DE JEPS PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION NATATION COURSE DOSSIER D'INSCRIPTION - ERFAN Normandie

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DE JEPS PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION NATATION COURSE DOSSIER D'INSCRIPTION - ERFAN Normandie
DEJEPS Natation Course 2019-2020
                                                                                                 ERFAN Normandie
                                                                                             DOSSIER INSCRIPTION

                        DE JEPS
 PERFECTIONNEMENT
       SPORTIF
      MENTION
  NATATION COURSE
DOSSIER D’INSCRIPTION
                2019-2020

                                E.R.F.A.N. Normandie
                       Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                        Tel : 02.31.75.04.19
  Site: http://www.erfannormandie.com                      Email : erfan @ffnnormandie.com
DE JEPS PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION NATATION COURSE DOSSIER D'INSCRIPTION - ERFAN Normandie
DEJEPS Natation Course 2019-2020
                                                                                                                 ERFAN Normandie
                                                                                                             DOSSIER INSCRIPTION

                                   DOSSIER D'INSCRIPTION
           Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l'Education Populaire et des Sports
                          Spécialité : Perfectionnement Sportif
                                Mention : Natation Course

 Je soussigné(e)       Nom :

                                                                                                            Photo à coller
                       Prénoms:

sollicite mon inscription pour les :

                          Exigences préalables à l'entrée en formation
                                          DE JEPS NC
                                                  Dates des tests de sélection :

                                                             TEP 1                               TEP 2
            TEP
                                                          09/09/2019                          01/10/2019
            Sélection                                     09/09/2019                          01/10/2019
            Clôture des inscriptions                      02/09/2019                          25/09/2019
            Positionnement                                09/09/2019                          01/10/2019
                                                   cachet de la poste faisant foi
                             Formation limitée aux TRENTE premiers dossiers complets reçus

                                                     Dossier à renvoyer à
                                                 ERFAN Normandie
                                       Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande
                                                     14000 CAEN

 Cadre réservé à l'ERFAN
 Date du cachet de la poste:
 Dossier reçu/déposé le :
 Dossier                                     □COMPLET                                     □INCOMPLET
 Pièces en attente :

                                                 E.R.F.A.N. Normandie
                                       Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                        Tel : 02.31.75.04.19
                   Site: http://www.erfannormandie.com                    Email : erfan @ffnnormandie.com                    2
DEJEPS Natation Course 2019-2020
                                                                                                                             ERFAN Normandie
                                                                                                                         DOSSIER INSCRIPTION

                                                    FICHE ADMINISTRATIVE
              PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT. Seuls les dossiers complets seront pris en compte

Nom :                                                                   Prénoms:

 Pièces obligatoires pour le dossier d’inscription                                                                             Cadre réservé à
 ATTENTION tout dossier d’inscription sans chèque ne sera pas pris en compte                                                     l’E.R.F.A.N.
 □ Le présent dossier de candidature complété                                                                                        □
 □ Le certificat médical datant de moins de 3 mois à la date limite d’inscription (modèle joint)                                     □
 □ Un chèque de 70 € correspondant aux frais administratifs d’inscription à l’ordre de « ERFAN
 Normandie » (non remboursé en cas d’annulation d’inscription après la date limite d’inscription)
                                                                                                                                     □
 □ La photocopie recto verso d’une pièce d’identité en cours de validité                                                             □
 □ Deux photos d’identité récentes                                                                                                   □
 □ pour les français de moins de 25 ans, le certificat individuel de participation à l’appel de        préparation
                                                                                                                                     □
 à la défense ou le cas échéant, l’autorisation de report.
 □ Une attestation d’assurance « responsabilité civile » en cours de validité.                                                       □
 □ L’attestation A4 de la sécurité sociale (pas de copie de carte vitale)                                                            □
 □ Une attestation de prise en charge des frais pédagogiques (uniquement si votre employeur ou               un organisme
                                                                                                                                     □
 financeur prend en charge les frais pédagogiques)
 □ La photocopie recto verso d’une pièce d’identité en cours de validité                                                             □
 □ Deux photos d’identité récentes                                                                                                   □
 □ pour les français de moins de 25 ans, le certificat individuel de participation à l’appel de        préparation à
                                                                                                                                     □
 la défense ou le cas échéant, l’autorisation de report.
 □ Une attestation d’assurance « responsabilité civile » en cours de validité.                                                       □
 □ Un document de présentation personnel comprenant (document à utiliser joint en fin) :
                   •    Un curriculum vitae (à ajouter au dossier pédagogique de présentation)
                   •    Une présentation des expériences (de pratique sportive personnelle,                                          □
                        d’animation,d’encadrement)
                   •    Une présentation du projet professionnel
 □ Copie du diplôme PSE1 ou autres titres admis en équivalence (AFPCSAM, CFAPSE, PSE2, BNSR …)                                       □
 □ Copie de l’attestation de formation continue annuelle du PSE1                                                                     □
 □ Attestation de validation des exigences préalables à l’entrée en formation (si vous la possédez)                                  □
 □ Attestation justifiant d’une expérience pédagogique, bénévole ou professionnelle en « natation course
 » de huit cents heures, soit au sein d’un club, d’une fédération sportive agréée, soit au sein d’un pôle
 figurant sur la liste établie par le ministre chargé des sports en application de l’article R.221-26 du code du
                                                                                                                                     □
 sport sur une durée de trois ans minimum au cours des cinq dernières années qui précèdent l’entrée en
 formation. L’attestation est délivrée par le directeur technique national de la natation, par le directeur
 technique national ou à défaut, par le président d’une fédération membre du CIAA en convention avec la FFN.
  Pièces à fournir en fonction de votre situation professionnelle ou personnelle
 □ Validation du projet de formation par Pôle Emploi ou la mission locale.                                                           □
 □ Attestation d’inscription à Pôle Emploi et avis de changement de situation                                                        □
 □ Notification de droit ouverts (ou rejet) à allocation journalière par Pôle Emploi                                                 □
 □ Le cas échéant attestation(s) de prise en charge financière du coût pédagogique de votre             formation
 par un tiers avec le montant financé
                                                                                                                                     □
                                                                                                DOSSIER COMPLET                      □
                                                                                             DOSSIER INCOMPLET                       □

                                                             E.R.F.A.N. Normandie
                                                Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                 Tel : 02.31.75.04.19
                          Site: http://www.erfannormandie.com                      Email : erfan @ffnnormandie.com                     3
DEJEPS Natation Course 2019-2020
                                                                                                               ERFAN Normandie
                                                                                                           DOSSIER INSCRIPTION

            FICHE ETAT DES DISPENSES AUX EPREUVES TECHNIQUES

 Pièces à fournir en cas de dispenses aux exigences préalables à l’entrée en formation
    pour le DEJEPS spécialité perfectionnement sportif mention « natation course »

Est dispensé du test de sécurité, le candidat titulaire de l’un des brevets ou diplômes suivants, à jour du recyclage ou de la
formation continue:

    □ brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique ou son équivalent ;

    □ brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport spécialité "activités aquatiques" ;

    □ brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport spécialité "activités aquatiques et de la
    natation" ;

    □ brevet d’Etat d’éducateur sportif premier degré option « activités de la natation » ;

    □ brevet d’Etat d’éducateur sportif premier degré option "natation sportive".

Est dispensé du test technique correspondant aux compétences visées dans le pass’compétition, le candidat titulaire de
l’un des pass’compétition suivants :

    □ pass’compétition « natation course » délivré par la Fédération française de natation ;

    □ pass’compétition « nage avec palmes » délivré par Fédération française d’études et des sports sous-marins ;

    □ pass’compétition « natation handisport » délivré par la Fédération française handisport.

Est dispensé du test de 400 mètres quatre nages, le candidat titulaire :

    □ d’une attestation de performance justifiant de la réalisation d’un 400 mètres quatre nages au cours d’une
    compétition officielle, délivrée soit par le directeur technique national de la natation pour les structures affiliées à la
    Fédération française de natation, soit par le directeur technique national ou à défaut par le président d’une des
    fédérations membres du conseil interfédéral des activités aquatiques en convention avec la Fédération française de
    natation pour les structures qui leur sont affiliées.

Est dispensé de la réalisation du test de performance en natation course ou en nage avec palmes, le candidat titulaire de
l’une des attestations suivantes :

    □ attestation de réalisation d’une performance correspondant à la grille de temps définie en annexe n° 3b (arrêté
    réalisée au cours d’une compétition officielle, délivrée soit par le directeur technique national de la natation pour les
    structures affiliées à la Fédération française de natation, soit par le directeur technique national ou à défaut par le
    président d’une des fédérations membres du conseil interfédéral des activités aquatiques en convention avec la
    Fédération française de natation pour les structures qui leur sont affiliées ;

    □ attestation de performance délivrée par le directeur technique national d’études et des sports sous-marins
    justifiant de la réalisation d’une performance correspondant à la grille de temps définie en annexe n° 3b ou 3c, réalisée
    au cours d’une compétition officielle de référence.

                                                  E.R.F.A.N. Normandie
                                        Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                         Tel : 02.31.75.04.19
                    Site: http://www.erfannormandie.com                    Email : erfan @ffnnormandie.com                        4
DEJEPS Natation Course 2019-2020
                                                                                                              ERFAN Normandie
                                                                                                          DOSSIER INSCRIPTION

Est dispensé de justifier de l’expérience d’encadrement technique le candidat titulaire de l’un des diplômes ou brevets
fédéraux suivants :

    □ brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport, spécialité « activités aquatiques » et
    justifiant d’une expérience pédagogique, bénévole ou professionnelle en « natation course », dans les premiers
    niveaux de pratique compétitive, d’une durée de deux cents heures. L’expérience est attestée soit par le directeur
    technique national de la natation pour les structures affiliées à la Fédération française de natation, soit par le directeur
    technique national ou à défaut par le président d’une des fédérations membres du conseil interfédéral des activités
    aquatiques en convention avec la Fédération française de natation pour les structures qui leur sont affiliées ;

    □ brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport, spécialité « activités aquatiques et de la
    natation » et justifiant d’une expérience pédagogique, bénévole ou professionnelle en « natation course », dans les
    premiers niveaux de pratique compétitive, d’une durée de deux cents heures. L’expérience est attestée soit par le
    directeur technique national de la natation pour les structures affiliées à la Fédération française de natation, soit par le
    directeur technique national ou à défaut par le président d’une des fédérations membres du conseil interfédéral des
    activités aquatiques en convention avec la Fédération française de natation pour les structures qui leur sont affiliées ;
    □ brevet d’Etat d’éducateur sportif premier degré option « activités de la natation » ayant suivi dans le cadre de sa
    formation l’option entraînement « natation sportive» ou « nage avec palmes » ;

    □ brevet d’Etat d’éducateur sportif premier degré option « natation sportive » ;

    □ brevet d’Etat d’éducateur sportif premier degré option handisport ou du diplôme d’Etat de la jeunesse, de
    l’éducation populaire et du sport spécialité « perfectionnement sportif », mention « handisport » ou du diplôme d’Etat
    supérieur de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport spécialité « performance sportive », mention «
    handisport » et justifiant d’une expérience pédagogique, bénévole ou professionnelle en « natation course », dans les
    premiers niveaux de pratique compétitive, d’une durée de deux cents heures. L’expérience est attestée par le directeur
    technique national handisport ;

    □ brevet fédéral deuxième degré délivré par la Fédération française de natation justifiant d’une expérience
    pédagogique, en « natation course », dans les premiers niveaux de pratique compétitive, d’une durée de deux cents
    heures. L’expérience est attestée par le directeur technique national de la natation ;

    □ brevet fédéral d’initiateur de nage avec palmes délivré par la Fédération française d’études et des sports sous-
    marins justifiant d’une expérience pédagogique en «nage avec palmes », dans les premiers niveaux de pratique
    compétitive, d’une durée de deux cents heures. L’expérience est attestée par le directeur technique national d’études
    et des sports sous-marins.

Est dispensé de la vérification de l’ensemble des exigences préalables, le candidat titulaire de l’attestation de formation
aux premiers secours en équipe de niveau 1 ou son équivalent à jour de sa formation continue et de l’un brevets fédéraux
suivants, à jour de sa formation continue :

    □ brevet fédéral 3 « natation course » délivré par la Fédération française de natation ;

    □ brevet fédéral 4 « natation course » délivré par la Fédération française de natation ;

    □ brevet fédéral 5 « natation course » délivré par la Fédération française de natation ;

    □ brevet fédéral 4 « entraîneur triathlon » délivré par la Fédération française de triathlon justifiant d’un volume
    horaire de plus de deux cents heures d’encadrement en natation course dans les trois années précédant à l’entrée en
    formation. L’expérience est attestée par le directeur technique national du triathlon ;

                                                 E.R.F.A.N. Normandie
                                       Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                        Tel : 02.31.75.04.19
                   Site: http://www.erfannormandie.com                    Email : erfan @ffnnormandie.com                    5
DEJEPS Natation Course 2019-2020
                                                                                                                ERFAN Normandie
                                                                                                            DOSSIER INSCRIPTION

    □ brevet d’entraîneur fédéral premier degré délivré par la Fédération française d’études et des sports sous-marins.

Est également dispensé de la vérification de l’ensemble des exigences, à l’exception du test de sécurité,
Le sportif inscrit ou ayant été inscrit sur les listes ministérielles « haut niveau » en natation course, en natation en eau libre,
en nage avec palmes ou en natation handisport, mentionnées à l’article L. 221-2 du code du sport. Il présente l’attestation
de formation aux premiers secours en équipe de niveau 1 ou son équivalent, à jour de la formation continue, au plus tard
lors de la vérification des exigences préalables à la mise en situation pédagogique.

  Pièces à fournir en cas de dispenses aux exigences préalables à l’entrée en formation
                                        pour le CS
                                 "Sauvetage et sécurité en milieu aquatique"

Est dispensé de l'ensemble des épreuves techniques le candidat titulaire :

    □ du brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique ou son équivalent à jour de son recyclage.

Est dispensé de l'épreuve technique n° 2 le candidat titulaire :

    □ du brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport spécialité « activités aquatiques ».

                                                   E.R.F.A.N. Normandie
                                         Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                          Tel : 02.31.75.04.19
                    Site: http://www.erfannormandie.com                     Email : erfan @ffnnormandie.com                     6
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                                                                                                                     DOSSIER INSCRIPTION

                                                        FICHE SIGNALETIQUE

 Nom:                                                                      Prénom:

 Né(e) le:                               A:                                                   Département :

 Nationalité:

 Adresse :

 Code Postal:                                                              Commune:

 Tel :                                                        Email :

Couverture sociale
                          CPAM personnelle (n°)
                CPAM parents (ayant-droit) (n°)
              Sécurité Sociale Etudiante (nom)
                                     Mutuelle (nom)

 En vertu de l'article 27 de la loi du 6 janvier 1978, l'ERFAN Normandie vous informe que votre identité, vos résultats
 d'examen, et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet de l'ERFAN.

 Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cocher la case suivante:                                      □

                                                             Votre situation

 □       Salarié                          Nom de l’employeur
                                                         Adresse

                          Statut :            Travailleur indépendant             Salarié secteur privé            Salarié secteur public
    Si vous êtes en emploi aidé               Plan sport emploi                   Emploi d’avenir                  Autres

□ Congé individuel de formation
□ Demandeur d’emploi
Inscrit à Pôle Emploi                           □ Oui                                     □ Non

         Scolaire ou étudiant                            Préciser
         Autre situation                                 Préciser

                                                        E.R.F.A.N. Normandie
                                              Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                               Tel : 02.31.75.04.19
                        Site: http://www.erfannormandie.com                      Email : erfan @ffnnormandie.com                            7
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                                                                                                                      ERFAN Normandie
                                                                                                                  DOSSIER INSCRIPTION

                              Votre cursus de formation scolaire et universitaire
    Dernière classe suivie                       Diplôme le plus élevé obtenu
           ième
    □ 3 , CAP, BEP                               □ Aucun diplôme                                   □    BAC techno ou pro
    □      Terminale                             □ BEPC                                            □    DEUG, BTS, DUT
             ième
    □      2        année DEUG, DUT, BTS         □      BEP-CAP                                    □    Diplôme BAC+3 ou plus
           Licence, maîtrise, DESS, DEA                 BAC général                                     Autre
    □                                            □                                                 □

                                   Votre cursus de formation fédérale éventuel
                          (joindre impérativement une copie des diplômes ou attestations obtenus)

    Formations ENF                               Diplômes d’officiel
    □ Evaluateur ENF1                            □ Officiel C Natation Course                      □    Autre (précisez) :
    □ Evaluateur ENF2                            □ Officiel B Natation Course
    □      Evaluateur ENF3                       □      Officiel A Natation Course

                                                    Votre situation sportive
Etes-vous licencié(e) dans un club affilié à la FFN ?               □Oui                 □Non
    Si oui, nom et adresse de votre club

                                               Votre pratique de la natation
Faites-vous des compétitions?               □Oui                 □Non
    A quel niveau ?
Connaissez-vous votre niveau de performance sur 50 m Nage Libre ? □Oui                                 □Non
    Si oui, précisez :

                                                      E.R.F.A.N. Normandie
                                            Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                             Tel : 02.31.75.04.19
                         Site: http://www.erfannormandie.com                   Email : erfan @ffnnormandie.com                  8
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                                                                                                                            ERFAN Normandie
                                                                                                                        DOSSIER INSCRIPTION

                                             FINANCEMENT DE LA FORMATION

Avez-vous déjà été aidé(e) au titre de la formation professionnelle?                             □Oui                □Non
  Si oui à quelle date?

  Avec quel organisme ?

  Mode de financement envisagé

  □     Auto financement

  □     Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques de
        la formation

   □    Congé Individuel de Formation Joindre obligatoirement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du
        FONGECIF ou autre

   □    Contrat de professionnalisation Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un   OPCA (FAFSEA,
        AGEFOSPME, UNIFORMATION…).

   □    Période de professionnalisation (CDI, CAE-CUI…) Joindre impérativement la copie de votre dossier
        de demande de prise en charge auprès d’un OPCA (FAFSEA, AGEFOSPME, UNIFORMATION…).

  □     Emploi d’avenir Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un
        OPCA (FAFSEA, AGEFOSPME, UNIFORMATION…).

  □     Autre…(précisez)

 Récapitulatifs des démarches à effectuer avant le dépôt du dossier d'inscription :
 • Demandeur d'emploi : clarifiez votre situation auprès du Pôle Emploi. Les moins de 26 ans doivent également rencontrer un
 conseiller Mission Locale d'Insertion.
 • Salarié : demande de congé de formation
 • Apprenti : recherche de la structure d'accueil
 • Clarifiez votre situation d'assuré social auprès de la CPAM.

 J'atteste l'exactitude des informations portées dans le présent dossier d'inscription

                                                                 Fait à ………………………………………… le ……………………………………………….
                                                                                    Nom et signature

                                                         E.R.F.A.N. Normandie
                                               Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                Tel : 02.31.75.04.19
                       Site: http://www.erfannormandie.com                         Email : erfan @ffnnormandie.com                                   9
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                                                                                                                               ERFAN Normandie
                                                                                                                           DOSSIER INSCRIPTION

                                        DÉCLARATION DU STATUT DE STAGIAIRE
Application de l'article L.212-11 du code du sport, du décret n°93-1035 du 31 août 1993 modifié et de l'arrêté du 27 juin 2005
relatif à la déclaration d'activité prévus aux articles 12 et 13-1 dudit décret.

Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n°2) auprès du
service du casier judiciaire national, comme prévu à l'article 2 de l'arrêté du 27 juin 2005, et conformément à l'article 203 de
la loi n°2004-204 du 9 mars 2004.

ÉTAT CIVIL

                            □Madame             □Monsieur
 Je soussigné(e)          Nom                                                     Prénoms

 Nom de naissance

 Date de naissance                                             Lieu

 Département                                                   Nationalité

 Adresse

 Code Postal                                                   Ville

 Signalez si vous résidez en Zone Urbaine Sensible (ZUS)                          □           Oui       □       Non

 Téléphone fixe                                                                 Téléphone portable

 Courriel (obligatoire)                                                                 @

 Pour les personnes nées à l’étranger

 Nom du père                                                                    Prénom du père

 Nom de jeune fille de la mère                                                     Prénom de la mère

QUALIFICATION – DIPLÔME PRÉPARÉ
  Diplôme d’Etat Jeunesse Education Populaire et Sports – Natation Course et Certificat de Spécialisation Sécurité et Sauvetage en
                                                        Milieu Aquatique

                     E.R.F.A.N. Normandie                                      Tests sélection:
                     Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande                   Positionnement :
                     14 000 Caen                                               Exigences préalables à la mise en situation pédagogique :
                     Tel : 02.31.75.04.19                                      Période de formation : DU 07/10/2019 au 26/06/2020

ACTIVITÉS ENCADRÉES
                                                                  Natation Course
DECLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné (e)                                        éducateur(trice) sportif(ve) souhaitant exercer les fonctions prévues aux articles
L.212-1, L.212-2 et L.212-7 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une
condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de l'article L.212-9 du même code. J'atteste l'exactitude des
informations portées dans la présente déclaration.

Fait à ………..............................................................le……………………………………………Nom et signature

                                                              E.R.F.A.N. Normandie
                                                    Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                       Tel : 02.31.75.04.19                                            10
                           Site: http://www.erfannormandie.com                                Email : erfan@ffnnormandie.com
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                                                                                                                     ERFAN Normandie
                                                                                                                 DOSSIER INSCRIPTION

                                     ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
                                À compléter dans tous les cas de prise en charge
  Toute rature, surcharge ou omission sur ce document entraînera le retour du dossier et le retard de l'inscription. L'attestation de prise en
                                 charge doit être remplie par l'employeur ou la personne le représentant.

 Nom ou raison sociale de l'employeur :
                                                                                          code APE
 Numéro SIRET :                                                                       :

 Adresse de facturation du soussigné :

 Code postal :                                             Ville :

 Téléphone :

 Courriel :                                                                       @

 Dossier suivi par :

 Le soussigné s'engage à régler à l’ERFAN Normandie souscrite au bénéfice de :

 (Nom et prénoms du stagiaire) :

  pour un montant total de :                                                                                                    euros
                                                (indiquer la somme en toutes lettres)

La partie ci dessous ne concerne que les formations prises en charge par un employeur dans le cadre de la formation professionnelle
continue.
Si ce dernier a demandé une prise en charge directe du coût de la formation à un organisme paritaire collecteur agréé (OPCA) et obtenu
de sa part une confirmation écrite, dument datée et signée, qu'il joindra alors au présent dossier, il indique ci-dessous les coordonnées de
l'organisme. Dans le cas contraire, il est inutile de compléter cette partie.

 Nom de l’OPCA:                                                                           N° SIRET:

 Adresse de facturation de l’OPCA:

 Téléphone :                                                         Courriel:                                      @

 Dossier suivi par :

À l'égard de l’ERFAN Normandie, de La Ligue de Normandie Natation, l'employeur reconnaît être débiteur en dernier ressort du coût de
l'inscription (qu'il s'engage à régler en signant la présente attestation), dans l'hypothèse où l'OPCA n'assurerait pas tout ou partie de son
financement, notamment dans le cas d'une assiduité discontinue ou incomplète du stagiaire. Le paiement de la totalité des droits
d'inscription, non encore acquittés six mois après l'action de formation, sera réclamé au réel débiteur.

L'employeur        À ……………………………………………………………………. LE ……………………………………………….DATE, CACHET ET SIGNATURE

                    Le cachet et la signature originaux sont exigés sous peine de nullité de la prise en charge.
                            Le titre de paiement doit être libellé à l'ordre de « ERFAN Normandie »

                                                          E.R.F.A.N. Normandie
                                                Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                 Tel : 02.31.75.04.19
                        Site : http://www.erfannormandie.com                      Email : erfan@ffnnormandie.com
                                                                                                                                         11
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                                                                                                                   DOSSIER INSCRIPTION

                                                   STRUCTURE D’ACCUEIL
Si vous avez déjà pris des contacts avec des structures, merci de remplir les documents suivants.
Ces informations n’ont pas un caractère obligatoire. Si vous n’avez pas de contact, nous nous chargerons de vous mettre en relation
avec nos partenaires.
Nous attirons votre attention sur le fait que la Ligue de Normandie Natation fonctionne avec un réseau de partenaires établi en
Normandie, le choix des structures reste à son entière discrétion.

Engagement du Tuteur Principal

 Nom, prénom du tuteur :
 Téléphone :                                                Mail :
 Je soussigné(e)
 titulaire du diplôme (précisez la qualité du diplôme BEESAN, BEES2°…) :
 N°                                        Délivré le :                                           A:
 m’engage à assurer la fonction de tuteur pendant la formation DE JEPS – NC de
 Nom et prénom du stagiaire :
 Au club de :
                   Date et signature du tuteur                                         Date, signature et tampon du Président

Engagement du Tuteur Secondaire

 Nom, prénom du tuteur :
 Téléphone :                                                Mail :
 Je soussigné(e)
 titulaire du diplôme (précisez la qualité du diplôme BEESAN, BEES2°…) :
 N°                                        Délivré le :                                           A:
 m’engage à assurer la fonction de tuteur pendant la formation DE JEPS – NC de
 Nom et prénom du stagiaire :
 Au club de :
                   Date et signature du tuteur                                         Date, signature et tampon du Président

                                                           E.R.F.A.N. Normandie
                                                 Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                  Tel : 02.31.75.04.19                                           12
                             Site: http://www.erfannormandie.com                    Email : erfan@ffnnormandie.com
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                                                                                                            DOSSIER INSCRIPTION

                                    UTILISATION DU DROIT A L’IMAGE
Formulaire exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation du Diplôme d’Etat Jeunesse Education Populaire et Sport
     Mention Natation Course et du Certificat de Spécialisation Sécurité et Sauvetage en Milieu Aquatique

Je soussigné(e) ………………………………………………………………….…autorise l’Ecole Régionale de Formation aux

Activités de la Natation de Normandie à utiliser mon image pour la promotion de l’établissement et pour

toutes ses productions sur les différents supports de communication connus ou à venir.

                      □ OUI

                      □ NON

          Le …………………………………………………………………………….
          (Manuscrit « bon pour autorisation »)

                                                    E.R.F.A.N. Normandie
                                          Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                           Tel : 02.31.75.04.19                                         13
                       Site: http://www.erfannormandie.com                   Email : erfan@ffnnormandie.com
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                                                                                                                    DOSSIER INSCRIPTION

                                                      CERTIFICAT MEDICAL
 De non contre-indication à l’exercice des activités pratiquées au cours de la formation et à l’accomplissement du ou
                       des tests préalables à l’entrée en formation pour ceux qui y sont soumis

Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………….., docteur en médecine, certifie avoir pris
connaissance du contenu des tests ainsi que des activités pratiquées au cours de la formation préparatoire au certificat
de spécialisation « sauvetage et sécurité en milieu aquatique » ci-dessous mentionnés, certifie avoir examiné

M./Mme ……………………..…………………………………………., candidat(e) à ce certificat de spécialisation, et n’avoir constaté à
la date de ce jour, aucune contre-indication médicale apparente :

    -       à l’accomplissement du ou des tests préalables à l’entrée en formation (si il/elle y est soumis(e)
    -       et à l’exercice de ces activités.

J’atteste en particulier que M./Mme ……………………………………….………………… présente une faculté d’élocution et une acuité
auditive normale ainsi qu’une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes :
    •       Avec correction
        -      Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil, quelle que soit la valeur de l'autre œil
               corrigé (supérieure à 1/10) ;
        -      Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil
               corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10.
    •       Sans correction
            Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément sans
            que celle-ci soit inférieure à 1/10 pour chaque œil. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10
    •       Cas particulier
            Dans le cas d'un œil amblyope le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10
    •       La vision nulle à un œil constitue une contre-indication.

                Certificat remis en mains propres à l’intéressé pour servir et valoir ce que de droit

                       Fait à……………………………….., le………………….

                    Signature et cachet du médecin,

                                                            E.R.F.A.N. Normandie
                                                  Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                   Tel : 02.31.75.04.19                                         14
                               Site: http://www.erfannormandie.com                   Email : erfan@ffnnormandie.com
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                                                                                                                             ERFAN Normandie
                                                                                                                         DOSSIER INSCRIPTION

                                                    INFORMATIONS AU MEDECIN

     A.   Activités pratiquées au cours de la formation
Le candidat au certificat de spécialisation « sauvetage et sécurité en milieu aquatique » est amené à :
              -    concevoir la sécurité dans les baignades ouvertes gratuitement au public aménagées et autorisées
                   ainsi que dans les établissements de baignade d’accès payant ;
              -    gérer la sécurité d’un lieu de pratique des activités aquatiques ;
              -    porter secours à tout public en milieu aquatique ;
              -    gérer les secours en cas d’accident ;
              -    gérer le poste de secours ;
              -    gérer l’hygiène de l’eau et de l’air ;
              -    s’intégrer dans le milieu professionnel.

A ce titre, il doit être en capacité :
            -     d’intervenir en milieu aquatique en cas d’accident ou d’incident ;
            -     d’effectuer un sauvetage avec palmes masques et tuba ;
            -     de rechercher une personne immergée ;
            -     d’extraire une personne du milieu aquatique.
     B.   Tests liés aux exigences préalables à l’entrée en formation mentionnés à l’annexe 1 (voir ci-après).
     C.   Dispositions particulières pour les personnes présentant un handicap
          La réglementation du diplôme prévoit que le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale peut,
          après avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté,
          aménager le cursus de formation et les épreuves d’évaluation certificative pour toute personne justifiant d’un handicap.
          Dans le cas où le médecin constate une contre-indication liée à un handicap, il le mentionne sur le certificat et oriente
          le candidat vers le dispositif mentionné ci-dessus.

                                                                 E.R.F.A.N. Normandie
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                                                                        Tel : 02.31.75.04.19                                         15
                                  Site: http://www.erfannormandie.com                     Email : erfan@ffnnormandie.com
DEJEPS Natation Course 2019-2020
                                                                                                                        ERFAN Normandie
                                                                                                                    DOSSIER INSCRIPTION

                                                               ANNEXES

ANNEXE 1 :
  SELECTION DES CANDIDATS pour le DEJEPS Epreuves éliminatoires : Exigences préalables à l’entrée en formation et
  épreuves de sélection : Tests d’entrée proposés par l’organisme de formation

Le candidat à l’entrée en formation devra non seulement satisfaire aux exigences préalables d’entrée en formation de la spécialité
perfectionnement sportif mention natation course, prévues par l’arrêté mais également aux tests d’entrée en formation proposés
par l’organisme de formation.
Les exigences préalables ont pour but de vérifier les capacités physiques du candidat pour suivre le cursus de formation et lui
permettre d’accéder à la spécialité « perfectionnement sportif » mention « natation course » du diplôme d’état de la jeunesse, de
l’éducation populaire et du sport.
Les épreuves du test d'entrée en formation évaluent à la fois les connaissances générales du candidat, son aptitude à l'écrit et à
l'oral, et son projet professionnel.

 A) Epreuves éliminatoires :

1- Test de sécurité
Il est réalisé sur une distance de 50 mètres et comprend :

   -     un départ libre du bord du bassin ;
   -     un parcours en nage libre de 25 mètres ;
   -     une plongée dite en canard et recherche d’un mannequin règlementaire immergé à 25 mètres du point de départ, à une
         profondeur située entre 1,80 mètre et 3 mètres ;
    -    une remontée du mannequin jusqu’à la surface ;
    -    un remorquage d’une personne, sur une distance de 25 mètres jusqu’au bord du bassin ;
    -    la sortie de l’eau de la victime.
Le port de lunettes, du pince-nez et l’utilisation de l’échelle ne sont pas autorisées.

2- Test technique et maîtrise de l’environnement de la compétition en natation course

Ce test et cette maîtrise se justifient par la réussite au test technique correspondant aux compétences visées dans le
pass’compétition natation course délivré par la Fédération Française de Natation :

   - réalisation d’un 100 mètres 4 nages (papillon, dos, brasse et crawl). Il n'y a pas d'exigence de temps mais      différents points
   sont évalués :
              •     la connaissance de l'environnement de la compétition : présentation à la chambre d'appel, respect de la procédure
                    de départ, etc.
              •     le respect des contraintes réglementaires de l'épreuve (nages et virages).
              •     la maîtrise des techniques utilisées en compétition comme le départ plongé ou les coulées.

3- Test de 400 mètres
Il consiste à parcourir un test de 400 mètres quatre nages effectué selon les règles de la Fédération Internationale de Natation.

4- Test de performance sportive
Ce test porte sur :
- la réalisation d’une performance en natation course de l’une des épreuves du programme de la Fédération internationale de
natation, correspondant au minimum à la grille de temps définie en annexe n°3b. Cette épreuve, organisée par la Fédération
Française de Natation, fait l’objet d’une attestation de réussite délivrée par le directeur technique national de la natation ;

                                                             E.R.F.A.N. Normandie
                                                  Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                   Tel : 02.31.75.04.19                                              16
                               Site: http://www.erfannormandie.com                   Email : erfan@ffnnormandie.com
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                                                                                                                        ERFAN Normandie
                                                                                                                    DOSSIER INSCRIPTION

5- Expérience pédagogique, bénévole ou professionnelle
 Cette expérience doit faire l’objet de la production d’une attestation en natation, de huit cent heures, soit au sein d’un club d’une
fédération sportive agréée, soit au sein d’un pôle figurant sur la liste établie par le ministre chargé des sports en application de
l’article R.221-26 du code du sport sur une durée de trois ans minimum au cours des cinq dernières années qui précèdent l’entrée
en formation. L’attestation est délivrée par le Directeur Technique National ou à défaut, par le président d’une fédération membre
du conseil interfédéral des activités aquatiques en convention avec la Fédération Française de Natation.

A l’issue des tests réalisés ci-dessus, des attestations sont délivrées par le Directeur Technique National de la FFN.
Voir les dispenses relatives aux différentes épreuves en annexe 4.

 B) Epreuves de sélection : Tests d'entrée proposés par l'organisme de formation, organisés lors des sélections

1- Ecrit de deux heures

L'objectif est de vérifier l'aptitude du candidat non seulement à écrire mais également sa capacité à comprendre un texte relatif à
une problématique sportive.

2- Oral 30 minutes maximum

L'objectif est de vérifier l'aptitude du candidat à s'exprimer au cours d'un entretien et d’évaluer l'opportunité de son entrée en
formation (au vu de sa motivation, de sa disponibilité…).
Le thème de l’entretien sera le projet professionnel du candidat, son expérience d’encadrement, ses besoins en formation, son
statut ainsi que sa réflexion sur l'alternance dans le cadre du DEJEPS.

ANNEXE 2A :                                                                 ANNEXE 2B :

                                                            E.R.F.A.N. Normandie
                                                  Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                   Tel : 02.31.75.04.19                                              17
                               Site: http://www.erfannormandie.com                   Email : erfan@ffnnormandie.com
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                                                                                                                        ERFAN Normandie
                                                                                                                    DOSSIER INSCRIPTION

ANNEXE 3 :
  DISPENSES ET EQUIVALENCES pour le DEJEPS

Arrêté du 15 mars 2010

 1. Dispenses
Est dispensé du test de sécurité, le candidat titulaire de l'un des brevets ou diplômes suivants, à jour du recyclage ou de la
formation continue :
             - brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique ou son équivalent ;
             - brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport spécialité activités aquatiques ;
             - brevet d'Etat d'éducateur sportif premier degré option activités de la natation ;
             - brevet d'Etat d'éducateur sportif premier degré option natation sportive ;
             - brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport, spécialité " activités aquatiques et de la
             natation.
Est dispensé du test technique correspondant aux compétences visées dans le pass'compétition, le candidat titulaire de l'un des
pass'compétition suivants :
             - pass'compétition natation course délivré par la Fédération française de natation ;
             - pass'compétition nage avec palmes délivré par Fédération française d'études et des sports sous-marins
             -    pass'compétition natation handisport délivré par la Fédération française handisport.

Est dispensé du test de 400 mètres quatre nages, le candidat titulaire d'une attestation de performance justifiant de la réalisation
d'un 400 mètres quatre nages au cours d'une compétition officielle, délivrée soit par le directeur technique national de la natation
pour les structures affiliées à la Fédération française de natation, soit par le directeur technique national ou à défaut par le
président d'une des fédérations membres du conseil interfédéral des activités aquatiques en convention avec la Fédération
française de natation pour les structures qui leur sont affiliées.

Est dispensé de la réalisation du test de performance en natation course ou en nage avec palmes, le candidat titulaire de l'une des
attestations suivantes :
             - attestation de réalisation d'une performance correspondant à la grille de temps définie en annexe n° 2a et 2b
             réalisée au cours d'une compétition officielle, délivrée soit par le directeur technique national de la natation pour les
             structures affiliées à la Fédération française de natation, soit par le directeur technique national ou à défaut par le
             président d'une des fédérations membres du conseil interfédéral des activités aquatiques en convention avec la
             Fédération française de natation pour les structures qui leur sont affiliées ;
             - attestation de performance délivrée par le directeur technique national d'études et des sports sous-marins
             justifiant de la réalisation d'une performance correspondant à la grille de temps définie en annexe n°2c , réalisée au
             cours d'une compétition officielle de référence.
Est dispensé de la production de l'attestation relative à l'expérience pédagogique, le candidat titulaire de l'un des diplômes ou
brevets fédéraux suivants, à jour de leur recyclage ou formation continue :
             - brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport, spécialité activités aquatiques et justifiant
             d'une expérience pédagogique, bénévole ou professionnelle en natation course, dans les premiers niveaux de
             pratique compétitive, d'une durée de deux cents heures. L'expérience est attestée soit par le directeur technique
             national de la natation pour les structures affiliées à la Fédération française de natation, soit par le directeur technique
             national ou à défaut par le président d'une des fédérations membres du conseil interfédéral des activités aquatiques en
             convention avec la Fédération française de natation pour les structures qui leur sont affiliées ;
             - brevet d'Etat d'éducateur sportif premier degré option activités de la natation ayant suivi dans le cadre de sa
             formation l'option entraînement natation sportive ou nage avec palmes ;
             - brevet d'Etat d'éducateur sportif premier degré option natation sportive ;
             - brevet d'Etat d'éducateur sportif premier degré option handisport ou du diplôme d'Etat de la jeunesse, de
             l'éducation populaire et du sport spécialité perfectionnement sportif , mention handisport ou du diplôme d'Etat
             supérieur de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport spécialité performance sportive , mention handisport et

                                                            E.R.F.A.N. Normandie
                                                  Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                   Tel : 02.31.75.04.19                                              18
                              Site: http://www.erfannormandie.com                    Email : erfan@ffnnormandie.com
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                                                                                                                         ERFAN Normandie
                                                                                                                     DOSSIER INSCRIPTION

              justifiant d'une expérience pédagogique, bénévole ou professionnelle en natation course , dans les premiers niveaux de
              pratique compétitive, d'une durée de deux cents heures. L'expérience est attestée par le directeur technique national
              handisport ;
              - brevet fédéral deuxième degré délivré par la Fédération française de natation justifiant d'une expérience
              pédagogique, en natation course, dans les premiers niveaux de pratique compétitive, d'une durée de deux cents
              heures. L'expérience est attestée par le directeur technique national de la natation ;
              - brevet fédéral d'initiateur de nage avec palmes délivré par la Fédération française d'études et des sports
              sousmarins justifiant d'une expérience pédagogique en nage avec palmes, dans les premiers niveaux de pratique
              compétitive, d'une durée de deux cents heures. L'expérience est attestée par le directeur technique national d'études
              et des sports sous-marins.
              - brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport spécialité " activités aquatiques et de la
              natation " et justifiant d'une expérience pédagogique, bénévole ou professionnelle en " natation course ", dans les
              premiers niveaux de pratique compétitive, d'une durée de 200 heures. L'expérience est attestée soit par le directeur
              technique national de la natation pour les structures affiliées à la Fédération française de natation, soit par le directeur
              technique national ou, à défaut, par le président d'une des fédérations membres du conseil interfédéral des activités
              aquatiques en convention avec la Fédération française de natation pour les structures qui leur sont affiliées.
Est dispensé de la vérification de l'ensemble des exigences préalables, le candidat titulaire de l'attestation de formation aux
premiers secours en équipe de niveau 1 ou son équivalent à jour de sa formation continue et de l'un des brevets fédéraux suivants,
à jour de sa formation continue :
              - brevet fédéral 3 natation course délivré par la Fédération française de natation ;
              - brevet fédéral 4 natation course délivré par la Fédération française de natation ;
              - brevet fédéral 5 natation course délivré par la Fédération française de natation ;
              - brevet fédéral 4 entraîneur triathlon délivré par la Fédération française de triathlon justifiant d'un volume horaire
              de plus de deux cents heures d'encadrement en natation course dans les trois années précédant à l'entrée en
              formation. L'expérience est attestée par le directeur technique national du triathlon;
              - brevet d'entraîneur fédéral premier degré délivré par la Fédération française d'études et des sports sous-marins.
              Est également dispensé de la vérification de l'ensemble des exigences, à l'exception du test de sécurité, le sportif
              inscrit ou ayant été inscrit sur les listes ministérielles haut niveau en natation course, en natation en eau libre, en nage
              avec palmes ou en natation handisport, mentionnées à l'article L. 221-2 du code du sport. Il présente l'attestation de
              formation aux premiers secours en équipe de niveau 1 ou son équivalent, à jour de la formation continue, au plus tard
              lors de la vérification des exigences préalables à la mise en situation pédagogique.

 2. Equivalences
Les titulaires du brevet d'Etat d'éducateur sportif premier degré option "activités de la natation" ayant suivi dans le cadre de leur
formation l'option entraînement "natation sportive" ou du brevet d'Etat d'éducateur sportif premier degré option "natation
sportive" et titulaires de l'attestation de formation aux premiers secours en équipe de niveau 1 ou son équivalent à jour de sa
formation continue obtiennent de droit l'unité capitalisable 1 (UC1) "être capable de concevoir un projet d'action en natation
course", l'unité capitalisable 2 (UC2) "être capable de coordonner la mise en œuvre d'un projet d'action en natation course" et
l'unité capitalisable 4 (UC4) "être capable d'encadrer la natation course en sécurité" du diplôme d'Etat de la jeunesse, de l'éducation
populaire et du sport spécialité "perfectionnement sportif" mention "natation course".

Les titulaires du brevet fédéral 4 natation course ou du brevet fédéral 5 natation course délivré par la Fédération française de
natation, à jour de la formation continue, et titulaires de l'attestation de formation aux premiers secours en équipe de niveau 1 ou
son équivalent à jour de sa formation continue obtiennent sur demande auprès du directeur régional de la jeunesse, des sports et
de la cohésion sociale l'unité capitalisable 2 (UC2) coordonner la mise en œuvre d'un projet d'action en natation course , l'unité
capitalisable 3 (UC3) conduire une démarche de perfectionnement en natation course l'unité capitalisable 4 (UC4) être capable
d'encadrer la natation course en sécurité du diplôme d'Etat de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport spécialité
perfectionnement sportif mention natation course.

                                                             E.R.F.A.N. Normandie
                                                   Péricentre 4 – 147 Rue de la Délivrande - 14000 CAEN
                                                                    Tel : 02.31.75.04.19                                               19
                               Site: http://www.erfannormandie.com                    Email : erfan@ffnnormandie.com
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