Hygiène hospitalière: d'importants progrès Energiebeheer in het nieuwe AZ Alma - Belgian Association of Hospitals
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Officieel tijdschrift van de Belgische Vereniging der Ziekenhuizen / Revue officielle de l'Association Belge des Hôpitaux
# 2 Vol. 15
avril > juin 2017
april > juni 2017
Trimestriel Driemaandelijks
Afgiftekantoor: Brussel X - Hospitals.be - Goedkeuringsnummer: P910197
Energiebeheer in
het nieuwe AZ Alma
Bureau de dépôt: Bruxelles X - Hospitals.be - n° d'agréation: P910197
Hygiène hospitalière:
d’importants progrès
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2
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#
Officieel tijdschrift van de Belgische Vereniging der Ziekenhuizen
ISSN: 1379-7786
Vol. 15
Membre de la Fédération internationale des Hôpitaux
Lid van de Internationale Federatie der Ziekenhuizen
Membre de la Fédération de la Presse périodique de Belgique
Lid van de Federatie van de Periodieke Pers van België
avril > juin 2017 / april > juni 2017 ABH/BVZ
L'Association Belge des Hôpitaux est une association sans but
lucratif, conformément à la loi du 27 juin 1921. D'après ses statuts
(art. 3): «L'Association a pour objet de contribuer au développe-
ment et au progrès de la science hospitalière, et spécialement
Édito 04 05
à l'étude des problèmes de gestion et d'organisation interne et
externe des établissements de soins, notamment par la diffusion
Voorwoord de publications, l'organisation de réunions d'études et de
conférences, etc. Elle peut représenter ses membres dans tous
Kristof Eeckloo groupements et/ou instances publiques et/ou privées concernées
par le domaine médico-hospitalier, médico-social et sanitaire».
De Belgische Vereniging der Ziekenhuizen is een vereniging zon-
der winstoogmerk, volgens de wet van 27 juni 1921. Artikel 3 van
haar statuten luidt: "Het doel van de Vereniging is het bijdragen tot
de ontwikkeling en bevordering der ziekenhuiswetenschappen en
in het bijzonder tot de studie van de interne en externe beheers- en
organisatieproblemen in de gezondheidzorginstellingen, o.a. door
06 09 het verspreiden van publicaties, het organiseren van studiedagen,
conferenties, enz. Ze mag haar leden vertegenwoordigen in alle
Hygiène hospitalière: groeperingen en/of openbare en/of privé-instanties die zich bezi-
ghouden met ziekenhuis-, medico-sociale en gezondheidstaken".
d’importants progrès Président/Voorzitter:
Baudouin Byl & Annette Schuermans Willy Heuschen, e-mail: willy@heuschen.be
Secrétaire général/Secretaris-generaal:
Le suivi des indicateurs qualité en hygiène Dirk Thielens, e-mail: dirk.thielens@iris-hopitaux.be
hospitalière permet de promouvoir les programmes Secrétariat/Secretariaat:
de lutte contre les infections associées aux soins et Rue Dejoncker 46 Dejonckerstraat, Bruxelles 1060 Brussel
leur qualité dans les hôpitaux aigus. Tel.: 02/543.78.19 – Internet: www.hospitals.be
AVIS/BERICHT
La reproduction, même partielle, des articles de la revue
Hospitals.be est interdite sans autorisation préalable.
Les articles publiés n'engagent que la responsabilité
de leurs auteurs.
12 17 Artikels uit dit tijdschrift mogen worden overgenomen
na toestemming van de redactie; bronvermelding is verplicht.
De economische impact van De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van hun artikels.
geïntegreerde zorg RÉDACTION/REDACTIE
Dominique Vandijck & Melissa Desmedt Éditeur responsable/Verantwoordelijke uitgever: Willy Heuschen
Rédacteur en chef/Hoofdredacteur: Daniel Désir,
Een onderzoeksgroep van de Universiteit Hasselt ging na place Arthur Van Gehuchten 4 Arthur Van Gehuchtenplein
of geïntegreerde zorgmodellen een antwoord bieden op de Bruxelles 1020 Brussel
e-mail: daniel.desir@chu-brugmann.be
uitdagingen waarmee het Belgische gezondheidssysteem Rédactrice en chef adjointe/Adjunct-hoofdredactrice:
vandaag wordt geconfronteerd. Hildegard Hermans
Coordination de la rédaction/Redactiecoördinatie:
Michelle Cooreman
Secrétariat de rédaction/Eindredactie: Claudine De Kock
Comité de rédaction/Redactiecomité:
Guy Durant, Alain Esterzon, Françoise Weil,
Johny Van der Straeten
20 25
RÉALISATION ET PRODUCTION/
ONTWERP EN UITVOERING
Arémis et l’hospitalisation
à domicile Rue Rodenbach 70 Rodenbachstraat, Bruxelles 1190 Brussel
Michelle Cooreman Tel.: 02/640.49.13 – Fax: 02/640.97.56
e-mail: info@vivio.com – Internet: www.vivio.com
L’absence de cadre légal et de financement spécifique est Maquette: Marie Bourgois
un problème quotidien pour Arémis, une asbl qui offre Mise en pages/Lay-out: Catherine Harmignies
des soins techniques spécialisés à domicile. Avantages, Photos/Foto's: AZ Alma, D.R./V.R., Thinkstock
Photo de couverture/Coverfoto: Getty Images
problèmes et difficultés… Impression/Druk: Artoos
PUBLICITÉ/RECLAMEREGIE
Publiest
Chaussée de Haecht 547 Haachtsesteenweg
Bruxelles 1030 Brussel
Tel.: 02/245.47.74 - Fax: 02/245.44.63
e-mail: paulmeyer@publiest.be
Energiebeheer: efficiënt, 26 34
ABONNEMENT
zuinig en duurzaam e-mail: belgian.hospitals@gmail.com
Michelle Cooreman
Op 17 maart 2017 is het nieuwe ziekenhuis AZ Alma aan
de Ringlaan in Eeklo officieel geopend.
De bedoeling is uiteraard om een uiterst energie-efficiënt
gebouw te hebben. Hoe hebben ze dat aangepakt?
Hospitals.be / 2017 n°2
03
ÉDITO
GOUVERNANCE DES RÉSEAUX HOSPITALIERS
À la recherche de
nouveaux équilibres
Le Plan de la ministre des Affaires sociales et de la Santé
publique appelle à une collaboration plus structurelle entre
hôpitaux. L’objectif est d’inciter les établissements hospitaliers
à s’engager dans des partenariats à plus grande échelle pour
améliorer la répartition des tâches et la coordination des soins.
ecken
L
er E
nd
es partenariats et les structures de pilotage actuels 2. INITIATIVE DE PARTENARIAT
Va
© Christophe
définis par la Loi sur les Hôpitaux (associations AUTONOME
d’hôpitaux, groupements hospitaliers, fusions) ne
suffisent plus à stimuler la répartition des tâches Dans le cadre d’un partenariat autonome, un ou
entre les établissements. plusieurs programmes de soins communs sont exploités
conjointement dans une structure distincte. Un lien per-
manent avec les hôpitaux fondateurs, via un droit de vote
Kristof Eeckloo TROIS MODÈLES DE dans les organes directeurs, est toutefois conseillé. Chaque
Chef de la cellule de GOUVERNANCE hôpital conserve son propre conseil médical, son propre
gestion stratégique Dans son étude intitulée «Governance models for gestionnaire, et sa propre direction journalière. L’agrément
UZ Gent hospital collaborations», le KCE présente trois nouveaux et le financement des services hospitaliers et des fonctions
kristof.eeckloo types de partenariats. Ces formes inédites ont été élabo- hospitalières concernés sont du ressort du partenariat
@uzgent.be rées sur base de la littérature scientifique, d’études de cas autonome.
nationales et internationales, et d’une concertation avec les
intervenants et les experts du secteur. 3. SYSTÈME DE SOINS INTÉGRÉ
La responsabilité finale et celle des objectifs
stratégiques sont confiées au conseil d’administration
Donner suffisamment du système de soins intégré. La direction quotidienne est
assurée par un comité de direction «coupole». La traduc-
de liberté aux hôpitaux tion des décisions stratégiques en actions est exécutée
par une direction opérationnelle dans chaque hôpital du
pour qu’ils choisissent
réseau. L’agrément et le financement des hôpitaux, des ser-
vices hospitaliers et des fonctions hospitalières sont attri-
bués à la nouvelle personne morale qui exploite le système
eux-mêmes de soins intégré. Deux possibilités sont prévues pour la
fonction du conseil médical: un conseil médical commun
pour le réseau intégré, ou un organe par secteur.
1. RÉSEAU COORDONNÉ CONDITIONS SUPPLÉMENTAIRES
Un comité de réseau, dans lequel sont représen- Le rapport du KCE recommande de donner suf-
tés les médecins, la direction et les administrateurs, décide fisamment de liberté aux hôpitaux pour qu’ils choisissent
des activités du réseau coordonné sans nécessité de feed- eux-mêmes les modalités de partenariat et les organes de
back formel vers les comités concernés dans les hôpitaux gouvernance les plus appropriés. Ce point est crucial pour
participants. La structure de gouvernance des partenaires ne pas miner le soutien à cette réforme.
individuels (gestionnaire, direction, conseil médical) reste Une simple adaptation de la Loi sur les Hôpitaux ne sera
en place, mais délègue certaines compétences au comité pas suffisante pour atteindre l’objectif. D’autres outils de
de réseau. Dans les normes d’agrément des hôpitaux, des gestion comme la programmation, l’agrément et le finance-
services hospitaliers et des fonctions hospitalières, la «par- ment des hôpitaux jouent un rôle-clé dans l’instauration du
ticipation» à un réseau coordonné peut être une exigence partenariat. Enfin, il faut souligner qu’il reste essentiel de
minimale. promouvoir la qualité des soins.
2017 n°2 / Hospitals.be
04
VOORWOORD
GOVERNANCE VAN ZIEKENHUISNETWERKEN
Op zoek naar nieuwe
checks and balances
Het Plan van Aanpak van de minister van Sociale Zaken en
Volksgezondheid bepaalt dat ziekenhuizen meer structureel
moeten samenwerken. De bedoeling is om ziekenhuizen deel
te laten uitmaken van grotere samenwerkingsverbanden om
tot een betere taakverdeling en zorgcoördinatie te komen.
D
e huidige samenwerkingsvormen en governan- 3. GEÏNTEGREERD ZORGSYSTEEM
cestructuren uit de Belgische Ziekenhuiswet De eindverantwoordelijkheid en de verantwoor- ecken
er E
nd
(ziekenhuisassociatie, ziekenhuisgroepering, delijkheid over de strategische doelstellingen van het geïn-
Va
© Christophe
fusie) volstaan niet meer om de taakverdeling tegreerde zorgsysteem liggen bij de raad van bestuur van
tussen de ziekenhuizen te stimuleren. het geïntegreerde zorgsysteem. De dagelijkse leiding is
in handen van een overkoepelend directiecomité. De ver-
taling van de strategische beslissingen naar operationele
DRIE GOVERNANCEMODELLEN beslissingen wordt per ziekenhuis uitgevoerd door een
In de KCE-studie 'Governance models for operationele directie. Erkenningen en financiering van
Kristof Eeckloo
hospital collaborations' worden daarom drie nieuwe ziekenhuizen, ziekenhuisdiensten en -functies zijn toe te
samenwerkingsvormen voorgesteld. Deze nieuwe samen- wijzen aan de rechtspersoon die het geïntegreerde zorgsys- Hoofd strategische
werkingsvormen kwamen tot stand op basis van een analyse teem uitbaat. Voor de adviesfunctie van de medische raad beleidscel
van de wetenschappelijke literatuur, een evaluatie van nati- worden twee mogelijkheden voorzien: een gemeenschap- UZ Gent
onale en internationale casestudy’s, en ruime aftoetsing pelijke medische raad voor het geïntegreerde zorgsysteem kristof.eeckloo
met stakeholders en experten. of een raad per sector. @uzgent.be
1. GECOÖRDINEERD NETWERK
Een netwerkcomité, met vertegenwoordiging
van artsen, directie en bestuurders heeft beslissingsrecht De sector voldoende
vrijheid geven
over de activiteiten van het gecoördineerde netwerk zonder
dat formele terugkoppeling naar de betreffende comités in
de deelnemende ziekenhuizen nodig is. De governance-
structuur van de individuele partners (beheerder, directie,
medische raad) blijft bestaan, maar delegeert bevoegdhe- om zelf te kiezen
den aan het netwerkcomité. In erkenningsnormen van zie-
kenhuizen, ziekenhuisdiensten en -functies kan 'het deel
uitmaken' van een gecoördineerd netwerk als minimale
vereiste worden vooropgesteld.
BIJKOMENDE VOORWAARDEN
In het rapport wordt aanbevolen om de sector vol-
2. AUTONOOM SAMENWERKINGS- doende vrijheid te geven om zelf de meest geschikte samen-
INITIATIEF werkingsvormen en governancestructuren te kiezen. Dit is
In een autonoom samenwerkingsverband worden belangrijk om de draagkracht voor de hervorming niet te
één of meerdere gemeenschappelijke zorgprogramma’s geza- ondermijnen.
menlijk uitgebaat in een afzonderlijke structuur. Een blij- Een loutere aanpassing van de Ziekenhuiswet zal niet
vende link met de oprichtende ziekenhuizen via stemrecht in volstaan om het doel te bereiken. Ook andere beleidsin-
de bestuursorganen is echter aangewezen. Ieder ziekenhuis strumenten zoals programmering, erkenning en financie-
behoudt een eigen medische raad, een eigen beheerder en ring van de ziekenhuizen spelen een belangrijke rol in het
een eigen dagelijkse leiding. De erkenning en financiering aansturen op samenwerking. Tot slot dient beklemtoond
van de betrokken ziekenhuisdiensten en -functies worden dat zeker ook kwaliteit van de zorg niet uit het oog mag
verleend aan het autonoom samenwerkingsinitiatief. worden verloren.
Hospitals.be / 2017 n°2
05
SÉCURITÉ
INDICATEURS DE QUALITÉ DANS LES HÔPITAUX AIGUS EN BELGIQUE
Hygiène hospitalière:
Les infections associées aux soins de santé représentent une des com-
plications les plus fréquentes et les plus sévères de ceux-ci. Les données
collectées en Belgique estiment que 5-10% des séjours hospitaliers sont
compliqués d’une infection, que le nombre d’infections s’élève à environ
125.000 et celui des décès qui leur sont attribuables à environ 2.500 (données
KCE 2007). La problématique connexe des germes multirésistants rajoute une
couche de complexité due aux impasses thérapeutiques qui en découlent.
Baudouin Byl et Annette Schuermans
L
es différents partenaires que sont le SPF
Santé publique et en particulier la BAPCOC
(Commission belge de coordination de la poli-
tique antibiotique), l’ISP (Institut Scientifique de
Santé Publique), et les hygiénistes hospitaliers travaillent
ensemble depuis de nombreuses années afin d’améliorer
les programmes de surveillance et de prévention des infec-
tions dans les hôpitaux.
Ce travail a abouti à des réalisations successives apportant
des améliorations notables à ces programmes. Elles sont
résumées ci-dessous:
- création de la Plateforme Fédérale d’Hygiène Hospitalière
sous les auspices de la BAPCOC et de neuf plateformes
régionales mettant en réseau l’ensemble des équipes
d’hygiène hospitalière,
- élaboration d’un plan stratégique visant à la réorganisation
des équipes d’hygiène, le recentrage de leurs missions sur
la prévention des infections et la création d’indicateurs
qualité spécifiques à la lutte contre ces infections,
- publication d’un arrêté royal en 2007 formalisant les
équipes opérationnelles d’hygiène pour que médecins
et hygiénistes d’une même institution travaillent au sein
d’une équipe soudée jouissant d’une indépendance opé-
rationnelle dans la conduite des stratégies de prévention,
et redéfinition des missions et subordination du finan-
cement de cette équipe, notamment à la fourniture par
l’hôpital d’indicateurs qualité en hygiène hospitalière.
D’ABORD CRÉER L’OUTIL…
La création de ces indicateurs qualité en hygiène
hospitalière et leur inscription dans un cadre légal sont
nées de la volonté des hygiénistes hospitaliers de construire
un outil permettant, par effet de levier, de promouvoir les
programmes de lutte contre les infections associées aux
soins et leur qualité dans les hôpitaux aigus.
Un set d’indicateurs a donc été généré par la Plateforme
Fédérale d’Hygiène en collaboration avec l’ISP (et en par-
ticulier le Dr Marie-Laurence Lambert, que nous tenons
© D.R.
particulièrement à remercier), avec une volonté affirmée
2017 n°2 / Hospitals.be
06
d’importants progrès
de contenir non seulement de l’information à destination
de l’institution elle-même ou des autorités de santé, mais
également à destination du grand public.
Trois objectifs ont été conciliés:
- Objectif 1: évaluer l’impact de la politique en hygiène hos-
pitalière au niveau national afin de fournir aux décideurs
politiques une vision globale de l’hygiène hospitalière et
des tendances au cours du temps pour tous les hôpitaux au
moyen d’analyses agrégées;
- Objectif 2: estimer la qualité de la lutte contre les
infections liées aux soins au niveau de chaque hôpital
(«accountability»), avec mise à disposition du public des
données par hôpital;
- Objectif 3: contribuer à l’amélioration locale de la qualité
en incitant les hôpitaux à mesurer et à améliorer leurs Pr Baudouin Byl
actions et résultats.
Président de la
Plateforme fédérale en
PREMIÈRE COLLECTE hygiène hospitalière
(BAPCOC)
Les différents indicateurs ont été répartis en
6 indicateurs d’organisation, 7 indicateurs de moyens et
20 indicateurs d’action.
Les hôpitaux, au travers notamment de leurs équipes
d’hygiène, ont été préalablement informés du contenu du
set d’indicateurs afin de leur permettre de promouvoir, en
toute connaissance de cause, l’amélioration de leur pro-
gramme d’hygiène. Concernant la situation en 2013, une
première collecte a été réalisée et l’analyse publiée en 2015
(rapport disponible sur le site de l’ISP http://www.nsih.be/
surv_iq/reports_fr.asp ).
Cette analyse a mis en évidence, dans certaines institutions
hospitalières, des points faibles y compris parfois dans le
respect du prescrit légal. Plus globalement, il est apparu
que nos hôpitaux présentaient en général un déficit dans la
catégorie des indicateurs d’action, regroupant une série de
programmes de surveillance ou d’audits de processus.
Ces premiers résultats ont fait l’objet d’un large débat au
sein des différentes plateformes d’hygiène et de chacun
des hôpitaux. De nombreux hôpitaux se sont remis en Pr Annette
question en ayant cette opportunité de se comparer les uns Schuermans
aux autres. Ce qui correspondait d’ailleurs à l’un de nos
Vice-présidente de la
objectifs…
Plateforme fédérale en
hygiène hospitalière
(BAPCOC)
DEUXIÈME COLLECTE
Fort de cette première expérience, une deuxième
collecte a été réalisée, couvrant l’année 2015 (rapport
publié en 2016 et disponible sur le site de l’ISP http://www.
nsih.be/surv_iq/reports_fr.asp). À l’exception de quelques
ajustements mineurs, la même méthodologie et le même
set d’indicateurs ont été utilisés.
Hospitals.be / 2017 n°2
07
SÉCURITÉ
La création des
indicateurs de qualité
et leur inscription dans
un cadre légal sont
destinées à construire
un outil permettant
de promouvoir les
programmes de lutte
contre les infections
associées aux soins dans
les hôpitaux aigus.
© D.R.
Figure 1 59%), ventilation assistée (55% contre 65%), sondes uri-
naires (19% contre 53%), prévention des infections du site
Évolution du pourcentage des hôpitaux atteignant un score élevé opératoire (18% contre 43%).
dans les différentes catégories d’indicateurs entre 2013 et 2015.
100%
90%
LIMITES DE L’EXERCICE
80% Les hygiénistes hospitaliers ne sont pas peu fiers
70% d’avoir ainsi en quelques années mis sur pied avec l’ISP
60% le premier outil de dimension fédérale d’appréciation de
50%
2013 la qualité des soins hospitaliers, dont spécifiquement des
2015 programmes de gestion des risques infectieux, contenant
40%
30% de surcroît une série d’indicateurs mis à disposition du
20% public, en répondant ainsi à l’attente légitime de ce dernier.
10% Nous sommes cependant conscients des limites de ce type
0% d’exercice. La première d’entre elles est l’absence dans
Organisation Moyens Actions notre pays d’un système garantissant la comparabilité des
Reproduit avec permission:
ML Lambert. Indicateurs de qualité en hygiène hospitalière dans les hôpitaux aigus. Données 2015. Institut de Santé
hôpitaux dans la mesure où, à l’image de ce qui se passe
Publique, Bruxelles, Belgique 2016. http://www.nsih.be/surv_iq/reports_fr.asp dans une série de programmes de surveillance nationaux, il
n’y a pas de contrôle externe de la qualité des données col-
lectées. Ceci nous distingue de ce qui se fait dans d’autres
Comme mentionné texto dans ce rapport, des progrès pays comme la France. Si ce set se révèle donc un puissant
importants (voir Figure 1) ont été observés en 2015 sur tous outil de mobilisation et de comparaison à l’intérieur d’une
les points faibles identifiés en 2013: institution, son utilisation à des visées de benchmarking
• intégration du plan stratégique en hygiène hospitalière requiert actuellement de la prudence. Il serait donc vain
dans le plan stratégique de l’hôpital (de 39% des hôpitaux de prétendre qu’une variation de 2 ou 3 points entre deux
en 2013, à 70% en 2015); hôpitaux soit le reflet d’une supériorité du programme de
• surveillance des infections aux soins intensifs (52% des l’un par rapport à l’autre. Il revient désormais aux auto-
hôpitaux en 2013, contre 68% en 2015), surveillance des rités de santé compétentes de se positionner dans leur
infections du site opératoire (18% contre 40%); volonté éventuelle de transformer l’essai en rajoutant les
• augmentation du nombre d’hôpitaux rapportant des outils permettant une validation externe des données, elle-
audits locaux de processus: hygiène des mains (47% en même indispensable à un benchmarking de qualité non
2013, contre 79% en 2015), voies centrales (35% contre contestable.
2017 n°2 / Hospitals.be
08
situation épidémiologique actuelle et le degré de priorité,
tel que définis par les structures partenaires (Conseil
Supérieur de la Santé, sociétés scientifiques, centres de
référence nationaux…). Les indicateurs seront définis et
fournis aux hôpitaux dans un délai leur permettant d’im-
plémenter les mesures d’amélioration ad hoc. Ils seront
construits de façon à favoriser prioritairement la mesure
des progrès à l’intérieur d’une même institution de soins.
Un objectif secondaire est d’identifier des cibles d’amélio-
ration méthodologique dans les programmes de préven-
tion, afin de les partager avec les différents partenaires
(Conseil Supérieur de la Santé, ISP, PFHH…). L’objectif est
d’améliorer les outils de prévention et/ou de surveillance,
fournir – si c’est pertinent – des données de surveillance
nationale agrégées aux autorités de santé publique, et
continuer à fournir des éléments d’information à destina-
tion du grand public sur l’organisation de la lutte contre les
infections hospitalières dans chacun des hôpitaux. Enfin,
les nouveaux indicateurs devraient contribuer également à
permettre aux institutions hospitalières de s’inscrire aisé-
ment dans les objectifs d’une démarche d’accréditation.
Les hygiénistes hospitaliers sont convaincus qu’une vision
de la promotion de la qualité dans la gestion du risque infec-
tieux basée sur le long terme, la robustesse scientifique et
une large adhésion des multiples collaborateurs concernés
permettront d’engranger de nouveaux succès dans la lutte
contre les infections associées aux soins de santé.
Ziekenhuishygiëne:
Le set d’indicateurs actuel n’avait pas pour vocation non belangrijke
plus d’explorer tout le champ de la prévention des infec-
tions dans ces deux premiers exercices. vooruitgang
Enfin, à ce stade de développement, les indicateurs de
résultats (c’est-à-dire les taux d’infection) ont volontaire- Infecties gelinkt aan gezondheidszorgen
ment été exclus. Trois raisons justifient ce choix: zijn een van de meest voorkomende en
• la mesure d’un taux d’infections (par exemple nombre ernstigste complicaties ervan. In België
d’infections de plaies opératoires) à des visées de bench- verzamelde gegevens schatten dat er bij
marking nécessite souvent de complexes ajustements en 5-10% van de ziekenhuisverblijven sprake
fonction des différences entre les institutions (case-mix); is van complicaties door een infectie, dat
• le benchmarking de données de ce type nécessite en outre het aantal infecties ongeveer 125.000
une très lourde validation externe des données collectées bedraagt en dat het aantal sterfgevallen
afin de s’assurer que les techniques de recensement des die eraan kunnen worden toegeschreven
cas, les définitions des infections et des populations expo- rond de 2.500 ligt (gegevens KCE 2007).
sées soient rigoureusement comparables. Les moyens De verwante problematiek van multi-
nécessaires à cette validation ne sont pas disponibles resistente kiemen voegt nog een laag
actuellement; complexiteit toe door de therapeutische
• favoriser des processus directement corrélés à la réduc- impasses die eruit voortvloeien.
tion du taux d’infections et mesurer cette amélioration est De verschillende partners zoals FOD
une stratégie décrite comme très efficiente pour atteindre Volksgezondheid, en meer bepaald de
l’objectif réel: réduire les taux d’infections. BAPCOC (Belgische Commissie voor de
Coördinatie van het Antibioticabeleid),
het WIV (Wetenschappelijk Instituut
DE NOUVEAUX INDICATEURS Volksgezondheid), en de ziekenhuishygi-
Le souhait de la Plateforme Fédérale d’Hygiène enisten werken sinds vele jaren hand in
Hospitalière est maintenant de faire évoluer ce set d’indica- 1 Lors de la publication hand om de surveillance- en preventie-
teurs avec la collaboration de l’ISP afin d’élargir les champs de cet article, les programma’s voor ziekenhuisinfecties te
résultats de la
couverts. Pour cette raison, après une dernière année sans troisième collecte verbeteren. De set indicatoren verzameld
modification (année 20161), en 2018 seront collectés pour d’indicateurs seront in 2015 toont dat op alle zwakke punten
peut-être disponibles
l’année 2017 un ensemble de nouveaux indicateurs, assem- sur http://www.nsih.
geïdentificeerd in 2013 vooruitgang werd
blés dans un nouveau set. Il se veut un élément d’amélio- be/surv_iq/reports_ geboekt.
ration prospectif. Les cibles retenues sont justifiées par la fr.asp.
Hospitals.be / 2017 n°2
09
FINANCIËN
WANNEER DE KOSTEN DE PAN UITRIJZEN
De economische
impact van
geïntegreerde zorg
© V.R.
2017 n°2 / Hospitals.be
12Kunnen geïntegreerde zorgmodellen kostenbesparend zijn
voor het gezondheidsbudget en zo een antwoord bieden op
de uitdagingen waarmee het Belgische gezondheidssysteem
vandaag wordt geconfronteerd? Dat werd in het kader van het
Interuniversitair Vlaams Onderzoeksproject CORTEXS onder-
zocht door een onderzoeksgroep van de Universiteit Hasselt.
En wat leren de cijfers?
Melissa Desmedt en Dominique Vandijck Prof. dr. Dominique
Vandijck
Onderzoeksgroep
'Patiëntveiligheid,
H
et Belgische gezondheidszorgsysteem wordt Gezondheidseconomie
& Zorginnovatie'
geconfronteerd met enkele belangrijke uit-
Universiteit Hasselt
dagingen waaronder de technologische voor-
uitgang, de vergrijzing, het stijgende aantal
chronisch zieken en de fragmentering van het zorgaanbod.
Deze uitdagingen dragen bovendien bij tot stij-
De vele uitdagingen waarmee
gende gezondheidszorguitgaven. Er wordt dan ook
volop gezocht naar structurele alternatieven die
de zorg ook in de toekomst duurzaam kan borgen.
Een belangrijk begrip binnen deze initiatieven
is 'geïntegreerde zorg' dat als doel heeft gezond-
onze zorgsector wordt gecon-
heidszorgsystemen te reorganiseren naar meer
vraaggestuurde, patiëntgerichte en kostenbe- fronteerd, vereisen een grondige
wuste systemen. Meer integratie van zorg heeft een
positief effect op de kwaliteit van zorg in termen hervorming van ons zorgsysteem
om kwaliteitsvolle en betaalbare
van patiënttevredenheid, therapietrouw, betere
opvolging en naleven van adviezen en richtlijnen1.
Tot op heden is het echter niet duidelijk in welke
mate geïntegreerde zorgmodellen al dan niet
kostenbesparend kunnen zijn. In het kader van
zorg te kunnen waarborgen
het Interuniversitair Vlaams Onderzoeksproject
CORTEXS (Care Organisation: a Re-thinking
EXpedition in search for Sustainability) hebben
onderzoekers van de Onderzoeksgroep 'Patiënt-
veiligheid, Gezondheidseconomie & Zorginno-
vatie' van de Universiteit Hasselt onderzocht in
welke mate geïntegreerde zorgmodellen een kostenbespa- echter mogelijke risico's voor de patiëntveiligheid met zich
ring kunnen betekenen voor het gezondheidszorgbudget. meebrengen zoals medicatiefouten, diagnostische vergis-
Deze resultaten werden onlangs gepubliceerd in het weten- singen en incidenten als gevolg van onzorgvuldige admini-
schappelijke tijdschrift Value in Health. stratie en/of communicatie tussen zorgverleners. Zo wordt
het aantal vermijdbare incidenten in de eerstelijnszorg
geraamd op 2 tot 3 per 100 huisartsconsultaties, waarvan
UITDAGINGEN VOOR DE ZORG ongeveer 4% kan leiden tot schade voor de patiënt4. En ver-
Demografische veranderingen, epidemiologi- moedelijk is dit slechts het topje van de ijsberg5. Een andere
sche transities, vooruitgang in medische technologieën en aanpak van zorgverlening met meer integratie, coördinatie
de economische druk zijn belangrijke actuele uitdagingen en communicatie is dus meer dan ooit aangewezen. Uit
waarmee de zorgsector wordt geconfronteerd. In het bijzon- onderzoek blijkt immers dat fragmentatie van zorg onder
der de snelle vooruitgang in medische behandelingen heeft meer kan leiden tot onnodige ziekenhuisopnames en
niet alleen geleid tot een toename van de levensverwach- medicatiefouten6.
ting, maar ook tot een stijgend aantal chronisch zieken. Chronische zorg is vaak complex, zowel klinisch als op orga-
Hoewel de gezonde levensverwachting is toegenomen met nisatorisch vlak. Het is de som van verschillende zorgbe-
6,1 jaar tussen 1980 en 2015, is ze niet zo sterk gestegen als hoeften, beantwoord door verschillende zorgprofessionals Drs. Melissa Desmedt
de algemene levensverwachting van 10,1 jaar over dezelfde en zorgorganisaties, zowel van de care- als van de cure-sec- Onderzoeksgroep
periode, hetgeen resulteert in een vaak complexe zorgnood tor. Chronische patiënten hebben nood aan een breed scala 'Patiëntveiligheid,
die neigt naar meer chroniciteit en langdurigheid2. van zorgprofessionals en vaardigheden uit verschillende Gezondheidseconomie
De genoemde uitdagingen vereisen een sterk uitgebouwde zorginstellingen en -praktijken. De zorg voor chronische & Zorginnovatie'
eerstelijnsgezondheidszorg. Het stijgende aantal mensen patiënten is een belangrijke kernopdracht van de gezond- Universiteit Hasselt
met een chronische aandoening heeft onder meer als heidszorg die in de toekomst nog belangrijker zal worden.
gevolg dat heel wat zorgactiviteiten van het ziekenhuis Overheden trachten dan ook hun beleid, budgetten en
naar de eerste lijn verschuiven3. Deze verschuiving kan dienstverlening af te stemmen op deze stijgende zorgnood.
Hospitals.be / 2017 n°2
13FINANCIËN
© V.R.
Meer integratie,
coördinatie en
communicatie is meer
dan ooit aangewezen.
NOOD AAN MEER people receive a continuum of health promotion, disease
ZORGINTEGRATIE prevention, diagnosis, treatment, disease-management,
Als gevolg van voorgaande uitdagingen moet rehabilitation and palliative care services, through the dif-
het klassieke, verticaal gestructureerde en op acute ferent levels and sites of care within the health system, and
episodes gerichte gezondheidszorgsysteem grondig according to their needs throughout the life course'8.
worden hervormd om betaalbare en kwaliteitsvolle Verschillende landen experimenteren momenteel met
zorgverlening te blijven garanderen. Op diverse inter- nieuwe modellen van zorgverlening, zoals het Integrated
nationale niveaus (Verenigde Naties, Europese Unie en Care Strategy Plan in Australië, het Evaluation Strategy
Wereldgezondheidsorganisatie) is er dan ook een consen- Plan for New Model Vanguards in Engeland en de Landelijke
sus over het plan van aanpak van deze hervorming: het Monitor Populatiemanagement in Nederland9-11. Ook in
invoeren van multisectoriële en kosteneffectieve maatre- België wordt volop gewerkt aan het conceptualiseren van
gelen, het benadrukken van de rol van eerstelijnsgezond- twintig pilootprojecten in het kader van 'Geïntegreerde
heidszorg, het belang van een vlotte gegevensuitwisseling Zorg voor een Betere Gezondheid'12. Een ander mooi voor-
en tot slot het erkennen van de nood aan geïntegreerde beeld is het interuniversitair onderzoeksproject CORTEXS
zorgmodellen7. Finaal is het belangrijk dat zorgverleners (Care Organisation: a Re-thinking EXpedition in search for
vertrekken vanuit de zorgvraag van de patiënt en niet Sustainability)13. Het doel van dit strategische basisonder-
langer vanuit het zorgaanbod. zoek is drieledig:
Integratie is dus een belangrijk begrip binnen de her- ➊ de ontwikkeling van geïntegreerde zorgconcepten die
vorming van gezondheidszorgsystemen en is gericht op overeenstemmen met de vereisten van zorgnabijheid, kwa-
een nauwe en gecoördineerde samenwerking tussen alle liteit, financiële haalbaarheid, patient empowerment en
zorgactoren én met de patiënt. Er bestaan veel defini- hoge kwaliteit van de arbeid,
ties van wat geïntegreerde zorg is. In het algemeen wordt ➋ de optimalisatie van de werkprocessen in termen van
het beschouwd als een wereldwijde trend gericht op het zorgkwaliteit, arbeidskwaliteit en productiviteit door work
beter coördineren en integreren van het zorgaanbod met flow management, job design en internationale samenwer-
als doel de toegankelijkheid, kwaliteit en efficiëntie van king, en tot slot
de zorg te verbeteren. Geïntegreerde zorg wordt door ➌ het vaststellen van de juridische, economische en andere
de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd als: 'the voorwaarden voor een effectieve organisatorische coördi-
management and delivery of health services such that natie en implementatie van kwaliteitsvolle zorgconcepten.
2017 n°2 / Hospitals.be
14FINANCIËN
ECONOMISCHE GEVOLGEN VAN
GEÏNTEGREERDE ZORG
Meer en meer wetenschappelijk onderzoek
onderschrijft de positieve impact van geïntegreerde zorg
op onder meer klinische uitkomsten en medische con-
sumptie14. Tot op heden was het echter onduidelijk wat
de potentiële economische impact is van geïntegreerde
zorgmodellen op het gezondheidszorgbudget. Net daarom
hebben onderzoekers van de Universiteit Hasselt een gron-
dige literatuurstudie uitgevoerd waarvan de resultaten
onlangs verschenen in het wetenschappelijk tijdschrift
Value in Health15.
De doelstelling van deze studie bestond erin na te gaan
wat de economische impact is van geïntegreerde zorg voor
chronische aandoeningen zoals type 2-diabetes, multiple
sclerosis en schizofrenie. Deze drie pathologieën vertegen-
woordigen immers een breed scala aan chronische aandoe-
ningen. De elektronische databanken Medline, Embase en
Web of Sciences werden doorzocht op mogelijk relevante
en wetenschappelijke studies. Aan de hand van de gevon-
den artikels werd de economische impact van innovatieve
en geïntegreerde zorgmodellen geëvalueerd. Voor de drie
genoemde chronische aandoeningen samen varieerde de
incrementele kost (ofwel het verschil in kosten tussen stan-
daard aangeboden zorg en het geïntegreerd zorgmodel) voor
geïntegreerde zorg tussen - 3.860 euro en + 613,91 euro per
patiënt per jaar. De incrementele kost voor diabetes type 2
Meer integratie en coördinatie
van zorg kan leiden tot een
kostenbesparing van maar liefst
3.860 euro per patiënt per jaar
© V.R.
1 Nolte E., Pitchforth E. What is the 3 Coulter A. Shifting the balance 6 Frandsen B.R., Joynt K.E., Rebitzer 8 World Health Organization,. WHO
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doi:10.1136/bmjqs-2015-005006 www.integreo.be/nl
2017 n°2 / Hospitals.be
16varieerde van - 1.507,49 euro tot + 299,20 euro, voor schi- L’impact économique
zofrenie van - 3.860 euro tot + 613,91 euro en tot slot werd
voor multiple sclerosis een incrementele kost gerappor-
des soins intégrés
teerd van - 822 euro en + 339,43 euro.
De resultaten van deze studie zijn dus positief. Maar liefst Partout dans le monde, les systèmes de soins de santé sont confron-
85% van de studies die in beschouwing werden genomen, tés à la nécessité de relever le défi d’envergure que constitue la
rapporteerden een positieve economische impact van geïn- prévalence croissante des maladies chroniques. Ils sont dès lors
tegreerde zorg. Met andere woorden: meer integratie en en quête d’alternatives structurelles permettant aussi de garan-
coördinatie van zorg, waarbij de patiënt en samenwerking tir durablement à l’avenir les soins aux patients chroniques. Une
tussen de verschillende zorgverleners centraal staan, kan notion importante dans le cadre de ces initiatives est celle des
leiden tot een kostenbesparing van maar liefst 3.860 euro «soins intégrés».
per patiënt per jaar in vergelijking met de huidige zorg- Une étude approfondie de la littérature s’est attelée à rechercher
verlening. En wanneer meer kwalitatieve zorg kan worden dans quelle mesure les soins intégrés peuvent permettre ou non une
aangeboden zonder extra kost, wordt waardegedreven zorg économie de coûts pour le budget des soins de santé. Les résultats
gerealiseerd. Het gaat hier niet om een besparingsverhaal. de cette étude sont optimistes. Pas moins de 22 articles (85%) fai-
De suboptimaal ingezette middelen kunnen we herinveste- saient état d’un impact économique positif des soins intégrés par
ren met het oog op meer zorgkwaliteit en efficiëntie. rapport aux soins standards, soit une économie de coûts de pas
moins de 3.860 euros par patient par an en comparaison avec la pres-
tation de soins actuelle.
REALISATIE VAN Certes, les modèles de soins intégrés ne sont pas faciles à élaborer. Il
GEÏNTEGREERDE ZORG s’agit souvent d’effectuer une difficile pondération entre les condi-
Het spreekt voor zich dat geïntegreerde zorg- tions secondaires d’ordre organisationnel, juridique et financier.
modellen niet zomaar tot stand komen. Het is vaak een
moeilijke afweging tussen organisatorische, juridische
en financiële randvoorwaarden. Vaak is er een gebrek aan
goed leiderschap, ondersteunende organisatiecultuur,
professionele inzet, adequaat beheer en financiering16.
Om de fragmentatie van het zorgsysteem ten gronde aan te De ziekenhuizen zullen een belangrijke episodische
pakken, wordt onder meer gepleit voor een kanteling van schakel zijn in het horizontaal, transmuraal zorgcontinuüm
het functionele naar een stroomsgewijze arbeidsdeling, en zullen bovendien geïntegreerde, klinische zorgnetwer-
het erkennen van de potentiële rol van de patiënt als regis- ken opzetten met andere ziekenhuizen, de eerste lijn en
seur van zijn zorg, en voor structurele netwerkvorming, de welzijnsactoren. Belangrijk is echter op te merken dat
allemaal ingebed in de vereiste contextuele randvoorwaar- zorgnetwerken niet starten vanuit de bestaande situatie,
den van kwaliteit van zorg, financiële prikkels, juridische maar wel vanuit zorgprocessen en activiteiten. Deze bena-
bevoegdheid en kwaliteit van de arbeid. Behoudens enkele dering is fundamenteel verschillend van het louter bij
mooie internationale en nationale voorbeelden is er tot op mekaar brengen van bestaande actoren die horen samen te
vandaag nog geen best practice model van geïntegreerde werken in functie van de zorgbehoefte van een specifieke
zorg. Toch kunnen enkele aanbevelingen voor de praktijk doelgroep. Het uitwerken van netwerkvormingen riskeert
worden geformuleerd. bovendien snel herleid te worden tot discussies over de ver-
Zo hebben overheden een belangrijke rol te vervullen in deling van geldelijke en personele middelen, en de toeken-
het blijven aansporen, ondersteunen en creëren van een ning van beslissings- en controlebevoegdheden.
integrale en multidisciplinaire zorgaanpak. De oproep naar Een belangrijke randvoorwaarde voor het organiseren van
pilootprojecten rond geïntegreerde zorg is alvast een mooi zorgintegratie in Vlaanderen is dan ook wetgeving en finan-
initiatief om kwaliteitsvolle en betaalbare zorg in de toe- ciering. Wie mag wat in de zorg, hoe kunnen de rechten van
komst te kunnen waarborgen. Ook de stakeholders hebben de patiënt beter worden afgestemd op de chronische zorgbe-
hierin een belangrijke rol te vervullen. Het duurzaam uit- hoeften en welke financiële prikkels kunnen bijdragen tot
werken en verder uitbouwen van doelgerichte zorgnetwer- meer integratie en coördinatie van zorg, zijn slechts enkele
ken tussen de gezondheids- en welzijnssector enerzijds, van de prangende vragen. Bovendien is het belangrijk om te
en de eerste en tweede lijn anderzijds is een essentiële blijven investeren in competentieontwikkeling, onderzoek
opdracht. en innovatie om het duurzame karakter van geïntegreerde
zorgmodellen te bewaken. Zo kunnen informatietechnolo-
gieën (eHealth en mHealth) een belangrijke rol spelen in
het faciliteren van geïntegreerde zorgmodellen.
Tot slot is het belangrijk om de integrale zorg en onder-
13 Dessers .E, Vrijhoef H.J., Annemans L., et al. Towards a steuning af te stemmen op de behoeften en zorgvragen van
comprehensive research design for studying integrated care.
International Journal of Care Coordination 2014;17:105–15. de patiënt en zijn omgeving. De complexiteit van chroni-
14 Busetto L., Luijkx K.G., Elissen A.M.J., et al. Intervention types sche aandoeningen kan namelijk individueel verschillen.
and outcomes of integrated care for diabetes mellitus type 2: Bovendien kunnen er al dan niet meerdere aandoeningen
a systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice
2015;22:299–310. doi:10.1111/jep.12478
gelijktijdig voorkomen. Vaak is er naast medische zorg ook
15 Desmedt M., Vertriest S., Hellings J;, et al. Economic Impact of
(psycho)sociale zorg nodig.
Integrated Care Models for Patients with Chronic Diseases: A Zorgintegratie moet dus vanuit de zorgvraag en niet vanuit
Systematic Review. Value in Health;19:892–902. het zorgaanbod worden georganiseerd.
16 Ling T., Brereton L., Conklin A., et al. Barriers and facilitators
to integrating care: experiences from the English Integrated
Care Pilots. Int J Integr Care 2012;12:e129.
Hospitals.be / 2017 n°2
17ORGANISATION DES SOINS
AVANTAGES, PROBLÈMES ET DIFFICULTÉS
Arémis
et l’hospitalisation
à domicile
Une équipe d’infirmiers
dotés d’une expérience
forte en milieu hospi-
talier qui se rend chez
des patients à domicile,
adultes ou enfants, pour
des soins techniques
complexes et/ou pal-
liatifs, dans le cadre de
plans de soins définis,
voilà l’hospitalisation à
domicile (HAD), le point
de mire d’Arémis. «Mais
la raison d’être de
notre asbl est le déve-
loppement de projets
innovants de prises en
charge extra-hospita-
lières», explique Anne
Champagne, adminis-
tratrice déléguée.
Michelle Cooreman
© D.R.
2017 n°2 / Hospitals.be
20Q uand l’asbl Arémis a été fondée en 1988, un
tel projet n’existait pas. Ses fondateurs, Fred
Mabrouk et Marion Faingnaert, infirmière à
l’époque, ont démarré l’activité d’Arémis parce
qu’un ami malade du sida souhaitait retourner à son domi-
DES PATIENTS DE TOUT ÂGE
cile. Ils sont alors confrontés à un vide: aucune solution ne
permettant de rentrer à la maison tout en recevant des soins Sur 50 patients pris en charge – nombre moyen
techniques complexes en situation palliative. Petit à petit, de la file active en 2015, un peu plus en comptant aussi
de plus en plus de patients ont été pris en charge, essen- les patients chez qui l’infirmière ne passe qu’une fois tous Anne Champagne
tiellement atteints du sida au début. Au fur et à mesure les 15 jours pour retirer la pompe de chimiothérapie –
des liens ont aussi été créés avec différents hôpitaux où 1/3 sont des enfants et 2/3 des adultes. À noter que les Administratrice
déléguée
d’autres types de patients nécessitaient également une prises en charge pédiatriques sont en augmentation, éga-
Arémis
prise en charge avec des soins techniques complexes et/ou lement orientées vers l’éducation des parents aux soins et
palliatifs (traitements intraveineux de tout type, soins de au suivi ainsi qu’à la surveillance de la compliance aux trai- www.aremis-asbl.org
plaies complexes, nutrition parentérale, dialyse périto- tements… Des activités qui aujourd’hui ne sont reconnues accueil@aremis-asbl.org
néale…). Toujours dans le cadre d’une situation stable, car dans aucune nomenclature. Tél. 02 649 41 28
«lorsqu’à un moment donné, le patient rechute
ou a besoin d’autres traitements, la ré-hospita-
lisation est assurée. Un point est très important
dans toutes nos prises en charge d’HAD: même Dans l'HAD, le médecin
si le médecin hospitalier est le médecin pres-
cripteur dans la plupart des cas, un médecin
traitant est aussi toujours impliqué. C’est ce que
hospitalier est
nous appelons la "triangulation" entre l’équipe
d’HAD, l’équipe hospitalière (médecins, infir-
le prescripteur, mais
mières, référents, assistants sociaux…) et
médecin traitant. Bien entendu, en accord avec un médecin traitant est
toujours aussi impliqué
le patient et son entourage qui doivent être
volontaires pour rentrer à la maison et vouloir
y continuer les soins».
LES TYPES DE SOINS
La majorité des patients (60-70%) sont en «Les prises en charge adultes sont très différentes des
situation palliative, ce qui ne signifie pas en fin de vie. Il prises en charge enfants: pour les adultes, l’infirmière à
est crucial d’assurer la continuité des soins, sans rupture domicile fait vraiment l’entièreté des soins. Cependant,
entre le curatif et le palliatif. «Par ailleurs», insiste Anne nous ne sommes pas une structure de soins de première
Champagne, «nous prenons également en charge des ligne classique. Nous ne prenons pas en charge des patients
patients nécessitant des soins techniques complexes à titre pour la toilette, pour un pilulier… Mais en visitant un
curatif.» patient pour une plaie complexe, la toilette sera faite aussi.
Sur base du bilan d’activités 2015, on apprend que: Chez les enfants, en général, les parents sont très deman-
- 78% des patients adultes pris en charge avaient un cancer, deurs de faire les soins eux-mêmes. Dans ce cas, nous assu-
en majorité digestif et sphère ORL. Les autres patients rons plutôt l’éducation des parents ou nous intervenons en
étaient atteints de multiples pathologies avec une dégra- cas de problème (par ex. avec une sonde naso-gastrique).
dation de l’état général; Souvent aussi il faut mettre en place un traitement parfois
- les soins effectués étaient principalement la mise en place médicamenteux que les parents ne savent pas toujours
et la surveillance pour l’hydratation, l’alimentation paren- très bien gérer. À Bruxelles, le niveau de précarisation est
térale mais également le retrait des pompes de chimiothé- en train d’augmenter énormément… avec une population
rapie, associés ou non aux soins d’hygiène ainsi que les qui ne parle pas toujours bien français ou néerlandais. Il y
soins de types complexes (soins de stomie); a, par conséquent, toute une éducation à faire simplement
- chez les enfants, les prestations effectuées concernaient quand l’enfant sort de l’hôpital et que les parents, pour une
l’injection sous-cutanée dans un contexte de pathologie question de langue, n’ont pas toujours bien intégré ce qu’ils
hémato-oncologique; le sondage vésical dans un contexte doivent faire exactement.»
de malformation; perfusions intraveineuses et/ou injec- De plus, avec les enfants il arrive aussi que, dans des situa-
tions sous-cutanées pour des pathologies infectieuse, tions où les parents assurent bien les soins, à un moment
digestive (malabsorption intestinale, malformation diges- donné ceux-ci soient épuisés. La demande est alors d’assu-
tive ou immunitaire); la mise en place et la surveillance de rer un relais par l’équipe pédiatrique pendant une certaine
sonde naso-gastrique dans un contexte de malnutrition, période, dans le cadre d’un répit. Par exemple, dans des
et la compliance au traitement pour la prise de médica- situations palliatives chez les enfants, la situation peut se
ments multiples avec heures d’administration strictes; les dégrader et il devient difficile psychologiquement pour les
soins complexes étaient souvent multiples. parents de prodiguer les soins.
Hospitals.be / 2017 n°2
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