Macrosomie: Pourquoi déclencher?
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Macrosomie: Pourquoi déclencher?
Position du problème
Quelles options? Césarienne élective Expectative Déclenchement artificiel du travail
Césarienne élective
Femmes non diabétiques
Femmes diabétiques
Rouse DJ, JAMA. 1996
Recommandé seulement si poids fœtal estimé :
≥ 4500 g pour les femmes diabétiques
≥ 5000 g pour les femmes non diabétiques
Expectative
How big is too big?
Etude de cohorte (1999-2001, USA), n = 5,983,409
Singletons ≥ 2500 g, mères caucasiennes, ≥ 37 SA
Zhang X, Am J Obstet Gynecol. 2008
Déclenchement artificiel du travail
Revue systématique Cochrane
Irion O, Boulvain M. Cochrane Database Syst Rev 2000
2 essais randomisés publiés (déclenchement vs expectative)
Tey A, Am J Obstet Gynecol 1995
Gonen O, Obstet Gynecol 1997
Aucune différence sur :
- le risque de césarienne
- la prévention des traumatismes néonataux
Conclusions limitées par :
- la petite taille des échantillons des essais (273 et 40 femmes)
- l’inclusion de femmes généralement à 40 SA ou plus
- avec une EPF > 4000 g
- probabilité quotidienne de mise en travail spontané élevé
contraste des poids de naissance entre les groupes très faible (63 g)
Que des mauvaises solutions?
Déclenchement artificiel du travail
Nécessité d’un large essai multicentrique randomisé
pour évaluer les bénéfices et les risques, parmi les femmes ayant
un fœtus macrosome, d’une politique de:
- déclenchement artificiel du travail à 37-38 SA
- vs une stratégie expectative
Lancet 2015
Déclenchement artificiel du travail
Essai randomisé DAME
(Déclencher ou Attendre en cas de MacrosomiE)
GROG
P Rozenberg (Poissy) M Boulvain (Genève)
MV Senat (Clamart) C Kirkpatrick (Bruxelles)
F Perrotin (Tours) G Faron (Bruxelles)
N Winer (Nantes) G Ceysens (Mons)
G Beucher (Caen)
D Subtil (Lille)
F Bretelle (Marseille)
E Azria (Bichat)
D Hejaiej (Annecy)
F Venditelli (Clermont-Ferrand)
M Capelle (Marseille)
B Langer (Strasbourg)
R Matis (Lille)
L Connan (Toulouse)
P Gillard (Angers)
Critères d’inclusion Age gestationnel entre 36+0 et 38+6 SA Grossesse unique en présentation céphalique Suspicion de macrosomie fœtale Semaines Clinique HU Echo 36 3350 g 34 cm 3500 g 37 3550 g 34 cm 3700 g 38 3750 g 35 cm 3900 g
Critères de non inclusion Antécédent de CS ou de dystocie d’épaule Incontinence urinaire ou anale Diabète traité par insuline Contre-indication au déclenchement ou à la voie basse
Randomisation
Déclenchement du travail dans les 3 jours
(méthode au choix de l’obstétricien)
VS
Expectative
(déclenchement si autre indication: RPM, post-terme...)Critères de jugement
Critère de jugement principal composite :
dystocie des épaules sévère (>McRoberts et pression suspubienne)
délai ≥ 60 s
fracture de la clavicule ou d’un os long
plexus brachial
hémorragie intracrânienne
mort néonatale
Critères de jugement secondaires :
césarienne, forceps/ventouse
déchirure du sphincter anal
HPPI ≥ 1000 mL, transfusion
Apgar 5’Diagramme de flux
Caractéristiques des populations
Déclencher Attendre
n=407 n=411
Age (ans) 29.2 (5.3) 29.8 (5.3)
Nullipares 191 (47.4%) 208 (50.9%)
ATCD macrosomie 66 (16.3%) 62 (15.2%)
Diabète (régime) 39 (9.7%) 43 (10.5%)
Poids avant (kg) 72.2 70.5
Poids actuel (kg) 87.0 86.2
Prise poids (kg) 14.7 15.6
Taille (cm) 166.1 165.9Caractéristiques des populations
Déclencher Attendre
n=407 n=411
Terme 36 SA 42 44
37 SA 177 181
38 SA 187 184
Hauteur utérine (cm) 36.3 36.3
Poids estimé clinique 3850 3901
Poids estimé US 3964 3971Compliance-contraste
Déclencher Attendre
n=407 n=411
Déclenchement 366 (89.9%) 116 (28.3%)
Poids naissance (g) 3831 4118
Différence (g) 287
EPF clinique : 3850 g
EPF écho : 3964 gCritère de jugement principal
Déclencher Attendre RR (IC 95%)
n=407 n=411
Critère composite 8 (2%) 25 (6%) 0.32 (0.15-0.71)
Dystocie sévère des épaules 5 (1.2%) 16 (3.9%) 0.32 (0.12-0.85)
Délai ≥ 60 s 2 (0.5%) 10 (2.4%) 0.20 (0.04-0.92)
Fracture 2 (0.5%) 8 (1.9%) 0.25 (0.05-1.18)
Lésion du plexus brachial 0 0 -
Hémorragie intracranienne 0 0 -
Mort néonatale 0 0 -
Toute dystocie des épaules 15 (3.7%) 32 (7.8%) 0.47 (0.26-0.86)
NNT: 24Critères de jugement secondaires
Mode d’accouchement
Déclencher Attendre
n=407 n=411
VB spontanée 239 (59%) 212 (52%)
VB instrumentale 54 (13%) 68 (17%)
Césarienne 114 (28.0%) 130 (32%)
VB vs CS RR=0.88 (IC 95%: 0.72 - 1.09) p=0.25
VBs vs VBi ou CS RR= 1.14 (IC 95%: 1.01 – 1.29) p=0.04Critères de jugement secondaires
Issues maternelles
Déclencher Attendre RR (IC 95%)
n=407 n=411
Episiotomie ou 148 (36%) 158 (38%) 0.95 (0.79-1.13)
déchirure du 2nd degré
Déchirure sphincter 6 (2%) 2 (1%) 3.03 (0.62-14.92)
Hémorragie >1000 mL 12 (3%) 21 (5%) 0.58 (0.29-1.16)
Transfusion 4 (1%) 3 (1%) 1.35 (0.30-5.98)Critères de jugement secondaires
Issues néonatales
Déclencher Attendre p
n=407 n=411
Apgar < 7 à 5’ 3 (1%) 2 (1%) 0.19
pH < 7.10 12 (3%) 12 (3%) 1.00
Détresse respiratoire 1 (Discussion
Dépistage de la macrosomie
Limitée par l’imprécision des méthodes d’estimation clinique et
échographique
Smith GC, Br J Obstet Gynaecol 1997
Chauhan SP, Obstet Gynecol 1998
Chauhan SP, Obstet Gynecol 2000
Kayem G, Ultrasound Obstet Gynecol 2009
Essai DAME : procédure en 2 étapes
- fiable pour dépister des fœtus macrosomes
- évite une augmentation excessive du nombre d’échographies à réaliserDiscussion
Etude de cohorte rétrospective (132,112 femmes aux USA)
Comparaison des issues des femmes ayant eu un déclenchement du
travail à 39 SA avec un poids de naissance du NN de 4000 ± 125 g
(3875-4125 g) à celles des femmes qui ont accouché à 40, 41 ou 42 SA
en supposant un gain de poids fœtal de 200 g par SA supplémentaire
Comparaisons similaires faites à 40 et 41 SA
Cheng YW, BJOG 2012Discussion Parmi les femmes ayant eu un déclenchement du travail à 39 SA : taux de césarienne inférieur à celui des femmes ayant accouché à un âge gestationnel plus avancé : 39 SA : 35.2% vs 40.9%; ORa 1.25, IC 95% 1.17-1.33 40 SA : 36.1% vs 42.6%; ORa 1.31, IC 95% 1.23-1.40 41 SA : 38.9% vs 41.8%; ORa 1.16, IC 95% 1.06-1.28 Limite de cette étude : analyse réalisée selon le poids de naissance (connu), et non le poids fœtal estimé
Discussion
Boulvain M, Cochrane Database Syst Rev. 2016
Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia
4 essais randomisés (1190 femmes)
Gonen O, Obstet Gynecol 1997
Boulvain M, Lancet 2015
Tey A, Am J Obstet Gynecol 1995 (abstract)
Thornton J. Unpublished pilot randomized trialDiscussion
Boulvain M, Cochrane Database Syst Rev. 2016
Aucune différence sur le risque de :
- césarienne (RR 0.91, IC 95% 0.76-1.09, 1190 femmes, 4 essais)
- extraction instrumentale (RR 0.86, IC 95% 0.65-1.13; 1190 femmes; 4 essais)
Déclenchement: réduction du risque de :
- dystocie des épaules (RR 0.60, IC 95% 0.37-0.98; 1190 femmes, 4 essais)
- fracture (RR 0.20, IC 95% 0.05-0.79; 1190 femmes, 4 essais)
Aucune différence sur le risque de :
- lésion du plexus brachiale
- Apgar 5’< 7 (RR 1.51, IC 95% 0.25-9.02; 858 enfants; 2 essais)
- pH au cordon bas (RR 1.051, IC 95% 0.46-2.22; 818 enfants; 1 essai)Discussion
Boulvain M, Cochrane Database Syst Rev. 2016
Conclusions:
« Étant donné que le déclenchement ne modifie pas le taux de
césarienne ou d’extraction instrumentale, il est susceptible d’être
populaire auprès de nombreuses femmes.
Dans les cas où les obstétriciens peuvent être raisonnablement confiants
quant à l’estimation du poids fœtal, les avantages et les inconvénients
du déclenchement devraient être discutés avec les parents »Discussion BJOG 2017
Discussion
4 essais randomisés (1190 femmes)
Pas de différence significative sur l’incidence de:
- césarienne (26.6% vs 29.4% RR 0.91, IC 95% 0.76-1.09)
- extraction instrumentale (13.0% vs 15.2%; RR 0.86, IC 95% 0.65-1.13)
- dystocie des épaule (2.4% vs 4.2%; RR 0.57, IC 95% 0.30-1.08)
- hémorragie intracrânienne (0.6% vs 0.4%; RR 1.48, IC 95% 0.20-12.57)
- paralysie du plexus brachiale (0.0% vs 0.3%; RR 0.21, IC 95% 0.01-4.28)
- Apgar 5’ < 7 (0.7% vs 0.5%; RR 1.51, IC 95% 0.25-9.02)
- pH au cordon < 7 (0.2% vs 0.4%; RR 0.44, IC 95% 0.06–2.97)
Diminution dans le groupe déclenchement
- du taux de poids de naissance ≥ 4000 g (RR 0.50, IC 95% 0.42-0.59)
- du taux de poids de naissance ≥ 4500 g (RR 0.21, IC 95% 0.11-0.39)
- de l’incidence de fractures fœtales (RR 0.17, IC 95% 0.03-0.79)Discussion
Conclusion:
« Le déclenchement du travail ≥ 38 SA pour macrosomie
fœtale suspectée est associée à une diminution significative des
fractures fœtales et peut donc être considérée comme une
option raisonnable. »Discussion
Discussion
Essai randomisé multicentrique
Nullipares à bas risque entre 38+0 et 38+6 SA
Déclenchement artificiel du travail entre 39+0 et 39+4 SA
vs expectative
Critère de jugement principal composite: décès périnatal ou
complications néonatales graves
Critère de jugement secondaire: césarienne
Grobman WA, N Engl J Med. 2018Discussion 6106 femmes randomisées Score de Bishop < 5 à la randomisation : 63% des femmes Age gestationnel médian à l’accouchement : Groupe déclenchement (n= 3062) :39.3 SA [Q1-Q3, 39.1-39.6] Groupe expectative (n= 3044) : 40.0 SA [Q1-Q3, 39.3-40.7], P
Discussion
Grobman WA, N Engl J Med. 2018Au total
Déclenchement du travail pour macrosomie fœtale
moindre risque de dystocie des épaules et de sa morbidité associée
sans augmentation du risque de césarienne
augmentation de la probabilité d’accouchement par voie basse
spontanéConclusion
Comment accoucher les macrosomes ?
Une issue de secours : le déclenchement vers 38 SAAu total Les données publiées ne fournissent pas d’arguments formels pour recommander un déclenchement du travail systématique en cas de suspicion de macrosomie fœtale. Néanmoins, un déclenchement du travail sera d’autant plus à privilégier que les conditions locales seront favorables et le terme proche de 39 SA. En cas de conditions locales favorables et à partir de 39 SA, un déclenchement du travail est encouragé.
Risques liés au déclenchement
Biais méthodologique majeur de ces études
Erreur dans la sélection du groupe contrôle (validité interne)
à savoir, les femmes en travail spontané
scénario clinique irréel (les cliniciens ne peuvent pas choisir le travail spontané)
Groupe de comparaison approprié: femmes gérées par expectative
travail spontané
ou finalement déclenchement pour indication médicale
accouchant ensuite à un âge gestationnel plus tardif
Caughey AB, Am J Obstet Gynecol 2006Risques liés au déclenchement
Revue systématique et méta-analyse évaluant le risque de césarienne
après déclenchement artificiel du travail par rapport à l’expectative
157 ERC eligibles (n = 31,085)
Mishanina E, CMAJ. 2014Risques liés au déclenchement
Globalement, réduction de 12% du risque de césarienne
avec le déclenchement vs l’expectative
(RR 0.88, IC 95% 0.84-0.93)
Mishanina E, CMAJ. 2014Risques liés au déclenchement
Mishanina E, CMAJ. 2014Risques liés au déclenchement
Mishanina E, CMAJ. 2014Discussion
Discussion
Étude de cohorte rétrospective
Base de données de population non sélectionnée (registres écossais)
1 271 549 femmes ayant une grossesse unique ≥ 37 SA
938 364 femmes sans déclenchement du travail
333 185 femmes avec déclenchement du travail
-157 049 femmes avec indication médicale
- 176 136 femmes sans indication médicale
Comparaison des issues
- déclenchement électif du travail (sans indication médicale) à 37, 38, 39, 40,
et 41 SA
- prise en charge expectative (poursuite de la grossesse avec travail spontané,
déclenchement du travail ou césarienne à un âge gestationnel plus tardif)Discussion
Discussion NNT pour prévenir un décès périnatal : 1040 (IC 95% 792-1513) NNA (admission en USI) : 131 (IC 95% 97-202) Pour chaque 1040 femmes avec déclenchement électif du travail à 40 SA - 1 mort périnatale évitée - mais 7 admissions supplémentaires en USI
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