Utilisation des benzodiazépines et des autres sédatifs-hypnotiques chez les aînés québécois atteints de maladies chroniques: tendances de 2000 à ...

Utilisation des benzodiazépines et des autres sédatifs-
 hypnotiques chez les aînés québécois atteints de
 maladies chroniques: tendances de 2000 à 2016.

 Mémoire

 Emmanuelle Gosselin

 Maîtrise en santé publique - avec mémoire
 Maître ès sciences (M. Sc.)

 Québec, Canada

 © Emmanuelle Gosselin, 2020

Utilisation des benzodiazépines et des autres
 sédatifs-hypnotiques chez les aînés
 québécois atteints de maladies chroniques
 Tendances de 2000 à 2016

 Mémoire

 Emmanuelle Gosselin

 Sous la direction de :

 Caroline Sirois, directrice de recherche

Résumé

Contexte: L'utilisation des benzodiazépines et des autres sédatifs-hypnotiques est
associée à un risque accru d’effets indésirables chez les aînés. Il n’existe pas de données
populationnelles québécoises permettant de suivre l’utilisation de ces médicaments,
particulièrement chez les individus plus vulnérables comme les aînés multimorbides.

Objectif : Cette étude vise à décrire les tendances d'utilisation des benzodiazépines et
des autres sédatifs-hypnotiques chez les aînés au Québec de 2000 à 2016, en fonction
des maladies chroniques.

Méthode: Nous avons mené une étude populationnelle avec les données du Système
intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec. Nous avons inclus tous les
individus âgés de ≥ 66 ans couverts par le régime public d'assurance médicaments.
Toutes les benzodiazépines et les autres sédatifs-hypnotiques pouvant être utilisés en
alternatives ont été inclus. L'utilisation a été définie comme le fait d'avoir obtenu au moins
un remboursement d’un de ces médicaments pour une année donnée. Les prévalences
d'utilisation standardisées pour l’âge et le sexe ont été calculées chaque année puis
stratifiées selon le nombre de maladies chroniques. Les tendances ont été calculées avec
des régressions log-binomiale.

Résultats: La proportion d'utilisateurs de benzodiazépines est passée de 34,8 % à 24,8 %
de 2000 à 2016 (p  0.001). Les aînés multimorbides ( 2 maladies chroniques) sont les
plus grands utilisateurs de benzodiazépines; la prévalence d’utilisation est passée de
43,3 % à 30,6 % de 2000 à 2016. Inversement, la proportion d'utilisateurs d’autres
sédatifs-hypnotiques a augmenté, particulièrement pour le trazodone et la quétiapine, de
5,4 % à 8,4 %, et ce, surtout chez les aînés multimorbides (7,4 % à 11,6 %).

Conclusion: De 2000 à 2016, les aînés québécois se sont vu prescrire moins de
benzodiazépines, mais davantage de trazodone et de quétiapine. Considérant les
risques reliés à ces médicaments et la prévalence élevée, il importe de développer
des interventions, particulièrement chez les aînés multimorbides.

 ii

Abstract

Background Benzodiazepines and other sedative-hypnotics are associated with
increased risks of adverse events. Heightened awareness towards risks may have
changed prescribing habits over the years. However, these trends are not fully
described, especially in vulnerable people such as multimorbid older adults.

Objective We aimed at describing the annual prevalence of benzodiazepine and other
sedative-hypnotic use in relation with multimorbidity among older adults in the province
of Quebec, Canada, from 2000 to 2016.

Method We conducted a population-based study using the Quebec Integrated Chronic
Disease Surveillance System. We included all individuals aged  66 years covered by
the public drug plan. For each year, we evaluated the age and sex-standardized
proportion of benzodiazepine and other sedative-hypnotic users, defined as individuals
with of at least one drug claim in the year. We stratified our results according to
multimorbidity and used log-binomial regression to study trends.

Results The proportion of individuals using benzodiazepines decreased from 34.8% in
2000 to 24.8% in 2016 (p for trend  0.001). Multimorbid people ( two chronic
diseases) remained the highest users over the years, with 43.3% and 30.6% of them
being users in 2000 and 2016, respectively. Conversely, the proportion of users
increased for other sedatives, particularly for trazodone and quetiapine, rising from
5.4% to 8.4% (p

Table des matières

Résumé .............................................................................................................................. ii
Abstract ............................................................................................................................. iii
Table des matières ............................................................................................................ iv
Liste des figures................................................................................................................. vi
Liste des tableaux ............................................................................................................. vii
Liste des abréviations, sigles, acronymes ........................................................................ viii
Remerciements.................................................................................................................. ix
Avant-propos ..................................................................................................................... x
Introduction et pertinence .................................................................................................. 1
Chapitre 1. État des connaissances ................................................................................... 3
 1.1 La multimorbidité et la polypharmacie, des enjeux émergents .......................................... 3
 1.1.1 Portrait de la multimorbidité ............................................................................... 3
 1.1.2 La multimorbidité en tant que précurseur à la polypharmacie ............................ 4
 1.2 La polypharmacie.............................................................................................................................. 5
 1.2.1 Portrait épidémiologique .................................................................................... 5
 1.2.2 Surveillance de la polypharmacie et médicaments potentiellement inappropriés6
 1.3 Les benzodiazépines et autres médicaments pouvant être utilisés en alternatives .... 7
 1.3.1 Mode d’action, indications et risques reliés aux benzodiazépines ..................... 7
 1.3.2 Les alternatives pharmacologiques aux benzodiazépines ................................. 9
 1.3.3 État de la consommation de benzodiazépines et des autres MPI .................... 10
 1.4 Benzodiazépines, médicaments potentiellement inappropriés et maladies
 chroniques ................................................................................................................................................ 10
 1.5 Utilisation de données médico-administratives pour des fins de recherche et de
 surveillance .............................................................................................................................................. 14
Chapitre 2. Objectifs et hypothèses ................................................................................. 17
Chapitre 3. Méthodologie ................................................................................................. 18
 3.1 Devis ................................................................................................................................................... 18
 3.2 Population à l’étude ........................................................................................................................ 18
 3.3 Base de données ............................................................................................................................ 18
 3.4 Variables à l’étude .......................................................................................................................... 20
 3.4.1 Premier objectif ............................................................................................... 20
 3.4.2 Deuxième objectif ............................................................................................ 21
 3.5 Stratification ...................................................................................................................................... 22
 3.6 Analyses statistiques ..................................................................................................................... 23
 3.7 Considérations éthiques ............................................................................................................... 24
Chapitre 4 Benzodiazepines and other potentially inappropriate sedatives are widely used
among older adult with multimorbidity: population trends from 2000 to 2016 ................... 26
 Résumé ..................................................................................................................................................... 26
 Declaration ............................................................................................................................................... 27
 Abstract ..................................................................................................................................................... 29
 Background .............................................................................................................................................. 31

 iv

Methods ..................................................................................................................................................... 32
 Design and setting ................................................................................................... 32
 Study population ...................................................................................................... 32
 Medication exposure ................................................................................................ 32
 Multimorbidity assessment ....................................................................................... 33
 Statistical analysis .................................................................................................... 33
 Ethics approval ........................................................................................................ 34
 Results ....................................................................................................................................................... 34
 Benzodiazepine trends and multimorbidity ............................................................... 34
 Alternative PIM trends and multimorbidity ................................................................ 35
 Discussion ................................................................................................................................................ 36
 Conclusion ................................................................................................................................................ 38
 References ............................................................................................................................................... 39
 Tables ........................................................................................................................................................ 44
 Figures ....................................................................................................................................................... 45
 Appendix 1................................................................................................................................................ 49
 Appendix 2................................................................................................................................................ 50
Chapitre 5 Discussion ...................................................................................................... 51
 5.1 Synthèse des principaux résultats ............................................................................................. 51
 5.1.1 Tendances d’utilisation des benzodiazépines et de médicaments
 potentiellement inappropriés utilisés en alternative .................................................. 51
 5.1.2 Benzodiazépines, médicaments potentiellement inappropriés et multimorbidité
 ................................................................................................................................. 53
 5.1.3 Utilisation des benzodiazépines et MPI alternatifs en fonction du sexe et des
 maladies chroniques ................................................................................................ 55
 5.2 Forces et limites de l’étude .......................................................................................................... 56
 5.2.1 Biais de sélection ............................................................................................ 57
 5.2.2 Biais d’information ........................................................................................... 57
 5.2.3 Biais de confusion ........................................................................................... 59
Chapitre 6 Recommandations pour la santé publique ...................................................... 60
Conclusion ....................................................................................................................... 64
Références ...................................................................................................................... 65
Annexe 1 ......................................................................................................................... 75
Annexe 2 ......................................................................................................................... 76
Annexe 3 ......................................................................................................................... 77
Annexe 4 ......................................................................................................................... 78
Annexe 5 ......................................................................................................................... 79

 v

Liste des figures

Figure 1. Résumé des liens entre multimorbidité, polypharmacie et consommation de
benzodiazépines et d’autres médicaments potentiellement inappropriés chez les aînés

Figure 2. Système intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec

Figure 3. Schéma d’inclusion dans la cohorte

Figure 4. Age- and sex-standardized proportions of benzodiazepine users between 2000
and 2016 among people 66 years and older in the province of Quebec (Canada)

Figure 5. Age- and sex-standardized proportions of (a) benzodiazepine and (b) potentially
inappropriate medication (PIM) users between 2000 and 2016 among people 66 years and
older in the province of Quebec (Canada), according to multimorbidity

Figure 6. Age- and sex-standardized proportions of PIM users between 2000 and 2016
among people 66 years and older in province of Quebec (Canada)

Figure 7. Age- and sex-standardized proportion of users of benzodiazepines, PIMs, and
both of them between 2000 and 2016 among people 66 years and older in province of
Quebec (Canada)

Figure 8. Proportion d’utilisateurs de benzodiazépines standardisée pour l’âge et le sexe
chez les aînés au Québec de 2000 à 2016, et stratifié en fonction de l’Indice Combiné de
comorbidité

Figure 9. Proportion d’utilisateurs des médicaments potentiellement inappropriés ciblés
standardisée pour l’âge et le sexe, chez les aînés au Québec de 2000 à 2016, et stratifiée
en fonction de l’indice Combiné de comorbidité

Figure 10. Proportion d’utilisateurs de benzodiazépines standardisée pour l’âge et
stratifiée selon le sexe et le nombre de maladies chroniques chez les Québécois de plus
de 65 ans, de 2000 à 2016

 vi

Liste des tableaux

Tableau 1. Liste des benzodiazépines incluses et code de dénomination commune
correspondant

Tableau 2. Liste des médicaments potentiellement inappropriés inclus et code de
dénomination commune correspondant

Tableau 3. Liste des comorbidités incluses dans l’indice Combiné de comorbidité.

Tableau 4. Characteristics of the study population from 2000 to 2016, Quebec, Canada

Tableau 5. Benzodiazepines and potentially inappropriate medications covered by the
Quebec public drug insurance plan that are included in the study

Tableau 6. List of the 31 comorbidities from the Combined Comorbidity Index included in
the count of diseases

 vii

Liste des abréviations, sigles, acronymes

ATC : Anatomical, Therapeutic, Chemical
CERUL : Comité d’éthique de la recherche de l’Université Laval
CIM : Classification internationale des maladies
CIM-9 : Classification internationales des maladies, 9e révision
CIM-10 : Classification internationales des maladies, 10e révision
CHSLD : Centre hospitalier de soins de longue durée
FIPA : Fichier d’inscription des personnes assurées
IC : Intervalle de confiance
ICD-9 : International Classification of Diseases 9th Revision
ICD-10 : International Classification of Diseases 10th Revision
ICIS : Institut canadien d’information sur la santé
INSPQ : Institut national de santé publique du Québec
MED-ECHO : Maintenance et Exploitation des Données pour l’Étude de la Clientèle
HOspitalière
MPI : Médicament potentiellement inapproprié
MPOC : Maladie pulmonaire obstructive chronique
OMS : Organisation mondiale de la santé
PIM : Potentially inappropriate medication
QICDSS : Quebec Integrated Chronic Disease Surveillance System
RAMQ : Régie de l’assurance maladie du Québec
RGAM : Régime général d’assurance médicaments du Québec
SAS : Statistical Analysis Software
SISMACQ : Système intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec
TCC : Thérapie cognitivo-comportementale
RC : Rapport de cotes

 viii

Remerciements
Mes remerciements s’adressent à toutes les personnes qui m’ont soutenu de près ou de
loin dans la réalisation de ce mémoire.

Tout d’abord, je dois souligner tout le soutien de ma directrice Caroline Sirois, qui non
seulement est empreinte d’une grande gentillesse et bienveillance envers chacun de ses
élèves, mais qui est également d’une compétence inouïe qui feraient l’envie de bien des
étudiants. Par ailleurs, sa grande disponibilité et les rencontres en groupes d’études
organisées font qu’il est d’autant plus enrichissant et valorisant de travailler à ses côtés.
Elle a su m’accompagner dans la création complète d’un projet de recherche qui suscitait
mon intérêt, et me guider afin d’en tirer le meilleur, et ce n’est pas peu dire. Je serai
toujours reconnaissante envers elle.

J’ai également beaucoup de reconnaissance envers mon co-directeur Marc Simard, qui
est compétent, patient, toujours de bonne humeur et un bon modèle de persévérance. Il a
été un grand plaisir de travailler à ses côtés. Ses conseils pour les affiches et les
présentations ont été toujours très aidants. Merci aussi à Carlotta Lunghi pour ses idées et
ses révisions toujours à propos.

Merci à toute l’équipe du SISMACQ et du BIESP de l’INSPQ de m’avoir notamment
permis d’accéder aux données, mais également pour m’avoir fait réfléchir et répondu à
mes mille et une questions. Merci à mes collègues d’études pour le partage de
connaissances, de points de vue et pour les discussions.

Merci à ma pseudo-directrice Samson pour la motivation, la révision et les nombreux
conseils.

Merci à tous mes proches pour leur soutien et plus particulièrement à ma nièce Adèle.

 ix

Avant-propos

Ce mémoire a été rédigé pour l’obtention du diplôme de maîtrise en santé publique. Il inclut
un manuscrit qui sera soumis de façon imminente à la revue Drugs & Aging, dont les auteurs
sont Emmanuelle Gosselin1,2,4 B.Pharm, Marc Simard1,2 MSc. PhD(c), Carlotta Lunghi3 PhD
et Caroline Sirois1,2,4 B.Pharm, PhD. Le titre de l’article est «Benzodiazepines and other
potentially inappropriate sedatives are widely used among older adult with
multimorbidity: population trends from 2000 to 2016».

1
Université Laval, Québec, Canada 2Institut national de santé publique du Québec,
Québec, Canada 3 Université du Québec à Rimouski, Lévis, Québec, Canada 4Centre
d’excellence sur le vieillissement de Québec, Québec, Canada

Emmanuelle Gosselin a conceptualisé l’étude, effectué les analyses, interprété les données
et rédigé le manuscrit initial. Caroline Sirois a conceptualisé l’étude, contribué aux analyses,
interprété les données, et a revu et révisé le manuscrit. Marc Simard a également
conceptualisé l’étude, effectué les analyses, interprété les données et révisé le manuscrit.
Carlotta Lunghi a interprété les données et révisé l’article. Tous les auteurs ont donné leur
approbation finale à cette version de l’article.

Ce projet a fait l’objet de présentations par affiches aux Journées des étudiants de l’axe
santé des populations et pratique optimales en santé du CHU de Québec, en 2018 et 2019
(l’affiche présentée en 2019 est en annexe 1). Le projet a également été présenté par affiche
au congrès de l’International Society for Pharmacoepidemiology à Philadelphie en août
2019, au congrès de l’Académie canadienne d’épidémiologie psychiatrique en septembre
2019, ainsi qu’aux Journées annuelles de santé publique (JASP) en décembre 2019 à
Montréal (voir annexe 2). En mars 2020, une présentation par affiche a été réalisée au
congrès de l’EuroDURG (European Drug Utilization Research Group) en Hongrie.

 x

Introduction et pertinence

L’espérance de vie s’est allongée dans les dernières décennies, notamment en raison des
progrès de la médecine et des médicaments développés qui peuvent prévenir, traiter et
contrôler certaines maladies. Cela ne vient toutefois pas sans heurts. Les aînés vivent plus
longtemps, mais avec davantage de maladies chroniques. Le fardeau associé à ces
maladies ne cesse de s’accroître, de telle sorte qu’on parle maintenant de la multimorbidité,
soit la présence de deux maladies chroniques et plus chez une même personne, comme
étant un problème de santé publique majeur [1]. En 2012, plus de 66,3 % des aînés
canadiens de 85 ans et plus étaient atteints d’au moins deux maladies chroniques [2]. Cette
multimorbidité s’accompagne également d’une hausse dans la quantité de médicaments
consommés [3]. Par conséquent, la prise de médicaments chez les aînés atteint maintenant
des sommets inégalés, alors qu’on évalue que plus de la moitié des ainés du monde
reçoivent une « polypharmacie», soit l’utilisation de cinq médicaments ou plus [4,5]. Levant
le niveau d’alerte, certains chercheurs vont même jusqu’à qualifier la situation de « nouvelle
épidémie » [6].

À l’heure actuelle, il n’existe pas de critères permettant d’apprécier la qualité et la pertinence
d’une polypharmacie, cependant la présence de médicaments potentiellement inappropriés
(MPI) est généralement gage d’une polypharmacie inappropriée. Les MPI sont, de façon
générale, ceux dont les risques surpassent les bénéfices [7–9]. Les benzodiazépines, des
médicaments aux propriétés sédatives et anxiolytiques, constituent la classe de MPI la plus
prescrite au Québec [10]. Il s’agit pourtant d’une classe de médicaments dont les effets
indésirables chez les aînés sont les mieux décrits. On peut donc penser que la présence de
ce type de médicament dans une polypharmacie indique que la pharmacothérapie reçue
est potentiellement inappropriée, et donc pose des risques éventuels pour la personne qui
la reçoit. Parallèlement, on observe que l’utilisation de certains autres médicaments qui
peuvent être prescrits en alternatives aux benzodiazépines chez les aînés tend à augmenter
[11,12]. Ces médicaments comprennent notamment des antipsychotiques et des
antidépresseurs à faibles doses qui sont également considérés comme potentiellement
inappropriés par les panels d’experts en gériatrie [7,9]. Au Québec, il n’existe pas de
données populationnelles récentes sur l’utilisation des benzodiazépines et de ces autres
MPI. On ne connait non plus pas dans quelle mesure les aînés multimorbides sont plus à

 1

risque d’utiliser ces types de médicaments, malgré que certaines études, menées
notamment en Islande et aux États-Unis, suggèrent un lien entre ces deux concepts [13,14].

À la lumière de ces faits, il ne fait nul doute que les concepts de multimorbidité, de
polypharmacie et d’utilisation de MPI représentent des enjeux de santé publique auxquels
toute société vieillissante sera indéniablement confrontée, et qui suscitent de plus en plus
l’intérêt des chercheurs [3,15]. Puisque les benzodiazépines sont les MPI les plus prescrits,
il apparait essentiel de mieux décrire leur consommation à l’échelle populationnelle et de
suivre les tendances d’utilisation qui se sont tracées dans les dernières années, de façon
générale et en regard à la présence de maladies chroniques chez les individus qui
consomment ces médicaments[10]. De telles analyses apparaissent hautement pertinentes
notamment pour appuyer la prise de décisions gouvernementales et soutenir le
développement à la fois de stratégies d’intervention ciblées chez des populations à risques,
mais également d’interventions populationnelles. Ce mémoire présentera en premier lieu un
survol des problématiques de multimorbidité, polypharmacie, et d’utilisation de
benzodiazépines et d’autres MPI. La méthodologie du projet de recherche sera par la suite
présentée, et l’article scientifique soumis à la revue Drugs & Aging suivra au Chapitre 4. En
terminant, une discussion aborde les impacts de cette recherche et les recommandations
pour la santé publique qui en découlent.

 2

Chapitre 1. État des connaissances

1.1 La multimorbidité et la polypharmacie, des enjeux émergents

1.1.1 Portrait de la multimorbidité

Au Canada comme dans d’autres pays occidentaux, le vieillissement de la population
s’accompagne d’une hausse de la prévalence des maladies chroniques et du fardeau y
étant relié [1,16]. À elles seules, les maladies chroniques représentent la première cause
de mortalité au monde. Plus de 38 millions de décès y ont été associés en 2012, et on
évalue que ce nombre s’élèvera à plus de 52 millions en 2030 [17]. La prévalence de la
multimorbidité peut varier selon la définition employée par les chercheurs pour étudier la
problématique [1,18]. Le plus souvent, on parle de la multimorbidité comme étant la
cooccurrence de deux maladies chroniques et plus, et où aucune n’est « centrale » [19]. Il
existe toutefois d’autres façons de caractériser et de définir la problématique notamment
selon le type, le nombre ou la sévérité des maladies que les chercheurs choisissent d’inclure
[1,18]. Les sources de données et de classification des maladies peuvent également induire
des différences, mais lorsqu’on considère la multimorbidité comme étant la présence de
deux maladies et plus, il a été démontré que la source de classification utilisée n’affecte pas
la prévalence [20]. Il est par ailleurs possible d’utiliser des indices qui intègrent le poids de
chacune des comorbidités afin de mieux refléter le fardeau associé à la multimorbidité, tel
que l’indice de Charlson, ou plus récemment, l’indice Combiné validé par l’Institut national
de santé publique du Québec (INSPQ), qui combine à la fois les indices de Charlson et de
Elixhauser [21–23]. Aux États-Unis, ce sont 81,5 % des personnes âgées de 85 ans et plus
qui sont considérées comme multimorbides [24], alors qu’au Canada on estime cette
proportion à environ 66,3 % [2]. Le Québec ne fait pas exception, et les plus récentes
données de l’INSPQ font état d’une prévalence de 45,0 % de la multimorbidité chez les plus
de 65 ans [25].

S’il existe différents points de vue quant à la façon de caractériser la multimorbidité, les
conséquences qui découlent de cette problématique semblent quant à elles faire l’unanimité
auprès de la communauté scientifique. Pour la société, on estime que l’accroissement du

 3

nombre de personnes multimorbides se traduira par une augmentation majeure des
dépenses en santé, liée notamment à la hausse des hospitalisations [18,19,24]. Pour
l’individu, on note entre autres que la multimorbidité est associée à une augmentation de la
mortalité, une diminution de la qualité de vie, une augmentation du nombre de médicaments
prescrits et de polypharmacie [16,26]. Plus encore, St John et coll. (2019) ont trouvé que la
multimorbidité était un facteur prédicteur du déclin fonctionnel chez les aînés canadiens en
communauté [27]. Les préoccupations qui émanent d’une multitude de chercheurs en santé
publique et autres domaines sont donc réelles; il est désormais bien prouvé que la
croissance de la multimorbidité dans le contexte de la transition démographique actuelle
aura un impact majeur sur le système de santé et son fonctionnement [24,28].

1.1.2 La multimorbidité en tant que précurseur à la polypharmacie

La multimorbidité peut également aboutir à la consommation de plusieurs médicaments. Il
est estimé que plus de 80 % des patients qui consultent un médecin pour une maladie
chronique telles que l’hypertension artérielle ou la dépression quittent la rencontre avec une
ordonnance médicale [15]. Par conséquent, plusieurs études démontrent que le nombre de
médicaments prescrits tend à augmenter en fonction du nombre de comorbidités présentes
chez une personne, notamment puisque chaque spécialiste traitant une « pathologie »
suivra dans la mesure du possible les guides cliniques établis pour la maladie chronique
traitée ([28,29]. Les développements pharmaceutiques des dernières années mettent
également à la disposition des cliniciens une kyrielle de médicaments, et l’association de
plusieurs médicaments est parfois nécessaire pour atteindre les cibles thérapeutiques [30].
En outre, puisque l’intégration des soins pour les patients multimorbides demeure un défi
dans le système de santé actuel qui est peu adapté au concept de multimorbidité, les
traitements sont encore fréquemment prescrits de façon « cloisonnée », et les médicaments
se cumulent [16,30]. Ces situations n’apportent pas que des bénéfices aux patients et
aboutissent le plus souvent à une polypharmacie qui peut poser des risques pour la
personne qui la reçoit. Chez les plus de 65 ans au Québec en 2016, parmi tous les individus
utilisant au moins 5 médicaments, plus de 56,7 % d’entre eux étaient également considérés
comme multimorbides, et ce pourcentage s’élevait à 71,0 % chez les personnes utilisant dix
médicaments et plus [31]. Il existe donc indéniablement un lien étroit et logique entre ces
deux concepts.

 4

1.2 La polypharmacie

1.2.1 Portrait épidémiologique

De concert avec l’augmentation de la multimorbidité, le phénomène de la polypharmacie
chez les aînés attire de plus en plus l’attention des chercheurs. En fait, cette problématique
est relativement récente dans la sphère de la santé publique, et selon l’organisation
mondiale de la santé (OMS), elle réfère à un « usage d’un trop grand nombre de
médicaments par patient » [32]. Ce cadre très large illustre bien à quel point le concept
demeure toujours à ce jour assez subjectif. En effet, il n’existe pas de consensus clair dans
la littérature quant à la définition exacte du terme polypharmacie [33–35]. La plupart des
chercheurs s’entendent pour donner un seuil quantitatif, qui correspond le plus souvent à la
prise de cinq médicaments ou plus [33]. En revanche, malgré ce seuil d’apparence assez
simple, les mesures d’expositions et la façon de comptabiliser les médicaments
représentent un défi méthodologique pour les chercheurs [33,35]. En outre, certains d’entre
eux peuvent choisir d’exclure certaines formes de médicaments (ex. gouttes ophtalmiques)
ou de s’assurer qu’un médicament soit pris pour une durée précise afin de le compter [33].
En clinique, le patient aussi peut avoir sa propre vision de la polypharmacie, tout comme le
professionnel de la santé qui le traite, ce qui complexifie la caractérisation de cette
problématique. Au Québec, en 2016, plus de 72,8 % des individus de plus de 65 ans avaient
reçu au moins cinq médicaments au cours de l’année, 38,1 % d’entre eux en avaient utilisé
au moins dix, et 16,8 % au moins 15 [31]. En moyenne, les Québécois de plus de 65 ans
avaient utilisé 8,5 médicaments différents au cours de l’année 2016-2017 [31].

Bien que certaines polypharmacies soient appropriées, elles peuvent également présenter
des risques pour les aînés qui les reçoivent, qui sont alors exposés notamment à un risque
accru de problèmes d’observance au traitement, d’erreurs médicamenteuses et de
cascades médicamenteuses [36]. Plus encore, certaines études suggèrent un risque
augmenté de chutes, de fractures, ainsi qu’une augmentation des risques d’hospitalisations,
de mortalité [37,38]. Par ailleurs, le fardeau économique que représente cette
polypharmacie est non négligeable. Dans une étude menée en Suède entre 2005 et 2009
parmi l’ensemble de la population, il a été estimé que les patients prenant plus de
cinq médicaments (environ 24,5 % de toute la population) sont responsables de plus de
78,8 % du total des coûts reliés aux médicaments, alors qu’on attribue plus de 46,3 % des

 5

coûts aux patients en prenant plus de dix (8,6 % de la population), et ceux en prenant plus
de 15 (3 % de la population) seraient responsables de 23,2 % des coûts [39]. En 2013, les
coûts indirects de santé liés aux effets indésirables des médicaments étaient évalués à
1,4 milliard de dollars au Canada [40]. Tous ces éléments renforcent donc la pertinence
d’assurer une surveillance populationnelle de l’évolution de la polypharmacie chez les aînés,
particulièrement ceux multimorbides qui sont davantage à risque de subir les effets
indésirables [41].

1.2.2 Surveillance de la polypharmacie et médicaments potentiellement inappropriés

À l’heure actuelle, il n’existe pas encore de critères ou d’indicateurs universellement
reconnus permettant de qualifier la pertinence d’une polypharmacie. Cependant, la majorité
des experts s’entendent pour affirmer que, outre le cumul du nombre de médicaments chez
les individus, une notion de qualité est également partie prenante du concept, puisque
certaines polypharmacies sont tout à fait appropriées, nécessaires et justifiables [33]. Ainsi,
pour apprécier cet aspect « qualitatif », plusieurs auteurs réfèrent au concept des
médicaments potentiellement inappropriés (MPI), qui peut servir de mesure d’évaluation à
la pertinence et au caractère inadéquat de la polypharmacie [42]. La polypharmacie est
d’ailleurs un facteur de risque majeur de se voir prescrire un MPI [43].

Ainsi, plusieurs panels d’experts en gériatrie réfèrent à ce concept de MPI dans le but
d’établir des guides et des lignes directrices à partir desquelles les cliniciens et les
chercheurs peuvent s’orienter. Un des guides le plus utilisé est celui des critères de Beers,
qui est mondialement reconnu et élaboré par un panel d’experts de l’American Geriatric
Society [7]. Ces critères ont été élaborés pour la première fois en 1991 par le Dr Beers, et
la dernière mise à jour remonte à 2019. Plusieurs autres guides d’experts sont reconnus et
employés en gériatrie, notamment l’outil STOPP/START qui sert à alerter les cliniciens
quant aux médicaments à favoriser la cessation ou à initier, ou plus récemment l’outil
FORTA, acronyme de FitFOrTheAged [8,9]. Il est donc fréquent pour les chercheurs et les
cliniciens de recourir à ces guides afin d’identifier les médicaments qui devraient être évités
ou prescrits avec grande prudence.

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Au Québec, en 2015, plus de 48,7 % des personnes de 66 ans et plus avaient reçu au moins
une ordonnance pour un MPI [10]. Les mêmes travaux ont permis de déterminer que les
benzodiazépines constituent la classe de MPI la plus prescrite à l’échelle provinciale [10].
Pourtant, cette classe de médicaments figure sur la liste des médicaments à éviter chez les
aînés notamment dans les trois guides présentés plus haut, et il existe un fort consensus
scientifique à l’effet qu’elle devrait être évitée dans cette population [44,45]. En 2015,
Richardson et coll. avaient étudié l’association entre la polypharmacie chez les aînés, la
présence de benzodiazépines et le risque de chutes, pour déterminer que la présence d’une
benzodiazépine dans une polypharmacie accroissait le nombre de chutes occasionnant des
blessures (risque relatif ajusté de 1,40, IC 95% (1,04-1,87)). [46]. Cela suggère que la
présence de ce type de médicaments au profil pharmacologique d’un aîné est pertinente à
détecter, et pourrait représenter un meilleur indicateur du risque de chute que le nombre de
médicaments en soi. Considérant ces faits, étudier l’évolution de l’utilisation de ces
médicaments dans la pharmacothérapie des aînés québécois semble hautement pertinent.

1.3 Les benzodiazépines et autres médicaments pouvant être utilisés en
 alternatives

1.3.1 Mode d’action, indications et risques reliés aux benzodiazépines

 Les benzodiazépines sont utilisées depuis plusieurs décennies pour leurs propriétés
sédatives et anxiolytiques, et peuvent donc être prescrites pour traiter certaines conditions
chroniques ou non, telles que l’anxiété et l’insomnie [47]. Elles agissent en potentialisant la
liaison entre le neurotransmetteur inhibiteur GABA et son récepteur au cerveau, ce qui induit
une baisse de l’anxiété, une sédation et une relaxation musculaire [48]. Lorsqu’utilisées pour
l’insomnie, on estime que les bénéfices apportés se résument essentiellement par une
amélioration de quatre minutes de la période de latence avant l’endormissent, par l’ajout
d’une heure de plus de sommeil par nuit, et ce pour une durée brève variant d’un jour à six
semaines [49]. Ces bienfaits sont relativement modestes et contrastent avec les risques
auxquels les benzodiazépines sont associées.

 7

En effet, les études qui décrivent les effets indésirables et les conséquences de la
prescription des benzodiazépines chez les aînés foisonnent. Elles font état notamment d’un
risque augmenté de sédation diurne, d’étourdissements, et de problèmes de dépendance
[47,50]. Elles sont liées à une augmentation de 30 à 200 % des risques de chutes (variable
selon les études), à une augmentation de 50 % des risques de fractures de la hanche, à un
déclin cognitif accéléré et à un risque augmenté de délirium [7,51–53]. De plus, les
personnes âgées qui consomment des benzodiazépines ont un risque accru de 50 à 200 %
d’avoir un accident de véhicule motorisé, et cette consommation serait liée à une
augmentation de la mortalité de toute cause [47,52]. En outre, les benzodiazépines ont le
potentiel d’entraîner une insomnie rebond et plusieurs symptômes de sevrage à l’arrêt du
traitement, ce qui complexifie les interventions et tentatives pour les cesser [54]. Les
personnes âgées sont d’autant plus à risque de subir les effets indésirables de ces
molécules, en raison des changements physiologiques liés à l’âge qui affectent la
pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments. Ces modifications se
soldent par une élimination plus lente des médicaments que chez l’adulte en santé, et
également par un effet pharmacologique plus prononcé même pour une concentration
plasmatique similaire à l’adulte en bonne santé [47,55].

Il existe des alternatives non pharmacologiques aux benzodiazépines lorsque prescrites
pour l’anxiété ou l’insomnie, notamment la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
[56][57]. Cependant, puisque la TCC n’est pas remboursée par la plupart des régimes
d’assurances publics et privés, l’accès à cette mesure est grandement restreint. Lorsqu’il
apparait inévitable, le traitement avec une benzodiazépine devrait être de très courte durée,
soit d’un maximum de deux à quatre semaines, et prescrit à la plus faible dose possible.
Cette utilisation, même à court terme, comporte néanmoins des risques importants pour les
personnes âgées et a tout de même le potentiel d’entraîner une forte dépendance [47]. Il
s’agit notamment de la raison pour laquelle toutes les benzodiazépines sont classifiées
comme des substances contrôlées par Santé Canada, substances pour lesquelles le
gouvernement fédéral assure une surveillance accrue du processus de distribution et de
destruction [58].

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1.3.2 Les alternatives pharmacologiques aux benzodiazépines

 En conséquence de ces importants effets décrits chez les aînés et faute de mesures
non pharmacologiques accessibles, les cliniciens se sont tournés dans les dernières années
vers d’autres médicaments en alternatives aux benzodiazépines. Ces médicaments
comprennent notamment des antidépresseurs à faibles doses (trazodone, antidépresseurs
tricycliques) et des antipsychotiques (ex. quétiapine), qui sont prescrits en dehors de leur
indication officielle pour leurs effets sédatifs [11,12,59,60]. En Finlande, de 2000 à 2010,
l’utilisation de quétiapine à faible dose (25 mg) est passée de 0,02 à 0,53 DDD (defined
daily dose, ou dose quotidienne définie) /1000 habitants, dans la population générale [11].
Cependant, ces molécules alternatives sont également considérées comme potentiellement
inappropriées en gériatrie, et figurent sur la liste des critères de Beers, à l’exception de la
trazodone [7]. L’utilisation de la quétiapine, même à faible dose, a été associée à un risque
accru de prise de poids, d’événements cérébrovasculaires et de mortalité [61,62]. Ces effets
indésirables sont d’autant plus importants en présence de polypharmacie et de
multimorbidité [62]. Pour toutes ces raisons, l’organisation Choisir avec soin recommande
d’éviter de prescrire des antipsychotiques tel que la quétiapine chez les aînés [63]. Par
ailleurs, les antidépresseurs tricycliques sont à éviter chez les aînés en raison des effets
anticholinergiques de ces molécules (sécheresse de la bouche, constipation, confusion) et
des risques d’hypotension orthostatique [7]. Quant à la trazodone, malgré son absence dans
les critères de Beers, son emploi n’est pas recommandé en gériatrie, étant donné le peu de
données scientifiques supportant son efficacité et son potentiel d’occasionner certains effets
indésirables [64].

Il faut souligner également que d’autres médicaments ayant une forte ressemblance aux
benzodiazépines, les hypnotiques en Z (zopiclone et zolpidem), sont de plus en plus
prescrits chez les aînés dans d’autres provinces canadiennes, en alternatives aux
benzodiazépines, et ce malgré un profil d’innocuité grandement similaire à ces dernières
[65–67]. Ces médicaments ne sont pas couverts par le régime public d’assurance
médicament au Québec, conséquemment il est impossible de connaître la portée de leur
utilisation au Québec.

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1.3.3 État de la consommation de benzodiazépines et des autres MPI

Dans les dernières années, une diminution dans la consommation des benzodiazépines a
été observée dans différentes provinces canadiennes, notamment en lien avec la mise à
jour de guides cliniques ou par des campagnes de sensibilisation telle que Choisir avec soin
[63]. La prévalence demeure néanmoins élevée [65,68]. En 2014, plus de 10,4 % des aînés
canadiens utilisaient ce type de médicaments de façon chronique, c’est-à-dire plus de trois
mois consécutifs par année [69].

Ailleurs dans le monde, les tendances dans l’utilisation des benzodiazépines chez les
personnes âgées sont également à la baisse depuis le début des années 2000, notamment
au Royaume-Uni, aux Pays-Bas, en Allemagne et au Danemark [12]. En Irlande, la
proportion de prescriptions de benzodiazépines est passée de 225 par 1000 habitants à 166
par 1000 habitants de 2005 à 2015, pour la population en général, une tendance également
reflétée chez les 65 ans et plus [70]. Aux États-Unis, la proportion de nouveaux utilisateurs
de benzodiazépines chez les plus de 65 ans est passée de 2,6 % en 2010 à 1,7 % en 2016,
alors que la prévalence a baissé de 9,2 % à 7,3 % dans la même période [50]. Plus près
d’ici, au Manitoba, de 2006 à 2012, la proportion d’individus ayant réclamé au moins une
ordonnance de benzodiazépines est passée de 174,7/1000 à 120,6/1000 [65]. En Ontario,
une étude populationnelle chez les aînés de 65 ans et plus a démontré une diminution de
la prévalence d’utilisation de benzodiazépines de 23,8 % à 14,8 % de 1998 à 2013 [68]. On
peut cependant penser que la consommation de ce type de médicament puisse être
différente (voire supérieure) au Québec que dans d’autre provinces. Or, il n’y a pas d’études
longitudinales qui permettent de comparer plus spécifiquement le Québec aux autres
provinces en ce qui concerne les benzodiazépines.

1.4 Benzodiazépines, médicaments potentiellement inappropriés et maladies
chroniques

Par le passé, plusieurs études se sont déjà attardées aux facteurs de risque de se voir
prescrire des benzodiazépines, tel que le fait d’être une femme, d’être âgé, d’avoir un faible
statut socio-économique ou encore d’habiter en milieu rural [50,65,71,72]. La polypharmacie
a également été identifiée comme étant facteur de risque majeur de recevoir une

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benzodiazépine [48]. Si ces déterminants ont été fréquemment rapportés dans la littérature,
les études qui examinent le lien entre les maladies chroniques et l’utilisation de
benzodiazépines se font quant à elles un peu plus rares. Or, en présence de certaines
maladies chroniques, les risques associés aux benzodiazépines et les complications qui en
découlent peuvent être accentués. Par exemple, le fait d’être atteint d’ostéoporose
augmente le risque de fractures en cas de chutes [41]. Il n’existe aucune donnée récente
au Québec à l’échelle populationnelle permettant de suivre la consommation dans le temps
des benzodiazépines comme l’ont fait d’autres provinces. On ne connait pas non plus si les
diminutions constatées s’observent davantage chez les individus multimorbides ou chez les
individus pouvant être considérés plus en santé.

En 2008, Luijendijk et coll. ont remarqué que la présence de maladies chroniques telles que
la dépression, les douleurs articulaires et l’hypertension, ainsi que le fait d’avoir une
mauvaise perception de son état de santé physique étaient tous des facteurs prédicteurs
d’une nouvelle utilisation chronique de tous types de benzodiazépines chez les aînés [73].
De surcroit, l’étude menée par Chatterjee et coll. a démontré que l’utilisation de
benzodiazépines (plus précisément celles à longue-action) était également associée à
l’arthrite, à la présence de douleurs chroniques et à une mauvaise perception de l’état de
santé [74]. En Ontario, une étude populationnelle a relevé que chez des aînés atteints d’une
maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), une benzodiazépine avait été initiée
pour plus du tiers d’entre eux entre 2004 et 2010 [75]. Même si cette notion ne fait pas
consensus, la majorité des chercheurs s’entendent pourtant pour dire que les
benzodiazépines posent d’importants risques chez cette population, notamment en raison
de la diminution de la fréquence respiratoire induite par ces médicaments [76,77]. D’ailleurs,
Kroll estime que les benzodiazépines sont davantage prescrites aux personnes plus à
risque d’en subir les effets indésirables [13]. Ces études ont donc toutes soulevé des
associations possibles entre des maladies chroniques plus précises et l’utilisation de
benzodiazépines. En revanche, elles n’approfondissent pas le lien possible entre la
prescription de benzodiazépines et la multimorbidité dans sa globalité.

Par ailleurs, les raisons pour lesquelles les personnes atteintes de maladies chroniques
semblent utiliser davantage ces types de médicaments demeurent vagues. Notons que les
indications principales des benzodiazépines chez les aînés sont l’insomnie et l’anxiété.
D’une part, les personnes atteintes de maladies chroniques sont plus à risque de souffrir de

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