Dépistage de la ROP par camera digitale - Point de vue du Néonatologue Dr Caroline Farnoux - Société Française ...

Dépistage de la ROP par
camera digitale

    Point de vue du Néonatologue

            Dr Caroline Farnoux
           Réanimation néonatale
            Hôpital Robert Debré
                    Paris

            Table ronde JFRN décembre 2018

Enjeu

   Recommandations françaises (cf)
   Importance du respect des recommandations
       Population à dépister
       Temporalité: date 1er dépistage et suivi

                                     Efficacité du traitement
                                  Impact sur le devenir visuel

                        Table ronde JFRN décembre 2018

Difficultés à satisfaire aux recommandations

   Inadéquation besoins/ressources
        Nombre croissant d’enfants à dépister
        Nombre décroissant d’ophtalmologues
        Contraintes géographiques
        Disparité des moyens
   Conséquence
        Retard de dépistage
        Retard de traitement

                        Table ronde JFRN décembre 2018

Ophtalmoscopie indirecte = Gold standard?

   Disponibilité d’un ophtalmologue
   Difficultés de coordination Ex Ophtalmo/soins
   Condition parfois difficiles de l’examen (dilatation)
   Subjectivité de l’examinateur
   Absence de documentation
       Evaluation de l’évolutivité?
   Variabilité inter-experts de l’évaluation de la sévérité
       CRYO-ROP trial: 12% de discordance entre experts
                                                               Chiang 2007

                              Table ronde JFRN décembre 2018

Développement du dépistage par camera numérique
    Validation de la fiabilité et de la sensibilité du dépistage
     numérique par de nombreuses études
                                                                 Fierson, pediatrics 2015
                                                              Thanos eye and brain 2016
                                                                  SUNDROP Study 2015
    Prérequis : coordination++ néonat/ophtalmo
      Connaissance des recommandations de dépistage

      Formation à l’utilisation de la Retcam et à la lecture des clichés

      Envoi immédiat des images à un ophtalmologiste référent, retour

       dans les 24h
      Procédure prédéfinie en cas d’impossibilité de dépistage ou

       d’urgence
      Traçabilité, confidentialité, archivage des images

      Protocole rédigé
                                                                       AAP Fierson 2018
                             Table ronde JFRN décembre 2018

Dépistage numérique vs ophtalmoscopie

   Respect des recos
   Fiabilité
   Faisabilité                        Quels avantages?
   Coûts                              Quels inconvénients?
   Sécurité
   Tolérance

                    Table ronde JFRN décembre 2018

Amélioration de l’accès au dépistage
   Etude observationnelle CHSF 351 enfants sur 15mois
   Avant/après mise en place d’un dépistage digital avec
    téléexpertise
     Objectif ppal: Evolution de l’adéquation du dépistage de
       la ROP aux recommandations

   Population contrôle: prématurés dépistés sur les mêmes
    périodes dans une unité de niveau III par des
    ophtalmologues sur site
   Résultats
     Adéquation aux recommandations:
    Population étudiée: 61.1% (après) vs 3.8% (avant)
        p

Coût médical?
   Gain en temps médical pour l’ophtalmologue:
       Lecture des clichés transmis numériquement plus rapide
                                                                 Richter Am J Oph 2009

   Mais…dépistage reste chronophage!
       Sélection des enfants à dépister
       Rédaction de la fiche de demande avec renseignements cliniques
       Installation de la caméra en coordination avec les soins, notamment la
        procédure de dilatation, mais aussi le rythme de l’enfant
       Evaluation et prise en charge de la douleur
       Réalisation de l’examen (Rôle d’un soignant non médecin?)
       Transmission des clichés
       Retour du résultat: rendu et archivage dans le dossier
       Information des parents
       Vérification régulière de l’exhaustivité du dépistage

   Examen par camera digitale plus long que ophtalmoscopie indirecte
    7.8mn vs 3.9mn           Mukherjee 2006
    23mn vs 3mn              Moitry 2018

                                Table ronde JFRN décembre 2018

Etudes de coût
   Facteurs à prendre en compte en terme d’investissement
       Achat de la Camera digitale
       Logiciels
       Formation à l’utilisation de la camera et du logiciel
       Réalisation de l’examen (médecin? Technicien spécialisé? Infirmière?)

   Plusieurs études de coût /service rendu ont montré la supériorité du
    dépistage par télémédecine vs ophtalmoscopie
                                                                             Jackson KM 2008
                                                                   Castillo-Riquelme MC 2004
                                                                                 Isaac M 2018
   Facteurs permettant de réduire les coûts:
       Economie de Transport
       Economie de temps médical ophtalmo
       Examen réalisé par des non médecins spécifiquement formés à la prise des
        clichés

    Impact du nombre d’enfants dépistés dans le centre
      CHSF: coût équivalent avant/après à partir d’un volume de 200 examens /an

                                  Table ronde JFRN décembre 2018

Validation du dépistage par non médecin
   e-ROP study (Quinn GE 2014)
       Dépistage ROP sévère (ROP zone 1, stade III ou stade PLUS)
       Ophtalmoscopie vs Examen par camera digitale effectué et interprété / non
        médecin formé

       sensibilité 90.0% (95% CI 85.4–93.5%)
       spécificité 87.0% (95% CI 84.0–89.5%)
       VPN 97.3%
       VPP 62.5%
   En pratique, ces résultats sont ils reproductibles et généralisables?
   Impact du nombre d’examens réalisés par les personnels formés sur la
    qualité des images

                              Table ronde JFRN décembre 2018

Problème de la formation à l’acquisition
des images
     Nécessité d’une formation validée
     Responsabilité du formateur
     Courbe d’apprentissage..
     Qualité et pertinence des évaluations avec le
      temps dans les services ayant peu de
      recrutement..
   En pratique
     Plus on fait d’examens plus on progresse
           En terme de qualité d’image
           En terme de rapidité d’examen
           En terme d’interprétation

                            Table ronde JFRN décembre 2018

Documentation

   Intérêt évident
       Pour la traçabilité
       Pour évaluer la progression d’un examen sur l’autre
       Examen plus précis: possibilité de confronter les experts
       Document visualisable par tout membre de l’équipe, les
        parents, les étudiants: sensibilisation+++, formation

                           Table ronde JFRN décembre 2018

Sécurité du dépistage
    8000 examens chez 1257 enfants
      Ophtalmoscopie + camera numérique
      Pas d’évènements graves
      Evènements indésirables (EI)
         4.9% des enfants
         0.8% des 8000 examens
         90% de EI: apnées- bradycardies-désaturations (68%),
          tachycardie (16%); rejets (8%)
         FDR: support ventilatoire
    Prévention de ces EI:
      Présence en binôme de l’infirmière de l’enfant
      Attention particulière au positionnement
      Prise en charge optimale de la douleur
      Savoir faire une pause lors de l’examen
                                                         Wade KC J Pediatr 2015

                        Table ronde JFRN décembre 2018

Douleur et inconfort
   Examen douloureux quel que soit la méthode de dépistage
                                                                                 Dhaliwal 2008 ; Moral-pumeraga 2012
   Stratégies de prise en charge ayant montré une efficacité, mais incomplète
       G30% / succion
       Collyre anesthésique
       NIDCAP
       Stimulation multisensorielle
                                                                    Sun 2010; Mehta 2005; Dempsey 2011; Zeerati 2016

        Diminution des scores de douleur
        avec persistance de seuils élevés

   Impact de la qualité de l’examen sur la douleur
       Durée de l’examen
       Nombre des examens nécessaires

                                       Table ronde JFRN décembre 2018

Avantages du dépistage numérisé

     Amélioration de l’accès au dépistage
     Amélioration de la qualité du dépistage (Ophtalmo experts)
     Documentation
     Permet d’évaluer l’évolutivité
     Amélioration Coût/service rendu? (>200ex / an)
     Epargne de temps? (pour l’ophtalmo!)
     Education/information des parents
     Sensibilisation de l’équipe de néonatologie, formation
     Coordination/autonomie:
         Intégration de l’examen dans l’organisation du service et le
          respect du rythme de l’enfant
         Prise en charge globale (douleur, inconfort++)

                           Table ronde JFRN décembre 2018

Limites du dépistage numérique
   Coût
       Rentabilisé si > 200 examens/an
   Faisabilité:
       Qualité du cliché pas toujours optimale
           Dilatation
           Etroitesse des fentes palpébrales
           Rétines sombres
           Flou du vitré chez les bébés les plus immatures
       Courbe d’apprentissage
   Temps médical conséquent

                           Table ronde JFRN décembre 2018

Avenir du dépistage numérique

   Nécessité de développer des stratégies de prise en charge de la
    douleur
   Réflexion sur les modalités de formation de techniciens
    spécialisés non médecins
   Mutualisation de moyens pour permettre l’accès au dépistage
    pour toutes les unités ?
   Financement du dépistage ?

                          Table ronde JFRN décembre 2018