Comparaison de l'adhérence à un programme d'exercice supervisé et d'un programme d'exercice à la maison chez des patients atteints de polyarthrite ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Comparaison de l'adhérence à un programme d'exercice
supervisé et d'un programme d'exercice à la maison
chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde
Mémoire
Alix St-Aubin
Maîtrise en sciences cliniques et biomédicales - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
© Alix St-Aubin, 2022
Résumé
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune qui affecte environ 1% des
Canadiens. En raison des symptômes de douleur et de fatigue, les patients arthritiques sont
moins actifs et plus sédentaires que la population générale. L’activité physique est
bénéfique pour réduire le risque de morbidité et de mortalité. L’objectif de ce projet de
maîtrise était d’explorer les différences entre deux types d’intervention en exercice, soit une
intervention supervisée et une intervention à domicile, sur l’adhérence des patients. Les
patients, quatre hommes et onze femmes, étaient soumis à une intervention d’exercice
d’une durée de 12 semaines. Les patients dans l’intervention supervisée devaient
s’entraîner à raison de 3 fois par semaine, pour une durée de 60 min, dans un centre de
réadaptation sous la supervision directe d’un kinésiologue. Les patients dans l’intervention
à domicile devaient s’entraîner 5 fois par semaine, pour une durée de 30 minutes continues,
à la maison. Un suivi était fait à 24 semaines dans lequel les patients avaient la consigne
de demeurer actifs. Des mesures de la condition physique, soit la capacité cardiorespiratoire
ainsi que les mesures anthropométriques et la capacité fonctionnelle, étaient réalisées pour
s’assurer de l’efficacité des deux interventions. Les résultats démontrent que l’adhérence à
l’intervention supervisée est légèrement supérieure à l’intervention à domicile (95,2% vs.
82,9%; p=0,04). Toutefois, les deux interventions sont faisables et sécuritaires.
iiAbstract
Rheumatoid arthritis (RA) is an auto-immune disease that affects 1% of Canadians.
As pain and fatigue are the main symptoms, patients with RA are less active and have more
sedentary behavior than healthy people. It is known that exercise is effective to reduce
morbidity and mortality. The goal of this master’s degree project was to assess the difference
between a supervised and a home-based exercise intervention. Patients, four men and
eleven women, were randomized into either the supervised group or the home-based group
and had to do a 12-week exercise program. Follow-up was at 24 weeks in which patients
were instructed to stay active. Measures of cardiorespiratory fitness, anthropometric and
body composition measures and functional capacity were assessed during the entirety of
the study. Results show that the supervised intervention is slightly superior in maintaining
adherence than the home-based intervention although both interventions are feasible and
safe.
iiiTable des matières
Résumé .............................................................................................................................. ii
Abstract ............................................................................................................................. iii
Table des matières ............................................................................................................ iv
Listes des figures ............................................................................................................... vi
Liste des tableaux ............................................................................................................. vii
Liste des abréviations ...................................................................................................... viii
Remerciements.................................................................................................................. x
Avant-propos ..................................................................................................................... xi
Introduction ........................................................................................................................ 1
Chapitre 1. L’arthrite et la polyarthrite rhumatoïde ............................................................. 3
1.1 Définition et classification de la polyarthrite rhumatoïde ........................................... 3
1.1.1 Définition de la polyarthrite rhumatoïde .............................................................. 3
1.1.2 Classification de la polyarthrite rhumatoïde ........................................................ 3
1.1.3 Mesure de l’activité de la maladie ...................................................................... 4
1.2 Prévalence de la polyarthrite rhumatoïde ................................................................. 5
1.3 Pathophysiologie de la polyarthrite rhumatoïde ........................................................ 6
1.3.1 Pathophysiologie de l’articulation ....................................................................... 6
1.3.2 Le rôle de l’immunité et le phénomène d’auto-immunité..................................... 7
1.3.3 Les manifestation extra-articulaire de la polyarthrite rhumatoïde ........................ 9
1.4. Étiologie de la polyarthrite rhumatoïde .................................................................. 11
1.5 Le fardeau de la polyarthrite rhumatoïde ................................................................ 12
1.5.1 Fardeau sur l’individu ....................................................................................... 12
1.5.2 Le fardeau économique de la polyarthrite rhumatoïde ..................................... 15
Chapitre 2 – Prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde.............................................. 16
2.1 Prise en charge globale de la polyarthrite rhumatoïde ............................................ 16
2.2 Traitement pharmacologique de la polyarthrite rhumatoïde .................................... 17
2.2.1 Les lignes directrices canadiennes .................................................................. 17
2.2.2 Lignes directrices américaines ......................................................................... 20
2.2.3 Lignes directrices européennes ....................................................................... 20
2.3 Approches non-pharmacologiques ......................................................................... 21
2.3.1 Le traitement chirurgical ................................................................................... 21
2.3.2 L’éducation thérapeutique et le changement de comportement ....................... 21
2.3.3 Intervention en cessation tabagique ................................................................. 22
iv2.3.4 L’intervention en nutrition ................................................................................. 22
2.3.5 Réadaptation physique et approches complémentaires ................................... 23
2.3.6 Le traitement par l’exercice .............................................................................. 24
Chapitre 3. Principe de base en activité physique ........................................................... 26
3.1 Les composantes de la condition physique ............................................................ 26
3.1.1. Capacité cardiorespiratoire ............................................................................. 26
3.1.2. Force et endurance musculaire ....................................................................... 28
3.2 La mesure d’activité physique ................................................................................ 28
3.3 Prescription d’exercice en PR................................................................................. 31
Chapitre 4 - Rôle de l’exercice en polyarthrite rhumatoïde ............................................... 34
4.1 Efficacité des interventions ..................................................................................... 34
4.1.1 Efficacité globale de l’activité physique ............................................................ 34
4.1.2 Amélioration de la capacité cardiovasculaire .................................................... 35
4.1.3 Amélioration de la capacité musculaire ............................................................ 36
4.1.4 Choix de la modalité : supervisée ou à domicile ............................................... 37
4.2 Principaux bénéfices de l’exercice en polyarthrite rhumatoïde ................................ 37
4.2.1 Bénéfices reliés à la maladie............................................................................ 37
4.2.2 Bénéfices systémiques .................................................................................... 38
4.3 Principales barrières de l’activité physique ............................................................. 40
4.4 L’adhérence à l’exercice en polyarthrite rhumatoïde ............................................... 42
4.4.1 État des connaissances en adhérence............................................................. 42
4.4.2 Évaluation de l’adhérence ................................................................................ 43
4.4.2 Facteurs facilitateurs et barrières à l’adhérence ............................................... 43
Chapitre 5 – Méthodologie ............................................................................................... 45
Chapitre 6 – Article scientifique........................................................................................ 46
Résumé........................................................................................................................ 47
Abstract ........................................................................................................................ 49
Chapitre 7 – Discussion ................................................................................................... 66
7.1 Analyse de l’objectif principal.................................................................................. 66
7.2 Analyse des objectifs secondaires .......................................................................... 66
7.3 Limitations .............................................................................................................. 68
Conclusion et perspectives .............................................................................................. 69
Bibliographie .................................................................................................................... 70
vListes des figures
Figure 1 : Comparaison entre une articulation normale et une articulation avec polyarthrite
rhumatoïde…………………………………………………………………………………………..7
Figure 2 : Illustration de la ligne de traitement pancanadienne du regroupement d’arthrite
……………………………...…………………………………………………….………………...16
viListe des tableaux
Tableau 1 : Critère de classification de la PR 2010 de l’ACR et de l’EULAR………………..5
Tableau 2 : Résumé des principaux processus physiologiques en polyarthrite
rhumatoïde………………………………………………………………………………….…..…10
Tableau 3 : Tableau 3 : Résumé de la prescriptions d’exercice en polyarthrite
rhumatoïde…………………………………………………………………………………….…..32
viiListe des abréviations
AAPC : Anticorps anti-protéine citrullinée
ACR : American College of rheumatology
ACSM : American College of Sports Medicine
ARMM : Anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie
CPA : Cellule présentatrice d’antigène
CT : Circonférence de taille
EULAR : European League Against Rheumatism
FITT : Fréquence, intensité, type, temps
IC : Intervalle de confiance
IMC : Indice de masse corporelle
MET : Équivalent métabolique
MTX : Méthotrexate
MVPA : Niveau d’activité physique de modéré à vigoureux
PR : Polyarthrite rhumatoïde
SCR : Société Canadienne de rhumatologie
TNF : Facteur de nécrose tumorale (ou Tumor Necrosis Factor)
VO2 : Consommation d’oxygène
VS: Vitesse de sédimentation
viii« It does not matter how slowly you go, so long as you do not stop ».
- Confucius
ixRemerciements
C’est avec beaucoup d’émotion, de fierté et un brin de soulagement que j’écris ces
lignes. Durant ce processus, je me suis questionnée à plusieurs reprises à savoir si un jour,
ce mémoire verrait le jour. En rétrospective, la maîtrise fût pour moi l’aventure d’une vie
dans laquelle je ne regrette pas de m’être embarquée. Bien évidemment, je ne serais pas
où j’en suis sans la force et le soutien sans limite du réseau de personnes incroyables qui
m’entoure. Je suis très reconnaissante de vous avoir près de moi. Ce mémoire, je vous le
dédie.
Je veux d’abord remercier le Dr. Paul Fortin pour son dévouement en tant que
directeur, sa patience face à mes nombreux délais et sa confiance en moi. Merci de m’avoir
partagé votre passion évidente pour la rhumatologie et la recherche. J’aimerais également
remercier l’implication du Dr. Paul Poirier, mon co-directeur, qui m’a accueilli dans son
équipe et m’a guidé lors de mes maintes remises en question.
Je veux également souligner l’excellent travail de mes collègues du centre de
recherche du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec , Anne-Sophie, Nathalie,
Alexandra et Aziza. Merci pour votre précieuse aide tout au long de ma maîtrise. J’aimerais
aussi remercier ma deuxième famille à l’Institut de cardiologie et pneumologie de Québec
(IUCPQ) , Myriam, Mickaël, Sara, Sabrina, Sophie, Audrey, Ginette et tous ceux qui étaient
de passage dans les bureaux étudiants du U-4772.
Je tiens à remercier tout spécialement Thierry Gaudet-Savard, un mentor devenu
collègue, qui m’inspire chaque jour à devenir la meilleure kinésiologue possible. Merci pour
tous tes précieux conseils.
Merci à ma famille et à mes amis d’avoir été présents dans ce processus, ma foi,
intense! Finalement, un doux merci à mon complice, Jordan, d’être à mes côtés contre vents
et marées.
xAvant-propos
La liste de patients pour le recrutement des participants provient de la banque de
données du projet GRADE (Groupe de Recherche en Arthrite Débutante) et CATCH
(Canadian Early Arthritis Cohort) dans le cadre de l’axe de recherche en rhumatologie du
Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec sous la supervision du Dr. Paul R. Fortin,
chercheur et rhumatologue. Cette étude a obtenu l’approbation du comité d’éthique et de la
recherche du CHU de Québec ainsi que l’approbation des comités d’éthique de l’Institut de
cardiologie et pneumologie de Québec (IUCPQ) et le Centre intégré de santé et de services
sociaux de Chaudière-Appalaches (CISSS-CA). L’étude a été financée par la Chaire de
recherche du Canada de niveau 1 en maladies rhumatismales auto-immunes systémiques,
octroyée au Dr. Paul R. Fortin. Le Dr. Paul Poirier, chercheur et cardiologue à l’IUCPQ, la
Dre. Jocelyne Moisan, chercheure au CHU de Québec, Anne-Sophie Julien, statisticienne
au département des mathématiques et statistique de l’Université Laval, Audrey Auclair,
professionnelle de recherche à l’IUCPQ et Myriam Pettigrew, professionnelle de recherche
à l’IUCPQ, ont contribué et collaboré à la mise en place du projet et à l’interprétation des
données. L’étude a débuté en 2016 et la fin de la prise de données s’est effectuée en mars
2018.
Dans le cadre de l’étude présentée dans ce mémoire, mon rôle fût de mettre en
place le protocole, recruter les participants, faire la collecte de données (visite en clinique
et entraînement des participants), saisir les données, participer à l’interprétation des
données et rédiger l’article scientifique présent dans ce mémoire.
Le présent article est en préparation pour une éventuelle soumission au
journal « The Journal of Rheumatology » (JRheum) prochainement.
xiIntroduction
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune qui se caractérise par
la présence d’atteinte aux articulations, souvent de manière symétrique, et est
accompagnée de symptômes de fatigue importante et de douleur persistante. La PR affecte
1 canadien sur 100 et est associée à une mortalité plus importante que celle de la
population générale (1). De fait, le risque de mortalité standardisé varie entre 1,16 et 3,0
(2). La PR est la maladie rhumatismale la plus commune (1) et est plus prévalente chez la
femme (3). On estimait en l’an 2000 que 1,7 milliards d’individus étaient atteints de PR sur
la planète, et que ce chiffre grimperait à 1,9 milliards en 2010 (4).
La PR représente ainsi un fardeau majeur en raison de l’impact qu’a la maladie sur
l’individu, l’économie et le système de santé. Au-delà des symptômes traditionnels déjà
limitants pour le patient, la maladie affecte aussi la sphère socio-cognitive en augmentant
le risque d’invalidité, diminuant la qualité de vie et augmentant les risques de dépression et
d’anxiété (5). Au final, ces limitations ont un impact sur les coûts directs et indirects reliés à
la maladie, ce qui représente plusieurs milliards de dollars par année pour la société (6).
Les avancés dans le domaine pharmacologique des dernières années ont amélioré
le traitement des patients avec une PR. Ces traitements sont efficaces pour ralentir la
progression de la maladie et réduire les symptômes de douleur et de fatigue (7). La venue
des agents biologiques a aussi amélioré le pronostic du patient en plus de réduire la sévérité
de la maladie (7). Cependant, les patients arthritiques demeurent tout de même
déconditionnés et leur capacité fonctionnelle reste altérée (1). La pratique régulière d’activité
physique est recommandée dans les lignes directrices de la prise en charge non-
pharmacologique de la PR (8), toutefois les précisions n’existent actuellement pas pour bien
prescrire l’activité physique.
En ce moment, les patients PR sont moins actifs et ont une condition physique moins
bonne que la population générale (9). Pourtant, l’efficacité de l’exercice sur les paramètres
de santé du patient est rapportée dans plusieurs revues de la littérature et méta-analyses.
Les principaux bénéfices rapportés sont l’amélioration de la capacité cardiorespiratoire (10-
11), l’amélioration de la capacité musculaire, l’amélioration de la capacité fonctionnelle et
l’amélioration globale de la qualité de vie (10-11). Dans les études comparant l’intervention
supervisée en centre de réadaptation et l’intervention à domicile chez des patients
1cardiaques, l’intervention à domicile serait nettement supérieure à l’intervention supervisée
(12). De plus, les deux interventions permettent des améliorations similaires sur les
composantes de la condition physique (12). Cette information n’est pas connue pour la
population de PR.
L’objectif de ce projet de maîtrise est d’abord de comparer l’intervention supervisée
et l’intervention à domicile chez les patients atteints de PR et d’évaluer la faisabilité et la
sécurité des deux types d’intervention.
2Chapitre 1. L’arthrite et la polyarthrite rhumatoïde
L’arthrite se définit par un ensemble de maladies inflammatoires qui affecte les
articulations et le système musculosquelettique. Il existe au-dessus de 100 types d’arthrite
et conditions associées (1). Parmi ceux-ci, on peut y retrouver la polyarthrite rhumatoïde,
l’ostéoarthrite, le lupus érythémateux disséminé, la goutte et la fibromyalgie. L’arthrite peut
affecter n’importe qui, homme ou femme et à n’importe quel moment de la vie. Toutefois, la
polyarthrite rhumatoïde et l’ostéoarthrite affectent davantage les tranches d’âges plus
avancées. Par ailleurs, l’impact des maladies rhumatismales sur l’individu et la société, ainsi
que le poids économique que représente ces affections est majeur et ce, à l’échelle
planétaire (6). Ce présent mémoire s’intéressera à la polyarthrite rhumatoïde.
1.1 Définition et classification de la polyarthrite rhumatoïde
1.1.1 Définition de la polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique et auto-
immune d'étiologie encore à ce jour incertaine. La PR est souvent représentée comme une
affection symétrique des petites articulations telles que celles des mains et des pieds. La
principale manifestation de la PR est d’ailleurs l’atteinte aux articulations (13). Bien que
l’atteinte articulaire puisse toucher n’importe quelle articulation, les zones principalement
affectées sont les articulations métacarpo-phalangiennes, interphalangiennes proximales,
métatarso-phalangiennes ainsi que les genoux et les poignets (13). L’atteinte au niveau des
articulations est caractérisée par le gonflement de celles-ci, une sensibilité à la palpation, la
présence de raideur matinale et une altération du mouvement des articulations atteintes.
Bien que la présentation clinique puisse être différente d’un patient à une autre, la PR
apparait souvent de façon insidieuse et symétrique. Les différents modes de présentation
peuvent aussi inclure l’apparition dans une seule articulation (particulièrement pour les
formes lentes), la présence de synovite extra-articulaire, la présence de polymyalgie et
autres symptômes systémiques (13).
1.1.2 Classification de la polyarthrite rhumatoïde
Actuellement, la classification de la PR se définie par l’utilisation de critères
permettant la stratification de groupe d'individu avec PR et sans PR. Ces critères servent
3notamment à standardiser le recrutement lors d’essais cliniques ou connexes et de définition
fixe pour la comparaison des études. En 2010, l’« American College of Rheumatology (ACR)
» et « La Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) », ont mis à jour les critères de
classification préalablement établis en 1987 (14). Cette mise à jour présentait des critères
plus sensibles à la détection des signes avant-coureur de la maladie. L’objectif ultime est la
détection plus rapide de la PR et l’implantation plus précoce du traitement pharmacologique
pour ultimement tenter de ralentir la progression de la maladie. À noter que la majorité des
études actuelles utilise encore les standards de 1987 (15). En bref, il existe 4 critères précis
pour déterminer la présence d’une PR. Pour être éligible à l’application de cette définition,
l’individu devra présenter 2 exigences obligatoires : 1) présence d’une synovite
(inflammation de la membrane synoviale) cliniquement active dans au moins 1 articulation
déterminée par un évaluateur expert et 2) présence d’une synovite qui n’est pas expliquée
par un autre diagnostic (par exemple, le lupus érythémateux disséminé, la goutte et l’arthrite
psoriasis). Les 4 critères sont : 1) l’atteinte articulaire, 2) la sérologie, 3) la présence de
marqueurs inflammatoires ainsi que 4) la durée des symptômes. L’application de ces 4
critères permet le calcul d’un score allant de 0-10. Un score ≥ 6 équivaut à la présence
certaine de PR. Le tableau 1 illustre les 4 critères et leur score associé. Malgré la
classification d’un individu par ces critères, il est possible qu'un patient réponde à la
définition de la PR sans exiger que tous les tests soient effectués. Par exemple, un individu
détenant un nombre suffisant d’articulations atteintes ainsi qu’une plus longue durée des
symptômes atteindra les 6 points nécessaires, indépendamment du statut sérologique ou
des marqueurs de la phase aigüe. Toutefois, rappelons que la documentation de chaque
critère sera nécessaire pour l’inclusion du participant lors d’un essai clinique.
1.1.3 Mesure de l’activité de la maladie
La mesure de l’activité de la maladie est importante pour le clinicien puisqu’elle
facilite la prise de décision du plan de traitement pour le patient atteint de PR. Une revue de
la littérature identifie 63 outils permettant de quantifier l’activité de la maladie. Ces outils
sont basés sur des mesures cliniques comme la progression radiologique, les marqueurs
sanguins inflammatoires et le nombre d’articulations atteintes. Six outils où la précision
psychométrique est meilleure sont proposés (16). Les outils, soit le « Clinical Disease
Activity Index » (CDAI), le « Simple Disease Activity Index » (SDAI), le « Disease Activity
Score for Rheumatoid Arthritis » (DAS-28), le « Patient Activity Scale » (PAS), le PAS-II et
le « Routine Assessment of Patient Index Data 3 » (RAPID), sont tous validés (17). Ces
4outils se différencient par les éléments composant le score. Par exemple, le PAS, PAS-II et
le RAPID sont composés de mesures auto-rapportées du patient. Le CDAI est composé de
mesures auto-rapportées et de mesures effectuées par le clinicien. Finalement, le SDAI et
le DAS-28 sont composés de mesures effectuées par le clinicien et des mesures faites en
laboratoire. Peu importe l’échelle à partir de laquelle le score est établi, les questionnaires
permettent de catégoriser le patient dans 3 catégories différentes soit 1) activité de la
maladie faible 2) activité de la maladie modérée et 3) activité de la maladie élevée ou être
associé à un état de rémission (17)
1.2 Prévalence de la polyarthrite rhumatoïde
La PR affecte toutes les races et les dernières données mondiales estiment la
prévalence de la maladie entre 0,5-1% (18). Certaines études suggèrent qu’une prévalence
plus faible existerait entre l’Europe du Sud et l’Amérique du Nord (19) et que celle-ci serait
plus faible dans les pays développés. Il n’existerait pas de différence significative de
prévalence entre les citadins et les habitants des régions rurales. En effet, la prévalence
chez la femme serait 2 fois plus élevée que chez l’homme (20). Chez la femme, entre 2004-
2014, la prévalence augmente substantiellement (0,56% vs. 0,71%) alors que celle de
l’homme reste quasi-similaire (0,23% vs. 0,26%).
Tableau 1: Critère de classification de la PR 2010 de l’ACR et de l’EULAR
Score
A. Atteinte articulaire
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations 2
4-10 petites articulations 3
> 10 articulations (au moins 1 petite articulation) 5
B. Sérologie (au moins 1 test est nécessaire pour la classification)
Facteur rhumatoïde négatif et anticorps anti-protéine citrullinée (AAPC) négatif 0
Faible positivité au facteur rhumatoïde ou faible positivité à l'AAPC 2
Positivité au facteur rhumatoïde élevée ou positivité élevée à l’AAPC 3
C. Marqueurs inflammatoires en phase-aiguë
Protéine C réactive normale et vitesse de sédimentation normale 0
Protéine C réactive anormale ou vitesse de sédimentation anormale 1
D. Durée des symptômes
< 6 semaines 0
≥ 6 semaines 1
Adapté de : Aletaha D et coll. Arthritis Reum. 2010
5La prévalence de la maladie augmente également avec l’âge, indépendamment du
sexe de l’individu (21-22) . Aux États-Unis, il a été démontré que la prévalence de la PR a
diminué au cours du 20ième siècle (18). Au Canada, entre la période de 1996-2010, la
prévalence de la PR, normalisée selon l’âge et le sexe, a augmenté. En 1996, elle était
autour de 0,49% alors qu’en 2010, elle était estimée à 0,90%. La prévalence augmente
également pour les deux sexes au fil du temps. Au Québec, les mêmes tendances sont
observées. Entre 1992-2008, une prévalence de 4,83 cas par 1000 personnes (95% IC
4,80-4,86) est estimée. Comme ailleurs, la prévalence chez la femme est plus élevée que
chez l’homme, respectivement 5,57 cas par 1000 personnes (95% IC 5,54-5,60) versus 4,06
cas par 1000 personnes (95%IC 4,01-4,11). Malgré tout, en date de 2010, l’incidence de la
PR était stable (55 par 100 000 cas) sur une période de 15 ans (23).
1.3 Pathophysiologie de la polyarthrite rhumatoïde
Comme mentionné auparavant, la PR est une maladie inflammatoire systémique
complexe qui affecte principalement les articulations de petites tailles. Celle-ci se manifeste
cliniquement par la présence de douleur, d’enflure et, dans 25% des cas, de nodules autour
des articulations (24). La complexité de son mécanisme d’action provient du fait que les
manifestations de la maladie peuvent se retrouver dans plusieurs sous-ensembles de
cascade inflammatoire dont le tronc commun est l’inflammation synoviale persistante
menant à une détérioration de l’articulation et des structures osseuses (1).
1.3.1 Pathophysiologie de l’articulation
Avant même qu’une déformation articulaire s’observe, plusieurs mécanismes
inflammatoires opèrent à l’intérieur de celle-ci. D’abord, la présence de synovite est
caractérisée par l’apparition de douleur et d’enflure au niveau articulaire. Rappelons que la
membrane synoviale est la couche interne de la capsule articulaire et a pour rôle de nourrir
le cartilage. La membrane synoviale produit aussi le liquide synovial, lubrifiant naturel de
l’articulation. La synovite provoque l’angiogenèse, soit la croissance de nouveaux
vaisseaux, qui entraîne une néo-vascularisation des tissus atteints. Le tissu inflammatoire
peut donc proliférer, causer des érosions osseuses et la destruction cartilagineuse, qui sont
deux autres signes radiologiques observés en PR. Ainsi, la synovite, l'enflure et les lésions
articulaires qui caractérisent la PR active sont les résultats ultimes d'un processus auto-
6immunitaire et inflammatoire complexe qui implique des composants du système
immunitaire inné et adaptatif (1). La figure 1 illustre ces processus.
Figure 1 : Comparaison d’une articulation normale et une articulation avec PR
Tirée de : Société Française de rhumatologie, Perdriger, A. Dernière modification le 04 novembre 2019,
https://public.larhumatologie.fr/grandes-maladies/polyarthrite-rhumatoide/quest-ce-quune-polyarthrite-
rhumatoide-pr.
1.3.2 Le rôle de l’immunité et le phénomène d’auto-immunité
Pour mieux comprendre la pathogenèse de la PR au niveau cellulaire, il faut définir
deux mécanismes du système immunitaire, soit l’immunité innée et l’immunité adaptative.
L’immunité innée est la première ligne de défense du système immunitaire et empêche les
agents infectieux de pénétrer dans l’organisme. Cette défense implique les macrophages,
les neutrophiles, les monocytes, les cellules dendritiques et les cytokines. Lors d’une
réponse immunitaire normale, les macrophages, neutrophiles et monocytes produisent les
cytokines inflammatoires qui elles, stimulent les cellules dendritiques à devenir des cellules
présentatrices d’antigène (CPA). L’immunité adaptative, quant à elle, s’enclenche une fois
les mécanismes de l’immunité innée déclenchés. Cette réaction se produit principalement
dans les tissus lymphoïdes. En réponse à l’antigène détecté par les CPA, il y a une activation
des lymphocytes B. Ces derniers deviennent alors des plasmocytes qui sécrètent des
anticorps spécifiques à l’antigène détecté. Les CPA présentent aussi l’antigène aux
lymphocytes T, qui vont se différencier en lymphocytes CD8+ et CD4+, dont les rôles
respectifs sont la destruction des cellules affectées et la prolifération des lymphocytes B
(25).
71.3.2.1 L’immunité innée
La membrane synoviale est composée d’un ensemble de cellules conjonctives
appelées fibroblastes, qui forme une fine couche protectrice autour de l’articulation. En PR,
les fibroblastes se comportent de façon anormale en s’activant et en proliférant dans la
membrane (1). Conséquemment, cela déclenche une réponse inflammatoire explosive dans
l’articulation, attirant de plus en plus de cellules inflammatoires par le biais de cytokines et
macrophages. La quantité grandissante de fibroblastes stimule également la production de
peptidase, une enzyme qui favorise la destruction du cartilage. Les peptidases stimulent en
retour l’activation et la prolifération des fibroblastes, formant une boucle rétroactive positive
inflammatoire. L’augmentation de fibroblastes et de cytokines inflammatoires sollicitent
l’activation des ostéoclastes qui eux, favorise l’érosion osseuse. La prolifération de ces
cellules serait en partie attribuée à la néovascularisation de la membrane synoviale,
secondaire à l’augmentation de la perméabilité vasculaire par la présence des cytokines.
Les fibroblastes sont ainsi capables de migrer d’articulation en articulation, prodiguant le
modèle symétrique connu de la PR. D’autre part, dans le liquide synovial, les neutrophiles
sécrètent des peptidases et des radicaux libres de l’oxygène qui favorisent aussi
l’inflammation, participent à l’érosion osseuse et précipitent la dégradation cartilagineuse.
Finalement, les lymphocyte B et T sont activés (26).
1.3.2.2 L’immunité adaptative
Comme mentionné précédemment, les CPA sont le résultat d’une modification des
cellules dendritiques une fois exposée à l’antigène. Une fois activées, elles enclenchent une
série de cascade inflammatoire. Les CPA ingèrent, traitent et présentent les antigènes aux
lymphocytes T. Les lymphocytes T sont alors activés et enclenchent une réaction
immunitaire dans laquelle une différenciation des lymphocytes B et T est activée (co-
stimulation). Les lymphocytes B vont alors se mettre à former des plasmocytes qui vont
produire les anticorps contre les antigènes modifiés, appartenant au soi. De fait, les
antigènes sont modifiés par un procédé appelé citrullination, dans lequel l’acide aminé
arginine est converti en citrulline (25). Cette modification permet alors à l’antigène du soi de
se lier à l’allèle du complexe d’histocompatibilité avec épitope commun résultant en une
réponse auto-immune contre ces antigènes. Les anticorps sont des « missiles biologiques
» produits par les plasmocytes qui ont pour rôle l’identification et la destruction des
organismes viraux ou bactériens qui peuvent envahir et attaquer le corps humain. Les auto-
anticorps sont des anticorps produits par le système immunitaire. En PR, ceux-ci sont
8anormalement dirigés contre une ou plusieurs protéines provenant de nos propres cellules
(le soi). Une des raisons expliquant la présence de ces auto-anticorps serait la modification
de certaines protéines du soi qui deviendraient anormalement antigéniques, c’est-à-dire
repérables par nos cellules immunitaires comme indésirables. Cela provoque la production
de ces «missiles» contre le soi. Essentiellement, il y a deux sortes d’auto-anticorps décrits
en PR comme marqueur immunitaire. Le facteur rhumatoïde (FR), le plus souvent une
immunoglobuline de type IgM, présente dans 75% des cas et les anticorps anti-protéine
citrullinée (AAPC). Le FR est un de ces auto-anticorps qui a paradoxalement comme cible
d’autres anticorps. Les FR se lient avec d’autres anticorps pour former des complexes
immuns qui se retrouvent trappés dans la membrane synoviale et qui contribuent à son
inflammation. Les AAPC, quant à eux, sont des auto-anticorps dirigés vers les protéines
citrullinées. Leur présence, décrite cliniquement comme AAPC-positif, permettrait à aider le
diagnostic de la PR. D’ailleurs, la plupart des individus AAPC-positif sont également FR-
positif. À cet égard, l’AAPC serait le marqueur le plus spécifique et sensible pour
diagnostiquer la PR, et est un meilleur prédicteur pronostic de la maladie (26). Le tableau 2
résume sous forme de stade de la maladie les principaux processus physiologiques
expliqués.
1.3.3 Les manifestation extra-articulaire de la polyarthrite rhumatoïde
Environ 40% des patients avec PR présentent des manifestations extra-articulaires
soit au début ou au cours de l'évolution de leur maladie (27). Pour l’instant, il n’existe aucune
classification pour ces manifestations en raison de la grande variabilité de celles-ci. Assez
fréquentes, celles-ci sont souvent les conséquences de l’état inflammatoire chronique
caractéristique de la PR (28). Ces affections peuvent se manifester dans à peu près tous
les organes, et souvent chez les patients dont la PR est plus sévère. Malgré une prévalence
de la maladie plus élevée chez la femme, les manifestations extra-articulaires sont aussi
fréquentes chez l’homme que chez la femme et ce, peu importe l’âge (29). Parmi les
différentes manifestations, ce sont celles du système locomoteur ainsi que celles retrouvées
au niveau cardiaque qui ont un impact plus important sur la santé et la capacité fonctionnelle
des patients (27). Les manifestations extra-articulaires peuvent également être observées
au niveau cutané, oculaire, buccal, pulmonaire, rénal, gastro-intestinal et neurologique (27).
Par souci de pertinence, les détails spécifiques pour chacune des manifestations ne seront
pas abordés dans ce mémoire.
9Tableau 2 : Résumé des principaux processus physiologiques en PR
Stade Processus physiologique Symptômes Signes physiques Changement à
la radiographie
1 Présentation de l’antigène Aucun
aux lymphocytes T
2 Prolifération des Raideur articulaire Enflure des petites
lymphocytes T et B et enflure légère articulations de la
Angiogenèse dans la main, du poignet,
membrane synoviale douleur dans les
mains, poignets,
genoux et pieds
3 Accumulation de Douleur articulaire, Chaleur, douleur Enflure des
neutrophiles dans le liquide enflure, raideur articulaire, excès de tissus mous
synovial matinale, « malaise liquide synovial,
Prolifération des » et faiblesse douleur, diminution de
fibroblastes de la l’amplitude de
membrane synoviale sans mouvement, nodules
polarisation ou atteinte
cartilagineuse
4 Polarisation de la synovite Idem que le stade 3 Idem au stade 3, mais Prolifération du
en un pannus invasif avec plus d’enflure pannus,
Activation des évidence à la
chondrocytes radiographie de
Initiation des peptidases la présence
(dégradation du cartilage) d’ostéopénie
5 Érosion osseuse Idem au stade 3, Idem au stade 3, Érosion et
Invasion du cartilage par le perte de la fonction instabilité articulaire, diminution de
pannus et début de complications l’espace
Prolifération des déformation systémiques articulaire
chondrocytes articulaire
Étirement des ligaments
autour de l’articulation
Adapté de : McInnes et al. N. Engl. J. Med., 2011
1.3.3.1 Manifestations sur le système locomoteur
Au-delà de l’atteinte articulaire, il est estimé que le 2/3 des patients en PR souffrent
de cachexie, soit une diminution significative de la masse musculaire. Cette perte
musculaire a pour conséquence la diminution de la force musculaire (11). Il est suggéré que
la cachexie est causée par la surproduction de cytokines inflammatoires, spécifiquement le
facteur de nécrose tumorale alpha (Tumor Necrosis Factor alpha ou TNF-α). Sa nature
10catabolique altère l’équilibre entre la synthèse protéique et la destruction des protéines
musculaires (30). Au niveau osseux, les patients en PR sont exposés à un risque plus
important de diminution de la densité minérale osseuse (11). Ce phénomène, aussi appelé
ostéopénie, est souvent observé chez plusieurs patients en raison de l’activation des
ostéoclastes par les marqueurs inflammatoires (31).
1.3.3.2 Manifestions systémiques
Parmi les manifestations systémique les plus communes, la fatigue, la fièvre, la perte
de poids et un malaise général peuvent être associés à des manifestations variables
d'atteinte extra-articulaire tels que les nodules rhumatoïdes, la vasculite, les anomalies
hématologiques, le syndrome de Felty et l’atteinte viscérale (13). Au niveau cardiaque, les
patients avec PR ont un risque doublé de développer une condition cardiaque et même triplé
pour une PR établie depuis plus de 10 ans. L’état inflammatoire chronique favorise la rigidité
artérielle, l’épaississement de la paroi cardiaque et la progression de l’athérosclérose (32).
Finalement, la présence de nodules rhumatoïdes dans les différentes régions du péricarde,
jumelé à la présence du FR, peut expliquer la prévalence plus importante de péricardite, de
myocardite, d’endocardite, d’insuffisance cardiaque congestive et d’insuffisance valvulaire
(29).
1.4. Étiologie de la polyarthrite rhumatoïde
Encore à ce jour, la cause exacte de la PR demeure une question sans réponse.
Malgré la conduite de plusieurs études épidémiologiques s’intéressant au sujet, aucun
consensus n’existe à ce jour. Or, il est suggéré qu’environ la moitié du risque de la PR serait
d’ordre génétique alors que l’autre moitié serait attribuable à l’environnement (26).
Ainsi, 50% du risque de développer la PR serait attribuable à des facteurs
génétiques comme certains allèles du complexe antigène des leucocytes humains (HLA)
(26). Actuellement, plus de 30 gènes ont été associés avec la PR (1). Le fait que la PR
présente une composante génétique est également corroboré par de nombreuses études
sur des jumeaux monozygotes (génétiquement identique) et des jumeaux dizygotes
(génétiquement non-identique). Dans ces études, les taux de concordance étaient plus
élevés chez les jumeaux monozygotes, allant de 15 à 35% par rapport aux jumeaux
dizygotes, où la concordance était de l'ordre de 5%. Cependant, il est important de souligner
que même chez les jumeaux dont l'ADN était presque identique, le développement de la PR
11était loin d'être parfaitement corrélé, impliquant de nombreux autres facteurs liés au
développement de la maladie (26).
Le tabagisme est considéré comme étant un facteur de risque environnemental de
la PR, surtout dans le contexte où le patient est AAPC-positif et qu’il est porteur de l’allèle
de l’épitope commun HLA-DRB1. Dans ces conditions, le risque de développer la PR est
doublé (1). D’autres facteurs environnementaux comme les infections bactériennes ou
virales soulèvent des questionnements (26). Les développements les plus intéressants de
ces dernières années en termes d’initiation de la PR ont été ceux visant à évaluer le rôle
possible des bactéries orales et du microbiome humain en tant que déclencheur de la PR.
La maladie parodontale et les recherches sur le microbiome humain, et leur lien avec la PR
ont été décrits, mais les causes et les impacts sont loin d'être prouvés (33Cliquez ou
appuyez ici pour entrer du texte.-35). Finalement, d’autres facteurs de risques
environnementaux potentiels ont été rapportés dans la littérature scientifique comme
l’alcool, le café, le manque de vitamine D, la contraception orale et un faible statut
économique. Ces évidences sont toutefois très faibles et nécessitent davantage d’études
(1-36).
1.5 Le fardeau de la polyarthrite rhumatoïde
La PR est un défi de santé publique majeur et ce, à l’échelle mondiale. Bien que la
prévalence et l’incidence de la maladie varie selon la situation géographique, il est rapporté
que les deux ont augmenté dans les dernières années. Un article de Safiri et coll. rapporte
l’incidence et la prévalence de la PR selon l’âge et pour 195 pays lors de la période allant
de 1990-2017. Globalement, la prévalence annuelle a augmenté de 7,4% (IC 95% 5,3-9,4)
et l’incidence a augmenté de 8,2% (IC 95% 5,9-10,5) depuis 1990. D’ailleurs, le Canada
fait partie des pays dont l’incidence et la prévalence de la maladie ont augmenté le plus
entre la période de 1990 et 2017 (37).
1.5.1 Fardeau sur l’individu
1.5.1.1 Mortalité en polyarthrite rhumatoïde
Les patients atteints de PR présente un taux de mortalité supérieur à celui de la
population générale (38). Le risque de mortalité standardisé varie entre 1,16 et 3,0 dans les
12études actuelles et ce, malgré les avancées au niveau du traitement pharmacologique. La
cause principale de mortalité est la maladie cardiovasculaire (39). L’espérance de vie d’un
patient arthritique est diminuée de 5-10 ans en comparaison avec un individu sain (2). La
sévérité de la maladie, l’activité de la maladie et l’invalidité sont associés à une plus grande
mortalité (38). L’invalidité, calculé par le score du « Health Assessment Questionnaire »
(HAQ) est aussi associé à un moins bon pronostic (40). Les autres prédicteurs de la
mortalité sont l’âge, le niveau d’éducation, le sexe, les comorbidités et l’utilisation de
prednisone dans le traitement. L’âge et le sexe de la personne au début de la maladie sont
prédicteurs de l’occurrence d’évènement coronarien et de décès (38).
1.5.1.2 Impact sur l’aspect socio-cognitif
L’impact de la PR sur la sphère socio-cognitive du patient n’est pas négligeable. En
effet, l’effet de la maladie sur les facteurs socio-cognitifs tels que la fatigue, l’invalidité au
travail, la dépression et la qualité de vie sont décrits (5).
La fatigue est un problème majeur pour le patient atteint de PR. Contrairement à
l’individu sain, la fatigue se présente différemment. Cette dernière est décrite comme étant
plus intense, soudaine, omniprésente et n’est pas liée aux activités réalisées préalablement
(41). D’ailleurs, dans une étude comparant des individus sains et des patients arthritiques,
les scores de fatigue étaient plus élevés chez les patients avec PR (42). La fatigue est aussi
rapportée par les patients comme étant invalidante, notamment car elle contribue à
augmenter les difficultés au travail, diminue l'habileté à participer à des programmes de
réadaptation et rend les relations interpersonnelles difficiles (5).
Des facteurs importants d’invalidité chez les patients atteints de PR sont le sexe,
l’âge, la durée et l’activité de la maladie. Des niveaux plus élevés d’invalidité ont un impact
négatif sur la sphère socio-cognitive du patient ce qui augmente le risque de détresse
mentale, de dépression et de fatigue (43). Il est estimé qu’environ 30-40% des patients avec
PR arrêtent de travailler en raison de leur maladie (44).
En PR, la dépression affecte entre 13-42% des patients, ce qui représente une
prévalence de 2 à 4 fois plus élevée que chez la population générale (45-46). La dépression
est associée à une capacité fonctionnelle diminuée (47). Au-delà de l’impact sur la santé
mentale, la dépression chez les patients avec PR est associée à un moins bon pronostic.
13Vous pouvez aussi lire
