Troubles bipolaires: mise à jour 2019 - Swiss Medical Forum
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RECOMMANDATIONS 537
Recommandations thérapeutiques de la Société Suisse des Troubles Bipolaires (SSTB)
Troubles bipolaires: mise à jour 2019
Prof. Dr méd. Gregor Hasler a , Prof. Dr méd. Martin Preisig b , Prof. Dr méd. Thomas J. Müller c ,
Prof. Dr méd. Wolfram Kawohl d , Prof. Dr méd. Jean-Michel Aubry e , Prof. Dr méd. Waldemar Greil f
a
Freiburger Netzwerk für Psychische Gesundheit, Universität Freiburg, Schweiz; b Centre hospitalier universitaire vaudoise (CHUV) et Université de
Lausanne, Département de psychiatrie; c Privatklinik Meiringen, Meiringen; d Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrische Dienste Aargau AG;
e
Service des spécialités psychiatriques, Département de psychiatrie, Hôpitaux universitaires de Genève; f Sanatorium Kilchberg, Privatklinik für Psychiatrie
und Psychot herapie, Kilchberg
done. Une association entre un stabilisateur de l’hu-
Ce document de consensus a été élaboré en collaboration avec
meur ou un agent antimaniaque (par ex. le lithium
la Société Suisse de Psychiatrie et Psychothérapie (SSPP). Il
s’agit d’une mise à jour des recommandations thérapeutiques ou un antipsychotique atypique) et la lamotrigine
de 2011 et 2015 [1, 3]. ou un antidépresseur, principalement les ISRS ou le
Les articles de la rubrique «Recommendations» ne reflètent pas bupropion, est également recommandée.
nécessairement l’opinion de la rédaction du FMS. Les contenus
– Recommandés comme médicaments de première
relèvent de la responsabilité de la société professionnelle ou du
intention pour la prévention des récidives: lithium,
groupe de travail soussignés.
quétiapine, lamotrigine (cette dernière principale-
ment pour la prévention des épisodes dépressifs),
aripiprazole (pour la prévention des épisodes ma-
L’essentiel en bref
niaques), olanzapine, valproate, asénapine, associa-
– Les troubles bipolaires – autrefois également appe- tion lithium plus valproate, ainsi qu’associations
lés maladie maniaco-dépressive – sont des troubles lithium ou valproate plus quétiapine. L’aripiprazole
psychiatriques récidivants sévères qui, non traités, et la rispéridone sont recommandés en association
peuvent entraîner de graves préjudices sociaux, une avec un stabilisateur de l’humeur.
invalidité et des changements neurotrophiques au – Afin d’éviter les effets indésirables, un contrôle soi-
niveau du cerveau. gneux des facteurs de risque avant l’initiation du
– Les objectifs du traitement sont la rémission des traitement ainsi que des contrôles de laboratoire
symptômes durant les phases aiguës de la maladie, réguliers pendant le traitement sont essentiels pour
la prévention des récidives et la neuroprotection. assurer la sécurité d’un traitement médicamenteux
– Afin d’obtenir un résultat thérapeutique optimal, aigu et de longue durée. En raison de son potentiel
et ce malgré l’efficacité solidement démontrée des tératogène, le valproate doit être évité chez les
traitements pharmacologiques, des approches thé- femmes en âge de procréer.
rapeutiques psychosociales – incluant la psycho – Les prescriptions «off-label» de psychotropes sont
éducation individuelle et collective, ainsi que l’in très fréquentes en Suisse. Des substances nouvelles
tégration de l’entourage et, si besoin, l’emploi et éprouvées, qui sont recommandées dans les
assisté – sont e
ssentielles en complément. lignes directrices internationales pour le traitement
– En termes de mesures psychothérapeutiques accom- de première intention des troubles bipolaires, ne
pagnantes, la thérapie cognitivo-comportementale et sont pas autorisées en Suisse pour cette indication.
la thérapie interpersonnelle et du rythme social pré- Les substances pour lesquelles il n’existe pas d’indi-
sentent la meilleure preuve d’efficacité. cation selon Swissmedic sont marquées par un *.
– En ce qui concerne le traitement de la manie aiguë, Lors de la prescription de telles substances, il est es-
les recommandations thérapeutiques préconisent sentiel d’informer le patient de l’utilisation «off-la-
comme traitements de première intention la mono- bel». Cette information doit être documentée. Par
thérapie par le lithium, le valproate ou divers anti- ailleurs, il faut tenir compte du fait que les doses ne
psychotiques atypiques. En raison de leur efficacité correspondent pas toujours aux informations
particulièrement prononcée, les associations entre Swissmedic pour d’autres indications. Par exemple,
un stabilisateur de l’humeur (lithium, valproate) et la lurasidone et la cariprazine sont administrées à
un antipsychotique atypique sont proposées comme une dose plus faible pour le traitement du trouble
traitements de première intention. bipolaire que pour le traitement de la schizophré-
– Dans le cadre de la dépression bipolaire, la mono- nie. L’acide valproïque est quant à lui le plus souvent
thérapie par quétiapine présente les meilleures administré à une dose plus élevée pour les troubles
preuves d’efficacité, suivie du lithium et de la lurasi- bipolaires que pour l’épilepsie.
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Considérations générales – Les études avec «enrichissement du plan» (où sont
examinés uniquement des patients ayant déjà ré-
La Société Suisse de Psychiatrie et Psychothérapie pondu à la substance testée avant la période d’étude)
(SSPP) a chargé la Société Suisse des Troubles Bipolaires faussent la comparaison des médicaments en faveur
(SSTB) d’élaborer des recommandations thérapeutiques de la substance à l’étude.
relatives aux troubles bipolaires. Depuis la mise à jour – Il n’existe aucune méthode standardisée destinée à
2015 [3], de nouvelles études et méta-analyses perti- pondérer les effets indésirables. Néanmoins, le choix
nentes ainsi que des révisions des recommandations du traitement ne devrait pas s’orienter uniquement
thérapeutiques du «Canadian Network for Mood and en fonction des preuves d’efficacité, mais être le
Anxiety Treatments» (CANMAT) et de la «International résultat d’une évaluation soigneuse du rapport
Society for Bipolar Disorders» (ISBD), qui sont d’une risque-bénéfice.
grande qualité méthodologique, ont été publiées [4]. – Pour des groupes spécifiques de patients (par ex.
Pour cette raison, la SSPP a chargé la SSTB de publier femmes enceintes) ou des patients présentant des
une version révisée des recommandations thérapeu- comorbidités somatiques spéciales, la recomman-
tiques suisses. dation peut s’écarter des preuves générales.
Afin de limiter le volume des recommandations, ces
dernières ne contiennent que le premier choix du trai-
Aperçu du traitement des troubles
tement et aucune proposition en cas d’échec des traite-
bipolaires
ments de première intention. L’ordre dans lequel les
substances préconisées sont listées reflète les recom- Le traitement des troubles bipolaires comprend plu-
mandations des auteurs. Les situations spéciales concer- sieurs éléments (Assessment, Care, Treatment [ACT])
nant certaines formes thérapeutiques sont signalées coordonnés entre eux [5].
dans les notes de bas de page. Au départ, un bilan (Assessment) est réalisé, incluant
Les recommandations reposent sur des études scienti- l’estimation des risques, l’examen psychiatrique y
fiques et des directives internationales et ne corres- compris somatique, des examens de laboratoire, ainsi
pondent pas obligatoirement aux recommandations que l’indication de mesures immédiates.
d’indication du Compendium Suisse des Médicaments. L’accompagnement (Care) inclut l’établissement d’une
Lors de chaque prescription, le patient doit être informé alliance thérapeutique partenaire, l’intégration de
de l’utilisation «off-label», c.-à-d. d’éventuelles diver- l’entourage familial, la psychoéducation et la recon-
gences par rapport aux données du Compendium. naissance de signes d’alerte précoces.
L’évaluation de l’évidence scientifique des options de Lors du traitement (Treatment) du trouble bipolaire, il est
traitement médicamenteux a été effectuée selon les admis que le traitement réprime les symptômes, em-
critères suivants: pêche leur réapparition et agit de manière neuroprotec-
– Niveau 1: méta-analyse ou 2 études randomisées, en trice. Pour le traitement de troubles affectifs récidivants,
double aveugle, contrôlées contre placebo. la distinction est faite entre traitement aigu, traitement
– Niveau 2: au moins 1 étude randomisée, en double de continuation et prévention des récidives (fig. 1).
aveugle, contrôlée contre placebo ou comparateur Lorsque la médication est arrêtée après un traitement
actif. réussi des symptômes aigus (traitement aigu) avant
– Niveau 3: étude prospective non contrôlée avec au que, conformément à l’évolution naturelle de la mala-
moins 10 sujets test. die, la phase de maladie ne disparaisse complètement,
Le niveau de preuve est indiqué entre parenthèses il faut s’attendre à une résurgence des symptômes (re-
après chaque recommandation, par ex. (2). chute, angl. «relapse»). Le traitement médicamenteux
Les recommandations thérapeutiques ne sont déli doit être poursuivi jusqu’à ce que (hypothétiquement)
bérément pas identiques aux preuves scientifiques, car la phase de maladie ait disparu même sans traitement.
celles-ci ne constituent pas une grandeur absolue ob- C’est ce que nous nommons «traitement de continua-
jective. Cela est illustré pas les exemples suivants: tion», dérivé du terme «continuation treatment».
– La pharmacothérapie fait l’objet de plus de recherches Les recommandations thérapeutiques du CANMAT et
que la psychothérapie. de l’ISBD ne prévoient pas une telle subdivision en trai-
– Les substances brevetées sont davantage étudiées tement de continuation et prévention des récidives,
que les substances dont le brevet a expiré. puisque que cette séparation n’existe que théorique-
– Il n’existe guère d’études relatives à la prévention de ment et la transition est progressive dans la pratique
longue durée avec une période d’observation suffi- [4]. Une telle distinction peut toutefois être utile lors
sante. qu’il est expliqué aux patients pourquoi la poursuite
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sommeil, augmentation des activités). La prise en charge
s’attelle aussi à la gestion des contraintes que la maladie
occasionne pour les proches. Au demeurant, l’adhérence
médicamenteuse revêt une importance centrale.
Une perspective à long terme est décisive pour le trai-
tement des troubles bipolaires, puisqu’il s’agit d’une
maladie chronique, potentiellement à vie. Des études
réalisées sur des jumeaux suggèrent que le trouble est
en grande partie d’origine génétique. Toutefois, des
facteurs sociaux et psychologiques relevant d’interac-
tions gène-environnement et de l’épigénétique jouent
un rôle clé pour le déclenchement et l’évolution des
troubles [6, 7]. C’est pourquoi une approche thérapeu-
tique bio-psycho-sociale sous forme de modèle inté-
gré de «Collaborative Care» est recommandée [4]. Ce
modèle a pour but d’inclure la collaboration de diffé-
rents experts et divers programmes thérapeutiques
(par ex. psychothérapie, traitement médicamenteux,
Figure 1: Phases du traitement des troubles bipolaires. Conformément à la dénomina- «lifestyle-coaching», programmes nutritionnels, sport
tion anglaise «continuation treatment», il a été proposé de remplacer le terme «traite- et contrôle de paramètres métaboliques).
ment d’entretien» par «traitement de continuation» (modifié d’après: Greil & Giersch.
Stimmungsstabilisierende Therapien. Thieme; 2006).
Psychoéducation et psychothérapie
du traitement est nécessaire à court et plus long terme,
Mesures psychosociales basées sur les preuves
même après la disparition des symptômes.
Psychoéducation (y compris pour les proches)
Traiter dans les deux directions Psychoéducation de groupe
L’une des particularités du traitement des troubles bipo- Programmes de psychoéducation basés sur internet
Psychothérapie
laires réside dans le fait que la maladie, comme son nom
– Thérapie cognitivo-comportementale
l’indique, présente deux pôles. Les pôles s’opposent l’un à – Thérapie interpersonnelle et du rythme social
l’autre à de nombreux égards et nécessitent chacun leur – Thérapie focalisée sur la famille
propre stratégie thérapeutique. Pour la manie, le traite- Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience
Emploi assisté
ment médicamenteux se trouve au premier plan. Concer-
nant la dépression bipolaire, des interventions psy Au début du traitement, il convient toujours d’avoir re-
chothérapeutiques et médicamenteuses doivent être cours à des éléments thérapeutiques psychoéducatifs
employées dès le début. Sur le plan psychothérapeutique, [4] afin d’obtenir l’observance du patient («fidélité au
des stratégies de thérapie cognitivo-comportementale et traitement»). En effet, le manque d’observance contri-
interpersonnelle – c’est-à-dire la mise en place d’activités bue de manière décisive à des taux élevés de récidive.
positives, les modifications des cognitions et du compor- Les raisons d’un manque d’observance sont avant tout
tement interhumain, ainsi que l’intégration des proches – les effets indésirables effectifs ou redoutés des médica-
se sont avérées particulièrement efficaces. En termes de ments, le manque de prise de conscience de la maladie
traitement des épisodes mixtes, il n’existe pour l’instant durant les phases maniaques et hypomaniaques ou
que peu de données fiables. L’introduction dans le DSM-5 encore une conception dysfonctionnelle de la maladie
de la spécification «Avec caractéristiques mixtes» a pour par le patient [8]. L’observance peut être améliorée
but d’encourager la recherche dans ce domaine. grâce à la psychoéducation ou à diverses approches
Pour la prévention des épisodes maniaques et dépressifs psychothérapeutiques, ce qui s’est avéré efficace en
ultérieurs, la thérapie du rythme social et la thérapie fo complément de la pharmacothérapie [9, 10].
calisée sur la famille sont des interventions psychothé D’une manière générale, les meilleures preuves d’effica-
rapeutiques essentielles. Cela englobe la rythmisation cité des interventions psychosociales sont disponibles
circadienne, la détection des signes d’alerte précoces et pour la prévention des rechutes, suivie de la dépression
la réaction à ces signes d’alerte précoces. Ces derniers bipolaire. Des preuves font défaut pour les épisodes
peuvent être très différents en fonction des individus maniaques [11, 12]. La psychoéducation ne semble pas
(typiquement en cas de manie: diminution du besoin de être efficace dans les phases aiguës de la maladie.
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Au cours des dernières années, divers auteurs ont éla- souffrant de psychoses bipolaires affectives et schizo-
boré différents programmes psychoéducatifs. La dis- phréniques [22, 23]. L’efficacité de l’IPS dans les condi-
tinction est faite entre les approches visant l’inter tions du marché du travail suisse est démontrée [24].
vention individuelle et les approches destinées à
l’utilisation en groupes pour les personnes concernées
Traitement médicamenteux
et pour le praticien. La psychoéducation des proches
peut diminuer le risque de rechute (principalement des Traitement aigu de la manie
phases hypomaniaques/maniaques) [13] et est particu-
lièrement efficace chez les patients ayant peu conscience Traitement aigu de la manie
de la maladie. De premiers résultats indiquent que la
Monothérapies
psychoéducation basée sur internet en complément du
Lithium (1)a, valproate / valproate LP (1)b, olanzapine (1)c, rispé-
traitement psychosocial conventionnel peut réduire les ridone (1)c, quétiapine / quétiapine LP (1)c, aripiprazole (1), asé-
symptômes dépressifs résiduels et améliorer la qualité napine (1), palipéridone LP* (1), cariprazine* (2)
de vie [14, 15]. Pour toutes ces méthodes, la relation thé-
Traitements combinés
rapeutique, l’empathie et la surveillance des symptômes
Lithium ou valproate + quétiapine (1)
sont des facteurs d’efficacité majeurs [4]. Lithium ou valproate + rispéridone (1)
Outre la psychoéducation, diverses formes de psycho- Lithium ou valproate + olanzapine (2)
thérapie se sont avérées efficaces [16]. La thérapie cogni- Lithium ou valproate + aripiprazole (2)
Lithium ou valproate + asénapine (2)
tivo-comportementale, la thérapie interpersonnelle et
du rythme social, et la thérapie focalisée sur la famille
(1), (2) = niveau de preuve scientifique;
augmentent la probabilité de guérison, réduisent le dé- * non autorisé en Suisse dans cette indication;
lai jusqu’à la guérison et améliorent les compétences a
principalement favorable en termes de traitement de longue
interpersonnelles et la satisfaction de vie [17]. Les en- durée
b
déconseillé chez les femmes en âge de procréer
traînements cognitifs spéciaux et psychothérapies c
déconseillé en cas de risques de troubles métaboliques
spécifiques, qui augmentent le niveau fonctionnel gé-
néral, semblent convenir particulièrement bien aux Dans le traitement de la manie, il est essentiel d’éva-
stades avancés de la maladie [18]. De nouvelles mé- luer le risque de mise en danger de soi et d’autrui et
ta-analyses en réseau montrent que la formation et le d’exclure une intoxication. Le traitement par antidé-
soutien des proches comptent parmi les interventions presseurs devrait être interrompu.
psychosociales les plus efficaces [19]. De plus en plus de Ces dernières années, des études contrôlées ont per-
preuves indiquent que les approches psychothérapeu- mis de démontrer l’efficacité de divers antipsycho-
tiques axées sur la pleine conscience et la guérison tiques atypiques dans le traitement de la manie aiguë.
sont appropriées pour la prévention des rechutes et L’efficacité de la rispéridone, de l’olanzapine, de la qué-
l’amélioration de la qualité de vie [12, 15]. tiapine, de l’aripiprazole, de la ziprasidone, de l’aséna-
L’emploi assisté est une méthode de réhabilitation au pine et de la cariprazine a été particulièrement bien
travail de malades psychiques, visant à la réinsertion examinée [4, 25]. La cariprazine est cependant unique-
dans le premier marché du travail et/ou au maintien ment autorisée en Suisse pour le traitement de la
des relations de travail à l’aide d’un coach profession- schizophrénie. Concernant l’asénapine, il est recom-
nel. Contrairement aux mesures d’entraînement et de mandé en Suisse que le traitement initial soit générale-
préparation à la réhabilitation traditionnelles, le tra- ment mis en œuvre dans le contexte stationnaire. Cela
vail n’est pas uniquement considéré comme l’objectif est justifié par le fait qu’en raison de la faible biodispo-
de réhabilitation, mais comme un outil réhabilitatif nibilité après l’ingestion des comprimés et du manque
à proprement parler. La méthode d’emploi assisté la d’efficacité potentiel qui en résulte, des contrôles de
mieux étudiée est le «Individual Placement and Sup- la prise et de l’évolution sont nécessaires. Les recom-
port» (IPS). La méthode se base sur des preuves, les ré- mandations de dosage des antipsychotiques atypiques
sultats étant issus de plusieurs études randomisées pour le traitement de la manie correspondent à celles
contrôlées et de méta-analyses [20, 21]. Ces méta-ana- du traitement de la schizophrénie.
lyses contiennent des résultats relatifs à l’IPS chez des L’encadré «Traitement aigu de la manie» ci-dessus ne
sujets atteints de maladies psychiques sévères, notam- signifie pas que la monothérapie doit être privilégiée
ment de troubles bipolaires. Par ailleurs, au-delà du par rapport au traitement combiné. Il pourrait exis-
maintien des relations de travail ou de la réinsertion ter de bonnes raisons de ne pas tenter chacune des
professionnelle, une amélioration des symptômes psy- substances administrées en monothérapie avant de
chopathologiques a été démontrée chez les patients débuter un traitement combiné. L’anamnèse médica-
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menteuse, la sévérité de la manie, l’urgence (les trai- Diverses directives internationales recommandent le
tements combinés ont tendance à agir plus rapide- recours à l’antipsychotique atypique quétiapine ou qué-
ment que les monothérapies) et la préférence des tiapine à libération prolongée comme stratégie de pre-
patients sont des facteurs essentiels dans le choix du mière intention pour le traitement d’une dépression
nombre de médicaments. En cas de manies sévères, dans le cadre de troubles bipolaires (dépression bipo-
le lithium et le valproate en association avec un anti- laire) [4, 29, 30]. En cas de dépression bipolaire, la quétia-
psychotique atypique se sont avérés particulière- pine présente, à une dose de 300 mg, une nette efficacité
ment efficaces [26]. antidépressive [31–34]. Une dose plus élevée, par ex. de
Le lithium a présenté une bonne efficacité antima- 600 mg, n’a pas montré de meilleure efficacité [4].
niaque, comme le prouvent diverses études contrôlées Par ailleurs, les stabilisateurs de l’humeur lithium et
et une méta-analyse [27]. Il y avait une efficacité su lamotrigine sont suggérés pour le traitement aigu de la
périeure à celle du placebo et un effet comparable par dépression bipolaire. Le lithium [35] est mentionné
rapport aux antipsychotiques classiques, aux anti- dans certaines directives comme stratégie thérapeu-
convulsivants et aux antipsychotiques atypiques olan- tique de première intention, de même que dans la mise
zapine, rispéridone et quétiapine [4]. La concentration à jour CANMAT / ISBD de 2018 [4]. Dans la pratique, le
plasmatique de lithium visée peut être plus élevée lors lithium est toutefois employé de préférence en traite-
du traitement aigu (>0,8 mmol/l) que durant la préven- ment combiné dans le cadre de la dépression bipolaire.
tion des récidives. L’efficacité de la lamotrigine n’est pas clairement prou-
De même, une bonne efficacité antimaniaque a été dé- vée [36], une méta-analyse basée sur les données in
montrée dans diverses études concernant le valproate. dividuelles de 1072 patients indique néanmoins une
Par rapport au lithium, le valproate présente l’avantage efficacité antidépressive [37], surtout en présence d’une
d’une entrée en action plus rapide. Par ailleurs, la dose symptomatique dépressive très prononcée [38]. L’em-
du médicament peut être augmentée très rapidement. ploi de la lamotrigine dans le traitement aigu est limité
En principe, le valproate doit être évité chez les femmes par le fait que la dose de lamotrigine doit être augmen-
en âge de procréer en raison de sa tératogénicité. tée très lentement en raison du risque d’effets indési-
Pour la gabapentine, le topiramate et la lamotrigine, rables dermatologiques graves.
aucune efficacité antimaniaque n’a été démontrée Aux Etats-Unis, l’antipsychotique atypique lurasidone
dans une méta-analyse [28] a récemment été autorisé pour la dépression bipolaire.
Etant donné qu’un effet de prévention des phases de Ce médicament, qui présente un profil favorable d’ef-
maladie [4] a été démontré pour le lithium, le valproate, fets indésirables métaboliques, s’est avéré efficace
l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone et l’aripi- aussi bien comme monothérapie qu’en association
prazole, l’administration de ces médicaments en cas de avec le lithium ou le valproate [39, 40]. Cependant, la
manie aiguë permet d’éviter le changement de médica- lurasidone est jusqu’à présent autorisée en Suisse
ment pour la prévention des récidives. La rispéridone uniquement pour le traitement de la schizophrénie. La
et l’aripiprazole ont l’avantage de pouvoir être admi- dose pour le traitement de la dépression bipolaire, qui
nistrés par injection à effet retard. est de 20–80 mg, est plus faible que celle pour le traite-
ment de la schizophrénie.
Traitement aigu de la dépression bipolaire L’antipsychotique atypique cariprazine, que nous re-
commandons désormais pour la manie, est unique-
Traitement aigu de la dépression bipolaire ment autorisé pour la schizophrénie en Suisse, bien
qu’il se soit également avéré efficace pour la dépression
Monothérapies (plutôt exceptionnelles)
Quétiapine / quétiapine LP (1), lithium (1), lamotrigine* (2)a, lura-
bipolaire dans une étude publiée et dans des études
sidone* (1) non publiées [41, 42]. La dose efficace d’1,5 mg est nette-
ment plus faible que les doses recommandées pour la
Traitements combinés schizophrénie (jusqu’à 6 mg).
Association de l’une des substances de monothérapie mention-
Le rôle des antidépresseurs dans le traitement des dé-
nées ci-dessus et/ou d’un antidépresseur (2), les substances les
plus recommandées étant: ISRS (sauf paroxétine) (2) et bupro- pressions bipolaires continue de faire l’objet de contro-
pion (2) verses. Le risque que les antidépresseurs puissent dé-
clencher des phases hypomaniaques ou maniaques est
(1), (2) = niveau de preuve scientifique;
probablement plus faible que prévu initialement [43,
* non autorisé en Suisse dans cette indication;
a 44]. Plusieurs études ont certes montré que les antidé-
limitation: en raison du risque d’effets indésirables dermato-
logiques graves, la dose de lamotrigine doit être augmentée presseurs étaient sûrs et efficaces dans le traitement
très lentement. aigu de la dépression en cas de troubles bipolaires [45],
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mais les différentes études n’ont pas montré d’effica- thyroïdie, les antidépresseurs et l’abus de substances
cité uniforme. Une nouvelle méta-analyse confirme sont fréquemment associés à cette forme évolutive.
néanmoins l’impression clinique que les antidépres- Pour la phase maniaque, il n’existe pas de preuves indi-
seurs sont également efficaces dans la dépression bipo- quant que certaines substances sont plus efficaces que
laire [46], tout en sachant que l’efficacité moyenne est d’autres [55]. Les patients présentant la forme à cycles
nettement plus faible qu’en cas de dépression unipo- rapides semblent répondre moins favorablement aux
laire. Malgré la controverse, selon les estimations du antidépresseurs que d’autres patients bipolaires et pré-
projet de pharmacovigilance en psychiatrie (AMSP), sentent un risque de rechutes dépressives trois fois
plus de 70% des patients souffrant de dépression bipo- plus élevé [56]. Les directives du CANMAT déconseillent
laire reçoivent des antidépresseurs dans les cliniques le recours aux antidépresseurs en cas de forme à cycles
participant au projet en Allemagne, Autriche et Suisse, rapides [4]. Le lithium et la lamotrigine ont montré une
en règle générale combinés à des stabilisateurs de l’hu- action antidépressive dans des études contrôlées [36].
meur ou des antipsychotiques atypiques [47, 48]. La Pour le traitement de longue durée de la forme à cycles
mise à jour CANMAT / ISBD de 2018 [4] considère l’asso- rapides, les directives du CANMAT recommandent des
ciation de stabilisateurs de l’humeur avec des ISRS traitements combinés par valproate et lithium [4].
(sauf la paroxétine, qui est déconseillée) ou du bupro- La cyclothymie est caractérisée par une alternance
pion comme une stratégie thérapeutique de deuxième d’épisodes subsyndromiques maniaques et dépressifs.
intention envisageable. En ce qui concerne les autres Ces épisodes subsyndromiques doivent être présents
antidépresseurs, l’état des données est insuffisant pour pendant plus de la moitié du temps au cours d’une
émettre une recommandation. période d’au minimum 2 ans. Durant les 2 premières
années d’un tel trouble, aucun épisode dont la sévérité
atteint celle d’une hypomanie ou d’une dépression ne
Episodes mixtes
doit survenir. Les épisodes subsyndromiques peuvent
Les épisodes mixtes ou épisodes avec caractéristiques aussi survenir en cas de troubles bipolaires de type I et
mixtes (DSM-5), c’est-à-dire les épisodes présentant II. Bauer et al. (2010) appellent à tenir davantage compte
simultanément des symptômes maniaques et dépres- des modifications subsyndromiques de l’humeur, car,
sifs, sont particulièrement difficiles à traiter. Ils sont non traitées, elles sont susceptibles de contribuer à la
considérés comme prédicteurs d’une augmentation de chronicisation [57]. Cependant, il n’existe aucune direc-
la comorbidité, d’un nombre accru d’épisodes de ma tive spéciale concernant le traitement de la cyclothy-
ladie, d’un taux accru de contacts thérapeutiques et mie. De manière générale, un traitement est préconisé
d’incapacité de travail, ainsi que d’un risque accru de en cas de souffrance correspondante, avec des procédés
suicide [49, 50]. Le traitement des épisodes mixtes n’a similaires à ceux employés en cas de troubles bipolaires
jusqu’à présent pas été suffisamment examiné de ma- au sens strict [58, 59]. Conformément aux directives S3
nière systématique dans des études prospectives. Dans de la DGBS de 2013 [29, 60], les épisodes subsyndro-
les études contrôlées contre placebo, les épisodes miques et légèrement dépressifs ne nécessitent en règle
mixtes sont généralement considérés comme des épi- générale aucune pharmacothérapie spécifique. La psy-
sodes maniaques. Des analyses a posteriori montrent choéducation, l’intégration de l’entourage et la psycho-
que les antipsychotiques atypiques asénapine, aripi- thérapie doivent se trouver au premier plan.
prazole et olanzapine [51] sont également efficaces en
cas d’épisodes mixtes. Dans le cadre des épisodes
Prévention médicamenteuse des récidives
mixtes, la lurasidone s’est avérée présenter une effica-
cité à la fois antidépressive et antimaniaque [52].
Prévention médicamenteuse des récidives
Concernant la prévention des épisodes mixtes, les
meilleures preuves sont disponibles pour l’olanzapine, Monothérapies
la quétiapine, le valproate, le lithium et l’asénapine Lithium (1), quétiapine (1), lamotrigine (1)a, (2b, efficacité limitée
[53, 54]. Les directives du CANMAT déconseillent le re- dans la prévention de la manie), aripiprazole (1, essentiellement
pour la prévention de la manie), olanzapinec (2), valproate (2),
cours aux antidépresseurs en cas d’épisodes mixtes [4].
asénapine (2), rispéridone en injection à effet retard* (2), aripi-
prazole en injection à effet retard* (2, essentiellement pour la
prévention de la manie)
Formes évolutives spéciales
Traitements combinés
La forme dite à cycles rapides («rapid cycling») – une
Lithium + valproate
évolution avec quatre ou plus épisodes en une année – Lithium + quétiapine / aripiprazole / rispéridone en injection à
est un autre facteur compliquant le traitement. L’hypo- effet retard / lamotrigine
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Valproate + quétiapine / aripiprazole / rispéridone en injection à directives du CANMAT, l’aripiprazole est recommandé
effet retard / lamotrigine en association avec le lithium ou le valproate comme
traitement de première intention. L’aripiprazole pré-
(1), (2) = niveau de preuve scientifique;
* non autorisé en Suisse dans cette indication; sente l’avantage de pouvoir être administré sous forme
a
concernant la prévention de la dépression; de préparation à libération retardée.
b
concernant la prévention de la manie; L’olanzapine a présenté une efficacité cohérente sur la
c
les effets indésirables métaboliques doivent être pris en consi-
prévention de phases maniaques dans de grandes
dération et surveillés en cas d’indication.
études randomisées en double aveugle [71]. L’olanza-
Pratiquement tous les patients souffrant de trouble bipo- pine s’est également avérée efficace pour la prévention
laire requièrent un traitement préventif des récidives. Il des épisodes mixtes [72]. L’olanzapine devrait, malgré
existe de plus en plus de données indiquant que le une preuve d’efficacité favorable, être plutôt utilisée
trouble bipolaire pourrait être une maladie neuropro- comme médication alternative, car le risque de cer-
gressive, lors de laquelle les altérations neurotrophiques tains effets indésirables (en particulier prise de poids et
et inflammatoires de la substance grise et blanche du conséquences métaboliques) serait plus élevé qu’avec
cerveau ainsi que les déficits cognitifs augmentent avec le lithium, la lamotrigine ou le valproate [4].
chaque récidive [61]. En général, les médicaments qui Il existe de nouvelles données indiquant que l’aséna-
étaient efficaces dans la phase aiguë conviennent égale- pine prévient les épisodes maniaques, dépressifs et
ment pour le traitement de continuation [4]. mixtes [54]. L’effet le plus élevé s’observe dans la pré-
L’efficacité du lithium en termes de prévention des ré vention des épisodes maniaques. Concernant les effets
cidives de troubles bipolaires a jusqu’à présent été la indésirables, l’asénapine est supérieure au lithium et à
mieux examinée et a pu être démontrée dans de nom- la quétiapine [4].
breuses études [62, 63]. Le lithium sous forme de mono- Dans les nouvelles directives du CANMAT [4], le valproate
thérapie et l’association de lithium et de valproate ont est considéré comme la stratégie thérapeutique de pre-
montré une efficacité plus prononcée que le valproate mière intention. Cette recommandation se justifie par
seul [64]. Dans le cas du lithium, le tableau clinique de la le fait que le valproate a présenté une efficacité compa-
maladie joue un rôle essentiel pour l’efficacité pro rable à celle du lithium et de l’olanzapine dans deux
phylactique. Ainsi, le traitement par lithium est très pro- études en double aveugle et une étude ouverte contrô-
metteur chez les patients maniaco-dépressifs «typiques», lée [73]. Une méta-analyse approfondie confirme l’effi-
tandis qu’il s’avère beaucoup moins efficace en présence cacité [74]. Par ailleurs, l’expérience clinique et la tolé-
d’une symptomatique «atypique» et d’une évolution rance relativement bonne du valproate sont en faveur
non typique [35, 65]. Lorsque le lithium est utilisé à la d’une utilisation dans le traitement de longue durée
dose actuellement courante avec une concentration de des troubles bipolaires. Chez les femmes en âge de pro-
lithium entre 0,6 et 0,8 mmol/l, il agit de manière pré- créer, le valproate ne doit pas être administré.
ventive à la fois contre la manie et la dépression [66]. En Afin de pouvoir mieux contrôler les divers aspects des
ce qui concerne la suicidalité, le lithium semble présenter troubles bipolaires, les traitements combinés sont cou-
une action prophylactique plus prononcée par rapport rants dans la pratique clinique quotidienne. Il existe au
aux substances de comparaison [67]. moins une étude randomisée, contrôlée, en double
Au vu des résultats positifs de quelques études de aveugle portant sur les associations lithium + valproate
longue durée [68] et d’une méta-analyse [63], les direc- [64], lithium + lamotrigine [75], lithium ou valproate +
tives CANMAT/ISBD [4] préconisent la quétiapine comme olanzapine (ou quétiapine) et l’association d’antima-
médicament de première intention pour le traitement niaques et de stabilisateurs de l’humeur avec la rispé-
de longue durée des troubles bipolaires. La quétiapine ridone en injection à effet retard [76]. Une étude natu-
est particulièrement appropriée pour la prévention raliste sur 4 ans a mis en évidence une bonne efficacité
des épisodes mixtes [4]. de prévention des récidives, même concernant les
Concernant la lamotrigine, une méta-analyse a révélé états sous-dépressifs, des associations quétiapine +
une efficacité de prévention des récidives principale- valproate et, en particulier, quétiapine + lithium [77].
ment contre les épisodes dépressifs [63]. Une nouvelle étude a montré que la lurasidone asso-
Pour ce qui est de l’aripiprazole, il existe jusqu’à présent ciée au lithium ou au valproate était efficace pour la
une étude contrôlée contre placebo d’une durée de 6 mois prévention des épisodes dépressifs [78]. L’arrêt des anti-
[69] et une autre sur 2 ans [70]. Ces études confirment un dépresseurs peut contribuer à une augmentation des
avantage en termes de durée de l’intervalle sans symp- rechutes [62].
tôme. La survenue des récidives maniaques a été retar- Il n’existe aucun résultat fiable concernant la durée de
dée, mais pas celle des récidives dépressives. Dans les la prévention des récidives. Il peut être recommandé
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de convenir d’abord d’une durée de traitement d’env. versée dans le trouble bipolaire de type I, semblent être
2–3 ans, pour ensuite évaluer l’efficacité du traitement moindres. Pour ces raisons, les directives actuelles du
et l’adapter si besoin. Les données épidémiologiques CANMAT recommandent pour la dépression bipolaire de
montrent que, dans la plupart des cas, les troubles type II le bupropion, la sertraline et la venlafaxine en as-
bipolaires persistent à vie et que la fréquence des épi- sociation avec des stabilisateurs de l’humeur ou en mo-
sodes a même plutôt tendance à augmenter avec le temps nothérapie (médicaments de deuxième intention).
[79]. Cela suggère qu’une prévention des récidives doit Pour le traitement de continuation en cas de trouble
en règle générale être effectuée à vie. bipolaire de type II, les directives CANMAT recom-
mandent la quétiapine, le lithium et la lamotrigine.
Notamment le lithium a montré une très bonne effica-
Trouble bipolaire de type II
cité prophylactique dans des études naturalistes à long
Le trouble bipolaire de type II est à peu près aussi fré- terme [84]. Dans des études comparatives directes, la
quent que le trouble bipolaire de type I [80]. Le trouble fluoxétine et la venlafaxine étaient plus efficaces que le
bipolaire de type II est défini par la survenue d’un ou lithium pour la prévention des récidives, en sachant
plusieurs épisodes hypomaniaques et d’un ou plusieurs que la concentration de lithium, qui était de 0,7 mmol/l
épisodes dépressifs majeures, sans épisodes ma- [85, 86], était plutôt basse. Ainsi, compte tenu de leur
niaques. Les épisodes hypomaniaques durent au mini- bonne efficacité et tolérance, ces deux antidépresseurs
mum 4 jours et des symptômes psychotiques font dé- administrés en monothérapie représentent des options
faut. Contrairement à la manie, l’hypomanie n’entraine acceptables pour la prévention des récidives en cas de
pas d’altération considérable du fonctionnement. Les trouble bipolaire de type II.
deux troubles sont comparables en termes de chroni-
cité, de capacité de travail et de qualité de vie objective.
Contrôles de laboratoire et autres
Cela signifie que le trouble bipolaire de type II est égale-
examens routiniers
ment une maladie psychiatrique grave.
Malgré la grande importance du trouble bipolaire de Le traitement médicamenteux des troubles bipolaires
type II, il existe beaucoup moins de recherches phar- peut causer une série d’effets indésirables graves, qui
macologiques que pour le trouble bipolaire de type I. ne se manifestent généralement qu’au bout d’un cer-
Dès lors, les recommandations suivantes sont moins tain temps et peuvent contribuer à une augmentation
nettement moins basées sur l’évidence et reposent en de la morbidité et la mortalité s’ils restent non détectés
partie sur l’expérience clinique. et non traités. C’est pourquoi tout traitement doit
L’expérience clinique montre que les médicaments qui s’accompagner d’un contrôle soigneux des facteurs de
se sont avérés efficaces dans la manie sont également risque avant son initiation, ainsi que de contrôles de
efficaces pour les hypomanies. Des études conduites laboratoire réguliers pendant le traitement. Le résumé
avec la rispéridone, la quétiapine et le valproate confir- suivant des analyses de laboratoire s’inspire des re-
ment cette expérience clinique [4]. commandations de l’ISBD [87].
Toutefois, le véritable défi dans le cadre du trouble
bipolaire de type II est la dépression. La quétiapine re- Mesures de référence pour tous les stabilisateurs
présente également une option essentielle dans le trai- de l’humeur
tement de la dépression bipolaire de type II. A cet égard,
il convient de garder à l’esprit que sur cinq études, International Society for Bipolar Disorders (ISBD)
deux n’ont pas montré d’efficacité dans le trouble bipo-
Antécédents
laire de type II. Cela contraste avec les cinq études Antécédents médicaux
ayant évalué la quétiapine dans le cadre de la dépres- Tabagisme, consommation d’alcool
sion bipolaire de type I, qui ont toutes montré une effi- Anamnèse familiale concernant les risques cardiovasculaires,
cacité significative [81, 82]. La quétiapine semble agir l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète sucré
Grossesse, contraception
plus lentement dans le trouble bipolaire de type II que
dans le trouble bipolaire de type I. Examen clinique
Alors que l’emploi d’antidépresseurs est sujet à contro- Circonférence de la taille et/ou
verses dans le trouble bipolaire de type I, le rapport Indice de masse corporelle (poids [kg]) / taille [m]2)
Pression artérielle, inspection de la peau
coût-bénéfice des antidépresseurs est plus favorable
dans la dépression bipolaire de type II [83]. Par ailleurs,
Analyses de laboratoire
les effets indésirables potentiels et le développement Hémogramme différentiel
d’une manie, qui est également discuté de façon contro- Electrolytes, urée, créatinine
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Valeurs hépatiques (minimum ASAT, ALAT, GGT) positive pour les troubles bipolaires. Avant la survenue
Glycémie à jeun* du premier épisode maniaque ou hypomaniaque, une
Profil lipidique à jeun*
prévention pharmacologique spécifique du trouble
Test de grossesse (si indiqué)
bipolaire est dès lors impossible. En cas de troubles
*le cas échéant, valeurs non à jeun bipolaires diagnostiqués, certaines caractéristiques cli-
niques permettent en revanche de prédire la réponse à
Examens complémentaires selon les stabilisateurs certains psychotropes. Malheureusement, ces informa-
de l’humeur choisis tions sont souvent d’une faible utilité pratique.
Des informations sur la répartition des épisodes ma-
Lithium
niaques et dépressifs sur le long terme sont unique-
Etat de référence: TSH, calcium (Ca)
ment disponibles si le patient n’a pas été traité ou s’il a
été traité de manière infructueuse durant des années.
Début du traitement: Taux sérique: 2 déterminations
La nécessité d’un traitement prophylactique des ré
jusqu’à l’atteinte de la dose thérapeutique, puis tous les
cidives et sa durée ne peuvent pas être évaluées avec
3 à 6 mois, après une augmentation de la dose et
fiabilité sur la base de l’observation clinique.
lorsque cela est indiqué.
L’efficacité variable en fonction des individus des inter-
ventions pharmacologiques et psychosociales est à
Surveillance à long terme: Electrolytes, urée, créatinine
l’origine de longues optimisations du traitement. Pour
tous les 3 à 6 mois; Ca, TSH, poids après 6 mois, puis
cette raison, des biomarqueurs prédisant l’évolution et
annuellement.
la réponse à certains traitements sont intensivement
recherchés. Les procédés d’imagerie, les dosages des
Antipsychotiques atypiques
protéines sanguines et la génétique font partie des mé-
Etat de référence: Glycémie, profil lipidique (voir ci-des-
thodes les plus fréquemment utilisées pour la décou-
sus: Mesures de référence pour tous les médicaments).
verte de biomarqueurs [88, 89].
Malgré des résultats prometteurs, il n’a jusqu’à présent
Surveillance à long terme: Poids, mensuellement pen-
pas été possible d’améliorer la pratique clinique au
dant 3 mois, puis tous les 3 mois. Pression artérielle et
moyen de biomarqueurs. Les méthodes diagnostiques
glycémie, tous les 3 mois durant 1 an, puis annuellement.
ne sont pas régulées par Swissmedic. Par conséquent,
Profil lipidique après 3 mois, puis annuellement. ECG et
les entreprises ont le droit de proposer et promouvoir
taux de prolactine, si cliniquement indiqué.
des biomarqueurs, par ex. des tests génétiques, même
si des preuves de leur utilité font défaut. Il est vivement
Antiépileptiques
déconseillé d’utiliser des tests douteux. Les médecins
Etat de référence: Hématologie et antécédents hépa-
et les patients surestiment régulièrement la teneur
tiques
informative des tests biologiques par rapport à l’obser-
vation clinique, ce qui conduit à des changements mé-
Début du traitement: Taux sérique: 2 contrôles après
dicamenteux inutiles. Dans le cadre du trouble bipo-
l’atteinte de la dose thérapeutique.
laire, cela peut se solder par un risque de récidives et
une détérioration du pronostic à long terme.
Surveillance à long terme:
Valproate: Poids, hémogramme, valeurs hépatiques,
cycle, tous les 3 mois durant la 1ère année, puis annuel- Conclusions
lement; glycémie, profil lipidique et densité osseuse si
Les principaux principes thérapeutiques relatifs aux
indiqués.
troubles bipolaires sont les suivants:
Lamotrigine: Attention aux réactions cutanées (inter-
1. Le lithium est toujours le médicament de référence
rogatoire et inspection périodiques).
pour le traitement des troubles bipolaires. Il est le
médicament de première intention en cas de manie
aiguë et avant tout pour le traitement de longue du-
Biomarqueurs, pharmacogénétique
rée des troubles bipolaires.
Jusqu’à la survenue du premier épisode maniaque ou 2. Les antipsychotiques atypiques entrent également
hypomaniaque, il n’existe pas de possibilité de prédire en ligne de compte en tant que médicaments de pre-
si un trouble restera unipolaire ou si des épisodes ma- mière intention en cas de manie, en cas de dépres-
niaques ou hypomaniaques surviendront ultérieure- sion bipolaire et pour le traitement à long terme
ment. Cela vaut également en cas d’anamnèse familiale (cela vaut tout particulièrement pour la quétiapine).
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