PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE DU TRAITEMENT ANTIPLAQUETTAIRE - Thrombosis Canada
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE DU TRAITEMENT ANTIPLAQUETTAIRE OBJECTIF : Offrir aux cliniciens une directive fondée sur les recommandations de la Société canadienne de cardiologie en matière de prise en charge périopératoire des patients sous traitement antiplaquettaire nécessitant une intervention chirurgicale cardiaque ou non cardiaque. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX : Les médicaments antiplaquettaires sont souvent utilisés pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Les patients suivant un traitement antiplaquettaire présentent un vaste éventail de risques cardiovasculaires, selon l’indication clinique de leur traitement. Étant donné que le nombre d’interventions chirurgicales non cardiaques s’élève à 200 millions dans le monde entier chaque année, les cliniciens font face à des enjeux uniques concernant la prise en charge périopératoire des patients atteints d’une coronaropathie qui reçoivent de l’acide acétylsalicylique (AAS) seul, du clopidogrel seul, de l’AAS et du clopidogrel, de l’AAS et du dipyridamole ou de l’AAS associé au prasugrel ou au ticagrélor. Les cliniciens doivent soupeser les risques d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs associés à l’interruption de ces traitements par rapport au risque d’hémorragie lié à la poursuite de ces traitements pendant la période périopératoire. Il faut aussi prendre en considération d’autres facteurs comme les effets pharmacocinétiques des antiplaquettaires et le moment optimal de l’intervention chirurgicale chez les patients porteurs d’une endoprothèse coronarienne. Ce groupe de patients nécessite une évaluation particulière en raison des risques accrus et du taux de mortalité significatif liés aux thromboses des endoprothèses. STRATIFICATION DES RISQUES DE THROMBOSE ET D’HÉMORRAGIE PÉRIOPÉRATOIRES : La stratification des risques de thrombose et d’hémorragie est en grande partie empirique chez les patients qui reçoivent un traitement antiplaquettaire. Les patients considérés comme présentant le risque le plus élevé d’événements cardiovasculaires pendant la période périopératoire comprennent ceux ayant subi une implantation récente d’endoprothèse en métal nu (EMN) ou d’endoprothèse à élution de médicament (EÉM), un infarctus du myocarde (IM) récent, une plaque carotidienne ulcérée et un AVC ou une plaque aortique ulcérée et une embolie systémique. Les patients présentant un faible risque d’événements cardiovasculaires périopératoires sont ceux qui prennent des antiplaquettaires pour la prévention primaire d’un IM ou d’un AVC (bien que ce traitement soit rarement indiqué). Les cliniciens doivent évaluer ces risques par rapport aux risques associés d’hémorragie périopératoire (figurant au tableau 1). © Thrombose Canada, 2020. Page 1 de 5
TESTS DIAGNOSTIQUES, ARTHROCENTÈSE ET PETITES INTERVENTIONS DENTAIRES, CUTANÉES ET OPHTALMOLOGIQUES : Les patients devant subir une arthrocentèse, une petite intervention dentaire (extraction, traitement de canal), ophtalmologique (cataracte) ou cutanée (biopsie, exérèse d’un cancer cutané), ou des interventions diagnostiques à faible risque de saignement, peuvent continuer de prendre l’AAS sans interruption. Nous en savons moins sur l’innocuité de la poursuite des inhibiteurs des récepteurs P2Y12 (clopidogrel, ticagrélor, prasugrel) dans le contexte des petites interventions, lorsqu’ils sont pris en monothérapie. Il est raisonnable d’arrêter ce traitement pendant une courte période (3- 4 jours) avant l’intervention. Si les patients prennent aussi de l’AAS (bithérapie antiplaquettaire), les inhibiteurs des récepteurs P2Y12 doivent être arrêtés 5 à 7 jours auparavant. Les patients devant passer un test diagnostique associé à un risque de saignement plus élevé doivent recevoir une prise en charge adaptée aux interventions à risque plus élevé, comme cela est décrit ci- dessous. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS NON PORTEURS D’ENDOPROTHÈSES CORONARIENNES, DEVANT SUBIR UNE CHIRURGIE NON CARDIAQUE DIFFÉRÉE OU NON URGENTE : L’étude POISE 2 (Perioperative Ischemic Evaluation) est la seule étude à répartition aléatoire sur l’intervention chirurgicale non cardiaque à évaluer le traitement antiplaquettaire pendant la période périopératoire. Elle a montré que l’AAS n’a pas eu d’effet sur l’incidence des événements cardiovasculaires indésirables majeurs ou sur la mortalité, mais qu’il a augmenté le risque d’hémorragie majeure. Seuls 4 % des patients de cette étude étaient porteurs d’une endoprothèse coronarienne; l’étude a exclu les patients ayant subi une endartériectomie carotidienne, ayant reçu une EMN dans les 6 semaines précédant l’intervention chirurgicale, ou une EÉM dans les 12 mois précédant l’intervention chirurgicale. Il n’est pas recommandé d’instaurer l’AAS avant l’intervention chirurgicale pour réduire le taux d’événements cardiovasculaires périopératoires. L’AAS doit être arrêté 7 à 10 jours avant une intervention chirurgicale non cardiaque différée ou non urgente, sauf chez les patients devant subir une endartériectomie carotidienne ou ayant récemment subi l’implantation chirurgicale d’endoprothèses coronariennes (méthode décrite ci-dessous). Chez les patients présentant une indication pour la prise d’AAS à long terme, ce médicament doit être repris lorsque le risque d’hémorragie lié à l’intervention chirurgicale a disparu, habituellement de 8 à 10 jours après une intervention chirurgicale non cardiaque lourde. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PORTEURS D’ENDOPROTHÈSES CORONARIENNES, DEVANT SUBIR UNE INTERVENTION CHIRURGICALE NON CARDIAQUE DIFFÉRÉE OU NON URGENTE : Une sous-étude de l’essai POISE-2 menée chez 470 patients ayant déjà subi une ICP et l’implantation chirurgicale d’endoprothèses cardiaques a révélé que pour chaque tranche de 1 000 patients ayant © Thrombose Canada, 2020. Page 2 de 5
subi une ICP, la prise d’aspirine périopératoire prévient 59 infarctus du myocarde mais cause
8 hémorragies majeures. On considère par conséquent que la prise d’aspirine pendant la période
périopératoire est plus susceptible d’être bénéfique que nuisible chez les patients ayant déjà subi une
ICP et devant subir une intervention chirurgicale non cardiaque.
Les cliniciens doivent tenir compte du moment de l’intervention chirurgicale et de la bithérapie
antiplaquettaire périopératoire chez les patients recevant cette bithérapie après une intervention
coronarienne percutanée (ICP) avec pose d’une EMN ou d’une EÉM.
Moment de l’intervention Prise en charge antiplaquettaire
chirurgicale non cardiaque périopératoire
Patients ayant subi Il est recommandé de L’AAS doit être continué pendant la
une ICP et reçu une retarder l’intervention période périopératoire.
endoprothèse en chirurgicale d’au moins un Le clopidogrel et le ticagrélor doivent
métal nu mois après l’ICP être arrêtés de 5 à 7 jours avant
l’opération; le prasugrel doit être arrêté
de 7 à 10 jours avant l’opération.
L’inhibiteur des récepteurs P2Y12 doit
être repris dès que ce traitement est
jugé sûr par le chirurgien.
Patients ayant subi Il est recommandé de L’AAS doit être continué pendant la
une ICP et reçu une retarder l’intervention période périopératoire.
endoprothèse à chirurgicale d’au moins trois Le clopidogrel et le ticagrélor doivent
élution de mois après l’ICP. Si une être arrêtés de 5 à 7 jours avant
médicament intervention chirurgicale l’opération; le prasugrel doit être arrêté
semi-urgente est requise, de 7 à 10 jours avant l’opération.
elle doit être retardée d’au L’inhibiteur des récepteurs P2Y12 doit
moins un mois après l’ICP être repris dès que ce traitement est
avec pose d’EÉM. jugé sûr par le chirurgien.
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS NÉCESSITANT UN PACG DIFFÉRÉ OU SEMI-URGENT À LA SUITE D’UN
SYNDROME CORONARIEN AIGU (SCA) :
Le pontage aorto-coronarien par greffe est associé à un risque élevé d’hémorragie et peut avoir des
répercussions significatives (p. ex., tamponnade cardiaque, décès). Une évaluation interdisciplinaire
des risques de complications thrombotiques coronariennes et du risque de saignement
périopératoire doit être effectuée en consultation avec le chirurgien, le cardiologue interventionnel,
le médecin/cardiologue traitant et le patient.
© Thrombose Canada, 2020. Page 3 de 5Traitement PACG semi-urgent PACG différé
AAS L’AAS doit être continué chez tous les patients ayant subi un SCA et devant
subir un PACG
Ticagrélor Il est suggéré de l’arrêter pendant au moins 48 Il est recommandé de
à 72 heures avant l’intervention chirurgicale l’arrêter idéalement 5 jours
pour limiter le risque d’hémorragie. avant l’intervention
chirurgicale.
Clopidogrel Il est suggéré de l’arrêter pendant au moins 48 Il est recommandé de
à 72 heures avant l’intervention chirurgicale l’arrêter idéalement 5 jours
pour limiter le risque d’hémorragie. avant l’intervention
chirurgicale.
Prasugrel Il est suggéré de l’arrêter pendant au moins Il est recommandé de
5 jours avant l’intervention chirurgicale pour l’arrêter idéalement 7 jours
limiter le risque d’hémorragie. avant l’intervention
chirurgicale.
Tableau 1. Risque d’hémorragie pendant la période périopératoire
RISQUE FAIBLE/TRÈS FAIBLE RISQUE MODÉRÉ RISQUE ÉLEVÉ
• Extractions dentaires (1 ou • Autre chirurgie intra- • Toute intervention chirurgicale
2 dents), intervention abdominale (p. ex., ou autre sous anesthésie
endodontique (traitement de cholécystectomie, réparation neuraxiale (rachidienne ou
canal) herniaire, résection du côlon par péridurale)
• Détartrage sous-gingival ou laparoscopie) • Neurochirurgie (intracrânienne
autre nettoyage dentaire • Autre chirurgie générale (p. ex., ou rachidienne)
• Chirurgie de la cataracte sein) • Chirurgie cardiaque (p. ex.,
• Intervention dermatologique • Autre chirurgie intrathoracique PACG, remplacement d’une valve
(p. ex., une biopsie) • Autre chirurgie orthopédique cardiaque)
• Gastroscopie ou coloscopie sans • Autre chirurgie vasculaire • Chirurgie intra-abdominale
biopsie • Chirurgie ophtalmologique autre lourde (p. ex., anastomose
• Angiographie coronarienne qu’une chirurgie de la cataracte intestinale)
• Implantation permanente d’un • Certaines interventions (p. ex., • Chirurgie vasculaire lourde
stimulateur ou d’un défibrillateur biopsie de la moelle osseuse, (p. ex., réparation d’un anévrisme
cardiaque (si on n’a pas recours à biopsie de ganglions aortique, pontage aortofémoral)
une anticoagulothérapie de relais) lymphatiques) • Chirurgie orthopédique lourde
• Gastroscopie ou coloscopie avec • Intervention dentaire complexe (p. ex., remplacement de la
biopsie (p. ex., extractions dentaires hanche ou du genou)
• Certaines interventions (p. ex., multiples) • Résection chirurgicale d’un
thoracentèse, paracentèse, poumon
arthrocentèse) • Chirurgie urologique (p. ex.,
prostatectomie, résection d’une
tumeur de la vessie)
• Chirurgie oncologique lourde
(p. ex., pancréas, foie)
© Thrombose Canada, 2020. Page 4 de 5• Chirurgie plastique
reconstructive
• Certaines interventions (biopsie
du rein, biopsie de la prostate,
conisation du col de l’utérus,
péricardiocentèse, polypectomie
du côlon)
AUTRES GUIDES CLINIQUES PERTINENTS DE THROMBOSE CANADA :
• Acide acétylsalicylique (AASMD)
• Clopidogrel (PlavixMD)
• Prasugrel (EffientMD)
• Ticagrélor (BrilintaMD)
RÉFÉRENCES :
Devereaux PJ, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. New Engl J Med 2014; 370:
1494-1503.
Graham M et al. Aspirin in patients with previous percutaneous coronary intervention undergoing
noncardiac surgery. Ann Intern Med 2018;168(4):237-244.
Mehta SR, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional
Cardiology focused update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Can J Cardiol
2018;34(3):214-233.
Date de cette version : 24 juin 2020
Il est à noter que l’information contenue dans le présent guide ne doit pas être interprétée comme étant une
solution de rechange aux conseils d’un médecin ou d’un autre professionnel de la santé. Si vous avez des
questions précises sur un problème d’ordre médical, quel qu’il soit, vous devez consulter votre médecin ou un
autre professionnel de la santé. En somme, vous ne devriez jamais reporter une consultation médicale, faire
abstraction des conseils de votre médecin, ni mettre fin à un traitement médical sur la base de l’information
contenue dans le présent guide.
© Thrombose Canada, 2020. Page 5 de 5Vous pouvez aussi lire
