QUELLE ORIENTATION APRES UN TRAUMATISME

QUELLE ORIENTATION APRES UN TRAUMATISME

Urgences 641 QUELLE ORIENTATION APRES UN TRAUMATISME GRAVE: HOPITAL DE PROXIMITE OU DE REFERENCE? B. Joly. Samu 31 - Service d’Anesthésie-Réanimation. Hôpital Purpan, Place du Dr Baylac, 31059 Toulouse Cedex, France. INTRODUCTION Souhaiter voir orienter tous les traumatisés graves vers un site d’accueil initial capable de les prendre en charge en urgence de façon globale et définitive est un objec- tif louable. De nombreux arguments médicaux militent dans ce sens. Les traumatisés graves nécessitent souvent une prise en charge multidisciplinaire que seuls certains centres peuvent mobiliser, en particulier en urgence [1].

Beaucoup de lésions traumati- ques particulières nécessitent par ailleurs la mise en œuvre d’un plateau technique et humain, diagnostique et thérapeutique, qui n’est disponible que dans certains établisse- ments de référence. Pourtant de nombreux blessés graves doivent bénéficier de transports inter hospitaliers, souvent périlleux, avant d’être admis dans un site où leur prise en charge sera complète et définitive.

1. ORGANISATION DES SECOURS MEDICAUX PRE-HOSPITALIERS L’organisation des secours médicaux pré-hospitalier dans notre pays devrait permettre d’orienter chaque patient vers un site d’accueil adapté. 1.1. LE SYSTEME D’AIDE MEDICALE URGENTE La régulation médicale de la réponse aux appels d’urgence par les SAMU-Centre 15 devrait être systématique. Ceci est possible quel que soit le numéro d’urgence con- tacté (15 – 18 – 17 ou 112) par le système de la conférence à trois. L’envoi sur place de secours médicalisés dans le cas de traumatisés graves ne se discute pas. La médicali- sation pré-hospitalière par les équipes médicales des SMUR à un double objectif.

Un objectif thérapeutique comprenant en priorité la stabilisation précoce des fonctions vitales. Mais aussi un objectif diagnostique qui va guider la réanimation pré-hospitaliè- re mais surtout permettre une orientation du patient vers un site d’hospitalisation adapté. Informé par le SMUR du bilan clinique, le médecin régulateur du SAMU a pour mission de chercher un site d’accueil et d’organiser le transport vers celui-ci. La médicalisation des secours pré-hospitaliers semble donc réunir toutes les condi- tions pour permettre de voir tous les traumatisés graves bénéficier du choix d’un site d’accueil adapté.

MAPAR 2002 642 1.2. LES LIMITES DU SYSTEME Il est souvent possible de déterminer dès la phase pré-hospitalière l’indication d’une orientation préférentielle d’un traumatisé grave vers un centre spécialisé. Cependant, un certain nombre de contraintes limitent les possibilités d’orientation vers un site adapté. Ce sont d’abord des contraintes médicales. Envisager puis organiser un transport vers un site d’accueil initial lointain nécessite des arguments diagnostiques forts. Dans le cas des traumatisés graves, et en particulier des polytraumatisés, il est fréquent d’être confronté à des atteintes des fonctions vitales dont le traitement hospitalier précoce semble prioritaire.

Ceci peut conduire à privilégier un site de proximité aux dépens d’un site spécialisé plus lointain même s’il paraît plus adapté à la prise en charge glo- bale du patient ou au traitement d’une lésion particulière. Il est indéniable que le transport lointain, même médicalisé, d’un traumatisé grave peut conduire à une aggravation qui est injustifiable si une prise en charge dans un établissement de proximité avait pu le rendre moins délétère. Ce n’est, par ailleurs, pas une hérésie de constater que le bilan diagnostique et la mise en condition pré-hospitalière peut parfois laisser plus de doutes que de certitudes au médecin régulateur qui va choisir la destination du patient.

Ce sont ensuite des contraintes logistiques. La sectorisation des domaines d’inter- vention des SMUR rend complexe leur mobilisation prolongée lors de la médicalisation d’un transport vers un site lointain. Pourtant, il est possible d’organiser ces transports primaires sans forcément priver un large secteur géographique de tout secours médical extra hospitalier. Le recours aux hélicoptères sanitaires peut, par exemple, permettre d’acheminer sur les lieux du traumatisme une équipe médicale qui assurera le transport vers le site d’accueil sans mobiliser, pour une longue période, les secours locaux.

Cette stratégie est d’ailleurs largement utilisée dans notre pays même si l’absence de planifi- cation des sites d’implantation des hélicoptères sanitaires laisse de larges zones géographiques dépourvues de ces moyens. Les contraintes liées à l’utilisation des héli- coptères sanitaires (météo, disponibilité, vol de nuit) peuvent, par ailleurs, en elles-mêmes limiter cette stratégie.

Ce sont enfin des habitudes qu’entretiennent souvent notre organisation des soins d’urgence. Le rattachement des SMUR à un centre hospitalier conduit souvent à privi- légier sa base d’implantation comme site d’orientation initial des victimes. La définitive départementalisation du système d’aide médicale urgente en France (un SAMU par département) a en partie résolu ce problème. Cependant, c’est bien souvent au-delà des limites du département que le site d’accueil adapté doit être recherché. Une organisa- tion sanitaire des secours d’urgence à l’échelle de la région devrait être mise en place afin de permettre une utilisation optimale des ressources hospitalières.

2. ACCUEIL HOSPITALIER DES URGENCES TRAUMATOLOGIQUES 2.1. ORGANISATION DU DISPOSITIF Les réglementations établissant les différents types de services accueillant des ur- gences (UPATOU, SAU) en France ne déterminent que partiellement la capacité de ces services à prendre en charge les traumatisés graves. Aucune réglementation ne définit quel site d’hospitalisation doit être préférentiellement choisi selon la nature et la gravité des lésions suspectées [2]. Il appartient au seul médecin régulateur du SAMU de trouver un site adapté aux besoins apparents du blessé. Cette recherche peut être longue et se heurte à des considérations logistiques souvent peu compréhensible dans le contexte de l’urgence (en particulier l’absence de place de réanimation d’aval s’op- posant à l’admission du blessé aux urgences).

En pratique, l’absence de réseau régional

Urgences 643 d’aide médicale urgente rend souvent difficile la recherche d’une place adaptée hors de son département. La mise en place de réseaux de soins s’applique aussi aux urgences traumatolo- giques, mais elle ne prend en général pas en compte l’orientation initiale des traumatisés. Ce ne sont, le plus souvent, que de consensus locaux que résultent une réelle organisa- tion régionale pour la prise en charge initiale des blessés graves. Des filières de soins sont ainsi créées afin de faciliter l’admission du blessé directement dans un établisse- ment ou la prise en charge en urgence de l’ensemble de ses lésions sera possible.

2.2. LES LIMITES DU DISPOSITIF Cette liberté de choix du site d’accueil initial rend en partie compte d’un nombre élevé de transports inter hospitaliers de blessés graves réalisés en urgence. Les consé- quences délétères de ces transports secondaires sont difficiles à évaluer [3]. Cependant, lorsque objectivement aucun acte thérapeutique vital n’a été réalisé dans le site d’accueil initial, il est difficile de justifier de telles orientations.

Les centres de références pour l’accueil des traumatisés graves doivent comprendre des moyens humains et matériels permettant une prise en charge globale, complète et définitive du blessé. Ceci sous-entend : • Une unité d’accueil adaptée et disponible. • Une permanence multidisciplinaire diagnostique et thérapeutique. • Un suivi multidisciplinaire au-delà de la phase initiale. Ce dispositif théorique existe, il est cependant l’apanage de quelques établissements de soins qui peuvent mobiliser les ressources nécessaires à son fonctionnement [4]. 3. QUELS ELEMENTS SONT A PRENDRE EN COMPTE DANS LE CHOIX DU SITE D’ACCUEIL D’UN BLESSE GRAVE? 3.1.

LE TRAUMATISE GRAVE En termes de gravité d’un traumatisé, il faut considérer plusieurs éléments : • D’abord, le plateau technique et humain nécessaire à sa prise en charge optimale. Ceci concerne à la fois sa prise en charge immédiate, diagnostique et thérapeutique, mais aussi les ressources hospitalières nécessaires à son suivi (réanimation spéciali- sée et soins secondaires). Ceci concerne un certain nombre de traumatisés présentant des atteintes spécifiques. La neurotraumatologie, la traumatologie vasculaire, les grands brûlés et la plupart des traumatismes complexes sont à ranger dans cette catégorie.

Dans des situations plus complexes, l’expérience du médecin sur place va souvent jouer un rôle prépondérant dans la décision d’orientation du blessé grave. Cette expé- rience comprend la capacité à évaluer la gravité des lésions ou des défaillances, mais aussi une parfaite connaissance à la fois des moyens de transport disponibles et des ressources hospitalières de proximité ou plus lointaines. L’évaluation de l’efficacité des mesures thérapeutiques misent en place est également fondamentale, c’est sou- vent l’argument ultime qui va guider la décision d’entreprendre ou non une évacuation vers un site certes lointain mais adapté aux besoins du patient.

• Ensuite, l’urgence à assurer la prise en charge sans délai d’une atteinte ou d’une défaillance mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Ceci peut concerner la nature réelle des lésions en cause, mais aussi l’impossibilité d’assurer une stabilisa- tion des atteintes des fonctions vitales durant la phase extra hospitalière.

MAPAR 2002 644 3.2. LES CRITERES DE DECISION Ils sont nombreux et doivent être intégrés en temps réel par les intervenants médi- caux impliqués. Il s’agit en priorité de critères purement médicaux, mais des contraintes logistiques et organisationnelles sont à prendre en considération.

3.2.1. LES CRITERES MEDICAUX Ils sont de deux ordres. D’une part le patient nécessite-t’il un plateau technique et humain spécialisé, et d’autre part le patient peut-il y être acheminé sans conséquence délétère pouvant être prévenue par une hospitalisation initiale dans un site de proximité ? Cet argumentaire conduit à considérer à la fois la qualité diagnostique (faut-il l’évacuer ?) et la qualité thérapeutique (peut-on l’évacuer ?) de la prise en charge pré hospitalière.

Quelques règles sont à rappeler pour décider au mieux dans l’intérêt du traumatisé grave : • Les atteintes des fonctions vitales priment sur les atteintes fonctionnelles. • Les urgences hémorragiques priment sur toutes les autres. • Le rapport bénéfice/risque d’une évacuation d’urgence vers un site spécialisé loin- tain pour un traitement salvateur est médiocre si les moyens disponibles pour stabiliser le patient ne sont pas précocement mis en œuvre.

3.2.2. LES CRITERES LOGISTIQUES ET ORGANISATIONNELS La décision d’orientation vers un site de référence sous-entend souvent la mise en œuvre de procédures d’évacuations particulières.

L’improvisation de ces procédures est souvent périlleuse en situation d’urgence. Le rôle du médecin régulateur du SAMU est fondamental. Il doit déterminer en liaison avec le médecin sur place les besoins du blessé, rechercher une place adaptée et organiser le transport. Chacun de ces aspects du problème comporte des pièges et des difficultés. La principale difficulté est d’accepter de retarder l’évacuation du blessé en voulant optimiser le choix du site d’accueil. Mais en fait chacun des aspects du problème est fondamental : • La confiance réciproque entre le médecin régulateur et le médecin prenant en charge le patient.

• La qualité de la recherche d’un site d’accueil réellement adapté, disponible et prévenu. • Le choix du moyen de transport en tenant compte des contraintes (météo, site de posé, disponibilité, médicalisation adaptée et surtout délais prévisibles). Dans d’autres modèles d’organisation du dispositif sanitaire d’urgence, une large place est faite à différents scores de gravité pour optimiser le choix du site d’accueil. Selon le score ou la codification des lésions ou des perturbations des fonctions vitales le traumatisé sera orienté vers un site d’accueil d’un niveau supposé adapté [5]. Ceci sous- entend cependant une reconnaissance large de la validité de ces scores et la désignation des sites d’accueil aptes à recevoir les urgences de gravité déterminée.

La création de structures de type «Trauma Centers» en France devra s’accompagner du choix de critè- res d’admission qui seuls peuvent leur permettre d’être utilisés de façon cohérente. Dans un système médicalisé, le respect du libre-arbitre du médecin peut être un frein à une orientation adaptée. Souhaitons que, dans notre pays, il soit plutôt un gage de qualité. 4. QUELS BLESSES GRAVES PEUVENT OU DOIVENT ETRE HOSPITA- LISER VERS UN SITE DE PROXIMITE?

La proximité théorique d’un site d’accueil doit être considéré en termes de délai avant l’admission dans une structure capable d’assurer la prise en charge du blessé. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’il s’agit d’assurer le traitement d’une lésion met-

Urgences 645 tant en jeu le pronostic vital [6]. C’est en ces termes que le problème du choix du site d’orientation initial se pose. Le cas le plus fréquent est celui d’un blessé devant béné- ficier d’une hospitalisation vers un site spécialisé distant mais présentant des troubles devant être traités sans délai.

Deux situations sont le plus souvent rencontrées : • En premier lieu lorsque la prise en charge pré-hospitalière est incomplète et ne per- met pas de décider d’une évacuation lointaine ou de longue durée. Cela devrait être l’exception, mais les difficultés à maîtriser un abord trachéal fiable lorsqu’il est nécessaire sont, par exemple, des situations habituelles.

• Pour l’essentiel, le problème posé est celui de la suspicion d’une lésion menaçant le pronostic vital immédiat dont le diagnostic et/ou le traitement pré-hospitalier paraît impossible. Si les ressources hospitalières de proximité peuvent permettre d’en faire le diagnostic et si nécessaire de la traiter il paraît raisonnable de renoncer au moins provisoirement à une orientation vers un site de référence plus distant. La gravité d’un traumatisé peut être la conséquence de lésions ne relevant pas d’une hospitalisation initiale obligatoire vers un site de référence. L’exemple des états de chocs hypovolémiques liés à des lésions pouvant être prise en charge par les sites de proximités est le cas le plus fréquent.

Même s’il paraît utile d’envisager les suites post- opératoires, parfois difficiles de ces patients, la chirurgie d’hémostase doit être prioritairement envisagée dans un site de proximité. Nul besoin par exemple d’orienter une rupture de rate vers un site de référence si un chirurgien est disponible dans l’hôpital le plus proche.

5. QUELS BLESSES GRAVES DOIVENT ETRE ORIENTES VERS UN SITE DE REFERENCE? La gravité immédiate de certaines lésions permet sans discussion le choix d’un site d’accueil hospitalier spécialisé même s’il est distant. Ceci est particulièrement vrai dans plusieurs situations : 5.1. NEUROTRAUMATOLOGIE Il apparaît souhaitable d’orienter vers un site disposant d’un secteur de neurotrau- matologie la plupart des traumatisés crâniens graves et tous les traumatisés médullaires. La prise en charge de ces patients particuliers est maintenant bien définie. La lutte contre les ACSOS chez le traumatisé crânien grave et le maintien de l’homéostasie chez le traumatisé médullaire sont accessibles aux moyens de la réanimation pré-hospi- talière [7].

Si la possible urgence neurochirurgicale justifie ces transports vers des centres de références, c’est l’optimisation de l’ensemble de la prise en charge de ces blessés qui justifie pleinement leurs réalisations (neuroréanimation). Attention cependant aux lésions associées parfois de diagnostics difficiles chez ces patients. Des signes d’hypo- volémie (hypotension, tachycardie) ne doivent qu’être en second lieu mis sur le compte des lésions du système nerveux central. L’urgence à traiter un éventuel extra-dural ne doit pas conduire à négliger une réelle indication de splénectomie. Il faut considérer de façon particulière les patients suspects de mort cérébrale.

Ils sont, jusqu’à preuve du contraire, des traumatisés crâniens graves et leurs prise en charge ne doit pas différer de celle des autres traumatisés crâniens graves. Leur orienta- tion vers un centre de référence sur cette simple présomption d’être de potentiels donneurs d’organes n’est pas concevable à la phase pré hospitalière. Ceci, même s’il relève d’évi- dence souvent d’une hospitalisation directe vers un site de neurotraumatologie.

MAPAR 2002 646 5.2. GRANDS BRULES Le bénéfice attendu d’une hospitalisation directe dans un centre de grands brûlés est admis par tous. Pour l’essentiel les thérapeutiques disponibles en pré-hospitalier per- mettent la prise en compte des complications attendues en urgence (douleur, hypovolémie). Seule peut-être l’indication d’un abord trachéal peut justifier une hospi- talisation intermédiaire si les conditions de réalisation semblent trop périlleuses en pré- hospitalier. La durée du transport peut, cependant, être très longue. Une mise en condi- tion parfaite est parfois souhaitable. Sa réalisation dans l’hôpital de proximité peut être envisagée (sonde urinaire, incisions de décharge).

Des lésions associées sont égale- ment à rechercher et peuvent conduire à une hospitalisation intermédiaire (traumatismes dus à une explosion ou à une défenestration par exemple). 5.3. LESIONS ORTHOPEDIQUES PARTICULIERES Certaines lésions traumatiques relèvent d’une prise en charge dans un site de référence en urgence.

• Les amputations traumatiques dès qu’il existe le moindre espoir de réimplantation. • Les fracas du bassin associés à des troubles hémodynamiques mal stabilisés pouvant d’évidence bénéficier d’une embolisation (site de radiologie interventionnelle). • Les plaies thoraciques pouvant faire évoquer une lésion médiastinale. La particulari- té de cette situation étant que l’extrême gravité des perturbations des fonctions vitales n’est qu’un argument supplémentaire pour orienter le patient vers un site spécialisé (site de chirurgie cardiothoracique).

D’autres blessures graves sont probablement de bonnes indications d’une orienta- tion directe vers un site de référence.

La décision doit toujours être prise en considérant l’intérêt du patient. • Si le blessé ne peut pas recevoir les soins adaptés dans l’hôpital de proximité, il faut envisager son transport immédiat vers un centre adapté. • Si les conditions du transport ne peuvent pas bénéficier de façon significative d’une hospitalisation intermédiaire, l’évacuation directe vers le centre de référence doit être organisée.

5.4. CAS PARTICULIER DU POLYTRAUMATISE Quelle que soit la nature exacte de ses lésions il va toujours bénéficier d’une hospi- talisation dans un centre spécialisé. La prise en charge multidisciplinaire diagnostique et thérapeutique, l’hospitalisation secondaire en réanimation spécialisée et la prise en compte des éventuelles complications n’est possible que dans certains centres de référence. La réanimation pré hospitalière doit permettre la stabilisation des fonctions vitales. Ceci conduit à adopter chez le polytraumatisé une attitude diagnostique et thérapeuti- que agressive. Toutes les ressources disponibles doivent être mise en œuvre pour que sur place et durant le transport les moyens visant à atteindre les objectifs thérapeutiques fixés soient utilisés.

Attention cependant, plus que chez tout autre traumatisé les ris- ques d’être confronté à une indication de chirurgie d’hémostase d’urgence sont présents. Cette situation doit conduire à toujours évoquer la possibilité d’une hospitalisation ini- tiale dans un site de proximité pour un geste chirurgical d’hémostase. Là encore tout est fonction de l’expérience du médecin présent sur place qui doit savoir parfois remettre en cause la décision d’évacuation vers le centre de référence devant l’instabilité persis- tante du patient malgré les traitements entrepris.

Urgences 647 5.5. AUTRES CAS PARTICULIERS Il faut envisager des terrains particuliers qui peuvent bénéficier d’une prise en charge spécialisée précoce. • L’enfant traumatisé : c’est particulièrement le cas chez le très jeune enfant traumatisé grave [8]. Il doit pouvoir bénéficier d’une prise en charge spécialisée dès la phase pré- hospitalière lorsqu’elle est disponible (SMUR assurant les urgences pédiatri- ques). L’orientation directe vers un centre de référence doit être envisagée, sous réserve que la prise en charge pré-hospitalière permette d’en garantir la sécurité (abord vei- neux, abord trachéal …).

• Les traumatismes graves chez la femme enceinte : sous réserve d’avoir éliminé une urgence hémorragique pouvant être prise en compte localement, il est sûrement sou- haitable d’orienter préférentiellement ces blessées vers un centre spécialisé pouvant assurer une prise en charge globale dans ce contexte particulier. CONCLUSION La médicalisation des secours pré-hospitaliers en France semble constituer un dis- positif permettant à la fois une prise en charge thérapeutique initiale optimale mais aussi un abord diagnostic permettant le choix d’un site d’hospitalisation assurant une prise en charge immédiate, complète et définitive.

Le mieux est souvent l’ennemi du bien et il faut raisonnablement utiliser les larges possibilités d’accueil dans des structu- res de références. L’objectif doit être d’améliorer le pronostic du traumatisé grave. Cela sous-entend la prise en charge rapide des lésions et des défaillance les plus complexes mais aussi du bon sens dans le choix les décisions d’orientation initiale en urgence. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Mullins R, Venum-Stone J, Hedges JR, et al. Influence of a statewide trauma system on the location of hospitalization and outcome of injured patients. J Trauma 1996;40:536-545 [2] Roy P.

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