Averroès pour nous - L'aveugle se détourne de la fosse où le clairvoyant se laisse tomber - Troubles respiratoires de l'enfant tanger 2018 ...
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Abul-Walid Muhammad Ibn Rushd
pour nous
Averroès
né à Cordoue mais mort à Marrakech
L’aveugle se détourne de la fosse où le
clairvoyant se laisse tomber
Troubles respiratoires
obstructifs
de l’enfant
Un déficit de Santé Publique
Mohamed El ibrahimi
Robert Clavel
AFMASOM ERFOUD 2017 FES 2018 DAKHLA
TROS de l’enfant • Pourquoi y penser? • Chez qui le rechercher? • Comment le diagnostiquer? • Comment le traiter?
TROS de l’enfant Pourquoi y penser?
Les vieux avaient souvent raison*
*Maxime personnelle
« Les enfants dont la respiration
nocturne est bruyante,
ronflante et entrecoupée de
pauses, ont l’air stupide et des
difficultés à répondre à des
questions simple »
W. OSLER 1892
Les vieux ont toujours raison*
*Avis personnel affectueux
Guilleminault (1970)
Conséquences cognitives
chez 8 enfant ayant un SAOS
Troubles Respiratoires obstructifs du sommeil
de l’enfant
• Défini par une anomalie de la respiration pendant le sommeil
caractérisée par une obstruction partielle prolongée des Voies
Aériennes Supérieures (Syndrome de hautes résistances des VAS) et/ou
complète et intermittente (SAOS) qui interrompt la ventilation et le
déroulement normal du sommeil.
• Prévalence: 1 à 3 %, plus fréquent entre 3 et 6 ans
• Sexe: chez l’enfant pré-pubère, garçon = fille
AAP Pediatrics 2002
Pathologie des voies aériennes supérieures un continuum du ronflement au SAOS
Définition du TROS de l’enfant
• Présence d’épisodes d’obstructions des voies aériennes complètes ou
partielles durant le sommeil induisant:
➢ Index AOS: Total nombre apnées obstructives >1 sommeil total
(h)
➢ Index AHOS: Total nombre apnées + hypopnées > 5 sommeil
total (h) Entre 1-5: moyen ; > 5: avéré
Le diagnostic de TROS chez l’enfant
selon l’AASM et l’ICSD2
Le diagnostic repose sur l’association de signes cliniques et polysomnographiques.
Les signes cliniques sont diurnes et nocturnes: A et /ou B
L’enregistrement polysomnographique montre: C et/ou D
E: Les signes cliniques ne sont pas expliqués par un autre trouble du sommeil, par
une autre affection médicale ou neurologique, par l’usage d’un médicament ou
autre substance.Les signes cliniques A et/ou B
A: Les parents rapportent: Ronflement et/ou respiration laborieuse avec des
efforts respiratoires au cours du sommeil de l’enfant;
B: Les parents ont observé au moins 1 des signes suivants:
- Mouvements paradoxaux de la cage thoracique à l’inspiration,
- Mouvement avec réactions d’éveil (R.E),
- Transpiration anormale,
- Hyperextension du cou pendant le sommeil,
- Somnolence diurne excessive ou hyperactivité ou comportement agressif,
- Une croissance insuffisante,
- Des céphalées matinales,
- Une énurésie secondaire.L’enregistrement polysomnographique montre
C et/ou D
C: La présence de plus d’un événement obstructif par heure de sommeil (apnée
ou hypopnée);
D: L’enregistrement polysomnographique montre la présence de l’un des 2
ensembles de signes:
1- Fréquentes R.E associées à une ↑ de l’effort respiratoire + des
désaturations associées aux épisodes apnéiques + hypercapnie pendant le
sommeil + des variations marquées de la Pression Oesophagienne.
2- Des périodes d’hypercapnie et/ou de désaturations durant le sommeil
associées à un ronflement, une respiration paradoxale à l’inspiration avec au
moins l’un des 2 signes suivants:
- soit fréquents éveils nocturnes;
- soit variations marquées de la pression intra-oesophagienne.Répercussions des apnées obstructives du sommeil
Augmentation ou
persistance de l’effort
respiratoire
Réduction ou arrêt
des flux respiratoires
hypoxie
Réaction
cardiaque
hypercapnieEpidémiologie du TROS de l’enfant
• Cohorte de Cleveland, USA Redline S et al AJRCCM 1999 Rosen C et al J
Pediatrics 2003
Prévalence: de 2 à 18 ans : 1,6%
de 8 à 11 ans : 2,2%
Facteurs de risque: infections des VAS, asthme race noire, prématurité, obésité
• Cohorte Allemande Schlaud M et al Paediatr Perinat Epidemiol 2004
Prévalence: 3,2%Critères de gravité
➢ Fréquence des apnées/hypopnées
- Normal < 1 épisode / heure
- Minime < 4
- Modéré 5 – 10
- Sévère > 10
➢ Association à une baisse de Saturation ( 3%)
➢ Association à des signes de micro-éveils
- EEG, FC, Pléthysmogramme de pouls, actimétrie
- > 11 / heureComplications du TROS 1. Complications Cardio-vasculaires 2. Perturbations cognitives 3. Perturbations staturo-pondérales 4. Complications neuro-musculaires
Complications Cardio-Vasculaires
Répercussions cardio-vasculaires et
métaboliques du SAOS
Redistrib
Vasocons
Stimulati ution de Acidose
Hypoxém Bradycar triction Hyperca
on l’oxygèn respirato
ie die périphéri pnie
Vagale e aux ire
que
organesVariabilité de la tension artérielle
Comparés aux ronfleurs simples, les enfants avec SAOS ont :
• Une variabilité de la TA plus importante à l’éveil et au
sommeil.
• Une diminution de la différence entre la TA à l’éveil et au
sommeil.Perturbations du développement cognitif
• Un SAOS est 6 fois plus fréquents chez des enfants d’école
primaire ayant de mauvais résultats scolaires que chez les
bons élèves.
• Amélioration après amygdalectomie.
(Gozal pediatrics 1998)Scans IRM :
Enfants atteints de SAOS =
↓° significatives de la matière grise dans plusieurs
zones du cerveau impliquées dans le mouvement, la
mémoire, les émotions, la parole, la perception, la
décision et la maîtrise de soi.
Dans les zones corticales le volume de matière grise
est considérablement ↓.
Forte corrélation entre la perturbation du sommeil et
la sévérité de la perte de neurones ou du retard de la
croissance neuronale dans le cerveau en
développement.
Scientific Reports 17 March 2017 doi:10.1038/srep44566 Reduced Regional Grey Matter
Volumes in Pediatric Obstructive Sleep Apnea (Mona Philby, Paul Macey, Richard Ma, Rajesh
Kumar, David Gozal et Leila Kheirandish-Gozal)Pour un bon apprentissage
Bonne
vigilance Attention
(Bon sommeil)
MEMOIRE
Mémorisation: RAPPEL
- Encodage (indices)
- Consolidation (rôle du
SP)
Structures Structures
Limbiques PréfrontalesHypothèse
Les troubles respiratoires du sommeil:
Hypoxémie intermittente, hypoventilation
alvéolaire, Eveils fréquents et fragmentation du
sommeil
Troubles irréversibles du développement cognitif si
surviennent lors d’une période critique de ce
développement
(dysfonction cortical préfrontale)
Gozal D et Pope D Pediatrics 2001La somnolence diurne
▪ Prévalence de la SDE: 36 à 42 % enfants d’âge scolaire (10 à 20.7% troubles
respiratoires)
▪ Diagnostic difficile
▪ 3 critères:
- Subjectifs (plainte de fatigue, d’ennui par l’enfant)
- Comportementaux (baille, est «ailleurs» ou s’agite)
- Objectifs : TIDE (tests itératifs d’endormissement)Conséquence sur l’attention
▪ Enquêtes auprès des parents et des enseignants (comportement opposant)
▪ Etude dans un service d’urgences pédiatriques
=> ↑ des blessures involontaires
▪ Etude dans un centre de polyhandicapés
=> ↑ de l’agressivité et des blessures involontairesÉtudes dans le SAOS:
▪ Guilleminault (1970): conséquences cognitives chez 8 enfants ayant
un SAOS
▪ Diminution de l’attention sélective et soutenue (Blunden
(2000))
▪ Tr attentionnels et impulsivité proportionnels à l’index d’apnées
(IAH)
(Owens et Stively 1997)Conséquence sur la mémorisation ▪ Altération de la mémoire de travail de la fluence verbale et de la créativité, ▪ Difficultés dans tous les tests de résolution de problèmes abstraits (Wisconsin, WCST) étude chez enfants de 10 à 14 ans (Randazzo 1998), ▪ Altérations proportionnelles à IAH (Blunden 2000, Rhodes 1995)
Conséquence sur les performances
▪ Sur 54 troubles respiratoires, 24 TT chirurgical
▪ L’année suivante, les enfants traités sont:
➢ + performants que les non traités
➢ + performants que les enfants sains
(Gozal
2001)Question de la réversibilité
La fréquence d’ATCD de ronflements et d’adéno-amygdalectomie entre 2 et 6
ans est significativement plus importante chez les élèves de faible niveau
scolaire entre 13 et 14 ans.
(Gozal pediatrics
2001)Troubles cognitifs, en résumé:
Ils associent :
▪ des troubles du langage,
▪ des troubles des apprentissages,
▪ des troubles de l’attention,
▪ de l’hyperactivité,Perturbations staturo-pondérales
Cassure de la courbe staturo-pondérale
(20 à 50%)
• Par hypercatabolisme nocturne
• Par faible apport calorique diurne
(dysphagie)
• Par diminution de la sécrétion de GH
Marcus C 1994, Bland 2001, Goldstein 1987, Bar A 1999
APRES
AVANTComplications Neuromusculaires
▪ Lésions locales au niveau des VAS
▪ Etude EMG neuropathie périphérique motrice objectivée
▪ Supporte l’hypothèse d’un processus évolutif de ronfleurs à SAOS
Svonberg 2005CONCLUSION
Conséquences potentiellement sévères.
Suivi au long cours indispensable car risque :
▪ De maladies cardiovasculaires précoces;
▪ De troubles des apprentissages et d’échec scolaire,
potentiellement irréversibles;
▪ De retard de croissance;
▪ De neuropathie périphérique.TROS de l’enfant
Chez qui le
rechercher?Les signes d’appel
Symptômes nocturnes: ▪ Ronflement ▪ Respiration buccale, bruyante ▪ Apnées avec reprise bruyante ▪ Position anormale: assise, à genou ▪ Hypersudation nocturne +++ ▪ Enurésie secondaire ▪ Parasomnies: cauchemars, somniloquie
Symptômes diurnes: ▪ Difficultés à se lever le matin ▪ Somnolence diurne ou au contraire agitation diurne permanente ▪ Troubles attentionnels à l’école ▪ Troubles de l’humeur ▪ Retard staturo-pondéral avant 6 ans ▪ Obésité en période pré pubertaire
Conséquences selon l’âge ▪ Jeune enfant: avant 5 ans, agressivité, hyperactivité, timidité pathologique, difficulté à s’alimenter, rhinopharyngites et otites fréquentes. ▪ Grand enfant: après 5 ans céphalées matinales, somnolence anormale diminution des performances scolaires.
Deux profils de TROS? ▪ Type 1: Enfant avec retard staturo-pondéral, hypertrophie du tissu lymphoïde et plutôt hyperactif. ▪ Ty p e 2 : E n f a n t o b è s e a v e c o u s a n s hypertrophie du tissu lymphoïde et plutôt somnolent.
Dayyat E, Sleep Med Clin 2007
Examen clinique ▪ Bouche ouverte ▪ Hypertrophie adénoïdo- amygdalienne ▪ Anomalie oro-pharyngée: nez incompétent +++ ▪ Anomalie maxillo-faciale (faciès mongoloïde) ▪ Malformation thoracique (en entonnoir) ▪ Anomalie du développement staturo-pondéral
TROS de l’enfant Comment le diagnostiquer?
Examen ORL minimal
Mallampati
Détermination du volume amygdalien Les 5 grades de FREIDMAN: grade 0 : la luette et les piliers de la loge amygdalienne sont visibles grade 1 : les amygdales sont cachées dans la loge grade 2 : les amygdales dépassent la loge grade 3 : les amygdales dépassent largement la loge sans passer le milieu grade 4 : les amygdales sont jointives au niveau de la luette.
Examens paracliniques
➢ Saturation nocturne ne détecte que les SAOS très importants;
➢ Polygraphie respiratoire : sous évaluation très fréquente;
➢ POLYSOMNOGRAPHIE: Examen de référence;
➢ Autres examens:
• Radiographies du Cavum ( langue basse);
• Scanner ou IRM si soupçon d’anomalie maxillo-faciale;
• Examens cardio vasculaires.Retentissement sur organisation du
sommeil
▪ ↑° des stades 1 et 2
▪ ↓° des stades 3 et 4: si apnées en SLP: facteur de gravité +++
▪ Fragmentation du SP: chez l’enfant les apnées surviennent en
SPLe TROS est grave si:
▪ IAH est élevé
▪ Durée des AH est longue
▪ AH en dehors du SP
▪ Désaturations
▪ Saturation O2 minimale est basse
▪ Durée en hypercapnie > 50mm est élevéePathologie associée: le TDAH Sommeil du TDAH: ▪ Rythmies d’endormissement ▪ MPJS ▪ Mouvements globaux ▪ Parasomnies ▪ SAS (Guilleminault 2004): sur 88 enfants TDAH, 55 ont un SAS ▪ Fragmentation du sommeil (CAPs)
Troubles du comportement
5728 questionnaires enfants de 5 à 7 ans :
Prévalence du ronflement (fort et fréquent): 11,7%
Prévalence de l’hyperactivité/ADHD: 7,3%
Parmi les ronfleurs, il y a 2,3 fois plus d’hyperactifsTRS
Troubles modérés
du comportement
de type
hyperactivité/
inattention
Questionnaires Echelle de Conners
Polysomnographie en laboratoire O’brien et al.Pediatrics 20Troubles Hyperactivité/ Mauvais
Attentionnels impulsivité sommeil
*Trouble du Déficit d’attention avec ou sans HyperactivitéTROS de l’enfant Comment le traiter?
Prise en charge thérapeutique
Fig. 3 : Score de Mallampati modifié, selon
[11]. Les 4 classes de Mallampati sont:
Interrogatoire
classe 1 : la luette et les loges
amygdaliennes sont visibles ; classe 2 : la
luette est partiellement visible ; classe 3 : le
palais membraneux est visible ; classe 4 :
seul le palais osseux est visible.
Présence de critères majeurs nocturnes avec ou sans
critère diurne majeur
Non
Oui
Examen clinique
Présence de critères
Non
Examen du sommeil indispensable
majeurs ORL avant traitement
Oui
Examen du sommeil non indispensable
avant chirurgie ORLMultidisciplinaire ➢ ORL: éliminer les obstacles sur les VAS ➢ Orthognatique fonctionnelle: remodeler le massif facial: maxillaire et mandibule ➢ Rééducation linguale ➢ Ventilation en pression positive continue si SAS très sévère ou en attente de l’efficacité du traitement ci-dessus ➢ Chirurgie maxillofaciale après 12 ans
Traitement orthognatique
➢ Expansion maxillaire soit rapide soit progressive
Pirelli et al sleep 2004
➢ Avancée maxillaire avec masque de Delaire
➢ Avancée mandibulaire par propulseur universel light (PUL)Rééducation myo-faciale et praxies
linguales
➢ Association forte entre tonus musculaire oro-facial normal et développement
normal du complexe naso-maxillaire + mandibule
➢ Obstruction nasale – tonus musculaire anormal- respi buccale- mvs
positionnement langue – anomalie développement maxilo-facial
Guilleminault, Frontiers in Neurology,
2013
➢ Guilleminault et al, Sleep Medicine, 2013
• 24 enfants, PSG normale après VA-AA et traitement ODF
• Rééducation effectuée par 11 enfants seulement sur 24 mois : pas de récidive
• Les 13 autres, rechute à 50 mois avec IAHO moyen à 5/hTraitement par CPAP
Indications:
▪ Malformations crânio faciales
▪ Symptômes résiduels après chirurgie, particulièrement chez l’enfant
obèse
▪ Pathologies neuromusculaires
▪ Pathologies neurologiques (Marcus J Ped 1995, Wates AJRCCM 1995, Mac Namara chest
1999)
▪ Transitoirement en attente des résultats du traitement orthognatiquePour ne pas en arriver là………..
Ni là.....
Et maintenance c’est à
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