.
Francis Couturaud : la remarque sur les D-dimères
6. Chez les patients ayant une TVP proximale des MI ou est très imprécise car aucun groupe de patient
une EP provoquée par un facteur de risque transitoire potentiellement éligible à un dosage de D-dimères
non chirurgical, nous recommandons un traitement n’est défini. Un des résultats importants est que des
anticoagulant d’une durée de 3 mois plutôt qu’un D-dimères négatifs (dosés un mois après l’arrêt de
traitement plus court (grade 1B) ou qu’un traitement traitement anticoagulant) ne permettent pas, à eux
limité plus long (6, 12 ou 24 mois) (grade 1B). seuls, d’identifier des patients à faible risque de
Nous suggérons un traitement de 3 mois plutôt qu’un récidive thrombo-embolique chez qui le traitement
traitement prolongé en cas de risque hémorragique pourrait être stoppé (incidence annuelle d’une
faible ou modéré (grade 2B), et nous recommandons un récidive de 4,5 à 11% dans les essais prospectifs).
traitement de 3 mois plutôt qu’un traitement prolongé Si les D-dimères sont positifs, cela n’apporte rien
en cas de risque hémorragique élevé (grade 1B). car les patients ayant une MTEV non provoquée sont
En cas de traitement prolongé, l’indication doit en être candidats à un traitement anticoagulant prolongé
réévaluée périodiquement (annuellement). non limité et le seul paramètre susceptible de contre-
indiquer un traitement au-delà de 3 mois est le
Francis Couturaud : un point important est ce que l’on risque hémorragique. Ainsi, le dosage des D-dimères
entend par MTEV provoquée, les facteurs provoquants n’apporte pas d’information utile.
majeurs sont constitués par la chirurgie (facteur
transitoire majeur) et les facteurs provoquants non 10. Chez les patients avec un 2ème épisode de MTEV
majeurs sont non chirurgicaux (estrogènes, grossesse, non provoqué (TVP proximale des MI ou EP) et qui ont
traumatisme des membres inférieurs, trajet en avion un risque hémorragique faible, nous recommandons
de plus de 8 heures). En l’absence de ces facteurs un traitement prolongé plutôt qu’un traitement de 3
et en l’absence de cancer, la MTEV est considérée mois (grade 1B) ; pour les patients qui ont un risque
comme non provoquée. Ainsi, des facteurs comme hémorragique modéré, nous suggérons traitement
l’immobilisation prolongée en médecine ne sont plus prolongé plutôt qu’un traitement de 3 mois (grade
considérés comme provoquants. Enfin, la remarque en 2B); pour les patients qui ont un risque hémorragique
italique est importante : quand bien même le patient élevé, nous suggérons un traitement de 3 mois plutôt
demeure sous traitement anticoagulant au long cours, qu’un traitement prolongé (grade 2B).
La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016 14 - 15Score de KEARON
Age > 65 ans
Age > 75 ans
Antécédent d’hémorragie
Cancer
Cancer métastatique
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
Thrombocytopénie
Antécédent d’AVC
Diabète
Anémie
Antiagrégants plaquettaires
Contrôle anticoagulation de mauvaise qualité
Comorbidités, incapacité fonctionnelle
Chirurgie récente
Chutes fréquentes
Alcool
Risque hémorragique absolu estimé (%)
Faible (0 FDR) déré (1 FDR) Elevé (≥ 2 FRD)
Anticoagulation 0 à 3 mois
Risque de base 0.6 1.2 4.8
Risque majoré 1.0 2.0 8
Risque total 1.6 3.2 12.8
Anticoagulation > 3 mois
Risque de base 0.3 0.6 ≥ 2.5
Risque majoré 0.5 1.0 ≥ 4.0
Risque total 0.8 1.6 ≥ 6.5
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016Francis Couturaud : pour les recommandations 5 à Gilles Pernod : tout dans la nuance (recommandons
10, le message est finalement le suivant, conforté / suggérons), mais une affaire de bon sens adapté au
par les résultats de plusieurs essais thérapeutiques cas par cas.
randomisés ayant comparé différentes durées de
traitement anticoagulant : seulement deux options 12. Chez les patients ayant une TVP non provoquée des
sont possibles, soit on traite court (3 mois), soit on MI ou une EP qui ont arrêté le traitement anticoagulant
traite sans programmation de date d’interruption et n’ont pas de contre-indication à l’aspirine, nous
(durée non limitée). Il n’y a pas de place pour des suggérons l’aspirine plutôt que l’absence d’aspirine
durées intermédiaires de 6, 12 ou 24 mois, y compris pour prévenir la récidive de MTEV (grade 2C).
dans la MTEV non provoquée. Une des nuances, non
écrite, qui peut être apportée est sur la durée initiale Gilles Pernod : l’utilisation de l’aspirine dans la prise
de 3 mois : qu’il s’agisse de la MTEV provoquée, en charge thérapeutique de la MTEV n’avait jusque-là
ou de la MTEV non provoquée que l’on ne traiterait pas été envisagée. Entre temps, 2 essais randomisés ont
pas sur une durée non limitée, le choix entre 3 ou 6 évalué l’intérêt de l’aspirine en prévention secondaire
mois subsiste. D’une part, dans la méta-analyse de de la récidive de MTEV après un premier épisode
Boutitie et collaborateurs*, il existe une tendance à idiopathique traité 6 à 18 mois. Les résultats sont assez
un bénéfice sur le taux de récidive sur les 6 premiers inconsistants sur la récidive en elle-même mais amènent
mois qui suivent l’arrêt de traitement dans le groupe des réflexions sur le contrôle du risque cardiovasculaire
traité 6 mois comparé à 3 mois, mais cette tendance global. Ceci explique le caractère subliminal du
disparaît à 2 ans de suivi. D’autre part, il est admis commentaire donné à cette suggestion : “Du fait que
que dans le cadre d’une MTEV sévère initialement les effets attendus de l’aspirine sur la récidive sont
(EP à risque intermédiaire élevé voire à haut risque ; moins importants que ceux des anticoagulants, nous
thrombose veineuse ilio-cave), un traitement minimal ne considérons pas l’aspirine comme une alternative
de 6 mois est probablement préférable (mais il n’y a crédible aux traitements anticoagulant”. En clair, si la
pas de support scientifique). prescription s’intéresse à la réduction de la récidive de
MTEV, elle doit porter sur des anticoagulants.
S’agissant du risque hémorragique, il est important
de rappeler qu’aucun score n’a été validé chez les
patients ayant une MTEV ; les seuls scores disponibles PRISE EN CHARGE DES TVP DISTALES
ont été validés dans la fibrillation auriculaire et le
score proposé par l’ACCP n’a jamais été validé. Jean-Philippe Galanaud : dans ses dernières recom-
Les conséquences sont importantes car le risque mandations, non modifiées par rapport à 2012, l’ACCP
hémorragique est quantifié selon cette proposition aborde la problématique à la fois du diagnostic et
de score et détermine la durée de traitement dans la de la prise en charge thérapeutique des TVP distales
MTEV non provoquée isolées des membres inférieurs (sans TVP proximale
ou embolie pulmonaire associée).
11. Chez les patients ayant une TVP des MI ou une EP
avec cancer, et qui n’ont pas un risque hémorragique 13. Chez les patients avec une TVP distale isolée sans
élevé, nous recommandons un traitement prolongé symptômes sévères ou facteurs de risque d’extension,
plutôt qu’un traitement de 3 mois (grade 1B) ; pour nous suggérons une surveillance écho-Doppler pendant
les patients qui ont un risque hémorragique élevé, 2 semaines plutôt qu’un traitement anticoagulant (grade
nous suggérons un traitement prolongé plutôt qu’un 2C), avec symptômes sévères ou facteurs de risque
traitement de 3 mois (grade 2B). d’extension, nous suggérons un traitement anticoagulant
plutôt qu’une surveillance écho-Doppler (grade 2C).
Facteurs de risque d’extension
D-Dimères positifs (particulièrement si élevés sans autre explication)
Thrombose extensive (> 5 cm de longueur, plusieurs veines atteintes, > 7 mm de diamètre)
Thrombose proche des veines proximales
Absence de facteur déclenchant transitoire
Cancer actif
Antécédent de MTEV
Patient hospitalisé
La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016 16 - 17Jean-Philippe Galanaud : prise en charge diagnostique. d’extension à savoir une TVP près du réseau proximal,
En cas de suspicion de TVP, deux attitudes diagnos- un cancer actif, un antécédent de maladie veineuse
tiques sont proposées : thromboembolique, être hospitalisé ou avoir un
- Echo-Doppler (ED) veineux proximal des membres dosage des D-Dimères supérieur au seuil, une TVP
inférieurs à la recherche d’une TVP proximale et qui extensive (> 5cm de long, atteinte veineuse multiple,
ne détecte donc pas les TVP distales, même si l’ED diamètre sous compression de plus de 7mm), absence
proximal explore en pratique le tronc tibio-péronier. de facteur de risque transitoire (Grade 2C).
Chez les patients ayant un ED proximal négatif et une
haute probabilité clinique ou un dosage des D-Dimères Il est important de noter que :
supérieur au seuil, il est recommandé de répéter l’ED à - un haut risque hémorragique incitera à surveiller
une semaine afin de dépister une éventuelle extension plutôt qu’à traiter.
proximale d’une TVP distale. - dans ces recommandations, les TVP musculaires
- Echo-Doppler veineux complet des membres ne sont pas formellement identifiées comme des TVP
inférieurs permettant un diagnostic positif des TVP mais comme des thromboses à plus faible risque.
distales isolées.
7. Chez les patients ayant une TVP distale isolée des
Quelle stratégie adopter ? MI provoquée par une chirurgie ou par un facteur de
L’ACCP préconise l’ED Proximal car il estime que le risque transitoire non chirurgical, nous suggérons
risque de faux positif et de traiter davantage de TVP un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois
avec la stratégie ED complet n’est pas en faveur de plutôt qu’un traitement plus court (grade 2C), nous
l’utilisation d’un tel examen. Cette suggestion n’est recommandons un traitement de 3 mois plutôt qu’un
bien sûr pas transposable à la pratique française. traitement limité plus long (6, 12 ou 24 mois) (grade
1B), et nous recommandons un traitement de 3 mois
14. Chez les patients avec une TVP distale isolée et plutôt qu’un traitement prolongé (grade 1B).
traités par anticoagulants, le traitement est le même
que celui d’une TVP proximale (grade 1B). 8. Chez les patients ayant une TVP non provoquée
des MI (distale isolée ou proximale) ou une EP, nous
15. Chez les patients avec une TVP distale isolée qui recommandons un traitement anticoagulant d’une
bénéficient d’une surveillance écho-Doppler, nous ne durée de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court
recommandons pas de traitement anticoagulant si le (grade 1B) et nous recommandons un traitement de
thrombus ne s’étend pas (grade 1B), nous suggérons un 3 mois plutôt qu’un traitement limité plus long (6, 12
traitement anticoagulant si le thrombus s’étend mais ou 24 mois) (grade 1B).
reste infra-poplité (grade 2C), et nous recommandons
un traitement anticoagulant si le thrombus s’étend en Jean-Philippe Galanaud : choix et duree du traitement
proximalité (grade 1B). anticoagulant. Il est recommandé d’utiliser le même
type de traitement anticoagulant (molécule, dose)
Jean-Philippe Galanaud : prise en charge théra- qu’en cas de TVP proximale (Grade 1B).
peutique. En cas de diagnostic de TVP distale isolée, La durée de traitement suggérée est de 3 mois que la
2 attitudes thérapeutiques sont possibles : TVP soit idiopathique ou secondaire à un facteur de
- Surveillance échographique à la recherche d’une risque transitoire. Un traitement au-delà de 3 mois en
extension de la TVP distale. Cette attitude est cas de TVP idiopathique n’est pas proposé et en cas de
suggérée chez les patients peu symptomatiques TVP dans un contexte de cancer, le caractère distal de
et sans facteurs de risque d’extension (Grade 2C). la TVP fait partie des éléments décisionnels en faveur
Il n’existe pas de protocole clairement défini de de l’interruption du traitement anticoagulant.
surveillance et l’ACCP suggère 2 écho-Doppler
à 1 et 2 semaines. En l’absence d’extension, il Au total les recommandations, inchangées par rapport
est recommandé de ne pas traiter (Grade 1B) aux précédentes, sont intéressantes car elles proposent
; en présence d’une extension proximale il est au clinicien un large choix de solutions de prise en
recommandé de traiter par anticoagulation curative charge. Cependant, la plupart de ces propositions ne
(i.e. TVP Proximale) (Grade 1B) et en présence d’une sont pas adaptées à notre pratique quotidienne (i.e.
extension distale, au sein du mollet, l’indication à ED proximal…) et il ne faut pas perdre de vue que
un traitement anticoagulant est suggérée (Grade 2C). la plupart des patients avec TVP distale présentent
- Traitement anticoagulant systématique. Cette en pratique au moins un critère d’extension selon les
attitude thérapeutique est suggérée chez les critères ACCP pouvant/devant justifier de la mise en
patients symptomatiques et avec facteurs de risque route d’un traitement anticoagulant.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016THROMBOLYSE / FILTRE CAVE / COMPRESSION diagnostiques : le diagnostic d’un plus grand nombre
ELASTIQUE d’EP sous-segmentaires avec les technologies de
scanner les plus récentes ne s’est pas accompagné
16. Chez les patients avec une TVP aigüe des MI, nous d’une amélioration de la sécurité des stratégies
suggérons un traitement anticoagulant seul plutôt diagnostiques. Autrement dit, ces EP n’étaient pas
qu’une thrombolyse dirigée par cathéter (grade 2C). (ou moins souvent) diagnostiquées, sans que cela ne
La décision peut être également fonction de la porte préjudice au patient.
préférence des patients.
Gilles Pernod : Ceci dit, quasiment aucune équipe Les auteurs accompagnent cette suggestion de
interventionnelle n’utilise actuellement la thrombolyse nombreuses précautions : écho-Doppler veineux
dirigée par cathéter. des membres inférieurs bilatéral pour s’assurer
de l’absence de TVP associée, écho-Doppler des
17. Chez les patients avec une TVP aigüe des MI ou membres supérieurs chez les patients avec symptômes
EP traités par anticoagulants, nous recommandons de évocateurs ou cathéter veineux central. Ils proposent
ne pas poser de filtre cave (grade 1B). aussi de répéter l’écho-Doppler à une semaine pour
détecter une éventuelle thrombose évolutive, en
18. Chez les patients avec une TVP aigüe des MI, rappelant que cette attitude permet de gérer de façon
nous suggérons de ne pas utiliser de façon habituelle sécuritaire les patients avec suspicion d’EP chez qui
de compression élastique pour prévenir un syndrome la scintigraphie de ventilation-perfusion s’avère non
post-thrombotique (grade 2B). conclusive ; importance de discuter avec le radiologue
Recommandation ciblée sur la prévention du SPT et non pour vérifier la qualité du scanner, le nombre des
pas sur le traitement des symptômes. défauts de remplissage, l’absence d’embolie plus
proximale ; prendre en compte les facteurs de
risque, mais aussi les comorbidités et la “réserve”
PRISE EN CHARGE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE cardio-pulmonaire. Enfin, la décision ne peut se faire
qu’après discussion avec le patient, et en l’absence
19. Chez les patients avec une EP sous-segmentaire de traitement, les patients doivent connaître les signes
(sans extension plus proximale) et sans TVP proximale à surveiller.
des MI*, avec un faible risque de récidive thrombo-
embolique, nous suggérons une surveillance clinique Le sujet reste controversé, et les données disponibles
plutôt qu’un traitement anticoagulant (grade 2C) ; vraiment limitées. A noter qu’une étude de cohorte
avec un risque élevé de récidive thrombo-embolique, prospective dans laquelle les patients avec EP
nous suggérons un traitement anticoagulant plutôt sous-segmentaires et sans TVP sont surveillés sans
qu’une surveillance clinique (grade 2C). traitement anticoagulant est actuellement en cours en
* Absence de TVP proximale vérifiée par écho-Doppler. France et dans d’autres pays**, et devrait apporter de
La surveillance clinique peut être complétée d‘une précieuses informations sur ce sujet.
surveillance écho-Doppler des veines proximales des MI.
20. Chez les patients avec une EP à faible risque de
Facteurs de risque de récidive : mortalité et pour lesquels l’environnement à domicile
- Patients hospitalisés ou à mobilité réduite est favorable, nous suggérons un traitement à domicile
- Cancer actif ou après une courte hospitalisation plutôt qu’une prise
- Absence de facteur de risque réversible (chirurgie récente) en charge standard (sortie après 5 jours de traitement)
(grade 2B).
Grégoire Le Gal : cette suggestion de ne pas traiter
systématiquement par anticoagulants les patients Grégoire Le Gal : les données disponibles sont ici plus
avec une EP sous segmentaire isolée repose surtout nombreuses, deux essais randomisés et de nombreuses
sur des preuves indirectes. Aucun essai randomisé études d’observation se sont intéressées au sujet.
n’est disponible. Les auteurs soulignent le plus grand Les auteurs suggèrent que le traitement à domicile est
risque de faux positifs du scanner au niveau sous faisable chez les patients stables, ne nécessitant pas
segmentaire, et suggèrent qu’il est probable qu’un d’oxygène ou de traitements intraveineux (antalgiques,
embole de petite taille ait pour origine un thrombus héparine IV en cas d’insuffisance rénale, etc.), qui se
de petite taille, dont le risque de récidive ou de sentent prêts à être traités à domicile, chez qui on
complication est probablement plus faible. s’attend à une bonne observance thérapeutique, avec
une bonne réserve cardio-pulmonaire, et sans contre-
On pourrait aussi citer des arguments issus des études indication au traitement anticoagulant.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016 18 - 19Les auteurs citent le score PESI comme pouvant aider d’une thrombolyse, nous recommandons les mêmes
à la décision, mais sans considérer un seuil précis au- intensité et durée de traitement anticoagulant que chez
delà duquel les patients devraient être hospitalisés. les patients qui ne sont pas thrombolysés (grade 1B).
Sans recommander son évaluation systématique, ils
reconnaissent que la présence d’une dysfonction
ventriculaire droite ou de marqueurs cardiaques positifs RECIDIVE DE MTEV SOUS TRAITEMENT
devraient décourager un traitement ambulatoire.
29. Chez les patients qui présentent une récidive de
21. Chez les patients avec EP aigüe associée à une MTEV sous traitement par AVK (INR dans la zone
hypotension (PAS < 90 mmHg) qui n’ont pas de thérapeutique) ou sous dabigatran, rivaroxaban,
risque hémorragique élevé, nous suggérons une apixaban ou edoxaban (patients supposés être
thrombolyse systémique plutôt que l’absence de compliants), nous suggérons de switcher vers les HBPM
traitement (grade 2B) au moins temporairement* (grade 2C).
* Habituellement, pour au moins 1 mois.
22. Chez la plupart des patients avec EP aigüe sans
hypotension, nous recommandons de ne pas réaliser 30. Chez les patients qui présentent une récidive de
de thrombolyse systémique (grade 1B). MTEV sous traitement HBPM au long cours (patients
supposés être compliants), nous suggérons d’augmenter
23. Chez des patients sélectionnés avec EP aigüe les doses d’HBPM d’un quart à un tiers (grade 2C).
qui présentent une altération cardio-pulmonaire La récidive de MTEV sous traitement anticoagulant est
sous traitement anticoagulant mais qui n’ont pas inhabituelle et doit conduire à vérifier le diagnostic
d’hypotension et qui ont un faible risque hémorragique, de récidive, évaluer la compliance au traitement
nous suggérons une thrombolyse systémique plutôt anticoagulant, envisager un cancer.
que l’absence de traitement (grade 2C).
Antoine Elias : Les recommandations ici sont des
24. Chez les patients avec EP aigüe traitée par une suggestions car elles sont basées sur de faibles
agent thrombolytique, nous suggérons une thrombolyse niveaux de preuve en l’absence d’études randomisées
systémique plutôt qu’une thrombolyse dirigée par ou prospectives sur le traitement anticoagulant
cathéter (grade 2C). dans cette situation. Le traitement est orienté en
fonction de l’origine de la récidive de la maladie
25. Chez les patients avec EP aigüe associée à thromboembolique veineuse (MTEV). Deux catégories
une hypotension et qui ont un risque hémorragique de facteurs de risque sont rapportées : facteurs liés
élevé, dont la thrombolyse systémique a échoué, au traitement et ceux liés au patient.
qui présentent un état de choc avec probabilité de
décès avant que la thrombolyse ne soit efficace, et Facteurs liés au traitement :
si les ressources nécessaires sont disponibles, nous Le risque de récidive est majeur à la phase initiale
suggérons une thrombectomie percutanée mécanique du traitement. Une récidive précoce relèvera d’un
plutôt que l’absence d’intervention (grade 2C). traitement anticoagulant plus “intensif” durant le
premier mois (par exemple passage des AVK aux
26. Chez des patients sélectionnés avec Hypertension HBPM, ou augmentation des doses d’HBPM). Pour
Pulmonaire Thromboembolique Chronique (HPTC) l’adaptation du traitement il est important de savoir
diagnostiqués par une équipe experte dans le domaine quels sont les facteurs associés à la récidive : les
de la thromboendartériectomie pulmonaire, nous HBPM étaient-ils utilisés ? le patient était-il observant
suggérons une thromboendartériectomie pulmonaire ? le traitement par AVK était-il “sous-dosé” ? le
plutôt que l’absence de geste (grade 2C). traitement anticoagulant était-il correctement prescrit
? existait-il une association médicamenteuse avec un
anticoagulant oral direct (AOD) qui aurait pu faire
TVP DES MEMBRES SUPERIEURS diminuer son effet ? la posologie de l’anticoagulant
a-t-elle été diminuée ? existe-t-il une thrombopénie
27. Chez les patients avec TVP aigüe des MS qui héparino-induite (TIH) sous HBPM (non citée dans
atteint la veine axillaire ou les veines plus proximales, cette partie du texte) ?
nous suggérons un traitement anticoagulant seul plutôt Facteurs liés au patient :
qu’une thrombolyse (grade 2C). le cancer actif est la cause la plus importante de
récidive et doit être recherché. Les autres causes
28. Chez les patients avec TVP des MS qui bénéficient possibles sont : le syndrome des antiphospholipides
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°35 - Juin 2016(hypercoagulabilité, ou sous-dosage en AVK en raison de preuve élevé, le remplacement des anticoagulants
de fausse augmentation de l’INR liée à la présence oraux (AVK, AOD) par HBPM ou l’augmentation de
d’anticoagulants circulants de type lupique), la posologie de l’HBPM de 25-33% reste une option
l’œstrogénothérapie ou la chimiothérapie pour cancer. intéressante car la plus “évidente” pour le moment.
Prise en charge :
Des preuves de qualité modérée font préférer les 1
Département de médecine interne et pneumologie,
HBPM aux AVK chez les patients ayant une MTEV et Hôpital de la Cavale Blanche. CHRU de Brest.
un cancer. Dès lors, en cas de récidive inexpliquée, il 2
Hôpital Sainte Musse. CH Toulon. La Seyne sur Mer
est suggéré de faire un relais par HBPM pleine dose 3
Service de Médecine Vasculaire. CHRU de
si le patient était sous AVK ou AOD, ou d’augmenter Montpellier.
la dose d’HBPM de 25% si le patient était sous 4
Service de thrombose, Département de médecine,
HBPM. Si nécessaire, un passage à deux injections L’Hôpital d’Ottawa, Ottawa, Canada
sous-cutanées par jour (au lieu d’une seule injection) 5
Service de Médecine Vasculaire. CHU Grenoble
permettra de délivrer des doses importantes d’HBPM. Alpes.
Commentaires : *Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G,
Le diagnostic de récidive doit être confirmé. La Raskob G, Julian J, Hirsh J, Kearon C. Influence
présence de récidive va conduire à une modification du of preceding length of anticoagulant treatment and
traitement anticoagulant. Le patient ayant une récidive initial presentation of venous thromboembolism on
a un risque hémorragique plus important en raison de risk of recurrence after stopping treatment: analysis
l’intensification du traitement pendant un mois, de la of individual participants’ data from seven trials. BMJ.
durée du traitement qui sera étendue et du contexte 2011, May 24;342:d3036.
clinique (cancer parfois).
**Ndlr : “A Study to Evaluate the Safety of Withholding
Le diagnostic de récidive de TVP ou d’EP est cependant Anticoagulation in Patients With Subsegmental PE
un diagnostic difficile. En résumé, il doit être basé Who Have a Negative Serial Bilateral Lower Extremity
sur des critères permettant de mettre en évidence Ultrasound (SSPE)”. ClinicalTrials.gov Identifier :
une augmentation de la masse du thrombus ou son NCT01455818
extension à un autre segment veineux ou artériel
pulmonaire. En raison de la persistance de séquelles,
il est parfois difficile de faire la distinction entre un
thrombus ancien et un thrombus récent. Des projets
d’études sont en cours pour améliorer la performance
des tests d’imagerie.
En cas de récidive, il faut tenter d’identifier la cause.
La présence de récidive doit faire rechercher un facteur
de risque lié au traitement (type d’anticoagulant,
posologie, intensité, modification de son effet pour
différentes raisons, TIH, observance) ou lié au
patient (cancer, SAPL, traitement par œstrogène
ou chimiothérapie). La vérification de l’observance
(compliance) du traitement est difficile.
Il faut corriger les facteurs de risque modifiables
(liés au traitement). Il faut adapter le traitement
anticoagulant. Nous ne disposons que d’études
observationnelles rétrospectives pour la gestion de la
récidive de MTEV avec les anticoagulants et d’études
de qualité modérée pour le traitement de la récidive
chez un patient cancéreux qui font préférer les HBPM
aux AVK. Pas de résultat d’études comparant HBPM
et AOD chez le patient cancéreux mais uniquement
des études en cours. Par défaut d’études de niveau
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