Déraillement gare de Lyon (28/01/2015) Partie 1 : le déraillement - Ile-de-France Mobilités
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Déraillement gare de Lyon (28/01/2015) Partie 1 : le déraillement
LES FAITS Le 28 janvier 2015 15h40 – 16h11 : Maintenance du verrou de balancier de l’aiguille 22 au poste 2 de Paris Gare de Lyon 16h15 – 17h33 : L’aiguilleur commande 16 itinéraires 17h25 : Dégarage du TGV 9223 voie 15 par Y 17h35 : Le TGV 9223 sans voyageurs effectue un Bi voie 2 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE
LES FAITS Bi voie du TGV 9223
Y
Aiguille 22
Voie
15
Voie
7
3 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
INFRAPOLE PSE
LES FAITS Poste 2 de Paris gare de Lyon - Type électromécanique (1933) , Thomson - Houston à manettes « tirer - tourner » 4 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE
LES CAUSES
L’aiguilleur commande 16 itinéraires entre 16h15 et 17h33
3 circulations empreintent l’aiguille 22 avant le TGV 9223
TGV 9223
6 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
INFRAPOLE PSE
LES CAUSES Il est constaté que l’aiguille 22 a tourné sous le train Les déclarations des agents SE et les constatations ont permis de rapidement mettre en évidence une tension excessive du câble de l’annulateur du verrou de balancier de l’aiguille 22. Conséquence : Annulation de l’enclenchement électrique du levier L’incident est reproduit le soir même par les spécialistes et les experts nationaux 7 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE
MESURES CONSERVATOIRES
Durant l’incident
Poste P2 fermé, circulations interrompues de voie 5 à 23
Vérification de l’isolement du poste
Simulations parmi les 59 leviers susceptibles d’actionner le verrou
Vérification de la tension des câbles sur l’ensemble des verrous de
poste 1 et 2 de Paris gare de Lyon
Circulation en transit rigide avec présence d’un CCRN au poste
validant la position des aiguilles (rédaction d’une consigne
d’établissement dans la nuit)
Plan de transport allégé (report voies à lettres)
Suspension des habilitations sécurités des agents de maintenance
8 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
INFRAPOLE PSE
REPARATIONS
Du mercredi 00h00 au vendredi 18h30 :
- Relevage avec la grue KIROW jusqu’au vendredi 12h
- Evacuation de la grue et du train déraillé
Du vendredi 18h30 au dimanche 16h00 :
- Remplacement de 16 demi-aiguillages, multiples coupons de
rail, 60 traverses béton
- Remplacement de 11 mécanismes d’aiguille, contrôleurs Paulvés et
VCC, tringleries SM, boucles, balises KVB,...
- Ripage de la caténaire pour intervention de la grue et
encadrement S11 du chantier.
10 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
INFRAPOLE PSE
L’ANALYSE Le recueil des faits et l’analyse ont été réalisés par : - L’Infrapole PSE - L’EIC PSE - Les experts nationaux (DMR ER IM IES, PSIG T SF51, TP IDF Pôle expertise) - La direction des audits de sécurité SNCF - L’ensemble de la maintenance est réalisée à 100% sur le secteur SE - Veille technique et sécurité niveau 1 et 2 conforme Les agents SE sont Habilités Mainteneur Infra depuis 5 et 1 ans 11 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE
REX et Mesures envisagées REX Facteurs Humains et Organisationnels Plan d’actions commun Circulation et Maintenance et Travaux . Régénération du poste programmée en 2017 (PAI Gare de Lyon) 7 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE
Partie 2 : impact sur les circulations SNCF – Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE
SOMMAIRE
Point 1
Mode d’exploitation des lignes D et R – Mode nominal
Point 2
Impacts du déraillement sur les lignes D et R
Point 3
Mesures envisagées pour la circulation le jeudi 29 janvier
Point 4
Gestion de la situation perturbée le jeudi 29 janvier
Point 5
REX et mesures envisagées
SNCF – Direction de la Circulation IDF
11 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015Mode d’exploitation des lignes D et R Mode nominal SNCF – Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015
Principes d’exploitation du site de Paris Gare de Lyon
SNCF – Direction de la Circulation IDF
13 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015Principes d’exploitation des lignes D et R
SNCF – Direction de la Circulation IDF
14 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015Principes d’exploitation des lignes D et R
Le plan de transport est normalement conçu sur le complexe ferroviaire de Paris Lyon Bercy
pour permettre les principes suivants :
Les trains de la ligne D sont tous normalement reçus en gare souterraine commandés
depuis le poste 1 Gare Souterraine Banlieue. Les trains en passage sont reçus normalement
sur les voies 1 et voie 2 et les trains terminus/origine sur les voies 3 et 4.
Les trains de la ligne D circulent depuis et vers la gare souterraine par les voies 1bis et
2bis puis voies 1S (1 souterraine) et 2S (2 souterraine). Les itinéraires sont commandés
par les postes 2 de Paris Lyon et poste 1 GSB
Les trains de la ligne R sont normalement tous reçus sur les voies du poste 1 de Paris
Lyon et généralement entre les voies I à N
Les trains de la ligne R circulent depuis ou vers la gare de Lyon surface par les voies 1M
et 2M, les itinéraires sont commandés par le poste 1 de Paris Lyon
En nominal, il n’y a donc pas de conflit de circulation entre les trains des lignes D et R
SNCF – Direction de la Circulation IDF
15 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015Impacts du déraillement sur les lignes D et R SNCF – Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015
Situation du mercredi 28/01 à Paris Lyon
Le déraillement s’est produit à 17h35.
Le TGV D9223 a déraillé à l’abord de la voie 15 suite à un bi voie sur l’aiguille 22L
Le TGV déraillé empêche l’exploitation du poste 2 pour les voies 5 à 23
Des mesures conservatoires immédiates sont prises : arrêt immédiat de l’exploitation des
trains sur l’ensemble des itinéraires du poste 2
Report de l’ensemble du trafic de la gare de Lyon sur les voies du poste 1 (voies A à N)
Suppression des trains de la ligne R en gare de surface avec report sur la gare de Bercy
et sur la gare souterraine
Allégement du plan de transport RER D avec suppression des trains dérogataires afin
d’alléger le plan de voies de la gare souterraine
SNCF – Direction de la Circulation IDF
17 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015Mesures envisagées pour la circulation le jeudi 29 janvier SNCF – Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015
Mesures envisagées pour la circulation le
jeudi 29 janvier
Les décisions prises en matière de gestion du plan de transport dès le 28/01 pour la
circulation le 29/01ont été les suivantes :
Suppression des trains dérogataires de la ligne D (trains 150XXX) afin d’alléger le
plan de voies de la gare souterraine
Trains de la ligne R terminus/origine sur les voies 3 et 4 de la gare souterraine
avec circulation par les voies 1MS 1M et 2M 2MS avec réduction minimale des conflits
en gare souterraine
Circulation en transit rigide sur l’ensemble des itinéraires du poste 2 de Paris sous
couvert d’une consigne de restrictions d’utilisation des itinéraires (EIC PSE DC 10504)
Dans le contexte de gestion de crise, le graphique d’occupation des voies de la gare
souterraine de Paris Lyon n’a pas pu être modifié, seule la liste des trains de la ligne R a
été transmise au poste 1 GSB et le graphique a été construit en opérationnel.
SNCF – Direction de la Circulation IDF
19 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015Principes d’exploitation des lignes D et R
SNCF – Direction de la Circulation IDF
20 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015Gestion de la situation perturbée du jeudi 29 janvier SNCF – Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015
Gestion de la situation perturbée du jeudi 29 janvier
Les mesures décidées dans la consigne de restrictions d’utilisation du poste 2 se sont
avérées très contraignantes, avec seulement un itinéraire pouvant être tracé à la fois.
L’application des mesures conservatoires sur l’ensemble des itinéraires du poste
impactaient les TGV au départ du poste 1 et à destination de la voie 1, les trains de sens
impair de la ligne D (itinéraire 1S 1bis) – Il n’était possible de ne faire circuler qu’un train
toutes les 5 minutes, quel que soit le sens de circulation sur la zone d’action du poste 2
dès 6h30, le plan de transport de la ligne D a été fortement impacté dans le sens Paris
Province par les conséquences du déraillement puisque les trains de la ligne D ne
circulaient qu’avec un intervalle d’environ 15’ entre chaque circulation (temps nécessaire
au dégagement des différents trains sur la zone d’action du poste 2)
Cette situation a entraîné par effet « boule de neige » une saturation sur toute la ligne
SNCF – Direction de la Circulation IDF
22 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015Gestion de la situation perturbée du jeudi 29 janvier
Il a été décidé dès 6h35 de modifier les conditions d’exploitation pour le sens impair.
Commande sur place à la main des aiguillages des itinéraires des voies 19 à 23
vers les voies 1 et 1bis, maintien en tracé permanent de l’itinéraire 1S 1bis et
suppression de l’application du transit rigide
Ces mesures ont été mises en application à 8h30.
Les conséquences sur le plan de transport ont donc été ressenties jusqu’à 12h00 le
temps d’absorber le retard accumulé depuis les premières heures de la pointe de matinée
dans les deux sens de circulation.
La décision a été prise de recevoir des trains de la ligne R en gare de Bercy de 9h45 à
13h00, une fois le plan de transport rétabli
Cette situation difficile a été accentuée, en terme de service aux clients par l’effet du
report de clients du RER A sur la ligne D augmentant d’autant les temps de desserte en
gare
SNCF – Direction de la Circulation IDF
23 SNCF – DOCUMENT CONFIDENTIEL
09 mars PSE
INFRAPOLE 2015PARTIE 3 :
CONSEQUENCES SUR LES LIGNES D & R
TRANSILIEN-LIGNES D&R
DIFFUSION LIMITÉE – 9 MARS 2015UN INCIDENT MAITRISE MAIS AUX
CONSEQUENCES LOURDES
RAPPEL DES FAITS
Me 17h35 Déraillement sur la voie 15 de trois voitures d’une
rame TGV vide, sortant du technicentre UNE PRISE EN MAIN
RAPIDE
Me 17h45 Mise en place de la cellule de crise
Me 20h00 Avis des premières mesures conservatoires
restrictives pour le lendemain
Je 01H00 Début des opérations de relevage +Aucun blessé
Ve 11H55 Rame TGV reconstituée
+Des circulations
réduites mais
Ve 13h00 Début des travaux sur les voies assurées en
Ve 16h00 Fin du relevage sécurité
Di 08h30 Fin des travaux
Di 16h20 Restitution des installations sans condition
25 –LES CHOIX DE DESSERTE
DES BESOINS IMPOSSIBLES À SATISFAIRE, MAIS DES COMPROMIS TROUVÉS
1. LIGNE
Contrainte = un site unique pour tous les départs assurant la desserte de la ligne R
En théorie, 3 options : gare de Lyon surface, gare de Bercy et gare de Lyon souterraine
Paris Lyon surface : saturation de la gare, pas possible d’accueillir ni tous les TER, ni toute la R
Paris Bercy : plafonnement à 74 trains / jour
Paris Lyon souterraine : seule possibilité d’accueillir l’ensemble des trains de la ligne R
2. LIGNE
Contrainte = exploiter les lignes D et R sur 4 voies, au lieu de 7 en temps normal (4 D + 3 R)
Utilisation des voies centrales de la gare souterraine (3 & 4) pour retourner les trains de la ligne R
Pas possible de retourner des trains du RER D en heure de pointe + difficultés à utiliser la voie Z de
Châtelet comme 5e voie (retournement) suppression des 16 trains dérogataires.
⇒ Deux décisions : accueillir la ligne R en gare souterraine, supprimer les
retournements du RER D en gare de Lyon
26 –DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE
1. jeudi matin: blocage de la ligne
2. jeudi soir et vendredi matin : trafic réduit mais fluide
27 –DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE
JEUDI MATIN: BLOCAGE DE LA LIGNE (1)
Mercredi 28 : itinéraires figés, faible
répercussion sur la production Transilien
Mercredi soir : Réécriture du plan de transport
sur la base de 4 voies disponibles contre 7
habituellement, prévoyant 3 trains sur 4 pour le
RER D, et une ligne R normale
Jeudi matin : un seul itinéraire possible à la fois
dans la zone commandée par le poste 2
Jeudi 06h30 : engorgement des voies 1, 2, 1bis
et 2 bis
28 –DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE
JEUDI MATIN: BLOCAGE DE LA LIGNE (2)
Ce qui était prévu :
Suppression des trains « dérogataires » de la ligne D
Accueil de la ligne R en gare souterraine
Au vu des difficultés, mise en place d’adaptations
supplémentaires :
Débit sur les voies bis ramené à 1 train sur 4 (contre 3 sur 4 nécessaires)
Tous les trains rendus omnibus entre Villeneuve Saint-Georges et Paris
Utilisation des installations de retournement intermédiaires pour effectuer des retournements (Corbeil, Juvisy,
Créteil Pompadour,…)
Retournement des trains dans les gares présentant des solutions alternatives (RER C, TVM, Métro)
Peu de trains sur la partie Nord en sens Sud Nord (sens inverse de la pointe, moindre impact)
Des temps de trajet allant jusqu’à 2h30 entre Melun et Paris
29 –DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE
JEUDI SOIR ET VENDREDI MATIN TRAFIC RÉDUIT MAIS FLUIDE
Amélioration ressentie dès 08h30 le jeudi Décrochage de la ponctualité sur la
matin ligne D le jeudi 29
Désengorgement progressif de la ligne à
partir de l’abrogation de la consigne locale de
l’EIC (10h30), facilité par l’accueil en gare de
Bercy de quelques trains de la ligne R en fin
de pointe
Libération progressive de voies du hall 2 à
partir de vendredi après-midi
Pour la ligne D, une ponctualité de 86,7% le
vendredi 30
Pour la ligne R, une ponctualité de 88,0 % le
vendredi 30
Un trafic normal le week-end
30 –DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE
POINTS FORTS / POINTS FAIBLES
Points forts :
Bonne coopération avec les équipes de l’EIC et les autres activités pour construire les plans de
transport adaptés (y compris documents de travail des agents opérationnels)
Présence de dirigeants Transilien et EIC au centre opérationnel escale (COE) pour veiller au plan de
transport et adapter en temps réel le graphique d’occupation des voies (GOV)
Un GOV robuste rebâti en une journée pour le vendredi 30 et le week-end
Un faible nombre de trains supprimés malgré la forte restriction sur le nombre de voies
Points faibles :
Difficultés de concertation avec la RATP sur l’utilisation de la voie Z à Châtelet-les-Halles
Solutions alternatives à la ligne D rares et de moins grande capacité (engorgement rapide de Créteil
Pompadour)
Information voyageurs défaillante le jeudi matin
31 –LA PRISE EN CHARGE
UNE COMMUNICATION PAR L’ENSEMBLE DES MOYENS SNCF
Le site et l’application Transilien : information
complète
Le blog : anticipation des horaires de la pointe
suivante, explications et réponses aux clients
Le fil twitter @RERD_SNCF : information brève
et immédiate
La radio de la ligne D : information en temps
réelle de l’état du trafic
Les annonces sonores en gare : information
complète et précise des missions des trains
Les écrans d’information : une information
simplifiée reprenant uniquement les trains
circulants réellement (suppression à l’affichage
des trains supprimés ou retardés) pour la ligne D
et pour la ligne R
32 –LA PRISE EN CHARGE
LA MOBILISATION DE L’ENSEMBLE DES AGENTS SNCF (1)
Une situation doublement compliquée en gare de Lyon avec la grève des conducteurs
de la ligne A le jeudi
Les enjeux :
« faciliter la gare souterraine » : informer, orienter et rassurer les clients de la ligne R qui d'habitude
prennent leur train en gare de surface
Mobiliser rapidement un maximum de ressources pour réagir vite aux perturbations de la D
Les actions :
Outre les agents d’accueil, mobilisation de contrôleurs supplémentaires, d’agents SUGE, d’agents de
l’équipe mobile de ligne et de volontaires de l’information (VI), dont les cadres descendus en gare, pour
guider les clients et faciliter les flux
En gare de Lyon, positionnement au niveau de la voie N en surface, en salle d’échanges, au niveau du
hall 3 et aux passages entre la gare souterraine et la salle d’échanges
Information par les VI sur l’itinéraire entre Paris gare de Lyon et Paris Bercy
33 –LA PRISE EN CHARGE
LA MOBILISATION DE L’ENSEMBLE DES AGENTS SNCF (2)
Des équipes renforcées en gare de paris
Lyon
Contrôleurs :
le 29/01 6 équipes soit environ 30 personnes
le 30/01 8 équipes soit 40 personnes
SUGE :
3 équipes réparties entre la gare de surface et la
gare souterraine + l'EAR soit 20 personnes
Mais présentes aussi dans les principales
gares de la ligne (Villeneuve Saint-Georges,
Maison Alfort Alfort-Ville, …)
34 –LA PRISE EN CHARGE
POINTS FORTS / POINTS FAIBLES
Points forts :
Utilisation des moyens de communication de la RATP en salle d’échanges pour la D et la R
Renfort des équipes au poste d’information voyageur par un encadrant en période de pointe
Bonne organisation de l’escale en gare de surface et la gare souterraine grâce à la présence d’un agent
transilien au COE
Affichage simplifié (trains circulants réellement) testé et réussi
Très forte mobilisation des agents
Points faibles :
Fermeture des CAB le vendredi et le week-end en salle d’échanges à la Gare de Lyon
Manque d’organisation entre l’information délivrée à Paris gare de Lyon et à Paris Bercy
35 –LE RER D SACRIFIÉ ?
1. L’arbitrage initial (pris le mercredi 28 à 22h) était équilibré entre les
activités
TGV TER D R
6 train supprimés avec
Mercredi 28 report de passagers
19 trains retardés
17 trains supprimés
9 suppressions/ 79 = 22 suppressions
Jeudi 29 ~11% (mouvement social)
(dérogataires) /450 Normal
= ~4%
4 suppressions 17 trains supprimés
Vendredi 30 3 jumelages totales et 11 /450 Normal
partielles = ~4%
36 –LE RER D SACRIFIÉ ?
2. La restriction de capacité du jeudi 29 a frappé plus durement le RER D
que les autres activités (TGV, TER, IC, R)
Un nombre de trains supprimés beaucoup plus élevé le jeudi :
RER D - Jeudi 29 : 76 suppressions (totales/partielles) cause déraillement (sur un
total de 78 suppressions le 29), et notamment :
retournements à Créteil Pompadour
retournements impossibles à cause des retards trop importants
RER D - Vendredi 30 : 21 suppressions (totales/partielles) cause déraillement (sur
un total de 33 suppressions le 30)
TGV : circulations conformes aux arbitrages, mais forts retards enregistrés le jeudi
matin
37 –LES PISTES D’AMELIORATION
CONSTAT ET PROPOSITIONS
Des relations difficiles avec la RATP mais un constat partagé :
Mise en place de groupes de travail sur la gestion des situations très perturbées (adaptation des
plans de transport, informations voyageurs y compris pour la R, ...). Volonté partagée de mieux
traiter ces situations (1e réunion SNCF-RATP le 27/02)
Une collaboration efficace des différents services SNCF face à une situation
exceptionnellement perturbée :
Examen des référentiels pour confirmer et pérenniser les collaborations constatées
Une meilleure connexion avec les solutions alternatives au RER D
Face aux problèmes rencontrés en gare de Créteil Pompadour, étude des différents modes de
transports connectés avec la ligne D et des modalités de mobilisation de ceux-ci
38 –MERCI.
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