Macrosomie: Pourquoi déclencher?

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Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Macrosomie:
Pourquoi déclencher?
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Position du problème
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Quelles options?

Césarienne élective

Expectative

Déclenchement artificiel du travail
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Césarienne élective
Femmes non diabétiques

Femmes diabétiques

                                                           Rouse DJ, JAMA. 1996

                     Recommandé seulement si poids fœtal estimé :
                      ≥ 4500 g pour les femmes diabétiques
                      ≥ 5000 g pour les femmes non diabétiques
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Expectative
             How big is too big?
Etude de cohorte (1999-2001, USA), n = 5,983,409
Singletons ≥ 2500 g, mères caucasiennes, ≥ 37 SA

                                       Zhang X, Am J Obstet Gynecol. 2008
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Déclenchement artificiel du travail
                    Revue systématique Cochrane
                 Irion O, Boulvain M. Cochrane Database Syst Rev 2000

2 essais randomisés publiés (déclenchement vs expectative)
                                                           Tey A, Am J Obstet Gynecol 1995
                                                             Gonen O, Obstet Gynecol 1997
Aucune différence sur :
- le risque de césarienne
- la prévention des traumatismes néonataux
Conclusions limitées par :
- la petite taille des échantillons des essais (273 et 40 femmes)
- l’inclusion de femmes généralement à 40 SA ou plus
- avec une EPF > 4000 g
- probabilité quotidienne de mise en travail spontané élevé
    contraste des poids de naissance entre les groupes très faible (63 g)
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Que des mauvaises solutions?
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Déclenchement artificiel du travail

  Nécessité d’un large essai multicentrique randomisé
pour évaluer les bénéfices et les risques, parmi les femmes ayant
un fœtus macrosome, d’une politique de:
- déclenchement artificiel du travail à 37-38 SA
- vs une stratégie expectative

                            Lancet 2015
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Déclenchement artificiel du travail
           Essai randomisé DAME
  (Déclencher ou Attendre en cas de MacrosomiE)
                     GROG
                               P Rozenberg (Poissy)     M Boulvain (Genève)
                               MV Senat (Clamart)       C Kirkpatrick (Bruxelles)
                               F Perrotin (Tours)       G Faron (Bruxelles)
                               N Winer (Nantes)         G Ceysens (Mons)
                               G Beucher (Caen)
                               D Subtil (Lille)
                               F Bretelle (Marseille)
                               E Azria (Bichat)
                               D Hejaiej (Annecy)
                               F Venditelli (Clermont-Ferrand)
                               M Capelle (Marseille)
                               B Langer (Strasbourg)
                               R Matis (Lille)
                               L Connan (Toulouse)
                               P Gillard (Angers)
Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Critères d’inclusion

Age gestationnel entre 36+0 et 38+6 SA
Grossesse unique en présentation céphalique
Suspicion de macrosomie fœtale

Semaines      Clinique      HU          Echo

36            3350 g      34 cm      3500 g
37            3550 g      34 cm      3700 g
38            3750 g      35 cm      3900 g
Critères de non inclusion

Antécédent de CS ou de dystocie d’épaule
Incontinence urinaire ou anale
Diabète traité par insuline
Contre-indication au déclenchement ou à la voie basse
Randomisation

   Déclenchement du travail dans les 3 jours
         (méthode au choix de l’obstétricien)
                       VS
                    Expectative
(déclenchement si autre indication: RPM, post-terme...)
Critères de jugement
          Critère de jugement principal composite :
dystocie des épaules sévère (>McRoberts et pression suspubienne)
délai ≥ 60 s
fracture de la clavicule ou d’un os long
plexus brachial
hémorragie intracrânienne
mort néonatale

               Critères de jugement secondaires :
césarienne, forceps/ventouse
déchirure du sphincter anal
HPPI ≥ 1000 mL, transfusion
Apgar 5’
Diagramme de flux
Caractéristiques des populations

                      Déclencher       Attendre
                         n=407          n=411
Age (ans)               29.2 (5.3)     29.8 (5.3)
Nullipares            191 (47.4%)    208 (50.9%)
ATCD macrosomie        66 (16.3%)     62 (15.2%)
Diabète (régime)       39 (9.7%)      43 (10.5%)
Poids avant (kg)          72.2            70.5
Poids actuel (kg)         87.0            86.2
Prise poids (kg)          14.7            15.6
Taille (cm)              166.1           165.9
Caractéristiques des populations

                        Déclencher    Attendre
                         n=407         n=411
Terme    36 SA              42           44
         37 SA             177          181
         38 SA             187          184
Hauteur utérine (cm)       36.3         36.3

Poids estimé clinique     3850         3901

Poids estimé US           3964         3971
Compliance-contraste

                            Déclencher               Attendre
                             n=407                    n=411
Déclenchement              366 (89.9%)              116 (28.3%)

Poids naissance (g)            3831                    4118

Différence (g)                                287

                      EPF clinique : 3850 g
                      EPF écho : 3964 g
Critère de jugement principal
                              Déclencher   Attendre    RR (IC 95%)
                               n=407        n=411
Critère composite              8 (2%)      25 (6%)     0.32 (0.15-0.71)
Dystocie sévère des épaules    5 (1.2%)    16 (3.9%)   0.32 (0.12-0.85)
Délai ≥ 60 s                   2 (0.5%)    10 (2.4%)   0.20 (0.04-0.92)
Fracture                       2 (0.5%)     8 (1.9%)   0.25 (0.05-1.18)
Lésion du plexus brachial          0            0              -
Hémorragie intracranienne         0             0             -
Mort néonatale                    0            0               -
Toute dystocie des épaules    15 (3.7%)    32 (7.8%)   0.47 (0.26-0.86)

                                      NNT: 24
Critères de jugement secondaires

               Mode d’accouchement
                       Déclencher            Attendre
                        n=407                 n=411
VB spontanée           239 (59%)            212 (52%)
VB instrumentale        54 (13%)             68 (17%)
Césarienne            114 (28.0%)           130 (32%)

 VB vs CS           RR=0.88 (IC 95%: 0.72 - 1.09) p=0.25
 VBs vs VBi ou CS   RR= 1.14 (IC 95%: 1.01 – 1.29) p=0.04
Critères de jugement secondaires

                         Issues maternelles

                         Déclencher    Attendre     RR (IC 95%)
                          n=407         n=411
Episiotomie ou           148 (36%)     158 (38%)   0.95 (0.79-1.13)
déchirure du 2nd degré
Déchirure sphincter        6 (2%)       2 (1%)     3.03 (0.62-14.92)
Hémorragie >1000 mL       12 (3%)       21 (5%)    0.58 (0.29-1.16)
Transfusion                4 (1%)       3 (1%)     1.35 (0.30-5.98)
Critères de jugement secondaires

                          Issues néonatales

                                  Déclencher   Attendre    p
                                   n=407        n=411
Apgar < 7 à 5’                      3 (1%)     2 (1%)     0.19
pH < 7.10                          12 (3%)     12 (3%)    1.00
Détresse respiratoire              1 (
Discussion

                    Dépistage de la macrosomie
Limitée par l’imprécision des méthodes d’estimation clinique et
échographique
                                              Smith GC, Br J Obstet Gynaecol 1997
                                                 Chauhan SP, Obstet Gynecol 1998
                                                 Chauhan SP, Obstet Gynecol 2000
                                          Kayem G, Ultrasound Obstet Gynecol 2009

Essai DAME : procédure en 2 étapes
- fiable pour dépister des fœtus macrosomes
- évite une augmentation excessive du nombre d’échographies à réaliser
Discussion
Etude de cohorte rétrospective (132,112 femmes aux USA)
Comparaison des issues des femmes ayant eu un déclenchement du
travail à 39 SA avec un poids de naissance du NN de 4000 ± 125 g
(3875-4125 g) à celles des femmes qui ont accouché à 40, 41 ou 42 SA
en supposant un gain de poids fœtal de 200 g par SA supplémentaire
Comparaisons similaires faites à 40 et 41 SA

                                                     Cheng YW, BJOG 2012
Discussion

Parmi les femmes ayant eu un déclenchement du travail à 39 SA :
taux de césarienne inférieur à celui des femmes ayant accouché à un
âge gestationnel plus avancé :
39 SA : 35.2% vs 40.9%; ORa 1.25, IC 95% 1.17-1.33
40 SA : 36.1% vs 42.6%; ORa 1.31, IC 95% 1.23-1.40
41 SA : 38.9% vs 41.8%; ORa 1.16, IC 95% 1.06-1.28

Limite de cette étude :
analyse réalisée selon le poids de naissance (connu), et non le poids
fœtal estimé
Discussion

                     Boulvain M, Cochrane Database Syst Rev. 2016

  Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia

4 essais randomisés (1190 femmes)
                                               Gonen O, Obstet Gynecol 1997
                                                    Boulvain M, Lancet 2015
                                   Tey A, Am J Obstet Gynecol 1995 (abstract)
                                Thornton J. Unpublished pilot randomized trial
Discussion

                        Boulvain M, Cochrane Database Syst Rev. 2016

Aucune différence sur le risque de :
- césarienne (RR 0.91, IC 95% 0.76-1.09, 1190 femmes, 4 essais)
- extraction instrumentale (RR 0.86, IC 95% 0.65-1.13; 1190 femmes; 4 essais)

Déclenchement: réduction du risque de :
- dystocie des épaules (RR 0.60, IC 95% 0.37-0.98; 1190 femmes, 4 essais)
- fracture (RR 0.20, IC 95% 0.05-0.79; 1190 femmes, 4 essais)

Aucune différence sur le risque de :
- lésion du plexus brachiale
- Apgar 5’< 7 (RR 1.51, IC 95% 0.25-9.02; 858 enfants; 2 essais)
- pH au cordon bas (RR 1.051, IC 95% 0.46-2.22; 818 enfants; 1 essai)
Discussion

                      Boulvain M, Cochrane Database Syst Rev. 2016

                              Conclusions:
« Étant donné que le déclenchement ne modifie pas le taux de
césarienne ou d’extraction instrumentale, il est susceptible d’être
populaire auprès de nombreuses femmes.
Dans les cas où les obstétriciens peuvent être raisonnablement confiants
quant à l’estimation du poids fœtal, les avantages et les inconvénients
du déclenchement devraient être discutés avec les parents »
Discussion

 BJOG 2017
Discussion

                     4 essais randomisés (1190 femmes)
Pas de différence significative sur l’incidence de:
- césarienne (26.6% vs 29.4% RR 0.91, IC 95% 0.76-1.09)
- extraction instrumentale (13.0% vs 15.2%; RR 0.86, IC 95% 0.65-1.13)
- dystocie des épaule (2.4% vs 4.2%; RR 0.57, IC 95% 0.30-1.08)
- hémorragie intracrânienne (0.6% vs 0.4%; RR 1.48, IC 95% 0.20-12.57)
- paralysie du plexus brachiale (0.0% vs 0.3%; RR 0.21, IC 95% 0.01-4.28)
- Apgar 5’ < 7 (0.7% vs 0.5%; RR 1.51, IC 95% 0.25-9.02)
- pH au cordon < 7 (0.2% vs 0.4%; RR 0.44, IC 95% 0.06–2.97)
Diminution dans le groupe déclenchement
- du taux de poids de naissance ≥ 4000 g (RR 0.50, IC 95% 0.42-0.59)
- du taux de poids de naissance ≥ 4500 g (RR 0.21, IC 95% 0.11-0.39)
- de l’incidence de fractures fœtales (RR 0.17, IC 95% 0.03-0.79)
Discussion

                          Conclusion:
« Le déclenchement du travail ≥ 38 SA pour macrosomie
fœtale suspectée est associée à une diminution significative des
fractures fœtales et peut donc être considérée comme une
option raisonnable. »
Discussion
Discussion

Essai randomisé multicentrique
Nullipares à bas risque entre 38+0 et 38+6 SA
Déclenchement artificiel du travail entre 39+0 et 39+4 SA
vs expectative
Critère de jugement principal composite: décès périnatal ou
complications néonatales graves
Critère de jugement secondaire: césarienne

                                          Grobman WA, N Engl J Med. 2018
Discussion

6106 femmes randomisées
Score de Bishop < 5 à la randomisation : 63% des femmes
Age gestationnel médian à l’accouchement :
Groupe déclenchement (n= 3062) :39.3 SA [Q1-Q3, 39.1-39.6]
Groupe expectative (n= 3044) : 40.0 SA [Q1-Q3, 39.3-40.7], P
Discussion

             Grobman WA, N Engl J Med. 2018
Au total

      Déclenchement du travail pour macrosomie fœtale

 moindre risque de dystocie des épaules et de sa morbidité associée
 sans augmentation du risque de césarienne
 augmentation de la probabilité d’accouchement par voie basse
  spontané
Conclusion
     Comment accoucher les macrosomes ?

Une issue de secours : le déclenchement vers 38 SA
Au total

Les données publiées ne fournissent pas d’arguments formels
pour recommander un déclenchement du travail
systématique en cas de suspicion de macrosomie fœtale.
Néanmoins, un déclenchement du travail sera d’autant plus à
privilégier que les conditions locales seront favorables et le
terme proche de 39 SA.
En cas de conditions locales favorables et à partir de 39 SA,
un déclenchement du travail est encouragé.
Risques liés au déclenchement

             Biais méthodologique majeur de ces études
        Erreur dans la sélection du groupe contrôle (validité interne)

à savoir, les femmes en travail spontané
scénario clinique irréel (les cliniciens ne peuvent pas choisir le travail spontané)
Groupe de comparaison approprié: femmes gérées par expectative
 travail spontané
 ou finalement déclenchement pour indication médicale
accouchant ensuite à un âge gestationnel plus tardif
                                                       Caughey AB, Am J Obstet Gynecol 2006
Risques liés au déclenchement

Revue systématique et méta-analyse évaluant le risque de césarienne
après déclenchement artificiel du travail par rapport à l’expectative
157 ERC eligibles (n = 31,085)
                                                      Mishanina E, CMAJ. 2014
Risques liés au déclenchement

Globalement, réduction de 12% du risque de césarienne
        avec le déclenchement vs l’expectative
             (RR 0.88, IC 95% 0.84-0.93)
                                                Mishanina E, CMAJ. 2014
Risques liés au déclenchement

                         Mishanina E, CMAJ. 2014
Risques liés au déclenchement

                         Mishanina E, CMAJ. 2014
Discussion
Discussion

Étude de cohorte rétrospective
Base de données de population non sélectionnée (registres écossais)
1 271 549 femmes ayant une grossesse unique ≥ 37 SA
  938 364 femmes sans déclenchement du travail
  333 185 femmes avec déclenchement du travail
        -157 049 femmes avec indication médicale
        - 176 136 femmes sans indication médicale
Comparaison des issues
 - déclenchement électif du travail (sans indication médicale) à 37, 38, 39, 40,
et 41 SA
 - prise en charge expectative (poursuite de la grossesse avec travail spontané,
déclenchement du travail ou césarienne à un âge gestationnel plus tardif)
Discussion
Discussion

NNT pour prévenir un décès périnatal : 1040 (IC 95% 792-1513)
NNA (admission en USI) : 131 (IC 95% 97-202)
Pour chaque 1040 femmes avec déclenchement électif du travail à 40 SA
- 1 mort périnatale évitée
- mais 7 admissions supplémentaires en USI
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