Pathologie vésiculaire: Mise au point - Dr Isabelle Boulay Coletta Fondation hopital Saint Joseph
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Pathologie vésiculaire: Mise au point
Dr Isabelle Boulay Coletta
Fondation hopital Saint Joseph ?
SEANCE VOIES BILIAIRES
MERCREDI 24 JANVIER 2018
Pathologie vésiculaire: Mise au point
I Prise en charge des polypes de la vésicule biliaire:
Recommandation europeenne 2017
Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.
II cas cliniques
Prise en charge des polypes vésiculaire:
Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.
Recommandations: Méthodologie
• Analyse de 1995-2015, Revue de 493 articles
• Score d’agrément selon une échelle de Likert
1 désaccord fort, 7 accord fort recommandations
• Consensus 75% du group score 2 > R modéré
• Consensus 75% du group score 6-7 > R acceptée
• Consensus 75% du group score 1-2 >> R rejetée
Paroi normale de la vésicule biliaire
• Villosités couverte d’un épithelium, lamina propia, musculeuse et
adventice
• écho: deux couches hyperechogène régulière de moins de 3 mm
7MHz
7MHz
Sonde de haute fréquence
Polype vésiculaire
Prévalence échographique: 0.3 – 9.5%
• Pseudo polypes 70%- 95%
• Polype de Cholestérole (80%)- 90%
• Adenomyomatose focale (10%)- 1.1%
• Hyperplasique (?) –(1.4%) bénin
• Polype Pseudo Inflammatoire P(10%)- (0.4%)
• Vrais Polypes (5%)
• Adénome 2.2%
• Adénocarcinome 2.9%
Malin
• Métastase
• Tumeur Mesenchymateuse / Lymphome
sessile
Turk J Gastroenterol 2017; 28: 202-6
Cancer de la vésicule biliaire
• rare
• Incidence: 27/100000 (indian) - 1.3/100000(caucasian)
• Prognostic grave : < 25% at 5 year (T3)
57-72% (T2)
100 % (T1)
• Forme polypoide la plus rare K VB
• (20%)
• Dysplasie d’adénome
Polype Vésiculaire
pédonculé
Prévalence: 0.3 – 9.5%
>> fréquent
• Pseudo polypes 70- 95%
• Polype de cholesterol 90%
• Polype hyperplasique 1.4%
• Adenomyomatose focale 1.1%
• Polype pseudo inflammatoire 0.4%
• Vrais polypes 5% bénin
• Adénome 2.2 %
• Adénocarcinome 2.9%
• Métastase
• Lymphome
Turk J Gastroenterol 2017; 28: 202-6 sessile
Facteurs de risque de dégénérescence
d’un polype
(78 % de consensus, modéré)
- La taille
- Age > 50 ans (seuil arbitraire)
- Histoire de cholangite sclérosante primitive
(50% des masses vésiculaire dans cette population
est maligne quelque soit la taille)
- Origine ethnique Indienne
- Le polype de forme Sessile (rr 7,32%)
- Epaississement pariétal focal de 4mm
Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.
Autres Facteurs de risque ?
- Polype solitaire vs multiple: data non robuste
- Population Asie du Sud est : RR vrai pour les
adénocarcinomes mais pas d’étude sur les polypes
- Les calculs vésiculaires sont des FR d’adénocarcinome VB
Mais pas de preuve en analyse multivariée
concernant l’association avec les polypes
> pas de de niveau de preuve suffisantePolype de la vésicule: Prise en charge et suivi • Prise en charge héterogène • Manque de recommandation européenne • Developpement de guide basé sur des consensus
Recommandations: Méthodologie
• Analyse rétrospective de 1995-2015 Revue de 493 articles
• Etablissement d’un score d’agrément selon l’échelle de Likert
1 désacord fort, 7 recommandation avec accord fort
Accord était considéré
si 75% des scores atteignaient au moins 2 points
• score 6-7 > Recommandation acceptée
• score 1-2 >> Recommandation rejetée
Si le consensus n’était pas atteint >>
Utilisation du Delphi consensus pour évaluer le niveau d’évidencePrise en charge des polypes vésiculaire:
Comment raisonner?
- le patient est il symptomatique / relation avec la VB?
- Est ce vraiment un polype?
- Morphologie du polype:
- argument échographique pour un P de cholestérol ?
Taille du Polype:
de grande taille T > 20mm,
T > 10 mm
T< 10 mm, Facteurs de risques?Etes vous sûre, POLYPE ?
- 651 écho réalisées,
- 23 patients adréssés en chirurgie pour un polype vésiculaire
• 12 pts >> calcul
• 10 pts >> Polype (7 P de cholesterol et 3 cancers)
R
RD
RAO side
Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, Gopinath BR, Wynne KS. Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected
by transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience. World J Gastroenterol 2005; 11(
14): 2171-2173Suivi échographique de “Polype”:
• 346 pts avec des polypes diagnostiqués en
échographie.
• 149 pts suivis US
39 % diminuaient ou disparaissaient (sludge)
• 42 pts cholécystectomisés
• 31 % étaient des polypes
• 57 % calcul sans polype
• 12 % étaient ni des calculs ou des polypes (sluge)
Corwin MT. Radiology 2011;258:277H 49 ans douleur épigastrique
Adressé par les urgences
pour recherche de calcul
Vésiculaire au cours d’un
premier épisode de pancréatite
21 x 29 mm)H 49 ans douleur épigastrique
Échoendoscopie H 72
CT H48Attention au sludge : Grand Simulateur
Polypes/ Tumeur
Mobile
Avasculaire sans pédicule
Homogène ou non
-doppler paroi ++Polype Vésiculaire: Définition
• Surélévation de la paroi vésiculaire qui se projette dans la lumière
sessile
• Non mobile
• Absence de cône d’ombre postérieur
pedunculated sessileCAT: Polype de grande taile Femme 66 ans, cholestase, AEG
F 66 ans cholestase, AEG
Oblique sagittal T2 3,2 x 2 mm coronal
T2
Adénome avec une dysplasie de bas grade
Axial T2
ADCPolype de grande taille - À considérer comme un cancer - Rôle de l’imagerie >>> TNM >>> Cholécystectomie +/- segmentation hépatique
CAT: Analyse morphologique :
Argument polype de cholesterol ?
Jeune femme, douleur de HCdt
- Pas d’épaississement pariétal
- Polypes hyper échogène multiple
- Artéfact en queue de comèteCholestérolose diffuse > Pas de suivi écho
Cholestérolose diffuse:
Il a t-il toujours des artéfarcts en queue de comète?
Lésion polypoide >cf recommandationCAT 1 : Femme 32 ans
Polype T < 6 mm :
Questions - Symptomatologie / la vésicule biliaire?
- Est ce que le patient a des facteurs de risques?Cas 1: Suivi P < 6 mm
(evidence qualité basse, 78% Accord
symptomes en relation avec la vésicule B ?
NON
Oui
Cholécystectomie proposée
Suivi échographique
facteurs de risques?
NON 6 Mois
oui
1 an
2 ans
1 an 3 ans
3 ans 4 ans
5 ans 5 ansCas 2, homme Indian de 40 ans : P 6-
6-9 mm
Pas de symptôme
7mm
8mm
>>
Recommandation ?
La Cholécystectomie est recommandée si le patient
accepte la chirurgie et peut bénéficier de la chirCas 2: Polype vésiculaire: 6-
6-9 mm
Evidence basse de qualité, 78% accord
Symptomatique Asymptomatique et absence
de facteur de risque
Ou facteur de risque
6 Mois
Cholécystectomie 1 an
recommandée si le patient 2 ans
se prête et accepte la
3 ans
chirurgie
4 ans
5 ansCAT: Cas 3, Polype ≥ 10 mm
Femme de 55 ans causasienne
ATCD=0
Découverte forfuite
12x 9 mmCAT Cas 3:
Taille Polype ≥ 10 mm
Cholécystectomie recommandée
Si le patient accepte la chirurgie et peut avoir une chirurgie
Anapath, cas 1: Adénome vésiculaire
Evidence Qualité Modérée, 89 % accordCAT Cas 3:
Taille Polype ≥ 10 mm
• Si comorbidités multiples
• >> Discussion multidisciplinaire
• >> Suivi échographique
6 Mois
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ansSuivi évolutif des polypes
Disparait
Augmentation de
taille de 2mm
10 mm
Cholecystectomie conseillée
(moderate quality evidence
78% ccord)
Cholecystectomie conseillée
(moderate quality evidence 100% accordEUS vs US >> décision ?
EUS est plus performante que US pour différencier
Les pseudopolypes des vraies polypes dans 97 % vs 76% (US)
Pour les polypes de moins de 10 à 20 mm mais pour les petits
Polypes de moins de 11 mm la performance diagnostique est égale.
Pour les polypes < 10 mm pas de valeur ajoutée
Pour les polypes > 10 mm, intéressant si le patient
Refuse la chirurgie ou est limite pour la chirurgie
Cheon et al world J Gastroenterol 2009EUS avec contraste vs US >> décision? • Echoendoscopie avec contraste augmente la performance diagnostiue pour la caractérisation des polypes > 10 mm • Mais pas pour les polypes < 10mm Pas de valeur ajoutée avec le CT ou l’RM pour la caractérisation des polypes < 10 mm
Limitations des recommandations Le niveau de d’évidence est faible ou modéré - Etudes rétrospectives, - Rareté du cancer - Centre unique, petit nombre de patients - Bcp de biais (cholécystectomie > polype large) Nouvelles recommandations en 2021 ou plus tôt si des preuves robustes sont mises en évidence qui modifieraient les recommandations
Cas cliniques
37Cas 4 : Femme 43 ans,
Taille 12 mm
Découverte fortuite
en TDM d’une image
vésiculaire
ATCD =0Cas 4: Femme 43 ans, sans symptome
T2
Coronal T1 IV +
art portalCas 4
Adénomyomatoses Focale –
Polype hyperplasique
adénomyomateuxAdénomyomatose
Cas 5: Homme 48 ans
Douleur de l’ hypochondre droit semi récente depuis un mois
Epaississement focal
De la paroi > 4 mm
lCas 5: Pseudo Polype Inflammatoire
associé à une cholécystite chr
5mincas 6: femme 86 ans
Douleur abdo chr et AEG
Adenocarcinome bien différencié avec 99%
de nécrose et envahissement de la
muqueuseCas 7: Homme 78 ans
TDM de suivi pour lésion urotheliale de vessie, TDM 90s
VB calcul, polype?
35 s
90s
1- TDM plus ancien IV -
90 s
2- Reformater les images dans le plan de la VB
3- Echographie ciblée
4- MRI si nécessaireCas 7 : Homme 78 ans
90s
90s
One year later…Traquer l’épaississement vésiculaire …
US
IRMCas 8 : Marocaine 59 ans,
12.5 mm
90s
90s
sludge ?
Polype?
Adenomyomatosis ?
Other?Cas 9 :adénomyomatose segmentaire
90s
90sTake home message
50Vous pouvez aussi lire
