LA SÉCURITÉ SOCIALE Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale - Cour des comptes
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FINANCES ET COMPTES PUBLICS
LA SÉCURITÉ
SOCIALE
Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
Synthèse
Octobre 2022
g AVERTISSEMENT
Le présent document a pour objet de faciliter la lecture du rapport
de la Cour des comptes qui, seul, engage cette dernière. Les
réponses des administrations et des organismes intéressés sont
intégrées au rapport de la Cour.
L’ordre des chapitres résumés correspond à celui du rapport.
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
2
Sommaire
Présentation��������������������������������������������������������������������������������������5
1U
ne situation financière dégradée,
un redressement à engager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2D
es réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3 Des mesures récentes au bilan contrasté . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
34
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022Présentation
Comme la Cour l’a rappelé à l’occasion de l’analyse de la situation et des
perspectives des finances publiques1, l’innovation, l’industrie, les transitions
écologiques et énergétiques appelleront dans les années qui viennent des
investissements importants dans le cadre d’une stratégie de croissance de
long terme, alors même que la France est l’un des pays de la zone euro dont le
taux d’endettement public est le plus élevé. La stabilisation, puis la réduction
progressive de cette dette constitue un objectif majeur, auquel peut contribuer la
recherche d’une plus grande efficience des dépenses publiques en général et de
la protection sociale en particulier, en raison du poids financier de cette dernière
(813 Md€ en 2020, soit 35 % du PIB).
À travers la publication régulière de ses travaux dans le champ de la protection
sociale, la Cour souligne l’existence de multiples marges d’efficience, notamment
dans le domaine de l’assurance maladie ou de la retraite2. Comme les années
précédentes, le rapport qu’elle consacre à l’application des lois de financement
de la sécurité sociale contribue à documenter les évolutions nécessaires, en
présentant successivement :
- la situation des finances sociales, qui reste dégradée et dont le redressement
nécessitera notamment le respect vigilant des trajectoires de dépenses
pluriannuelles que le Parlement aura à déterminer prochainement (partie I) ;
- d es exemples de situations dans lesquelles des réformes s’imposent pour
améliorer la qualité de l’action publique et des services rendus aux assurés
sociaux, tout en contribuant à l’effort de maîtrise des dépenses (partie II) ;
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
- des bilans, contrastés, tirés de l’application de mesures décidées dans le cadre de
lois de financement récentes, qui témoignent de l’importance que revêtent les
conditions de mise en œuvre des réformes et leur évaluation (partie III).
1. Cour des comptes, La situation et les perspectives des finances publiques, juin 2022.
2. Cour des comptes, Continuer à adapter le système de retraite pour résorber les déficits et
renforcer l’équité, octobre 2021 ; Cour des comptes, Santé : garantir l’accès à des soins de qualité
et résorber le déficit de l’assurance maladie, décembre 2021.
56
Synthèse du rapport sécurité sociale 20221 Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
A p r è s l’a n a ly s e d e l a s i t u at i o n qu’ont été engagées des dépenses
des comptes de la sécurité sociale exceptionnelles afin d’assurer la
et de leur trajectoire (chapitre I), le continuité du système de santé et de
rapport propose une simplification l’économie nationale.
et une clarification de la structure
des recettes affectées aux régimes de En 2021, un déficit toujours important,
sécurité sociale (chapitre II). Il souligne du fait de dépenses exceptionnelles très
également le rôle que devraient jouer élevées, malgré le rebond des recettes
les conventions entre l’assurance
La loi de financement de la sécurité
maladie et les professions libérales sociale (LFSS) pour 2021 avait été
de santé pour concilier la qualité et établie sous la double hypothèse
l’efficience des soins et tenir mieux d ’ u n i m p o r t a n t r at t r a p a g e d e s
compte de la nécessaire maîtrise pertes de recettes sociales et d’une
des finances de la branche maladie for te réduc tion des dépenses
(chapitre III). exceptionnelles induites dans les
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
deux cas par la crise sanitaire. Grâce
1 - La situation financière de la à une croissance économique plus
sécurité sociale : un redressement dynamique qu’escompté, le déficit
sous contraintes, mais nécessaire s’est réduit plus fortement que prévu,
à 24,3 Md€ (dont 24,4 Md€ pour le
En 2019, les régimes obligatoires de régime général et le FSV).
base de sécurité sociale et le fonds
de solidarité vieillesse (FSV) avaient La présentation de l’évolution du
enregistré un déficit limité à 1,7 Md€. déficit entre les deux exercices 2020
La crise sanitaire a entraîné en 2020 et 2021 est cependant affectée par
une aggravation considérable du la comptabilisation en 2021, au lieu
déficit, qui a atteint 39,7 Md€ (dont de 2020, de 5 Md€ de recettes de
38,7 Md€ pour le régime général et prélèvements sociaux des travailleurs
le FSV), sous l’effet d’un mouvement indépendants (voir le rapport de la
en ciseaux : la récession économique Cour sur la certification des comptes
induite par les mesures de restriction 2021 du régime général de sécurité
d’activité a réduit les recettes, tandis sociale).
7Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Évolution du déficit agrégé des régimes obligatoires de base de sécurité sociale
et du FSV (2008-2021, en Md€)
0
- 1,7
- 1,4
- 4,8
- 8,9 -7
- 10 - 10,2
- 12,8
- 16
- 20 - 19,2
- 22,6 - 24,3
- 24,9
- 30 - 29,6
- 39,7
- 40
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Source : Cour des comptes d’après les comptes définitifs des régimes de sécurité sociale
Le rebond des recettes en 2021
À périmètre constant, les produits les principales assiettes des recettes
du régime général et du FSV, nets de la sécurité sociale (la masse
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
de charges de recouvrement, ont salariale au premier chef, ainsi que
crû de 41,2 Md€ (+ 10,5 %) en 2021 la consommation et les revenus du
par rapport à 2020 et de 29,8 Md€ capital), la stabilité du montant des
(+ 7,4 %) par rapport à 2019, avant la recettes à caractère non récurrent
crise sanitaire. et la chute des charges liées au
recouvrement des prélèvements
Cette évolution très favorable a trois sociaux (dépréciations de créances
origines principales : les effets du sur les cotisants).
rebond de l’activité économique sur
Une partie du surcroît de recettes périmètre constant (+ 6,1 %) et un
a cependant été absorbée par des dépassement de 15,9 Md€ de l’objectif
dépenses de crise plus élevées que de dépenses fixé par la LFSS (+ 3,6 %).
la prévision de la loi de financement Ce dépassement se concentre sur la
pour 2021. Les charges nettes du branche maladie, qui a porté, comme
régime général (RG) et du FSV ont en 2020, l’essentiel des dépenses liées
atteint 459,6 Md€, soit une hausse à la crise sanitaire.
de 26,3 Md€ par rapport à 2020 à
8Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Dans les dépenses relevant de le déficit des régimes obligatoires de
l’o b j e c t i f n at i o n al d e d é p e n s e s base de sécurité sociale et du FSV se
d’assurance maladie (Ondam), les réduise à 17,8 Md€ en 2022 (- 6,5 Md€
dépenses exceptionnelles de crise par rapport à 2021).
sanitaire (nettes de la contribution
e xc e pt i o n n e l l e d e s o r g a n i s m e s Selon les hypothèses du PLFSS 2023, la
complémentaires) sont en définitive croissance de l’activité économique se
restées stables (17,7 Md€, après ralentirait en 2022 (+ 2,7 %, après 6,8 %
17,3 Md€ en 2020), alors que la loi de en 2021). Cependant, la masse salariale
financement pour 2021 prévoyait un du secteur privé soumise à cotisation
montant réduit de dépenses à ce titre connaîtrait en 2022 une croissance d’un
(4,3 Md€). Les dépenses du Ségur de la niveau voisin de celui de 2021 (+ 8,4 %,
santé, principalement pérennes car liées après + 8,9 % en 2021), soutenue par le
à des revalorisations salariales dans les dynamisme des effectifs salariés et du
établissements de santé et médico- salaire moyen. La hausse des salaires
sociaux, sont quant à elles estimées à serait tirée par les revalorisations
9,3 Md€ (+ 7,8 Md€ par rapport à 2020). du Smic et les accords salariaux de
branche.
Hors crise et hors Ségur, les dépenses
de l’Ondam ont progressé de 10,8 Md€ Grâce à cette masse salariale
par rapport à 2020, dont 5,1 Md€ dynamique, les recettes de la sécurité
de rattrapage conjoncturel après la sociale continueraient à bénéficier
baisse d’activité de 2020, et 5,6 Md€ d’une vive augmentation (+ 5,3 % par
de hausse structurelle hors Ségur rapport à 2021).
(+ 2,7 % après + 2,6 % en 2020). Cette
Hors dépenses liées à la crise sanitaire
dernière évolution dépasse l’objectif
(11,5 Md€ prévues en 2022, contre
de + 2,3 % par an fixé par la loi de
18,2 Md€ constatées en brut en 2021),
programmation des finances publiques
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
le déficit ne se réduirait pas en 2022
(LPFP) 2018-2022.
par rapport à 2021, mais connaîtrait
En 2022, une réduction du déficit une simple stabilisation aux alentours
permise par la dynamique des recettes de 6 Md€. La dynamique des recettes
serait entièrement absorbée par
Le projet de loi de financement de la les dépenses nouvelles hors crise
sécurité sociale pour 2023 prévoit que sanitaire.
Plus de 13 Md€ de dépenses non prévues par la LFSS 2022,
dont près de 8 Md€ pérennes
La loi de financement pour 2022 à la crise sanitaire, principalement au
i nté g ra i t 4 , 9 M d € d e d é p e n s e s titre de la campagne de vaccination
prévisionnelles au titre de la crise et des tests de dépistage.
sanitaire. Cette provision s’avère à
nouveau très insuffisante : le projet Par ailleurs, dans le cadre d’une
de loi de financement pour 2023 extension du Ségur de la santé, les
anticipe 11,5 Md€ de dépenses liées agents publics de la filière socio-
9Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
éducative bénéficieront du com- autres dépenses des établissements
plément de traitement indiciaire au de santé et médico-sociaux.
1er avril 2022 (+ 0,35 Md€ de dépenses
de l’Ondam en 2022, soit + 0,5 Md€ en Enfin, la loi du 16 août 2022 portant
année pleine). mesures d’urgence pour la protection
du pouvoir d’achat a indexé au
En outre, le point d’indice des trois 1er juillet les prestations monétaires
fonctions publiques a été revalorisé à hauteur de 4 %. Le coût de cette
de 3,5 % au 1 er juillet. Pour 2022, revalorisation anticipée à mi-année
l’impact global sur les dépenses est estimé, pour 2022, à 4,9 Md€ pour
d’assurance maladie de la hausse les retraites versées par les régimes
du point d’indice de la fonction de base de sécurité sociale et à
publique hospitalière est estimé à 0,9 Md€ pour les autres prestations
1,5 Md€ (3 Md€ en année pleine). S’y de sécurité sociale (prestations
ajoutent 0,8 Md€ au titre de mesures familiales, pensions d’invalidité,
de compensation de l’inflation sur les rentes AT-MP).
La nécessité de réformes d e d é p e n s e s , le d éf i c i t p o u r ra i t
pour faire revenir la sécurité sociale s’inscrire à un niveau plus élevé que
à l’équilibre financier celui projeté, indépendamment des
incertitudes affectant l’environnement
Selon le projet de loi de financement macroéconomique.
de la sécurité sociale pour 2023, le
En 2024 et en 2025, le déficit des
déficit des régimes de base et du FSV
régimes de base et du FSV se
se réduirait de 17,8 Md€ en 2022 à
dégraderait à nouveau et s’établirait à
6,8 Md€ en 2023.
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
près de 12 Md€ en 2026.
Cette forte contraction résulterait de La branche maladie serait alors en
la bonne tenue des recettes malgré déficit de près de 3 Md€, malgré
le ralentissement de la croissance l’hypothèse d’une hausse des
économique (1 % prévus après 2,7 % dépenses moins rapide que celle des
en 2022) et d’un montant très faible de recettes sociales et à peine supérieure
dépenses au titre de la crise sanitaire (1 à celle des prix. L’effort nécessaire
Md€, en baisse de 10,5 Md€). L’Ondam d’économies dans cette hypothèse
hors crise sanitaire est fixé en forte reste cependant à documenter.
augmentation (+ 3,7 %) mais moindre
que celle des prix. La progression Le déficit de la branche vieillesse et du
de certaines dépenses d’assurance FSV atteindrait près de 14 Md€, contre
maladie hors crise pourrait elle aussi moins de 2 Md€ en 2021. L’inflation
être sous- estimée. En raison du plus élevée qu’avant la crise pèse sur
risque de dépassement des objectifs les dépenses de retraite des salariés
10Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
du secteur privé et des fonctionnaires La Cour appelle à la mise en œuvre
territoriaux et hospitaliers, tandis que d’un programme pluriannuel de
la masse salariale sur laquelle sont réfo r m e s d a n s le s d o m a i n e s d e
assises leurs cotisations augmenterait l’assurance-maladie et des retraites
moins que le PIB nominal. qui permette à la sécurité sociale
de revenir à un équilibre financier
La remontée annoncée du déficit
pérenne. Les pouvoirs nouveaux
prévisionnel de la sécurité sociale est
conférés au Parlement par la loi
d’autant plus préoccupante qu’elle
organique du 14 mars 2022 relative
tient compte de prévisions optimistes
aux lois de financement de la sécurité
de croissance économique pour 2024,
sociale sont de nature à l’associer plus
2025 et 2026 (1,6 % à 1,7 %).
étroitement à la définition du contenu
La pérennisation du déficit de la sécurité et du calendrier de ces réformes, dont
sociale crée le risque d’une croissance une grande partie a été documentée
continue de l’endettement social par la Cour dans ses rapports, et à lui
(environ 160 Md€ prévus fin 2022), au permettre d’en contrôler la mise en
détriment des générations futures. œuvre effective.
Annexe : avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau
patrimonial de la sécurité sociale relatifs à l’exercice 2021
Chaque année, le projet de loi de des opérations réciproques entre
financement de la sécurité sociale ce s e nt i té s et d e l a q u al i té d e
(PLFSS) soumet à l’approbation du l’information communiquée au
Parlement des tableaux relatifs au Parlement.
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
dernier exercice comptable clos :
des tableaux d’équilibre, qui sont des Sous certaines observations, relatives
comptes de résultats synthétiques notamment aux conséquences des
des régimes de sécurité sociale et opinions qu’elle a émises sur les
du fonds de solidarité vieillesse comptes du réseau des Urssaf et des
(FSV) ; un tableau patrimonial, bilan branches de prestations du régime
d’ensemble des régimes, du FSV, de général de sécurité sociale, la Cour
la caisse d’amortissement de la dette estime que les tableaux de l’exercice
sociale et du fonds de réserve pour 2021 figurant dans le PLFSS pour
les retraites. 2023 fournissent une représentation
cohérente des recettes, des dépenses
La Cour s’assure de la conformité et du solde (tableaux d’équilibre)
des informations figurant dans ces et des actifs et passifs (tableau
tableaux avec les comptes des entités patrimonial) des entités comprises
précitées, de la correcte élimination dans leurs champs respectifs.
11Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
2 - Le financement de la sécurité Une moindre cohérence entre
sociale : des règles à clarifier financements et prestations
et à stabiliser
Seules les recettes de la branche
Depuis une trentaine d’années, l’impôt des accidents du travail et maladies
a pris une place croissante dans le p r o f e s s i o n n e l l e s ( AT- M P ) , d e
financement de la sécurité sociale afin nature assurantielle et f inancée
de faire face à des besoins financiers exclusivement par des cotisations
croissants et de réduire le poids patronales, et celles de la nouvelle
des cotisations sociales en fonction branche autonomie, universelle et
d’objectifs d’allègement du coût du financée exclusivement par des impôts,
travail peu qualifié, d’amélioration sont pleinement cohérentes avec les
de la compétitivité des entreprises et prestations financées par ces branches.
d’augmentation du salaire net pour
donner du pouvoir d’achat. Pour la branche famille, qui verse
des prestations exclusivement non-
De ce fait, la part des cotisations contributives, la part des cotisations
(266,1 Md€ en 2021) dans les recettes (uniquement patronales) dans les
de la sécurité sociale a chuté de 90 % à recettes apparaît élevée au regard de
la fin des années 1980 à 60 % au début celle des prestations qui bénéficient
des années 2000, puis à 50 % depuis indirectement aux entreprises, visant
2019. L’impôt (207,6 Md€ en 2021) à concilier vies professionnelle et
procure désormais 38 % des recettes : familiale (certaines composantes de
contribution sociale généralisée (CSG), la prestation d’accueil du jeune enfant
dont la part est stable depuis le début notamment). À l’inverse, la part des
des années 2000 (20 %) ; TVA (8 %) et cotisations apparaît faible pour la
autres impôts et taxes affectés (Itaf, branche vieillesse, dont les prestations
10 %) dont les parts ont beaucoup sont essentiellement contributives
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
augmenté. Les autres recettes (12 %) car liées aux revenus perçus au titre
comprennent la contribution d’équilibre de la carrière professionnelle. Un
de l’État au régime des pensions des rééquilibrage devrait ainsi être opéré
fonctionnaires, des transferts financiers entre cotisations famille et vieillesse.
et divers autres produits.
12Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Composition des produits nets des branches des régimes obligatoires
de base de sécurité sociale en 2021 (en %)
100
Cotisations sociales
Prises en charge de cotisations
80 par l'État
CSG
Autres contributions sociales
60
TVA
Impôts et taxes affectés
40 (hors CSG, contributions et TVA)
Transferts reçus
Autres produits techniques
20
Contribution de l'État employeur
Divers
0
ie
P
e
e
ie
ill
ss
-M
ad
m
m
lle
no
AT
al
Fa
ei
M
to
Vi
Au
* Montants nets des charges liées au non-recouvrement.
Source : Cour des comptes
Des circuits de financement retraite au titre de droits à prestations
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
peu lisibles et instables (périodes de chômage et d’interruption
d’activité pour élever un enfant en bas
L a multiplicité et les fréquentes âge) dépassent de loin le coût des
modifications des sources de droits en question ; ils réduisent ainsi
financement et des flux financiers en apparence le déficit de la branche
affectent la compréhension des soldes vieillesse du régime général. Le FSV
des branches et du FSV. et les transferts de la branche famille
aux régimes de retraite devraient être
Certains impôts et taxes – taxe sur supprimés et les dépenses qu’ils ont
les salaires et contribution sociale de pour objet de couvrir être financées
solidarité des sociétés notamment – par les régimes de retraite eux-mêmes
n’ont pas de lien avec les missions de à partir d’impôts affectés.
la sécurité sociale et devraient être
réattribués à l’État, en contrepartie Chaque année, des recettes ou des
d’un relèvement de la part de la TVA dépenses sont transférées d’une
affectée à la sécurité sociale. branche à l’autre ou avec le FSV afin
d’améliorer ou de dégrader leur solde
Les financements apportés par le FSV par rapport à son évolution spontanée.
et la branche famille aux régimes de Des transferts répétés de recettes
13Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
ont ainsi été opérés en faveur de la Redéfinir le pilotage financier
branche maladie au détriment de la des branches de prestations
branche vieillesse et du FSV, pourtant en fonction de leur nature
structurellement déficitaires. Depuis
2019, le Parlement est informé de Af in d’assurer l’équité entre les
l’incidence prévisionnelle de ces générations, les branches contributive
transferts sur les soldes des branches (retraites) et assurantielle (branche
et du FSV, mais pas de leur incidence des prestations en espèces pour
constatée. raison de santé dont la création est
proposée) devraient être pilotées
Des cotisations qui incitent en fonction d’un objectif d’équilibre
insuffisamment à prévenir financier à moyen terme. Pour cela,
les risques liés à la santé elles devraient être rendues étanches
en recettes et en dépenses par rapport
Les modalités de calcul des taux aux branches universelles (maladie
de cotisation AT-MP n’incitent pas pour le remboursement de frais de
s u f f i s a m m e nt le s e m p loye u r s à santé, famille et autonomie).
prévenir les risques professionnels.
Pour leur part, les taux de cotisation Pour leur part, les branches
maladie ne tiennent pas compte des universelles (maladie au premier
disparités de conditions de travail chef) devraient être plus fortement
entre secteurs d’activité, pour ce qui responsabilisées dans la maîtrise de
concerne les indemnités journalières leurs dépenses. Dans cet objectif, les
et les pensions d’invalidité. Ni les LFSS devraient fixer les montants
taux de cotisation maladie, ni ceux totaux de leurs recettes prévisionnelles
des cotisations AT-MP n’incitent respectives (cotisations et impôts
à la prévention de la désinsertion affectés en lien avec leurs missions,
professionnelle. complétés par des fractions de CSG et
de TVA) de manière proportionnelle à
L’ e n s e m b l e d e s p r e s t a t i o n s leurs objectifs de dépenses.
monétaires versées pour raison de
santé pourraient être regroupées
dans une même branche financée par
cotisations, afin de favoriser la mise en Ainsi, les sources de financement des
œuvre d’une politique cohérente de différentes branches de la sécurité
prévention des interruptions de travail sociale devraient être clarifiées et
et d’accompagnement du retour au simplifiées selon le schéma ci-après et
travail. les recommandations suivantes être
mises en œuvre.
14Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Situation actuelle simplifiée (gauche) et situation proposée (droite)
des recettes des branches de la sécurité sociale
Source : Cour des comptes Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Recommandations
1. Clarifier les finalités du finance- 2. Simplifier le financement des
ment de la sécurité sociale par la droits non contributifs de retraite, en
voie d’impôts, en réaf fec tant supprimant le FSV et les transferts
à l’ É t at c e u x q u i n’o n t p a s d e de la branche famille et en mettant
liens avec ses missions, hormis la les dépenses correspondantes à
T VA , et compenser la per te de la charge de sections comptables
recettes correspondante par une spécifiques des régimes de retraite,
a u g m e nt at i o n d e l a p a r t d e l a financées par des impôts affectés ;
TVA affectée à la sécurité sociale alternativement, centraliser leur
(ministères chargés de la sécurité financement à la Cnav, également par
sociale, de l’économie et du budget) ; la voie d’impôts affectés (ministères
chargés de la sécurité sociale, de
l’économie et du budget) ;
15Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
3. Délimiter l’objet du financement 4. Piloter dans les lois de financement
de la branche famille par cotisations de la sécurité sociale la trajectoire
patronales, en ajustant le niveau financière des branches universelles
de celui-ci à hauteur des dépenses (maladie hors prestations en espèces,
visant à concilier vies familiale et famille et autonomie), en répartissant
professionnelle, transférer l’excédent entre elles le montant total des
de cotisations résultant de cet recettes prévisionnelles (impôts et
ajustement à la branche vieillesse ou taxes et cotisations spécifiquement
bien au financement des prestations affectés aux branches, complétés
en espèces maladie et réaffecter à par des fractions de CSG et de TVA
due concurrence à la branche famille modulées par branche) de manière
des impôts finançant ces branches ; propor tionnelle aux objectifs
regrouper le financement des congés de dépenses qui leur sont fixés
maternité et paternité dans une seule (ministères chargés de la sécurité
et même branche, famille ou bien sociale, de l’économie et du budget).
maladie (ministères chargés de la
sécurité sociale, de l’économie et du
budget) ;
3 - Les conventions entre les professionnels de santé de ville
et l’assurance maladie : des évolutions nécessaires
Les conventions avec les professions libérales
Les conventions entre l’assurance professions médicales, les auxiliaires
maladie et les syndicats représentatifs médicaux, les centres de santé,
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
des professions libérales sont conclues les transporteurs sanitaires et les
au niveau national depuis 1971 pour distributeurs de biens médicaux ou
des durées de cinq ans renouvelables. professions de l’appareillage. Des accords
interprofessionnels pour l’ensemble
Il existe 17 textes conventionnels qui des professions de santé s’ajoutent aux
concernent les médecins, les autres textes propres à chacune.
Les conventions : une contribution de soins de ville ont progressé en
significative aux dépassements moyenne annuelle trois fois plus vite
de l’objectif « soins de ville », que l’inflation. Entre 2015 et 2019,
un rôle marginal sur la régulation plus de la moitié de l’augmentation de
15 Md€ des dépenses de prestation de
De 2010 à 2021, hors médicament et soins de ville est due aux honoraires
dépenses de biologie, les dépenses médicaux et dentaires pour 5 Md€,
16Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
aux honoraires paramédicaux Un poids toujours prépondérant
p o u r 3 M d € et a u x d é p e n s e s d e de la tarification à l’acte
laboratoires pour 0,4 Md€. Alors que
la croissance des dépenses de soins La part de la rémunération à l’acte reste
de ville a systématiquement excédé en France prépondérante : entre 69 %
les objectifs depuis 2015, l’instrument et 98 % en 2020, selon les professions.
co nve nt i o n n e l a été p e u m i s a u Or, le paiement à l’acte présente des
service de la maîtrise des dépenses limites connues : il n’est pas propice
d’assurance maladie. au déploiement de la prévention et les
professionnels peuvent piloter leurs
Des clauses de revoyure ou de revenus en redéfinissant le contenu
sauvegarde peuvent pourtant être de la prestation, à travers la durée de
négociées. À ce jour, elles n’ont jamais leur consultation, leurs horaires, ou le
été mises en œuvre pour freiner nombre d’actes réalisés, et alimentent
l’évolution des dépenses d’assurance ainsi le risque d’une dérive inflationniste
maladie. des dépenses.
De leur côté, les ministres chargés de la Une rémunération par forfait
santé et des affaires sociales peuvent à développer
procéder à un cadrage pluriannuel
financier, en amont des négociations. D e s r é m u n é r at i o n s fo r f a i t a i r e s
Ce cadrage a été élaboré pour la figurent depuis peu dans les textes
période 2019-2022, mais le choix a conventionnels. Certaines ne
cependant été fait de ne pas en tenir concernent que les médecins, comme
compte et de poursuivre la négociation le for fait struc ture ou le for fait
d’avenants engageant d’importants patientèle-médecin traitant (FPMT) ;
montants financiers, comme l’avenant d’autres sont communes à plusieurs
n° 9 à la convention des médecins professions, comme la rémunération
sur objectifs de santé publique (Rosp)
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
et l’avenant n° 8 à la convention des
infirmiers. En aval, l’entrée en vigueur qui existe depuis 2012 et concerne
des textes conventionnels est soumise les médecins et les pharmaciens. Le
à l’approbation des mêmes ministres forfait d’aide à la modernisation et
mais le non-respect de la trajectoire à l’informatisation du cabinet (Fami)
financière prévue dans les lois de bénéficie aux sages-femmes, aux
financement de la sécurité sociale ne chirurgiens-dentistes et aux auxiliaires
figure pas au nombre des motifs de médicaux. Sur la période, ces
refus d’approbation. rémunérations sont passées de 1 Md€
à 1,6 Md€ soit un peu moins de 2 % du
sous-objectif « ville » de l’Ondam.
17Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
La rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp),
des objectifs devenus moins ambitieux
La convention médicale de 2016 A i n s i , l’o b j e c t i f d e p a r t d e l a
avait prévu une clause de sauvegarde population concernée par un
garantissant aux médecins le même dépistage du cancer colorectal,
niveau de rémunération sur objectifs initialement fixé en 2016 entre
de santé publique pour les deux 40 et 70 %, a été ramené à une
premières années d’application (2017 fourchette comprise entre 24 % et
et 2018), quels que soient les résultats 55 %, soit à une valeur inférieure à
obtenus dans le nouveau modèle. Elle celles recommandées par l’Union
a été exercée en 2018 et en 2019. Au- européenne pour espérer faire baisser
delà de ces deux premières années, la mortalité de 10 %. La France, qui
l’avenant n° 6 a prévu des dispositifs enregistrait déjà des résultats très
au bénéfice des praticiens aux effets inférieurs à ses voisins européens,
analogues à la clause de sauvegarde, a vu son taux de participation à ce
consistant en l’abaissement durable dépistage baisser depuis, sans que la
des seuils d’éligibilité et des résultats rémunération des médecins en soit
attendus en termes de santé publique, affectée.
afin de garantir la rémunération des
professionnels.
Une activité de plus en plus très disparates, allant des principes
foisonnante, un ordonnancement d’organisation du système de santé
à repenser jusqu’à la transmission des feuilles de
soins électroniques.
Le s q u e st i o n s re l at i ve s a u x n o
menclatures des actes des différentes De 2015 à f in 2021, 60 textes
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
professions et à leur rémunération conventionnels de toute nature ont
constituent le thème historique été conclus entre l’assurance maladie
des négociations. Ces dernières ont et les professionnels de santé libéraux :
progressivement évolué vers des trois conventions, un accord-cadre
thèmes plus larges : depuis 2015, interprofessionnel et deux accords
les discussions conventionnelles conventionnels interprofessionnels,
ont essentiellement concerné auxquels s’ajoutent 54 avenants
l’amélioration de l’offre de soins, afin conventionnels. Les par tenaires
de garantir un égal accès à des soins conventionnels sont ainsi installés
de qualité, les modalités d’exercice des dans une négociation quasi-
différentes professions, en particulier permanente, en particulier pour les
la télémédecine et la coordination, médecins et les pharmaciens. Ce
et la prévention. Les conventions processus de négociations segmenté
regroupent ainsi des stipulations et quasi-ininterrompu fait courir un
18Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
risque d’inflation des compensations Une révision en profondeur de la
ou des revalorisations accordées, tout négociation conventionnelle apparaît
en nuisant à une vision consolidée des souhaitable pour mieux prendre en
enjeux conventionnels et de leur coût. compte les priorités nationales de
santé. Cela passe par la définition
Le calendrier des négociations, le des thèmes des négociations, de
contenu de chacun des textes conven l’organisation de leur calendrier sur
tionnels et les montants financiers les cinq ans à venir et d’une stratégie
associés mettent en évidence la cherchant à renforcer la visibilité et la
primauté accordée aux discussions avec cohérence d’ensemble du processus
chaque profession prise séparément, de négociation, à travers la priorité à
en particulier avec les médecins. Sur la donner aux enjeux pluriprofessionnels
soixantaine de textes conventionnels et interprofessionnels qui devraient,
négociés au cours de la période sous désormais, devenir la clé de voûte de la
revue, seulement cinq relèvent des politique conventionnelle.
négociations pluriprofessionnelles ou
interprofessionnelles.
Recommandations
5. Définir une stratégie pluriannuelle adressées au directeur général de
de négociations conventionnelles, l’Uncam, et renforcer les pouvoirs
conformément aux objectifs de de régulation des ministres chargés
coordination et de gradation des soins de la santé et de la sécurité sociale
fixés par la stratégie nationale de (ministère chargé de la santé et des
santé, et ajuster à cet effet le cadre affaires sociales) ;
législatif et réglementaire (ministère
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
chargé de la santé et des affaires 8. Rendre public, à l’issue des négo
sociales, Cnam) ; ciations, les objectifs pluriannuels de
dépenses par convention ; mettre en
6. Rénover l’architecture convention place un suivi régulier du coût détaillé
nelle en supprimant l’accord-cadre et complet de chaque convention
interprofessionnel, en concluant (ministère chargé de la santé et des
des accords conventionnels affaires sociales, Cnam) ;
interprofessionnels entre deux ou
trois professions et en recentrant les 9 . A cc ro î t re l a p a r t fo r fa i t a i re
conventions professionnelles sur les de la rémunération des médecins
seules spécificités des professions généralistes ; introduire une part
(ministère chargé de la santé et des forfaitaire dans la rémunération des
affaires sociales, Cnam) ; autres professions, ou accroître son
niveau (ministère chargé de la santé
7. Systématiser l’élaboration des et des affaires sociales, Cnam).
lettres ministérielles d’orientation
192 Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre
en compte
La Cour s’est intéressée à quatre dans un but de diagnostic médical ou
domaines qui n’ont pas fait l’objet de surveillance thérapeutique. Elle
d’enquêtes dans un passé récent. s’appuie sur une gamme étendue
Ces travaux mettent en évidence la d’équipements faisant appel à plusieurs
nécessité, pour les pouvoirs publics, technologies : salles de radiologie
d’engager des réformes, par fois conventionnelle, scanners, appareils
envisagées ou prévues de longue date. d’imagerie ou de spectrométrie par
résonance magnétique nucléaire à
Les enjeux sont nombreux , qu’il utilisation clinique (IRM), tomographes
s’agisse d’assurer un meilleur accès à émission de positons ( TEP),
de la population aux soins d’imagerie échographes.
médicale ou de radiothérapie et une
maîtrise plus stricte des rémunérations Des dépenses de radiologie de ville
versées aux professionnels de santé en augmentation, des difficultés de
en charge de ces activités (chapitre fidélisation des radiologues à l’hôpital,
IV et chapitre V), de mieux prendre des revenus libéraux très élevés
en compte les insuffisances graves
de la sécurité et de la qualité de vie Les dépenses d’assurance maladie
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
au travail, qui pénalisent l’emploi liées à l’exercice de cette discipline
et la qualité du service rendu aux ont représenté 4,5 Md€ en 2020, au
usagers dans le secteur médico - titre des soins de ville. La part des
social (chapitre VI), ou de rendre plus dépenses hospitalières demeure
performants les dispositifs anciens et inconnue, en raison du système de
complexes destinés à améliorer les financement à l’activité qui, pour les
droits à la retraite des personnes ayant séjours d’hospitalisation, repose sur
eu la charge d’enfants (chapitre VII). des tarifs de groupes homogènes de
séjour, devant couvrir l’ensemble des
4 - L’imagerie médicale : coûts générés par la prise en charge,
des évolutions en cours, sans que le détail relatif à l’imagerie
des réformes indispensables puisse en être isolé.
L’imagerie médicale est constituée par Les dépenses relatives aux actes
l’ensemble des techniques permettant d’imagerie médicale réalisés en ville
d’obtenir une représentation d’une augmentent quant à elles à un rythme
région anatomique ou d’un organe, soutenu.
21Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Évolution des dépenses d’imagerie médicale en ville
7%
6% 5,90 %
5,60 %
5%
4%
3%
2%
1%
0%
2017/2019 2019/2021
Source : Cnam
À l’hôpital, le développement de cette de ceux perçus à l’hôpital sont les
activité est contraint par la difficulté principales raisons de l’attrait des
de plus en plus grande à retenir les radiologues pour un mode d’exercice
radiologues : en 2021, 46 % des postes libéral, qui s’avère par ailleurs être une
budgétaires de radiologues à plein spécialité médicale particulièrement
temps étaient vacants (contre 41 % rémunératrice au regard des revenus
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
en 2015). L’absence d’obligation de moyens des différentes catégories de
gardes et d’astreintes, ainsi que des médecins libéraux.
revenus atteignant presque le double
22Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Médiane des revenus non-salariés déclarés par plusieurs spécialités médicales (en €)
200 000
180 000
160 000
140 000
120 000
100 000
80 000
60 000
40 000
20 000
0
Généralistes Spécialistes Radiologie Médecine nucléaire
2017 2018 2019
Source : Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf)
Des inégalités d’accès aux diagnostics Toutefois, l’accès aux soins peut
médicaux en raison des disparités localement être rendu difficile en
territoriales d’installation raison des disparités de la répartition
des équipements des équipements d’un département à
l’autre, la densité des scanners variant
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Moins dense, le parc d’équipements du simple au triple et celle des IRM du
français est moderne. Il est utilisé simple au quadruple.
avec plus d’intensité qu’à l’étranger.
23Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Densité en IRM et en scanner en nombre pour 100 000 habitants (2021)
1,284 1,425 1,608 1,819 N/A 1,57 1,75 2,05 2,27 N/A
IRM Scanner
Source : Cour des Comptes à partir des données Dgos (Arghos) et Insee (population)
Une réforme du régime d’autorisation Une pertinence des actes à assurer, des
des activités d’imagerie est intervenue tarifs à ajuster
e n s e p t e m b r e 2 0 2 2 . P a r m i l e s
évo lu t i o n s p rév u e s , l’o bte nt i o n Sur la période 2017 à 2019,
d’une nouvelle autorisation n’est l’augmentation du volume du nombre
plus nécessaire pour l’installation de d’actes d’imagerie (+ 3,4 %) a contribué
scanners ou d’IRM supplémentaires . de manière déterminante à la
croissance des dépenses de radiologie,
Alors qu’un des objectifs poursuivis
mais depuis la crise sanitaire, aucune
est d’accorder aux ARS plus de latitude
action de gestion du risque n’a été
pour organiser l’offre d’imagerie
engagée par l’assurance maladie
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
pour une meilleure réponse aux
avec la profession pour favoriser la
besoins, il est problématique que les
pertinence des actes . La production de
agences régionales ne disposent pas
référentiels de pratique par la Haute
d’informations précises relatives aux autorité de santé (HAS) ou les sociétés
taux d’utilisation des machines, aux savantes apparaît prioritaire à cet effet .
volumes d’actes par site ou aux délais
d’attente . La Cour estime que les La rémunération des radiologues
radiologues libéraux devraient fournir libéraux se décompose en une
ces informations et être associés à la tarification à l’acte et des forfaits dits
permanence des soins . techniques, destinés à couvrir les coûts
24Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
d’exploitation et de maintenance des représentatifs des radiologues, un
équipements. Or, l’assurance maladie protocole d’accord pluriannuel fixant
ne dispose pas des informations le volume et le montant des actes. En
nécessaires au contrôle de la facturation cas de dépassement de ces montants,
des actes et à une détermination précise l’Union nationale des caisses
des forfaits en fonction des coûts de
d’assurance maladie devrait avoir la
revient des équipements.
possibilité d’ajuster les tarifs unitaires
Il conviendrait que soit signé, entre des actes pour garantir une évolution
l’assurance maladie et les syndicats maîtrisée des dépenses.
Recommandations
10. Doter les ARS d’outils de suivi du couvrir et mettre en place dans les
taux d’utilisation des équipements, applications de l’assurance maladie
des volumes produits et des délais un système assurant le comptage du
d’attente pour accéder aux plateaux nombre de ces forfaits facturés au
d’imagerie lourde, en imposant à cours de l’exercice (ministère chargé
leurs exploitants la production de de la santé, Cnam) ;
ces informations, dont le contenu
aura été défini au préalable au niveau 13. Amplifier les travaux de définition
national (ministère chargé de la de référentiels de pertinence des
santé) ; soins en imagerie et mettre en place,
sur leur fondement, des actions de
11. Publier les dispositions gestion du risque (Cnam, HAS) ;
réglementaires relatives à la
réforme des autorisations d’imagerie 14. Engager des négociations avec
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
médicale ; prévoir dans un futur les représentants des radiologues en
vecteur législatif la participation des vue de la conclusion d’un protocole
radiologues libéraux à la permanence prix/volumes fixant, sur plusieurs
des soins ; dans le cadre des années, une enveloppe de dépenses
prochains projets régionaux de santé, en imagerie diagnostique compatible
garantir leur participation effective à avec une trajectoire de retour à
cette permanence (ministère chargé l’équilibre des comptes de la branche
de la santé) ; m a l a d i e ; é te n d r e c e m o d e d e
régulation aux autres professionnels
12. Objectiver les charges que les de santé pratiquant des échographies
forfaits techniques ont pour objet de (Cnam).
25Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
5 - La radiothérapie : une offre dépense courante de santé. L’offre de
dynamique à mieux réguler soins de radiothérapie est partagée,
pour l’essentiel, entre 82 services
La radiothérapie est une spécialité hospitaliers, publics ou non lucratifs, et
médicale de traitement du cancer. 81 cabinets libéraux.
S e u le o u co m b i n é e à d ’a u t re s
traitements (médicamenteux ou L’activité de radiothérapie nécessite
chirurgicaux), elle est utilisée dans des plateaux techniques équipés
plus de 50 % des nouveaux cas de d’accélérateurs linéaires, produisant
cancer (207 000 patients en 2020) un faisceau de photons ou d’électrons
et s’effectue essentiellement en p o u r t r a i te r l e s t u m e u r s , e t d e
ambulatoire (98 %). Le montant des matériels d’imagerie pour cibler la
dépenses financées par l’assurance tumeur. L’évolution des pratiques en
maladie s’élevait à 1,5 Mds € en 2020, radiothérapie a pour but de contrôler
ce qui représente 8 % des dépenses localement la tumeur en limitant
de traitement du cancer et 0,7 % de la l’irradiation des tissus sains.
Une activité de haute intensité technologique, des soins spécialisés
Les progrès continuels réalisés sur les le coût d’exploitation sur la durée
accélérateurs et sur les équipements d’amortissement étant généralement
techniques associés (imagerie, évalué au même montant.
informatique de pilotage et d’analyse,
dosimétrie, sécurité, etc.) conduisent L’ a c t i v i t é d e r a d i o t h é r a p i e
de nombreux centres de radiothérapie f a i t a p p e l à d e s c o m p é te n c e s
à renouveler leur matériel dès son spécialisées : en 2020, on dénombre
amortissement théorique (de 7 à 979 oncologues-radiothérapeutes,
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
12 ans). Selon la marque, le type et les 766 physiciens médicaux et
options retenues, un appareil coûte de environ 3 300 manipulateurs en
2,5 à 6 M€ à l’achat en pleine propriété, électroradiologie médicale.
Depuis les accidents de sur-irradiation Des règles de tarification distinctes
sur venus en 2006 à Épinal et en et inadaptées
2007 à Toulouse, qui ont affecté près
d’un demi-millier de personnes, les Les services hospitaliers facturent à
soins en radiothérapie sont soumis l’assurance maladie leur activité à la
à d e s p ro cé d u re s re nfo rcé e s d e séance, selon des tarifs associés à des
q u al i té et d e s é c u r i té. U n a u d i t groupements homogènes de séjours
clinique des pratiques par les pairs (GHS). Ils ne sont pas incités à retenir
devrait être prochainement rendu les technologies les plus récentes qui
obligatoire à l’ensemble des centres permettent la réduction du nombre
de radiothérapie. En revanche, la HAS des séances d’irradiation. S’agissant
n’évalue pas l’activité des cabinets du secteur libéral, la nomenclature est
libéraux. obsolète et ne permet pas de connaître
les actes effectivement pratiqués.
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