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La santé, un système verrouillé Page 4
Quand le territoire devient soudain
en cyberespace Page 8
dialogue
dialog
place au
La santé sans frontières
En ligne de mire: le principe de territorialité dans la LAMal
Numéro
3 / 2016
Écho Éditorial/Sommaire
Willy Oggier Suivez-nous sur Twitter:
twitter.com/CSSPolitik
À bas les
frontières Karin Frick
«Dans le système de santé, nous Sommes-nous
devons abolir les frontières nationales.
Si ne nous le faisons pas, nous entra- mobiles?
verons de plus en plus l’accès au meil- «Les marchés sont très réglementés et
leur traitement possible pour les gens.» les personnes ne sont pas si mobiles,
Fermeture des
Économiste de la santé, «Beobachter», 10/2010 notamment lorsqu’elles prennent de l’âge
ou qu’elles doivent subir une opération.»
Philomena Colatrella
frontières !?
Directrice Research, GDI, «Handelszeitung», est présidente de la Direction
13.1.2010 générale du Groupe CSS.
Karin Keller-Sutter
Donner et
Sommaire Où est la frontière? À Bâle, Chiasso, Genève, par exemple. Car en ce
qui concerne nos soins de santé, tout ce qui est de l’autre côté est
4 Le principe de territorialité dans la LAMal tabou. En Suisse, le principe de territorialité s’applique dans l’assurance
La santé, un système verrouillé obligatoire des soins: ceux qui veulent se faire soigner à l’étranger
paient de leur poche. Même si la qualité dans une clinique de l’étranger
7 Point de vue
recevoir
est peut-être meilleure et le prix moins élevé.
De meilleurs soins grâce à l’ouverture?
8 Contexte Mais cela a-t-il encore un sens, dans un monde globalisé, de s’accro-
Quand le territoire devient cher à des espaces de soins qui s’arrêtent aux frontières politiques?
soudain un cyberespace Pourquoi le système de santé suisse reste-t-il de par la loi un îlot aux
10 Pratique tarifs élevés au milieu de l’Europe? Pour les fournisseurs de prestations
La santé transfrontalière suisses, notamment les hôpitaux, de tels propos doivent sembler
«Si davantage de personnes des zones frontalières hérétiques. Pour moi en tant que nouvelle CEO de la CSS Assurance,
11 Un autre regard
viennent (…) se faire soigner en Suisse, les zones frontalières La qualité fait exporter
il se pose toutefois la question de savoir dans quelle mesure le principe
de territorialité est finalement un frein.
en Suisse pourront aussi en profiter.» 12 On en parle
«Pour une intervention très complexe, Car dès lors qu’il est question de qualité et dans ce contexte précisé-
Conseillère aux États de St-Gall, session de printemps 2015
j’irais à l’étranger!» ment, de centralisation des compétences dans le domaine de la
Personnel
16 santé, celles-ci ne devraient pas être bloquées aux frontières. Qui sait:
La qualité ne s’arrête pas aux frontières peut-être qu’un assouplissement du principe de territorialité en
Suisse ferait enfin se taire les voix patriotiques qui veulent nous dire:
Santé!
18 «Nous devons tout proposer partout», «La spécialisation oui, mais
Association des laboratoires médicaux de Suisse (FAMH) Le marché des patients n’existe pas pas chez nous» et «Nous sommes les meilleurs». Car là-bas, ils sont
19 Science tout aussi bons.
Sans frontières,
Tourisme médical:
pourquoi sommes-nous mobiles?
Simone Rüdlin
Le tourisme mé- pas de qualité?
dical: un pur luxe! «Pour des raisons d’assurance qualité,
l’association estime que le principe de territo-
«Nous avons déjà eu des patients rialité est éminemment important.»
qui voulaient réserver tout un service. Mentions légales
Prise de position sur la modification de la LAMal, 16.2.2015
Ça ne va pas.» Paraît trois fois l’an en allemand et en français. Éditeur: CSS Assurance, Tribschenstrasse 21, CH-6002 Lucerne,
e-mail: dialog@css.ch, Internet: www.css.ch, rédacteurs en chef: Judith Dissler, Roland Hügi; collaboration rédactionnelle, production et
International Service Hôpital univ. Bâle, SRF, graphisme: Infel Corporate Media, Claudia Sebald (texte) et Peter Kruppa (Art Director) | Crédit photos: Markus Bertschi, iStockphoto/kasto80,
24.7.2015 Daniel Ammann, Keystone/Interfoto/TV-Yesterday, màd | Lithos: n c ag, 8902 Urdorf | Impression: Kromer Print AG, 5600 Lenzburg.
Cette publication est entièrement financée avec des fonds provenant des affaires d’assurance complémentaire (LCA).
place au dialogue 2/2016 3
Le principe de territorialité dans la LAMal Le principe de territorialité dans la LAMal
Le principe de territorialité entrave le système de santé. Alors que Où les patients se font-ils soigner? Mobilité des patients dans l’assurance de base
l’importation et l’exportation sont autorisées pour les produits, Un aperçu des flux de patients entre canton BS FR
les prestations doivent sur le principe être fournies en Suisse. Cela de domicile et canton de prestations* SO
SG
nuit à la concurrence, diminue la qualité et augmente les coûts.
VS AG
Il est grand temps d’ouvrir les frontières nationales, pour les prestations
R
U
JU
de santé aussi.
Par Fridolin Marty, Dr sc. pol.
NE
AR
GL
GR
La santé, un système
SH
Exemple de lecture assurance
SZ
de base dans le canton de Berne
verrouillé
BE
VD
NW
TG
ZG
C
BE
OW
omme dit le dicton, posez une Les secteurs de la santé actifs à l’international en-
ZH
question à trois économistes et grangent chaque année près de CHF 80 milliards grâce
LU
vous obtiendrez quatre avis dif- aux exportations. Avec une part supérieure à un tiers,
férents ! Les experts en économie la pharma et le medtech sont les piliers les plus stables
se rejoignent toutefois sur une de notre économie d’exportation. La situation est bien
TI
chose: le commerce extérieur est différente pour les prestations de santé. Ce domaine
er
rentable pour tous. Et contrairement à une idée reçue, est fortement réglementé et reste principalement axé an
g BL GE
Étr
cela profite aux deux parties, il n’y a pas que les plus sur le marché intérieur. Il en résulte des prix élevés AI
forts qui y gagnent. Même si un pays a une production et une faible concurrence qualitative. Tandis que les
moins efficace dans tous les domaines, il peut néan- secteurs d’exportation vendent leurs produits dans le
La demi-ellipse jaune correspond à tous les
moins exporter. Cela s’explique par le fait que chaque monde entier et doivent s’affirmer face à de multiples Mobilité des patients dans l’assurance complémentaire
Bernois qui restent à Berne pour leur traitement.
pays a des avantages comparatifs. En fait, un pays fort concurrents, la tâche des prestataires de services est GR AR
Les autres lignes matérialisent les mouvements
ne peut pas tout faire lui-même. Confier des tâches relativement simple: ils n’ont à redouter que la concur- SH
entre Berne et les autres cantons, sachant SG
aux autres en vaut la peine, p. ex. lorsque Federer en- rence nationale. Ils disposent en outre de moyens po- SZ
qu'une ligne comporte toujours le mouvement FR
gage une nounou pour enseigner le tennis à ses filles. litiques pour la restreindre, p. ex. par l’obligation de AG
au départ de Berne et en direction de Berne.
Federer le ferait certes bien mieux qu’elle, mais l’avan- contracter avec les assureurs-maladie. Parmi les freins SO
tage comparatif est du côté de la nounou, parce que à la concurrence, il y a aussi le principe de territorialité.
Pour des informations détaillées sur les chiffres BS
O
W
et les sens de déplacement, il est possible de
Federer a des tournois à jouer. Et là, par rapport à la
VS
consulter les graphiques ci-après en ligne sur:
NE
GE
nounou, il a une longueur d’avance plus grande que La LAMal empêche le commerce extérieur
blog.css.ch/mobilité-des-patients
NW
dans l’école de tennis. Si Federer externalise l’ensei- Tout comme l’obligation de contracter, le principe de
TG
gnement du tennis, il en profite, et sa nounou aussi. territorialité est ancré dans la loi sur l’assurance-mala-
die. Il limite la prise en charge des coûts des traitements
Le commerce extérieur dans à l’étranger, ce qui explique pour
le système de santé? beaucoup la mollesse du com-
Ainsi, si le commerce extérieur est merce extérieur dans le secteur des
ZH
bon, nous devrions le promouvoir En bref prestations: les patients suisses se
BE
dans tous les domaines. Le fai- font peu soigner de l’autre côté de
sons-nous? Osons la preuve par • Le commerce extérieur la frontière. Cette restriction dans
ZG
l’exemple au moyen du système de constitue une plus- l’importation des prestations médi-
GL
santé. Le secteur médical est as- value importante pour cales a un impact sur l’exportation.
UR JU
surément l’un des marchés à plus le système de santé. Les hôpitaux d’ici soignent très peu
forte croissance. Pour de multiples de patients étrangers, ils exploitent
BL
raisons. Il y a d’une part les facteurs • La pharma et le med- trop peu le potentiel d’exportation
exogènes tels que la démographie tech sont les piliers les de leurs prestations de services. La
ou le progrès technologique. Ils Suisse serait le choix idéal pour des
plus stables de l’indus-
augmentent la demande et amé- interventions planifiées: la sécurité,
trie suisse d’exportation.
liorent l’offre. L’organisation des la formation et la réputation y sont
TI
marchés partiels est d’autre part bonnes. Comme les taux d'inté-
déterminante. Pour les produits, • Le principe de territo- rêt sont bas, des investissements VD
LU
* Le canton d’origine correspond toujours au canton de domicile
nous observons un commerce in- rialité de la LAMal pourraient être effectués sans de la personne assurée. Le canton cible correspond au canton dans
lequel le fournisseur de prestations est déclaré.
tense, qui profite à l’économie na- rend quasiment impos- problème. Le groupe de cliniques
AI
Source: toutes les données proviennent des décomptes de prestations LAMal
tionale suisse dans son ensemble. sibles l’importation Hirslanden, pourtant à orientation et LCA de la CSS Assurance, année 2014, état des données: 10.7.2016 Étranger
et l’exportation de
prestations de santé.
4 place au dialogue 3/2016 place au dialogue 3/2016 5
Le principe de territorialité dans la LAMal Point de vue
internationale, ne soigne que 4% de patients venus échoué. La croissance de la collaboration transfron- Faire ses courses en France? Aucun problème. La dolce vita
de l’étranger. Dans les hôpitaux publics, c’est encore talière a évolué au niveau du renchérissement général. en Italie? Pourquoi pas… Ce qui est devenu courant dans
moins. Idem pour les laboratoires d’analyse: ils se li- Le bilan du projet pilote est décevant. L’objectif princi-
mitent au marché national parce qu’ils sont à l’abri de pal, à savoir améliorer la collaboration transfrontalière,
le commerce de détail et le tourisme reste inexploité dans le
la concurrence étrangère. Les analyses remboursées a été manqué. Le Conseil fédéral envisage néanmoins domaine de la santé. Pourtant, il existe de bonnes raisons
doivent pratiquement toutes être réalisées en Suisse. d’assouplir le principe de territorialité dans les régions de voyager à l’étranger pour des traitements médicaux.
Dans le contexte de la libre circulation des per- frontalières.
sonnes, cette absence de fait de commerce extérieur
paraît presque absurde. Le pourcentage de médecins L'esprit de clocher fige les structures de soins
exerçant en Suisse avec un diplôme étranger augmente
constamment: quasiment un sur trois aujourd’hui.
L’approvisionnement médical de la Suisse axé sur le
Et qu’en est-il au fait du «commerce extérieur» au-delà
des frontières cantonales? Même entre les cantons,
les flux de patients ne sont pas énormes. Le nouveau
De meilleurs soins
marché intérieur ne peut être maintenu que grâce à
cette immigration. D’un côté, le législateur refuse les
financement hospitalier a certes induit une évolution
positive, mais le système de santé doté d’une struc- grâce à l’ouverture?
traitements à l’étranger à la charge de l’assurance- ture fédéraliste a toujours un ancrage régional mar-
maladie, interdisant ainsi l’importation de prestations, qué. «À chaque val son hôpital»: un slogan que les Le principe de la territorialité est inscrit En Suisse, les prestataires devraient se
et de l’autre, la Suisse importe les fournisseurs de responsables politiques actuels adorent: l’initiative sur dans la loi sur l’assurance-maladie. confronter à la concurrence avec l’étran-
prestations. Une asymétrie inimaginable dans d’autres les sites hospitaliers veut inscrire noir sur blanc dans la Dommage, car l’ouverture des frontières ger et mettre sur pied des centres spéciali- Judith Dissler est corédactrice
domaines. C’est un peu comme si on interdisait aux loi les sites hospitaliers du canton de Berne à exploiter. favoriserait notamment la qualité des sés après avoir attesté en toute transpa- en chef de «place au dialogue» et
étudiants d’aller apprendre l’anglais à l’étranger... En Parmi ceux-ci, St-Imier est à 20 minutes en voiture de prestations. Selon quel fonctionnement? rence de la qualité des prestations. Que spécialiste de la politique de la santé.
lieu et place, on ramènerait en Suisse une armée de l’hôpital de La Chaux-de-Fonds, à 30 minutes de celui Prenons la clinique Martini de Hambourg, les esprits critiques le sachent: dans les judith.dissler@css.ch
«native speakers» pour parfaire l’anglais des élèves. de Neuchâtel et 40 minutes de l’hôpital de Bienne. Le que nous avions présentée dans «place au pays nordiques tels que la Finlande, les
cas du site de Münsingen, lui aussi concerné par l’ini- dialogue» 3/2015. Équipée de trois robots, structures de soins fonctionnent bien, la
Des essais dans les régions frontalières tiative, est encore plus extrême: il se trouve à 20 mi- elle réalise chaque année près de 2200 qualité est mise au premier plan, sans que
Les politiques ont néanmoins assoupli le principe de nutes en voiture de l’hôpital de Thoune et à 20 minutes ablations de prostate selon une méthode des offres maximales sur l’ensemble du
territorialité dans le cadre d’un essai pilote: pour la de Berne. Sans compter leur hôpital, les habitants de minimale invasive. La qualité des résultats territoire ne soient proposées.
période 2007 à 2009, le Conseil fédéral avait lancé Münsingen ont le choix entre plus de 20 cliniques à à Hambourg le montre: à la clinique Pour que cela fonctionne, il faut créer
un projet prévoyant une collaboration transfrontalière une distance en voiture de 20 minutes! Martini, 93,5% des patients opérés restent les conditions cadres d’un approvisionne-
pour les prestations de santé. Par exemple, les Bâlois entièrement continents, alors que le taux ment transfrontalier. Les patients doivent
pouvaient se faire soigner dans la région de Lörrach et Convention intercantonale de réussite pour l’Allemagne est de 56,7%. savoir pourquoi ils devraient se rendre à
inversement. Le volume était toutefois très faible: sur La Convention intercantonale relative à la médecine En comparaison: la Suisse est équipée l’étranger pour certaines prestations. La
3 ans, les coûts ont atteint CHF 1,2 million. Ramené hautement spécialisée (CIMHS) tente de casser ces de 23 robots pour cette opération. Les transparence sur la qualité s’impose, en
aux coûts de l’assurance de base de Bâle-Ville, cela re- structures hospitalières. Malheureusement, son conte- meilleurs hôpitaux opèrent toutefois une Suisse comme à l’étranger. De plus, les
présente un pour mille! Dans la 2e phase pilote de 2010 nu est aussi complexe que son nom. On lui reproche centaine de patients par année. L’offre soins médicaux de base et en cas d’ur-
à 2014, on voulait augmenter le volume, mais cela a en outre de procéder à des restrictions de prestations excessive entraîne des coûts par cas élevés gence doivent être garantis dans le proche
au détriment des hôpitaux privés. Au lieu de favoriser et un faible nombre de cas, et ainsi une voisinage. Dans les domaines spécialisés,
la concurrence, elle la limite subitement. Mais com- qualité douteuse. À Hambourg en re- l’ouverture pourrait booster la concur-
ment fonctionne cette convention? Les cantons ont vanche, les patients peuvent escompter rence en Suisse et entraîner une concen-
pour mandat de planifier ensemble la médecine hau- une meilleure qualité du fait du nombre de tration des offres, et donc une meilleure
tement spécialisée (MHS) sur le plan suisse dans le cas supérieur et de l’expérience. La qualité de traitement. Enfin et surtout: il ne
but de répartir les prestations hautement spécialisées collectivité solidaire en profite aussi: les faut contraindre personne à se faire
sur quelques sites. Cela doit augmenter le nombre de tarifs moins élevés pèsent moins sur l’assu- soigner à l’étranger. Le patient peut
cas par hôpital et améliorer ainsi la qualité. Une pla- rance obligatoire des soins. Au lieu d’un décider lui-même. Ainsi seulement, nous
nification accrue permettra-t-elle d’atteindre cet ob- système propice aux intérêts personnels, pourrons promouvoir une médecine de
jectif? On peut en douter. Pour les transplantations, sur le dos des patientes et des patients, qualité et en profiter.
c’est encore moins reluisant: on compte six centres de une ouverture favoriserait la concurrence.
transplantation rénale. Le nombre d’opérations varie
Les habitants de Münsingen fortement d’un site à l’autre. St-Gall effectue cinq fois
ont le choix, sans compter leur moins de transplantations rénales que Zurich ou Bâle.
Malgré la CIMHS et le faible nombre de cas, St-Gall
propre hôpital, entre plus de
a pu se maintenir. Le nombre de cas de transplanta-
20 cliniques à tions cardiaques est également faible: chacun des trois
une distance en voiture de centres de Lausanne, Berne et Zurich transplante une les analyses de laboratoire, certaines prestations pour- se joue encore sur le plan national au mieux des cas.
20 minutes! douzaine d’organes par année. Néanmoins, les trois raient être importées de l’étranger, grâce à Internet. Souvent, les enjeux restent cantonaux, voire régionaux
centres sont maintenus. Il n’y a que pour les poumons La cybersanté permettrait p. ex. d’accompagner les la plupart du temps. Tant que la collectivité supportera
que l’on a réussi à s’entendre sur deux centres, l’un en opérations au moyen de la télémédecine. Cela se fait les coûts de cette orientation vers l’intérieur, et non
Suisse alémanique et l’autre en Romandie. Mais cet ac- déjà aujourd’hui dans des cas isolés, c’est vrai, mais les individus, peu de choses changeront dans un futur
cord est antérieur à la CIMHS... On peut donc craindre le potentiel est loin d’être exploité. De même, il serait proche.
que cette convention ne serve à rien, sauf à épargner possible de faire réaliser des opérations par le meil-
aux cliniques universitaires d’être en concurrence avec leur spécialiste de la branche à l’étranger sans avoir à
Le nombre d’opérations varie fortement
les hôpitaux privés, qui n’ont plus le droit de faire des
interventions difficiles.
voyager loin pour les soins postopératoires. Cela in-
terviendrait dans l’hôpital le plus proche. L’hôpital à
— r
Fridolin Marty, D . sc. pol., est responsable de
d’un site à l’autre. St-Gall réalise l’étranger encadrerait l’hôpital local par télémédecine la politique de la santé chez economiesuisse. Au
cinq fois moins
de transplanta- Un potentiel inexploité... pour la prise en charge consécutive. La mondialisa- sein de l’association faîtière de l’économie, il se
tions rénales que Zurich ou Bâle. Les facteurs technologiques pour stimuler l’interna- tion et le networking international sont dans toutes les mobilise pour un système de santé concurrentiel
tionalisation de la médecine ne manquent pas. Outre bouches, mais si l’on prend l’exemple de la santé, tout et ouvert à l’innovation.
6 place au dialogue 3/2016 place au dialogue 3/2016 7
Contexte Contexte
Le numérique change beaucoup le système de santé. Cela provient
du fait que les acteurs évoluent au sein de réseaux qui ne sont Des patients décloisonnés
pas organisés selon une approche «top down» comme autrefois, mais «Et si nous parlions des hôpitaux et des cliniques? Plusieurs données,
«bottom up». Le networking croissant modifie aussi les exigences dont la fréquence des complications postopératoires, permettent
de démontrer la qualité d’un hôpital. Dites-moi si vous êtes entière-
des patientes et des patients. ment d’accord, plutôt d’accord, plutôt pas d’accord ou pas du tout
d’accord avec les affirmations suivantes.»
Par Prof. Dr. Andréa Belliger
En %, concitoyens qui sont «entièrement d’accord» et «plutôt d’accord». Affirmation n° 3
«La transparence est uniquement
source de confusion: en Suisse,
Quand le territoire devient
tous les hôpitaux sont de qualité.»
100
80
soudain un cyberespace
60 59
Affirmation n° 1 40
«J’ai besoin de connaître 20
2015 2016
les données sur la qualité d’un
hôpital avant de décider où
je souhaite me faire soigner.»
100
L
80 82 Affirmation n° 2
60 «Les caisses-maladie ne doivent
a transformation numérique a également L’organisation de réseaux 40 prendre en charge que les trai-
atteint le domaine de la santé, à côté Les réseaux en tant que forme d’organisation inédite 20 tements dans des hôpitaux d’un
2015 2016 niveau qualitatif élevé.»
de nombreux autres secteurs. Cela est fixent des fonctions et des rôles clairs, ils sont ouverts L’e-patient
maintenant bien connu. Avec la loi sur le et perméables, non hiérarchisés et socio-techniques, 100
dossier électronique du patient (LDEP), ce qui signifie qu’ils sont composés indifféremment et 80
le cadre légal d’une communication numérique sé- équitablement d’acteurs humains et non humains. Les 60
curisée dans le domaine de la santé a été créé. Len- réseaux ne peuvent pas être pilotés «top down», un 40
46
tement mais sûrement, cette évolution technologique défi à ne pas sous-estimer en termes de management 20
est prise au sérieux et intégrée dans les cliniques, les et leadership. Dans les réseaux, l’ordre est généré «bot- 2015 2016
cabinets et les laboratoires. Depuis longtemps toute- tom up» par l’auto-organisation. Pendant que les sys-
fois, la discussion ne porte plus seulement sur les in- tèmes cherchent à réduire la complexité par des pro-
novations et exigences technologiques au niveau des cessus clairs, des organigrammes et une architecture Sources chiffres 2016: Moniteur de la santé 2016 de gfs.bern sur mandat d’Interpharma (N = env. 1200)
infrastructures ou les questions d’interopérabilité dans hiérarchisée, les réseaux sont complexes, hétérogènes
l’échange de données entre les acteurs du système de et en mutation permanente. Ils conçoivent l’innovation
santé, mais de manière fondamentale sur de nouvelles à partir de cette complexité. Aujourd’hui, les réseaux
approches préventives, diagnostiques, thérapeutiques constituent de plus en plus la trame de fond de l’ana-
et de recherche. lyse des thèmes de la santé et de la maladie. Car la ma-
ladie n’est plus gérée isolément entre le médecin et le lité des prestataires de santé et à la promotion de la Le monde de la santé connectée est extrêmement
Du système au réseau patient, l’assureur et le client, mais en continu dans un concurrence pour la qualité. dynamique. La législation et les outils de gouvernance,
Cela s’impose aussi, car indépendamment du système réseau complexe d’acteurs très divers, en ligne ou non. Aujourd’hui, les patients ne sont donc pas seu- mais aussi le discours officiel sur ces évolutions, en
de santé classique, une sorte de monde parallèle s’est lement informés, mais aussi connectés, par le nu- sont à leurs balbutiements. Face à ces évolutions, on
déjà développé: le monde des citoyens connectés, des Les e-patients mérique. Les groupes d’entraide en ligne comme peut affirmer avec certitude que dans un monde qui
consommateurs connectés. Ce monde parallèle crée Dans le contexte de cette transformation numérique, patientslikeme.com ou le site spécialisé dans les ma- se caractérise de plus en plus par des réseaux ouverts
de nouvelles normes et valeurs. La com- une nouvelle génération de patients, ou plus précisé- ladies rares des enfants, kmsk.ch, qui permettent aux et perméables, le traditionnel principe de territorialité
munication ouverte, la transparence, ment de consommateurs de la santé, s’est développée. patients et à leurs proches de s’organiser, d’échanger a peu de sens. Les frontières en tout genre sont de-
la participation, et donc les nouvelles Les e-patients, tel est leur nom, ont un grand impact et de se soutenir mutuellement, affichent des chiffres venues perméables, la santé se joue aujourd’hui en
En bref exigences vis-à-vis des fournisseurs de sur le système de santé. Le «e» qui précède le mot pa- de croissance énormes. Les blogs de patients comme réseau. Le réseau de santé personnel ne s’arrête plus
prestations et des organismes-payeurs tient ne signifie pas seulement «électronique», mais sugartweaks.de deviennent des interlocuteurs faciles devant la porte du cabinet médical local ou aux fron-
• Actuellement, le sont au cœur de ce nouveau monde, aussi educated, enabled, engaged et empowered: ca- d’accès, très authentiques et crédibles, pour des ques- tières du pays. Les frontières cantonales et nationales
numérique a un grand dont il émane une grande énergie trans- pable, actif, éduqué et compétent. tions propres aux maladies. figées donnent de plus en plus une impression de dys-
impact sur le système formatrice, qui chamboule passable- De nos jours, c’est devenu une évidence pour les fonctionnement. Il faut de toute urgence développer
de santé. ment le système de santé tel que nous patients de s’informer en ligne sur les symptômes, diag- Des frontières perméables de nouvelles approches de gouvernance dans le sys-
le connaissons. Cette transformation nostics et traitements possibles. Des plates-formes À côté des applis santé, les patients et les clients uti- tème de santé.
• Les e-patients connec- numérique dans le domaine de la santé telles que washabich.de proposent des textes faciles lisent de plus en plus de prestations dans le domaine
tés s’organisent, prend ses racines dans le phénomène à comprendre et des explications gratuites et profes- de la santé numérique: toutes les offres qui promettent
s’informent et se de la connectivité, autrement dit l’or-
ganisation de notre monde en réseaux.
sionnelles du jargon médical ou des renseignements
gratuits sur des questions médicales telles que health-
plus de commodité, de confort, d’adéquation ou
de sécurité ont le vent en poupe. Des consultations
— r
Prof. Dr. Andréa Belliger, D en théologie, vice-direc-
regroupent en réseaux.
Toutefois, la connectivité est beaucoup Tap.com. Des sites de comparaison indépendants tels sont proposées en ligne et on peut obtenir un second trice de la Haute École Pédagogique de Lucerne et
plus qu’un réseautage technologique que weisse-liste.de informent sur les nombres de cas, avis médical avant une intervention sur meinezweit- codirectrice de l’Institut de communication et de
• Le réseau rend per- au sens traditionnel. Elle implique plu- la sécurité des patients et l’hygiène des hôpitaux dans meinung.ch. Il est possible d’enregistrer ses propres gestion. L’institut propose des cycles postgrade, entre
méables les frontières tôt un changement de paradigme des le but de rendre les patients capables de prendre des données de santé sur des plates-formes coopératives autres sur le thème de la cybersanté et de la santé
en tout genre et rend «systèmes» aux «réseaux». décisions fondées grâce à la transparence sur la qua- sécurisées telles que healthbank.coop. numérique. Infos sous: www.ikf.ch
les lois rigides dysfon-
cionnelles.
8 im dialog 3/2016 place au dialogue 3/2016 9
Pratique
Dans la région de Bâle, environ un patient de réadaptation sur dix est en
traitement en Allemagne. Une proportion qui pourrait augmenter une fois que
la révision prévue de la LAMal aura surmonté les obstacles politiques. La
collaboration transfrontalière dans le domaine de la santé entre les cantons de
Bâle-Ville, Bâle-Campagne et l’arrondissement de Lörrach a du potentiel.
Par Lukas Engelberger, conseiller d’État
La santé transfrontalière
L es questions économiques, sociales et
culturelles font déjà l’objet d’une col-
laboration étroite entre les communes
suisses et allemandes limitrophes dans
la région des Trois Pays. Les acteurs res-
ponsables des cantons de Bâle-Ville, Bâle-Campagne,
de l’arrondissement de Lörrach, du Ministère des af-
ans, avec une possibilité de prolongation de quatre an-
nées supplémentaires. Entre-temps, l’ordonnance a
été complétée en conséquence et les projets pilotes
ont été prolongés deux fois de quatre ans. Après cette
deuxième phase de prolongation, qui se terminera fin
2018, la possibilité de collaboration transfrontalière
devra être ancrée définitivement dans la législation
faires sociales de Bade-Wurtemberg et du Ministère suisse. En 2015, le Conseil fédéral a adressé au Parle-
fédéral de la santé de Berlin partagent également cette ment une demande allant dans ce sens.
vision d’un assouplissement du passage de la frontière
pour le système de santé dans la région des Trois Pays. Acceptation et appui
Afin de vérifier concrètement les conséquences L’ancrage légal définitif de la sollicitation de prestations
d’une collaboration transfrontalière dans le domaine de dans les zones frontalières telles que la région de Bâle
la santé entre la Suisse et l’Allemagne, le projet pilote est capital, puisqu’au cours de ces dernières années, le
binational limité dans le temps «Grenzüberschreitende projet pilote a montré qu’un large appui et une grande
Zusammenarbeit Deutschland – Schweiz im Gesund- acceptation sont à escompter au sein de la population.
heitswesen», dont l’acronyme est «Grüz», a été lancé en Ainsi, au cours de ces cinq dernières années, près
2007. Tant les assureurs-maladie allemands que suisses, de 230 patients des cantons de Bâle-Ville et Bâle-Cam-
mais aussi les cliniques des cantons de Bâle-Ville, Bâle- pagne ont en moyenne fait usage de la possibilité de se
Campagne et de l’arrondissement de Lörrach, peuvent faire soigner en Allemagne. Pour près de 100 000 traite-
participer au projet. ments hospitaliers stationnaires dans les deux cantons,
La législation suisse sur l’assurance-maladie fait ap- l’offre transfrontalière vient compléter l’offre nationale
pliquer le principe de territorialité. Il y a peu de temps en- en tant qu’alternative de proximité. Les prestations de
core, c’était aussi le cas en Allemagne. La loi y a toutefois réadaptation orthopédiques notamment sont bien sol-
été adaptée en vue d’une abrogation totale de ce prin- licitées. Car il a été constaté que pour une qualité de
cipe. La Suisse a ainsi été assimilée aux autres États de traitement comparable et une grande satisfaction des
l’UE dans la loi allemande sur la modification du droit des patients, il y a de grandes différences de prix entre la
contrats des médecins (Vertragsarztrechtsänderungs- Suisse et l’Allemagne. Une situation où chacun y gagne
gesetz) par rapport aux traitements à l’étranger. Ainsi, les vraiment: alors que les offres de réadaptation sont as-
patientes et patients allemands peuvent se faire soigner sez peu nombreuses en Suisse, l’Allemagne a de bonnes
en Suisse, indépendamment du projet pilote «Grüz». capacités.
L’Hôpital universitaire de Bâle traite un nombre consi- Afin de pouvoir continuer à exploiter le potentiel que
dérable de patientes et patients venus d’Allemagne. En recèlent les traitements transfrontaliers, tous les acteurs
Suisse en revanche, l’art. 36a de l’ordonnance sur l’as- doivent entrer en jeu, notamment les cliniques, les as-
surance-maladie (OAMal) a simplement autorisé à partir sureurs et les prescripteurs, qui peuvent s’impliquer ac-
de 2006 la réalisation de projets pilotes limités à quatre tivement en faveur de la collaboration transfrontalière et
bénéficier des coopérations correspondantes. Et ce qu’il
faut surtout: la sécurité de la planification. Tandis que
l’Allemagne a mis en place dès le départ une solution
légale durable, un fondement légal définitif doit main-
tenant être trouvé en Suisse aussi. Quoi qu’il en soit, les
responsables du projet pilote soutiennent activement
l’adaptation légale en Suisse.
Chaque année, environ
230 patientes et patients
des cantons de Bâle-Ville
et Bâle-Campagne —
Dr. Lukas Engelberger est conseiller d’État et chef du
suivent un traitement en Allemagne. Département de la santé dans le canton de Bâle-Ville.
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Un autre regard
Avec son ingéniosité infatigable, la brasserie Locher à Appenzell
ne lâche rien face aux gros. Menacée dans son existence avec
la suppression du cartel sur la bière en 1992, elle est l’exemple que
l’ouverture des frontières favorise la qualité et la diversité.
Par Manuela Specker
La qualité fait exporter
teurs, elle est devenue une brasserie de taille moyenne
et depuis la suppression du cartel de la bière, sa part
de marché est passée de 0,1 % à 5 %. Comment a-t-
elle réussi à affronter des brasseries importantes telles
que Carlsberg et Heineken? En misant courageuse-
ment dès le début sur les bières spéciales, le caractère
régional et la qualité.
Elle a commencé à créer des bières inexistantes
en Suisse. Cela a marqué le coup de départ d’une
plus grande diversité et d’un plus grand choix sur un
marché qui, à l’époque du cartel, ne connaissait que
la «bière suisse». À cette période, Karl Locher luttait
7 jours/7, de 5 h du matin à 23 h, sans grands moyens
financiers.
En 1996, Karl Locher et
son cousin Raphael Locher re-
«Sous le cartel,
prirent le flambeau de l’entre- la bière était
prise familiale depuis cinq gé-
nérations et mirent le paquet
marginalisée.»
sur l’innovation. «C’était pour
nous le seul moyen de nous démarquer des grands.»
Q
La brasserie Locher fut la première à commercialiser
une bière non filtrée. Les consommateurs n’étaient pas
uand Karl Locher, le copropriétaire habitués à de telles expérimentations. «Ils pensèrent
de la brasserie du même nom, parle d’abord que la bière avait un problème.» D’autres spé-
de frontières, il fait référence aux cialités suivirent avec la bière Pleine Lune, la bière au
frontières cantonales. Il n’y a pas si chanvre ou la bière de riz, pour ne citer que quelques
longtemps, elles jouaient encore un exemples. La brasserie compte aujourd’hui près de
rôle important: le cartel de la bière de l’époque régle- 28 bières différentes dans son assortiment.
mentait alors le marché suisse de la bière jusque dans le «Nous avons vite pu livrer au-delà de la fron-
moindre détail. Chaque brasserie se voyait affecter des tière», explique Karl Locher. Il faut comprendre: de
zones de distribution exclusives, et le conditionnement la frontière du canton d’Appenzell R.-I. La Quöll-
devait être conforme à certaines normes. En 1992, le frisch, aujourd’hui disponible dans toutes les filiales
vent a tourné: le cartel de la bière a été abrogé. Sur un Coop a donné une notoriété nationale à la brasserie.
marché libéralisé, les brasseries de- L’ingéniosité de la brasserie Locher
vaient dorénavant s’imposer avec montre que la libéralisation du mar-
leurs produits. ché est une chance et que la qualité
Karl Locher se souvient de ce
En bref et la diversité permettent de s’im-
moment comme si c’était hier. • Le cartel de la bière poser. «Sous le cartel, la bière était
«Dès la semaine qui a suivi la chute a réglementé le mar- marginalisée», explique Karl Locher.
du cartel de la bière, des colla- ché suisse de la bière Aujourd’hui, de nombreuses petites
borateurs du service externe de jusqu’en 1992. brasseries indépendantes dyna-
grandes brasseries sont venus faire misent le marché, et personne ne
la chasse aux clients sur notre ter- parle plus de «bière suisse».
• Après la chute du
ritoire.» Le maître brasseur savait
alors que c’était une question de
vie ou de mort. Une dizaine de per-
cartel, les brasseries
ont dû lutter pour
—
Karl Locher (56 ans) est depuis 1989
sonnes travaillaient à l’époque pour survivre. copropriétaire et membre de la
direction de la brasserie Locher AG
la brasserie Locher à Appenzell, qui à Appenzell. Détenue par la famille
ne pouvait se concentrer que sur • L’innovation et Locher depuis 1886, cette entreprise
la clientèle existante. Comptant l’ingéniosité sont familiale fabrique de la bière depuis
aujourd’hui plus de 100 collabora- essentielles pour cinq générations.
se démarquer des
grands.
place au dialogue 3/2016 11
On en parle On en parle
Aujourd’hui, pour qu’un traitement soit pris en charge, il faut que les prestations soient Patrick Rohr (PR): Gebhard Eugster,
fournies en Suisse. Cela répond au principe de territorialité ancré à l’article 34 LAMal. quelle est votre position sur le principe
Néanmoins, depuis dix ans, dans le cadre de projets pilotes, l’assurance obligatoire des de territorialité: l’assouplir, le supprimer,
le maintenir?
soins (AOS) peut rembourser les coûts des traitements médicaux dispensés dans Gebhard Eugster (GE): Un assouplisse-
la zone frontalière, entre autres dans la région Bâle-Lörrach. Le Conseil fédéral entend ment de l’article 34 tel qu’il est envisagé
poursuivre durablement ces projets et permettre de nouvelles formes de collaboration en ce moment ne s’impose pas selon
moi. Le projet pilote Bâle-Lörrach n’a pas
transfrontalière. Judicieux ou absurde? Pour le débat contradictoire, le surveillant eu d’impact sur les primes et le nombre
des prix Stefan Meierhans et l’ancien médiateur des caisses-maladie, Gebhard Eugster, d’utilisateurs tend même à reculer. Une
ont été conviés. modification de la loi intervient toujours
par nécessité ou par besoin. Cela n’est pas
Interview réalisée par Patrick Rohr
vraiment le cas ici.
«Pour une intervention
PR: Stefan Meierhans, il n’y a donc aucun
besoin de changement?
Stefan Meierhans (SM): Au cours de ces
20 dernières années, soit depuis l’entrée
très complexe, en vigueur de la LAMal, les dépenses de
santé ont été multipliées par deux. Elles
ont doublé deux fois plus vite que le
j’irais à l’étranger!»
produit intérieur brut, et augmenté cinq
fois plus vite que les salaires. Et la courbe
continue à monter. D’où la question:
comment voulons-nous doser la
—
Gebhard Eugster (à gauche)
concurrence dans le système de santé
pour atténuer quelque peu la pression
est l’auteur d’un ouvrage sur les coûts? En général, les prestataires
de référence sur l’assu- veulent restreindre la concurrence pour
rance-maladie. Il était greffier imposer des prix plus élevés. Cela ne
au Tribunal fédéral des assu- bénéficie ni aux assurés ni aux patients. vie. Il faut simplement être meilleur, plus
rances avant de devenir di-
Seuls les fournisseurs de prestations en efficace, pour rester compétitif.
recteur de l’Office de média-
tion de l’assurance-maladie profitent. GE: Notre économie performante mérite
créé en 1993. Il a été média- le respect, mais sauf s’il y a péril en la de-
teur de l’assurance-maladie PR: Donc il faut assouplir l’article 34 pour meure, nous ne pouvons pas transférer à
de 1997 à 2006. Aujourd’hui, stimuler la concurrence et faire baisser l’étranger l’argent généré par les impôts et
il travaille en tant que conseil- les prix? les cotisations sociales comme cela se fait
ler indépendant. SM: Tout à fait. p. ex. dans le commerce de détail.
SM: J’aimerais en finir avec ce débat sur
PR: Êtes-vous convaincu par cet argu- les salaires! La comparaison des salaires
ment en faveur de l’assouplissement, nets en Suisse avec ceux de l’Allemagne
Monsieur Eugster? ou de la France ne dit que la moitié de
GE: Je suis d’accord avec le principe: nous la vérité. Prenons quelques exemples:
devons agir contre la hausse fulgurante nous avons une semaine de 42 heures et
des coûts. Mais un assouplissement de la France en est toujours aux 35 heures.
l’article 34 n’apporterait rien. Comme Autrement dit, nous travaillons un jour de
nos structures salariales sont très diffé- plus par semaine que les Français. Un jour!
rentes, nous ne pouvons pas laisser jouer C’est beaucoup! Congé maternité: chez
la concurrence entre fournisseurs de nous, il est de 14 semaines. À l’étranger,
prestations suisses et étrangers. Ce serait il va jusqu’à 12 mois! Il faut financer cela
malsain et inapproprié! Des salaires suisses d’une manière ou d’une autre. Caisse-ma-
et des prix étrangers: cela ne va pas en- ladie: en Allemagne ou en France, la prime
semble. Tout coûte plus cher chez nous, est directement déduite du salaire. Chez
—
Stefan Meierhans (à droite)
c’est pourquoi nos salaires sont aussi 50% nous, elle est payée avec le salaire net.
plus élevés qu’en Allemagne. Oui, le revenu disponible est plus élevé ici,
est docteur en droit. Il a
SM: Monsieur Eugster, nous gagnons un mais nous travaillons également plus en
travaillé à l’Office fédéral
de la justice dans le droit franc sur deux à l’exportation, alors même contrepartie.
privé de l’économie avant de que notre industrie exportatrice se bat sur GE: Et comme la productivité du travail
s’occuper de l’engagement un marché mondial, en concurrence avec est supérieure en Suisse, il serait justifié
social de l’entreprise en tant des pays où les coûts et les salaires sont d’acheter des prestations et des dispositifs
que Citizenship Lead chez beaucoup plus bas. Peter Spuhler le voit médicaux à un meilleur prix à l’étranger?
Microsoft. Il est le surveil- très bien avec sa société Stadler Rail en Je ne comprends pas cette logique.
lant des prix depuis 2008. Il
Thurgovie: pour être présent en Ukraine SM: Penser que chacun doit payer au
vit à Berne avec sa famille.
Comme G. Eugster, il vient ou en Pologne, il faut s’adapter, quel que point que cela lui fasse mal serait du so-
d’Altstätten dans la vallée du soit le loyer de l’usine de Bussnang, quel cialisme. Ainsi fonctionne notre système:
Rhin saint-galloise. que soit le niveau des salaires en Thurgo- ceux qui font plus d’efforts, travaillent plus,
12 place au dialogue 3/2016 place au dialogue 3/2016 13
On en parle On en parle
GE: Les nombres de cas sont déterminants et les caisses à 45%. Dans le projet pilote
pour la qualité, c’est vrai. Cet argument est bâlois, le canton a accepté de supporter
recevable à condition qu’il y ait la concen- sa part à l’étranger sur une base volon-
tration correspondante dans la zone taire. Si le canton refuse en revanche,
frontalière. Mais j’en doute beaucoup. Et le modèle perd tout son attrait. Je suis
il y a un autre point à prendre en compte: persuadé que les cantons réfléchiront à
le phénomène des patients passant la «Comme nos structures deux fois. Premièrement, les hôpitaux leur
frontière pour un traitement est margi-
nal, comme en attestent les chiffres de
salariales sont très appartiennent. Deuxièmement, on peut
se demander s’ils accepteront de transfé-
l’Allemagne où il est possible de se soigner différentes, nous rer l’argent des impôts à l’étranger et de
partout en Europe. Pourquoi? Les patients
n’y ont aucun intérêt. Sur le plan financier,
ne pouvons pas laisser financer de ce fait les cliniques étrangères.
J’imagine qu’il pourrait être difficile d’ex-
cela ne leur apporte rien. En plus, ils pré- jouer la concurrence pliquer cela au citoyen.
fèrent être hospitalisés non loin de leurs
proches et de leur lieu de travail.
entre fournisseurs PR: Pour vous, Monsieur Eugster, il n’y a
Enfin, il est très difficile d’examiner au cas de prestations suisses donc aucune bonne raison d’assouplir le
principe de territorialité?
par cas la qualité et l’adéquation d’une
intervention. Nous avons alors affaire à
et étrangers.» GE: Il serait bien sûr judicieux que chaque
des conventions thérapeutiques conclues Gebhard Eugster pays ne procède pas seul à l’évaluation
à l’étranger. La relation entre le patient et des nouvelles technologies médicales et
le fournisseur de prestations relève alors que cela puisse intervenir de façon cen-
du droit étranger, tant sur le plan du droit tralisée. Et je tends la main aux solutions
privé que civil. En cas de litige d’assurance, transfrontalières axées sur les projets, y
cela peut se compliquer passablement. compris celles qui dépassent le cadre de
l’article 34. Par exemple pour les maladies
PR: L’assouplissement du principe de orphelines, les maladies rares: si les pos-
territorialité donnerait-il naissance à sibilités de traitement sont meilleures en
un monstre bureaucratique, Monsieur France qu’en Suisse, une prise en charge
Meierhans? devrait être possible. Dans le domaine de
SM: Pas de dramatisation! Certaines la formation postgraduée aussi, une colla-
questions seraient en effet soulevées. Mais boration entre les pays est sûrement utile.
on devrait pouvoir essayer progressive-
«La simple possibilité ment. Ceux qui, au pied de la montagne, PR: Quant à vous, Monsieur Meierhans,
disent qu’ils ne pourront jamais l’escalader vous iriez encore plus loin et aboliriez le
de se faire soigner n’arriveront jamais au sommet. Et encore principe de territorialité?
à l’étranger pousserait un mot sur le contrôle qualité: il existe SM: Oui, car j’estime que la concurrence
des standards de qualité contraignants apporte de meilleures prestations, plus
les prestataires au plan international, et pour les mesures d’innovation et des prix plus bas. Je crois
créent plus de valeur ajoutée, doivent y nationaux à améliorer en Suisse. Cela bénéficierait donc à tous de la qualité précisément, l’Allemagne que nous devons oublier l’approche na-
trouver leur compte. Nous travaillons plus, les payeurs de primes, même ceux ne se nous devance largement. Elles sont certes tionale et cantonale et réfléchir en termes
créons plus de valeur ajoutée et sommes
leur efficacité et à faisant pas du tout soigner à l’étranger. prescrites par la LAMal, mais malheureu- d’espaces géographiques plus vastes. Le
pénalisés par des prix plus élevés. Cela pratiquer de meilleurs Autre chose: beaucoup de Suisses pensent sement, elles sont restées lettre morte mot magique est: «concurrence poten-
supprime toute l’incitation à travailler plus. que notre système de santé est le meilleur jusqu’ici. tielle». La pression de la concurrence à
tarifs en Suisse.» du monde. Des études comparatives elle seule fait baisser les prix. La simple
PR: Ainsi, vous soutenez publiquement Stefan Meierhans indépendantes, dont certaines de l’OCDE, PR: Projetons-nous dans la pratique: idée que les patients pourraient s’en aller
les caisses-maladie qui autorisent leurs montrent qu’après les Américains, c’est le médecin prescripteur serait en Suisse, incite les hôpitaux à changer de cap.
patients à se procurer leurs médicaments nous qui payons le plus, mais pour une et le médecin dispensant le traitement GE: Je n’exclurais pas un tel effet dans les
de l’autre côté de la frontière, Monsieur qualité moyenne. Nous ne sommes pas à Fribourg-en-Brisgau ou près de Milan. débuts, mais je doute qu’il puisse être vrai-
Meierhans, même si la loi l’interdit? meilleurs. Très honnêtement: pour une Cela serait-il vraiment réalisable? ment durable. Nous savons bien comment
SM: Je ne vois pas pourquoi il faudra intervention très complexe, je me rendrais SM: Posez la question à un Tessinois: sont les gens...
pénaliser quelqu’un qui contribue à réa- peut-être à l’étranger où les nombres quand il a un problème complexe, il se
liser des économies. Cela profite à tout de cas sont parfois plus élevés. Plus le déplace à l’Hôpital universitaire de Zurich,
le monde. Il faudrait donc soutenir cela nombre de cas est important, meilleure bien qu’on y parle une autre langue...
plutôt que de le pénaliser. sera la qualité. La Suisse est petite et ne
peut tout simplement pas afficher les PR: ... oui, mais c’est le même pays, avec
PR: Monsieur Eugster parle toutefois nombres de cas nécessaires pour toutes les mêmes lois ...
des salariées et salariés de Suisse. Vis- les interventions. La qualité en pâtit. SM: Bon, l’Italie n’est peut-être pas le
à-vis d’eux, il trouve cela injuste, car les meilleur exemple quand il est question des
salaires suisses ne sont absolument pas des caisses-maladie suisses. Cela initierait PR: Un argument en faveur de l’as- hôpitaux publics. Mais il y a d’excellentes
compétitifs en comparaison avec ceux à
l’étranger.
peut-être un long processus de dévelop-
pement, susceptible d’accélérer le néces-
souplissement, Monsieur Eugster! Je
pourrais aller voir un médecin dans le
cliniques privées en Lombardie, et selon
l’aménagement de la loi, des options tout
—
Patrick Rohr est journaliste, photographe
SM: Dans un premier temps, le système saire assainissement des structures dans le Bade-Wurtemberg dont je sais qu’il a à fait valables pourraient se présenter. et conseiller en communication. Après
avoir travaillé pendant 15 ans à la Schweizer
suisse ne serait même pas concerné. Tout domaine de la santé. La simple possibilité déjà opéré des centaines de personnes GE: Tout dépendrait toutefois de ce que
Fernsehen en tant qu’animateur et rédacteur
ce dont il est question est de pouvoir se de se faire soigner à l’étranger pousserait dans mon cas. C’est tout de même mieux le canton fait. Dans le domaine hospi- («Arena», «Quer»), il a créé son entreprise
faire soigner à l’étranger sur une base les prestataires nationaux à améliorer leur qu’un médecin en Suisse ne l’ayant fait talier, nous avons un financement dual de production médias et de training en com-
volontaire et d’obtenir le remboursement efficacité et à pratiquer de meilleurs tarifs que deux ou trois fois, non? pour le moment: le canton paie à 55%, munication en 2007.
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