Formulaire d'admission - Année académique 2018 2019 - Université de Mons
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Formulaire d’admission
Année académique 2018‐2019
Le formulaire d’admission doit être complété en langue française et envoyé par courrier postal au Service
Inscriptions de l’Université de Mons (1) pour le 30 septembre 2018 au plus tard (2).
ATTENTION : L’inscription se prend UNIQUEMENT auprès de l’Université de Mons et ne peut se faire
qu’après réception d’une décision favorable du Jury d’admission.
Ce formulaire a pour objectif d’apprécier l’adéquation entre votre demande de formation et notre offre de
formation. Nous vous demandons d'y répondre de la manière la plus précise possible et de joindre les
documents demandés. Nous vous assurons de la confidentialité complète des renseignements fournis. Toute
information sur la procédure d’admission peut être prise auprès de Service Inscriptions de l’UMONS (Tél. :
065/37.30.13 ‐ service.admissions@umons.ac.be). Toute information sur le contenu de la formation peut
être prise auprès du Secrétariat des études de la Faculté de Psychologie et des Sciences de l’Education de
l’UMONS (Tél. : 065/37.31.00 ou 01 ‐ info.grbet@umons.ac.be).
I. SITUATION PERSONNELLE
Nom : .........................................................................................................................................................
Prénom : ……………………………………………………………………. .............................................................................
Adresse privée : .........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Téléphone : ....................................................... GSM : .......................................................................
E‐mail : .......................................................................................................................................................
Date de naissance : .....................................................................................................................................
Lieu de naissance : ......................................................................................................................................
Nationalité : …….………………………………………………………………………………………………………. Sexe F / M
1
Adresse postale pour l’envoi du formulaire d’admission : Université de Mons, Service Inscriptions, Place du Parc 20 à
7000 Mons.
2
Même si la date limite pour l’introduction des dossiers d’admission est fixée au 30 septembre 2018, les candidats sont
invités à introduire leur dossier dans les plus brefs délais, s’ils souhaitent obtenir une réponse avant le début des cours
(prévu le 18 septembre 2018).
1II. FORMATIONS ANTERIEURES
Diplôme(s) d’études universitaires de 1er et 2ème cycle obtenu(s) :
Nombre Année de
Intitulé du (ou des) diplôme(s) Institution d’années l’obtention du (ou
d’études des) diplôme(s)
Formation(s) complémentaire(s) éventuelle(s) :
Durée de
Institut de
Intitulé des formations complémentaires la Année de réussite
formation
formation
Veuillez joindre à votre dossier les documents suivants :
- Une lettre de motivation et un CV (rédigés en français) ;
- Copies certifiées conformes (3) aux originaux des diplômes obtenus lors de vos études supérieures
ou une attestation de réussite (document original), si le diplôme n’a pas encore été délivré ;
- Copies certifiées conformes aux originaux des relevés de notes pour chaque année d’études
supérieures (même en cas d’échec) ;
- Pour la personne qui n’a pas suivi d’études universitaires de 2ème cycle comprenant 120 crédits mais
une formation équivalente, joindre également toutes les copies des pièces justificatives.
3
Pour certifier des documents comment étant conformes aux originaux (diplômes et relevés de notes), le candidat peut
fournir des copies certifiées conformes par l’établissement ayant délivré les documents originaux ou faire certifier les
copies par un agent du Service Inscriptions de l’UMONS ou du Secrétariat des études de la FPSE. Dans ce cas, le candidat
se présentera dans le service, avec les copies à certifier conformes ainsi que les documents originaux.
2III. DONNEES RELATIVES AU PASSE ACADEMIQUE
Les cinq dernières années (2013‐2014 à 2017‐2018) doivent être justifiées année académique par année
académique (études supérieures et/ou expériences professionnelles).
Année Nom de l’établissement Résultats
Etudes ou autres activités
académique ou de l’employeur obtenus
2017‐2018
2016‐2017
2015‐2016
2014‐2015
2013‐2014
Veuillez joindre à votre dossier des preuves officielles des éléments déclarés ci‐dessus, également pour
les activités professionnelles :
- Copies certifiées conformes aux originaux des relevés de notes pour chaque année d’études
supérieures (même en cas d’échec) ;
- Certificat(s) officiel(s) (originaux) d’inscription à des études supérieures ou universitaires ;
- Attestation(s) d’emploi (originaux) précisant les dates de début et de fin de vos activités ;
- Attestation de cotisation à une caisse d’assurance sociale pour travailleurs indépendants ;
- Attestation de chômage, etc.
3IV. ACTIVITE PROFESSIONNELLE
Si vous occupez actuellement un emploi, veuillez préciser la fonction exercée :
Ancienneté dans la
Nom de l’employeur Fonction
fonction
Adresse professionnelle : ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Téléphone : ....................................................... E‐mail : .....................................................................
V. PROJET DE FORMATION
5.1. Quelles compétences particulières aimeriez‐vous acquérir au cours de votre formation ?
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45.2. Précisez le projet professionnel que vous souhaiteriez approfondir ou voir aboutir au terme de votre
formation ?
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5.3. Comment avez‐vous eu connaissance de ce programme ?
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5.4. Indiquez le module de spécialisation choisi4 :
Aspects psychosociaux Ergonomie
Veuillez expliquer les raisons de votre choix, en le situant par rapport à votre carrière et/ou votre projet de
formation professionnelle.
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4
L’inscription simultanée aux deux modules implique l’accord du Président du Jury. Votre programme de
cours comprendra dès lors plus de 60 crédits et devra nécessairement s’effectuer sur au moins deux années
académiques. Il est administrativement impossible de modifier son programme de cours pour un même
intitulé de diplôme, une fois que l’inscription a été enregistrée par l’Université.
55.5. Pensez‐vous effectuer votre formation sur plus d’une année académique ?
Oui Non
Suivre le Master de spécialisation en gestion des risques et bien‐être au travail implique de disposer d’un
budget‐temps hebdomadaire : 16 heures minimum de cours/semaine (8 heures/semaine si la formation est
étalée sur deux ans), temps pour les travaux en sous‐groupes et individuels. Il faut y ajouter le temps des
déplacements hebdomadaires sur les différents sites universitaires.
Comment comptez‐vous vous y prendre pour dégager ce budget‐temps ?
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Des preuves officielles des éléments déclarés dans le présent formulaire sont exigées (au plus tard, au
moment de l’inscription) et ce, même pour les activités professionnelles. Des vérifications ultérieures auprès
des établissements ayant délivré les documents peuvent être opérées.
Toute fausse déclaration entraîne l’exclusion des études supérieures en Belgique. En vertu de l’art. 98 du
décret de la Communauté française de Belgique du 7 novembre 2013 définissant le paysage de
l’enseignement supérieur.
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………………………………………, déclare sur l’honneur :
‐ que les renseignements figurant dans ce dossier sont complets et véritables ;
‐ que je n’ai fréquenté aucun autre établissement d’enseignement que ceux mentionnés sur le présent
formulaire.
Fait à ………………………………………………………………, le ………………………………………
Signature de l’étudiant(e)
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