VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ - PERSONNEL NON CADRE AU 1ER JANVIER 2016 - CPMS
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VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ PERSONNEL NON CADRE AU 1ER JANVIER 2016
2 I Vos garanties Frais de Santé Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.
SOMMAIRE
CPMS votre gestionnaire santé I4
Vos garanties - Frais de Santé I5
Exemples de remboursements I9
Qui sont les bénéficiaires ? I 10
Conditions de souscription à l’option complementaire facultative I 11
Que devez-vous fournir pour votre inscription santé ? I 12
Comment vous faire rembourser ? I 13
Quelques conseils pratiques I 14
Prise en charge 24H/24 et 7J/7 I 15
Informations générales I 16
Quelques recommandations I 17
un site internet, ameli-direct I 18
Votre espace Adhérent I 19
Vos garanties Frais de Santé I 3
Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du
code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.
CPMS VOTRE GESTIONNAIRE SANTÉ
CPMS dispose de nombreux atouts en matière de services et de conseils :
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de 8h00 à 18h30.
CARTE D’ADHÉRENT ENVOI DES DÉCOMPTES
permettant l’ensemble des tiers payant : par email ou par courrier
pharmacie, hospitalisation, laboratoires,
radiologie, optique, kinésithérapeutes. UN SITE INTERNET
WWW.CPMS.FR
TÉLÉTRANSMISSION Service réservé aux salariés
avec la carte Vitale de vos décomptes permettant de :
Sécurité Sociale. - consulter ses décomptes,
- demander en ligne les documents
REMBOURSEMENT ou service suivants :
DES FRAIS MÉDICAUX EN 48H > prise en charge hospitalière ou autre,
(hors télétransmission) dès réception > certificat de radiation, certificat
par CPMS. d’appartenance,
> télétransmission,
> devis dentaire, optique,
REMBOURSEMENTS AUTOMATISÉS - procéder aux changements
remboursement des frais médicaux en d’adresse, de situation personnelle.
24h avec le système de télétransmission
Noémie.
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
NOTICE D’INFORMATION ET CONSULTATION DES
remise à chaque salarié. DÉCOMPTES 24H/24, 7J/7
par serveur vocal 0 826 626 620
(0,15 € la minute)
4 I Vos garanties Frais de Santé
Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du
code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.VOS
GARANTIES
FRAIS DE SANTÉ
Vos garanties Frais de Santé I 5
Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du
code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
Les garanties sont exprimées y compris celles allouées par la Sécurité sociale
OPTION FACULTATIVE
NATURE DES SOINS BASE OBLIGATOIRE
COMPLEMENTAIRE
FRAIS MEDICAUX COURANTS *
GENERALISTE, non adhérent au CAS 100% BR +100% BR
GENERALISTE, adhérent au CAS 120% BR +100% BR
SPECIALISTE, ACTES TECHNIQUES, médecin non
100% BR +100% BR
adhérent au CAS
SPECIALISTE, ACTES TECHNIQUES, médecin
120% BR +100% BR
adhérent au CAS
AUXILIAIRES MEDICAUX 100% BR +50% BR
ANALYSE & PRELEVEMENT 100% BR +50% BR
RADIOLOGIE médecin non adhérent au CAS 100% BR +100% BR
RADIOLOGIE médecin adhérent au CAS 120% BR +100% BR
HOSPITALISATION MEDICALE/CHIRURGICALE ET MATERNITE *
CHAMBRE PARTICULIERE/Par jour 1,3% PMSS +1% PMSS
FORFAIT JOURNALIER Frais réels
LIT ACCOMPAGNANT/Par nuit (enfant moins de 12 ans) 0,5% PMSS +0,5% PMSS
FRAIS DE SEJOUR 100% BR +100% BR
HONORAIRE HOSPITALIERS médecin non adhérent
100% BR +100% BR
au CAS
HONORAIRE HOSPITALIERS médecin adhérent au
120% BR +100% BR
CAS
TRANSPORT
Remboursé par la S. sociale 100% BR
MATERNITE/ADOPTION
Allocation doublée en cas de naissance ou adoption
5% PMSS + 5% PMSS
multiple
* En secteur non conventionné les remboursements sont effectués sur la base du tarif d’autorité.
6 I Vos garanties Frais de Santé
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auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.OPTION FACULTATIVE
NATURE DES SOINS BASE OBLIGATOIRE
COMPLEMENTAIRE
PHARMACIE
TOUTES VIGNETTES 100% BR
DENTAIRE
SOINS DENTAIRES, INLAYS, ONLAYS 100% BR +50% BR
PROTHESE DENTAIRE ACCEPTEE, INLAY CORE 125% BR +175% BR
ORTHODONTIE ACCEPTEE 125% BR +175% BR
AUTRES PROTHESES
PROTHESE AUDITIVE (y compris pile et entretien de la
100% BR
prothèse pris en charge par la S. sociale)
PROTHESE MEDICALE 100% BR
MEDECINES DOUCES ET PREVENTION
Médecines douces : CHIROPRAXIE , DIETETICIEN,
2% PMSS / séance
PEDICURE-PODOLOGUE, OSTEOPATHE, PSYCHO-
Néant max 4 séances /an
LOGUE reconnus professionnellement et habilités à
/ bénéf.
effectuer de tels actes.
Patch anti tabac
Néant 3% PMSS /an / bénéf.
Pilules contraceptives
Tous les actes de préven-
ACTES DE PREVENTION tion listés dans l’arrêté du 8
juin 2006.
Assistance vie quotidienne
SERVICES
+ protection juridique
CAS : Contrats d’Accès aux Soins - FR : Frais Réels - PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3170€ pour
2015 - Prévisionnel 2016 : 3218€). - BR : Base de Remboursement de la sécurité sociale - TM : Ticket Modérateur
(soit la différence entre BR et remboursement de la sécurité sociale)
Vos garanties Frais de Santé I 7
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auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
OPTION FACULTATIVE
NATURE DES SOINS BASE OBLIGATOIRE
COMPLEMENTAIRE
OPTIQUE
LENTILLES ACCEPTEES, LENTILLES REFUSEES & 6% PMSS puis versement
+4% PMSS
JETABLES par an et par bénéficiaire minimum de 100% BR
Monture
Monture
et 2 verres simples * :
et 2 verres simples * :
160 €
100 €
Monture
MONTURES ET VERRES (1) Monture
et 2 verres complexes**
et 2 verres complexes**
ou très complexes *** :
1 équipement tous les 2 ans. Toutefois, pour les ou très complexes *** :
260 €
mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement 200 €
justifié par une évolution de la vue, acquisition d’un
Monture
équipement par période d’un an. Monture
et 1 verre simple + 1
et 1 verre simple + 1
verre complexe ou très
verre complexe ou très
complexe :
complexe :
210 €
150 €
* Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est
inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
** Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est
supérieur à + 4,00 dioptries ou multifocal ou progressif
*** Verre très complexes : verre multifocal ou progressif sphèro-cylindrique dont la sphère est hors zone de – 8,00 à
+ 8,00 dioptres ou multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries
(1) Le remboursement maximal de la monture est de 150 € quel que soit le type de verres
8 I Vos garanties Frais de Santé
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code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.EXEMPLES DE REMBOURSEMENT
Option
Base de Montant du
Base facultative
TYPE DE SOINS rembt rembt de
obligatoire complemen-
de l’AM l’AM
taire
SOINS COURANTS
Consultation généraliste (médecin traitant) -
23,00 € 15,10 € (1) 11,50 € + 23,00 €
Secteur 1
Consultation généraliste hors parcours de soins-
23,00 € 5,90 € (1) (2) 11,50 € (3) + 23,00 €
Secteur 1
Consultation généraliste (médecin traitant) -
Secteur 2 (honoraires libres) - Médecin non 23,00 € 15,10 € (1) 6,90 € + 23,00 €
adhérent au CAS
Consultation Cardiologue sur avis du médecin
49,00 € 33,30 € (1) 24,50 € + 49,00 €
traitant (avis ponctuel) - Médecin adhérent au CAS
Consultation Cardiologue sur avis du médecin
traitant (avis ponctuel) - Secteur 2 - Médecin non 45,73 € 31,01 € (1) 13,72 € + 45,73 €
adhérent au CAS
ENDOSCOPIE DU TUBE DIGESTIF (ACTE TECHNIQUE/ATM) (1)
Secteur 2 - Médecin adhérent au CAS 96,00 € 66,20 € 48,00 € + 96,00 €
Secteur 2 - Médecin non adhérent au CAS 96,00 € 66,20 € 28,80 € + 96,00 €
ANALYSES (B200) 54,00 € 31,40 € (1) 21,60 € + 27,00 €
SCANNER DE L’ABDOMEN (1)
Secteur 2 - Médecin adhérent au CAS 63,06 € 43,14 € 31,53 € + 63,06 €
Secteur 2 - Médecin non adhérent au CAS 63,06 € 43,14 € 18,92 € + 63,06 €
DENTAIRE
Couronne dentaire 107,50 € 75,25 € 59,13 € + 188,13 €
Dévitalisation d’une molaire (SC 34) 81,94 € 57,36 € 24,58 € + 40,97€
Orthodontie prise en charge (1 semestre - TO 90) 193,50 € 193,50 € 48,38 € + 338,63 €
(1) L’Assurance Maladie déduit de son remboursement une participation forfaitaire d’un euro. Cette contribution est
limitée à 50 € par personne et par an ; elle ne concerne pas les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes de
plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU. Cette participation forfaitaire n’est pas prise en charge par votre contrat.
(2) Baisse du taux de remboursement de 40 % hors parcours de soins
(3) Hors parcours de soins, votre contrat ne peut prendre en charge la baisse du taux de remboursement de l’Assurance
Maladie (obligation du décret du 29 septembre 2005)
Hors parcours de soins, votre contrat ne peut prendre en charge la baisse du taux de remboursement de l’Assurance
Maladie et 8 € (cas général) de dépassement
Vos garanties Frais de Santé I 9
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code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.QUI SONT LES BÉNÉFICIAIRES ?
Participant, salarié Ménage à 3
Concubin
La personne vivant en concubinage avec le participant, sous réserve que le concubin et le participant
soient tous les deux libres de tout engagement, que le concubinage soit justifié par une attestation
sur l’honneur et que les deux concubins partagent le même domicile.
Conjoint
Le conjoint du participant non divorcé, ni séparé de fait ou de corps judiciairement.
Partenaire lié par un PACS
La personne liée au participant par un Pacte Civil de Solidarité.
Enfants à charge
Sont considérés comme enfants à charge du participant :
• Les enfants fiscalement à charge du participant, de son conjoint, de son partenaire lié par un
PACS ou de son concubin :
- âgé de moins de 25 ans,
- quel que soit leur âge, sous réserve qu’ils soient atteints d’une infirmité telle qu’ils ne peuvent
se livrer à aucune activité rémunératrice et que l’invalidité ait été reconnue avant leur 21ème
anniversaire.
• Les enfants remplissant l’une des deux conditions énumérées ci-dessus lorsqu’ils ne sont pas
à charge fiscale mais au titre desquels le participant verse une pension alimentaire venant en
déduction dans le calcul de l’impôt sur le revenu.
• Les enfants du participant, de son conjoint, de son partenaire lié par un PACS ou de son
concubin, âgé de 25 ans à moins de 28 ans, s’ils sont non salariés, non imposables et
s’ils justifient de la poursuite d’études secondaires ou supérieures à temps plein dans un
établissement public ou privé.
• Les enfants du participant, de son conjoint, de son partenaire lié par un PACS ou de son
concubin, âgés de moins de 26 ans :
- s’ils sont à la recherche d’un premier emploi et inscrit à ce titre au Pôle Emploi,
- ou s’ils exercent une activité rémunérée leur procurant un revenu mensuel inférieur au RSA
mensuel.
Ascendant à charge :
Sont considérés comme ascendants pris en compte pour la détermination du nombre de parts dans
le calcul de l’impôt sur le revenu du participant, de son conjoint, de son partenaire lié par un PACS ou
de son concubin.
Dans tous les cas, sous réserve de fournir annuellement tout justificatif de leur situation.
10 I Vos garanties Frais de Santé
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code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.QUE DEVEZ-VOUS FOURNIR
POUR VOTRE INSCRIPTION SANTÉ ?
Le bulletin d’adhésion ci-joint complété et signé accompagné du mandat SEPA si vous souscrivez
l’option facultative.
Un relevé d’identité bancaire ou postal :
pour le versement des prestations par virement.
En cas de PACS :
copie de l’acte officiel.
En cas de concubinage :
attestation établie sur l’honneur et justificatif de domicile commun.
Pour les enfants :
• À charge fiscalement, âgés de moins de 25 ans : avis d’imposition.
• Handicapés : avis d’imposition.
• Étudiants : photocopie de la carte d’affiliation au régime de Sécurité Sociale des étudiants.
• En formation : photocopie du contrat en alternance.
• Inscrits au Pôle Emploi à la recherche d’un premier emploi : attestation Pôle Emploi.
• Exerçant une activitié rémunérée : justificatif de revenu (inférieur au RSA mensuel).
• Pour lesquels vous versez une pension alimentaire : avis d’imposition
Pour les ascendants :
avis d’imposition.
Pour la mise en place de la télétransmission :
la copie de l’attestation délivrée avec la carte Vitale du salarié ainsi que celles des bénéficiaires s’ils
sont immatriculés personnellement.
L’ensemble des règlements se fait par virement, sauf accord préalable de CPMS.
TÉLÉTRANSMISSION (EDI)
La copie de la Carte Vitale ne suffit pas. Merci de fournir l’attestation vitale. Si vous
l’avez égarée, vous pouvez obtenir un duplicata en formulant votre demande auprès de
votre Caisse d’Assurance Maladie ou via internet (www ameli.fr).
Vos garanties Frais de Santé I 11
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auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.CONDITIONS DE SOUSCRIPTION
À L’OPTION COMPLEMENTAIRE FACULTATIVE
L’adhésion à l’option complémentaire facultative peut se faire à tout moment, sans délais
d’attente. Ce choix est valable pour le salarié et ses ayants droit affiliés au régime de base
obligatoire.
DÉBUT DE GRANTIE
Vous bénéficiez de la garantie, selon le cas :
• dès la date d’entrée dans l’entreprise lorsque la demande d’adhésion est reçue dans les trente
jours qui suivent la dite date
• Ultérieurement, dès le premier jour du mois civil qui suit la réception de la demande d’adhésion.
Vos ayants droit bénéficient de la garantie, selon le cas :
• dès l’adhésion à l’assurance du salarié lorsqu’ils sont ayants droit au titre du régime de base
obligatoire
• dès la date à laquelle l’intéressé répond à la définition d’ayant droit
FIN DE GARANTIE
À votre initiative :
La radiation de l’option complémentaire facultative ne peut se faire :
• qu’après 3 ans d’adhésion,
• qu’après 1 an d’adhésion si changement de situation de famille (mariage, naissance, divorce,
veuvage, PACS, concubinage, rupture du PACS, rupture de consubinage).
Elle est effective le 1er jour du mois suivant la reception de la demande formulée auprès de CPMS.
Une nouvelle inscription à l’option facultative n’est possible qu’en cas de changement de
situation de famille
12 I Vos garanties Frais de Santé
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auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.COMMENT VOUS FAIRE REMBOURSER ?
Vous bénéficiez de la télétransmission
L’Assurance Maladie adresse directement à CPMS les informations permettant d’effectuer vos rembour-
sements, dans ce cas un message du type « Le double de ce décompte est adressé à votre mutuelle »
figurera sur votre décompte CPAM.
Il convient alors d’adresser à CPMS les pièces énumérées ci-après.
Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission
Doivent être fournis à CPMS les originaux des décomptes de la Caisse d’Assurance Maladie ainsi que les
pièces justificatives suivantes et éventuellement les relevés de prestations établis par d’autres organismes
complémentaires.
PIÈCES JUSTIFICATIVES (ORIGINAUX)
> Lunettes : facture détaillée de l’opticien et prescription de l’ophtalmologiste datant
de moins de 3 ans. S’il y a des traitements divers, l’opticien doit le préciser (ex. : verres
teintés, anti-reflets ...).
> Lentilles cornéennes prises en charge par la Sécurité Sociale : facture détaillée.
> Lentilles cornéennes non prises en charge par la Sécurité Sociale : facture détaillée
et prescription médicale datant de moins de 1 an.
> Prothèses dentaires et soins dentaires (si dépassements d’honoraires) : facture détaillée.
> Hospitalisation (sans prise en charge) : facture acquittée de l’établissement.
> Règlement des tickets modérateurs, notes d’honoraires réglées directement au
praticien (en cas d’hospitalisation par exemple).
> Soins à l’étranger pris en charge par l’assurance maladie : facture détaillée et acquittée
et décompte de la Sécurité Sociale.
> Maternité : acte de naissance.
> Autres soins non pris en charge par la Sécurité Sociale : facture détaillée et acquittée.
IMPORTANT : Si vous n’utilisez pas votre attestation de tiers payant, mais que vous présentez
votre carte vitale afin de ne pas faire l’avance de la part remboursée par l’assurance maladie, il
convient d’adresser à CPMS un reçu attestant le paiement par vos soins du ticket modérateur.
Vos garanties Frais de Santé I 13
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code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.QUELQUES CONSEILS PRATIQUES
L’ATTESTATION TIERS PAYANT CARTE EUROPÉENNE
D’ASSURANCE MALADIE
L’attestation tiers payant est délivrée aux
salariés mais également aux enfants, conjoints, Vous partez en vacances en Europe.
partenaires liés par le PACS et concubins. Durant vos vacances, vous avez choisi de
découvrir un pays de l’Union Européenne ou
Elle permet de ne plus faire l’avance des frais : la Suisse ? Pour vous faciliter la vie, demandez
• Pharmaceutiques pour les médicaments votre carte européenne d’assurance maladie.
prescrits par un médecin et remboursables
par la Sécurité sociale, Grâce à votre carte européenne d’assurance
• de laboratoires, radiologues et maladie, vous serez couvert par l’Assurance
kinésithérapeutes signataires d’un accord. Maladie durant votre voyage et vos frais
• optiques, dentaires. médicaux seront pris en charge selon la
législation en vigueur dans le pays qui vous
L’attestation tiers payant est renouvelée chaque accueille.
début d’année et est valable jusqu’au 31
décembre. Comment l’obtenir ?
Au minimum deux semaines avant votre
En cas de départ de l’entreprise, le salarié devra départ, demandez votre carte :
remettre à l’employeur l’attestation tiers payant. - sur www.ameli.fr
- par téléphone au 3646 (prix d’un appel local
LA TÉLÉTRANSMISSION (EDI) depuis un poste fixe),
- sur place en vous rendant dans un des points
Vous pouvez bénéficier de la télétransmission d’accueil de votre caisse d’assurance maladie.
entre votre Centre de Sécurité Sociale et
CPMS. Valable deux ans, elle est individuelle et
nominative.Chaque membre de votre famille
Attention ! Nous attirons votre attention sur doit avoir la sienne, y compris vos enfant de
le fonctionnement de la télétransmission qui moins de 16 ans.
peut être perturbée si :
Votre départ est imminent ?
• Vous déménagez et changez de centre Si votre départ a lieu dans moins de 15
de Sécurité Sociale. Dans ce cas, il faut jours, votre caisse d’Assurance Maladie
informer CPMS de votre nouvelle adresse vous délivrera un certificat provisoire de
et des coordonnées de votre nouveau remplacement, valable trois mois. Il atteste
centre. de vos droits à l’Assurance Maladie et vous
pourrez l’utiliser dans les même conditions que
• Vos enfants sont inscrits sous votre numéro la CEAM.
d’affiliation à l’Assurance Maladie et aussi
sous celui de votre conjoint : vous devez
faire un choix et déterminer quel sera le
numéro d’immatriculation communément
utilisé par l’Assurance Maladie (Sécurité
Sociale) et CPMS pour percevoir les LE SITE DE
remboursements. L’ASSURANCE MALADIE :
• Vos enfants bénéficient de la Sécurité www.ameli.fr
Sociale des étudiants. Il faudra alors nous
adresser les décomptes.
14 I Vos garanties Frais de Santé
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auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.PRISE EN CHARGE 24H/24 ET 7J/7
HOSPITALISATION
En cas d’hospitalisation auprès d’un établissement conventionné, vous pouvez bénéficier d’un
accord de règlement direct en demandant à CPMS une prise en charge.
Cette dernière peut être demandée avant la date d’entrée ou le jour même en cas d’hospitalisation
d’urgence soit par l’établissement hospitalier, soit par l’adhérent ou l’ayant droit. Dans tous les cas la
prise en charge est adressée à l’établissement hospitalier.
Renseignements nécessaires à communiquer :
• nom/prénom de la personne hospitalisée,
• nom et adresse de l’établissement de soins,
• service (médecine, chirurgie. etc .),
• date d’hospitalisation.
RADIOLOGUES, LABORATOIRES, KINÉSITHÉRAPEUTES, CENTRES DE SOINS
Il suffit de présenter l’attestation tiers payant aux professionnels de santé.
Vous avez accès à la liste des professionnels de santé sur notre site internet www.cpms.fr.
POUR DEMANDER UNE PRISE EN CHARGE
VOTRE CONSEILLER EN DIRECT FAX
01 47 70 30 97 01 47 70 35 81
EMAIL AUDIOTEL
pec@cpms.fr 0826 626 620
(0,15€ la minute)
Vos garanties Frais de Santé I 15
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code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.INFORMATIONS GÉNÉRALES
MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS quels il a droit. « Les garanties de même nature
DE SUSPENSION OU RUPTURE DU contractées auprès de plusieurs organismes
assureurs produisent leurs effets dans la limite
CONTRAT DE TRAVAIL
de chaque garantie quelle que soit sa date
de souscription. Dans cette limite, le béné-
Vous pourrez bénéficier du maintien des ga-
ficiaire du contrat ou de la convention peut
ranties à l’identique, sous réserve du paie-
obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’or-
ment de la cotisation correspondante :
ganisme de son choix » (article 9 de la loi du
31/12/1989).
> En cas de liquidation de vos droits à la re-
traite. La demande doit être formulée dans les
6 mois suivant votre départ de l’entreprise pour
une prise d’effet au jour de la rupture de votre
NE SONT PAS PRIS EN CHARGE
contrat de travail.
Les prestations non indiquées dans ce do-
cument. Les dossiers présentés plus de 2 ans
Vous conservez le bénéfice de ces mêmes
après la date des soins.
garanties pendant une durée maximun de 12
mois en cas de départ par suite de licenciement
Les actes médicaux dont la date figurant
(hors faute lourde) démission, fin de CDD... ou-
sur le volet de la caisse d’Assurance Maladie est
vrant droit à indemnisation par l’Assurance chô-
antérieure ou postérieure à la période de ga-
mage. Le service des Ressources Humaines de
rantie. Cependant, la date de début des soins
votre entreprise vous remettra avant votre dé-
est retenue lorsque seules les dates de début
part les documents explicatifs de ce dispositif.
et de fin d’une série d’actes, dans le cadre d’un
traitement, figurent sur le volet de la Caisse
d’Assurance Maladie.
REMARQUES
Les prestations dont vous bénéficiez ont été
établies en considération de la législation de
l’Assurance Maladie en vigueur. Toute modifi-
cation de cette législation pourra entrainer une
modification des remboursements.
Pour tous les soins pratiqués à l’étranger, le
remboursement sera effectué sur la base des
tarifs pratiqués en France.
Les remboursements ou les indemnisations des
frais occasionnés par une maladie, une ma-
ternité ou un accident ne peuvent excéder le
montant des frais restant à charge de l’assuré
après les remboursements de toute nature aux-
16 I Vos garanties Frais de Santé
Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du
code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.QUELQUES RECOMMANDATIONS
HONORAIRES MATERNITÉ
Médecins et chirurgiens L’accouchement est pris en charge à 100%
Les médecins facturent leurs honoraires en de la Base de remboursement par la Sécurité
fonction de leur statut Sécurité Sociale. Soit Sociale, à l’exclusion de la chambre particulière
les honoraires sont limités aux bases de et de vos dépenses personnelles. En
remboursements de la Sécurité Sociale, soit les établissements privés, renseignez-vous bien
tarifs sont fixés librement (généralement de 1 à 3 sur les dépassements d’honoraires éventuels
fois les bases de remboursements de la Sécurité (anesthésistes, accoucheurs. etc.), et la chambre
Sociale). particulière : consultez CPMS pour un chiffrage
À noter que les médecins qui effectuent des express du remboursement éventuel.
dépassements d’honoraires doivent fournir un
devis détaillé à leurs patients dès 70 euros. Tous Votre conjoint a aussi une mutuelle obligatoire par
les médecins libéraux de secteur 2, libres de
son entreprise
fixer leurs tarifs, sont concernés ainsi que les
dentistes.
Si votre conjoint bénéficie d’un contrat de
complémentaire santé par son entreprise :
Chirurgiens-dentistes
il devra faire jouer sa mutuelle en premier et il
Les règles conventionnelles de facturation des
pourra ensuite compléter ses remboursements
honoraires pour les chirurgiens-dentistes sont les
(Sécurité Sociale + mutuelle) par les garanties de
suivantes :
votre contrat (s’il est inscrit comme bénéficiaire).
• soins conservateurs : honoraires limités aux
Il suffit pour cela que vous fassiez parvenir
bases de remboursements de la Sécurité
à CPMS les décomptes originaux de la
Sociale ;
complémentaire santé.
• traitements prothétiques : tarifs libres
(généralement de 3 à 8 fois les bases de
Vos deux mutuelles se complètent.
remboursements de la Sécurité Sociale).
Cela ne fonctionne que si l’inscription des
En tout état de cause, un devis doit
deux conjoints est faite auprès des deux
obligatoirement vous être remis avant tout
mutuelles.
traitement important. Vous pourrez ainsi
vous renseigner préalablement sur les
remboursements effectués par la Sécurité Sociale CONTRAT D’ACCÉS AUX SOINS
et CPMS. (CAS ou hors CAS)
Ne dévoilez jamais vos garanties ! Pour savoir si votre médecin généraliste,
Sinon le dentiste calquera sa facture sur les spécialiste, radiologue, chirurgien est signataire
prestations prévues dans votre contrat ! du contrat d’accés aux soins consultez www.
ameli.fr
N’HÉSITEZ PAS !
Renseignez-vous donc sur les honoraires du
praticien lors de la prise de rendez-vous !
Vos garanties Frais de Santé I 17
Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du
code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.WWW.AMELI-DIRECT.AMELI.FR
Le service AMELI-DIRECT répond à la mission confiée à l’Assurance Maladie, par la loi de Réforme de
l’Assurance Maladie du 13 août 2004, d’informer les assurés sur l’offre de soins. Il permet de trouver
sur le site internet de l’Assurance Maladie (www.ameli.fr) les coordonnées des professionnels de santé
exerçant à titre libéral et celles des établissements de soins. Il permet également de connaître les tarifs
pratiqués par un professionnel de santé à son cabinet ou dans un établissement de soins privé. AME-
LI-DIRECT donne des informations sur les actes médicaux qui constituent un socle de connaissance
utiles et pratiques.
GRÂCE À AMELI-DIRECT
RECHERCHEZ SUR
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• La profession • Les coordonnées • Les tarifs
• La proximité • Le détail de l’activité • Les bases de
remboursement
• Le type d’honoraires • Les horaires de
consultation • ...
• L’équipement carte
Vitale • Les durées
d’hospitalisation
• ...
• les professionnels de
santé adhérents au CAS
ou pas
• ...
Le site ameli-direct est un service amené à évoluer et les informations disponibles sont enrichies
régulièrement.
Ces informations sont aussi disponibles au 36 46 (prix d’un appel local sauf surcoût imposé
par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile).
18 I Vos garanties Frais de Santé
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code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.VOTRE
ESPACE
ADHÉRENT
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code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.1 VOTRE ESPACE PERSONNEL 2 SERVICE SANTÉ
Cet espace vous permet de consulter Ce service, mis à disposition de tous
l’ensemble de vos remboursements. les assurés, permet l’accès au réseau
qui s’appuie sur des accords avec les
L’accès est doublement sécurisé afin professionnels de santé s’engagent sur :
que seul le bénéficiaire puisse visualiser
ses décomptes. La recherche du > Une médecine de qualité,
décompte peut être effectuée en fonction > Un accès à un service de dispense
de la date du décompte, de la date des d’avance de frais : le tiers payant,
soins, du nom d’un ayant droit. > Un conseil médical et une information
Cet espace vous permet aussi de préventive.
visualiser votre fiche personnelle et de la
modifier. Vous trouverez toutes les informations
dans la rubrique : « rechercher un hôpital
ou un praticien ».
3 GUIDES ET FORMULAIRES
Dans cet espace, vous accéderez
à l’ensemble des documents 4 L’ENQUÊTE
et formulaires utiles, tels que : DE SATISFACTION
> Demande de prise en charge CPMS évalue régulièrement le niveau
hospitalière, de satisfaction de ses clients afin d’être
> Demande de prise en charge praticien, en mesure de détecter au plus tôt les
> Demande de certificat de radiation, opportunités ou les risques (enquêtes de
> Demande de certificat d’appartenance, satisfaction en ligne sur le site CPMS).
> Demande de télétransmission,
> Guide sur la réforme de l’assurance
maladie,
> Plan de communication,
> Notice d’assistance, 5 CARTE DE TIERS PAYANT
> Demande de devis dentaire,
> Demande de devis optique. > Téléchargez votre carte de Tiers Payant
COMMENT ACCÉDER À VOTRE ESPACE ADHÉRENT ?
Vous devez vous munir de votre « dernier décompte » qui comporte toutes les données
utiles pour se connecter. Si vous n’avez pas de code d’accès, vous pouvez appeler CPMS
qui vous en enverra un par courrier ou par mail.
Vos garanties Frais de Santé I 21
Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du
code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles
auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.NOTES 22 I Vos garanties Frais de Santé Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.
Vos garanties Frais de Santé I 23 Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du code des assurances. Document non contractuel, seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.
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conformes aux articles L.512-6 et 512-7 du Code des assurances. Inscrit auprès de l’ORIAS sous le n°07 001 007
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