Iléite de découverte fortuite : quelle prise en charge ?
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POST’U (2021)
Iléite de découverte fortuite :
quelle prise en charge ?
Catherine REENAERS
Service de gastroentérologie, Université de Liège, CHU Sart-Tilman, Avenue de l’Hôpital B35, 4000 Liège, Belgique
catherine.reenaers@chuliege.be
disponibles (SES-CD, CDEIS) sont
Introduction inadaptés à la description d’une iléite
isolée et sous-estiment sa gravité.
Diverses lésions peuvent être rencon-
L’intubation et l’évaluation de l’iléon trées : érythème muqueux (avec ou
terminal font actuellement partie de sans signes hémorragiques sous-
la routine lors de la réalisation d’une muqueux), œdème, lésions nodulaires,
iléo-coloscopie. Des lésions limitées à plaie muqueuse allant de l’érosion
l’iléon terminal peuvent également à l’ulcération aphtoïde et à l’ulcé-
être mises en évidence de façon ration. Ces dernières peuvent être
fortuite suite à l’utilisation de plus superficielles ou creusantes, courtes
en plus large de la capsule endosco- ou étendues. Le score de Rutgeerts
pique. La maladie de Crohn (MC) est définit précisément l’iléite de Crohn
une maladie inflammatoire chronique mais dans la situation spécifique de
du tube digestif pouvant toucher de la récidive post-opératoire (1). Il a
façon isolée l’iléon terminal dans par ailleurs l’avantage d’être un score
30 % des cas. Au moment de son pronostique sur l’évolution clinique
diagnostic, elle se présente sur un future. Par analogie avec cette classifi-
mode purement inflammatoire dans cation, on peut considérer qu’une iléite
80 % des cas. Dès lors, la découverte de aphtoïde diffuse avec muqueuse inter-
lésions muqueuses limitées à l’iléon au calaire inflammatoire (i3) ou une iléite
cours d’une endoscopie peut survenir diffuse avec ulcérations plus larges,
sans que l’investigateur ne puisse se nodules et/ou sténose (i4) doit être
MICI
prononcer sur le caractère spécifique considérée comme sévère et à haut
de ces lésions ni sur leur impact sur potentiel évolutif. Le caractère pronos-
la prise en charge clinique future. tique des ulcères creusants n’a jamais
Dans cette situation particulière, il est été démontré que dans le côlon (2).
important pour le clinicien de pouvoir Par extrapolation, le bon sens clinique
interpréter la signification d’une iléite doit considérer des ulcères creusants
terminale isolée, de pouvoir exclure iléaux comme des lésions sévères
d’autres causes d’iléite et de connaître pouvant évoluer vers des lésions tissu-
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES leur évolution afin de proposer l’atti- laires irréversibles (Figure 1).
tude clinique la plus pertinente.
— Connaître les causes d’iléite
— Connaître les arguments permet-
tant d’évoquer une maladie de Incidence et diagnostic
Crohn et quelles explorations envi-
sager ?
Sémiologie endoscopique différentiel d’une iléite
— Connaître la prise en charge théra-
d’une iléite terminale
peutique et la surveillance
— Connaître le pronostic à long terme L’iléite est une inflammation iléale Une étude espagnole a démontré
d’une maladie de Crohn iléale de au sens large quelles que soient son que l’incidence d’une iléite radiolo-
découverte fortuite origine et les lésions qui la caracté- gique ou endoscopique aux urgences,
risent. La sémiologie endoscopique chez des patients symptomatiques,
est pauvre pour décrire les lésions non connus pour une MC, était de
LIENS D’INTÉRÊTS
iléales rencontrées en endoscopie et 33 pour 100 000 (3). Une cause, le
Abbvie, Merck-MSD, Ferring, Takeda, classifier celles-ci en légères à sévères. plus souvent infectieuse, était mise
Janssen, Thermo-fisher, Pfizer Par ailleurs, les scores endoscopiques en évidence dans 60 % des cas. Dans
225Figure 1 : Exemple de lésions iléales de découverte fortuite.
Ulcération aphtoïde avec halo inflammatoire, plages érythémateuses avec saignement sous-muqueux
Ulcères linéaires courts superficiels Ulcère creusant Erythème diffus
une étude américaine, un diagnostic Une des causes les plus fréquentes La tuberculose intestinale est une
d’iléite terminale a été posé chez d’iléite aiguë est l’iléite à Yersinia cause fréquente d’iléite infectieuse
40 /1 900 patients bénéficiant d’une enterocolica ou à Yersinia pseudo- (5, 6). Il s’agit de la principale cause
coloscopie de routine sur une période tuberculosis (5, 6). Le tableau cli- d’iléite dans les zones endémiques.
de 5 ans (4). Moins de la moitié des nique est aigu à subaigu avec fièvre Une tuberculose extra-pulmonaire
patients présentaient des plaintes modérée depuis 1 à 3 semaines. est décrite chez 20 % des patients
digestives. Radiologiquement, on observe un immuno-compétents et 50 % des
épaississement et un rehaussement patients immuno-déprimés. L’atteinte
Outre la MC, de nombreuses patho-
logies peuvent être responsables des parois de l’iléon terminal. Une pulmonaire est absente dans 70 %
d’une iléite terminale (5). Comme adénite mésentérique d’accompa- des cas, ce qui rend le diagnos-
pour la plupart des diagnostics diffé- gnement est également possible. En tic différentiel difficile, avec une
rentiels, ceux-ci peuvent être classés revanche, on ne note ni sténose(s) ni MC notamment. Une atteinte iléo-
en infectieux, néoplasiques, vascu- de fistule(s). Endoscopiquement, des cæcale est décrite dans 90 % des
laires, toxiques, infiltratifs et « idiopa- lésions aphtoïdes du cæcum et de cas. La clinique est non spécifique
thiques ». Les deux causes infectieuses l’iléon terminal sont décrites. Le dia- mais la fièvre est souvent élevée. Des
les plus fréquentes et l’iléite asso- gnostic est posé sur les coprocultures. complications telles des occlusions
ciée aux spondylarthtropathies sont Il est également possible de faire un ou des perforations sont décrites.
détaillées ci-dessous. Un tableau plus diagnostic rétrospectif sur la base du L’aspect endoscopique est proche de
exhaustif est proposé afin de ne pas taux d’anticorps anti-Yersinia 03, 09 et la MC avec présence d’ulcérations,
méconnaître les causes plus rares pseudotuberculosis. Un traitement par de pseudopolypes et de sténoses.
(Tableau 1). quinolone est efficace en 3 à 5 jours. Les techniques d’imagerie médicale
Tableau 1
Principaux diagnostics différentiels d’iléite
Infectieux Yersinia spp
Salmonella spp
Mycobacterium tuberculois/avium
Actinomycose
Cytomegalovirus
Anisakiase
Histoplasma Capsulatum
Clostridioides difficile
Inflammatoires Maladie de Crohn
Iléite associée aux spondylarthropathies
Médicamenteux AINS, KCl, contraceptifs oraux, ergotamine, digoxine
Vasculaires :
Lupus, périartérite noueuse, purpura rhumatoïde, Behcet, granulomatose de Wegener,
Vascularite
artérite de Takayasu
Ischémie
Tumoraux Adénocarcinome, lymphome, tumeur carcinoïde, métastase, lymphosacrome
Maladies infiltratives Entérite à éosinophiles, sarcoïdose, amyloïdose
d’après Ph. Seksik, Hépato-Gastro et Oncologie digestive, Volume 26 ; Numéro 8 ;octobre 2019
226objectivent un épaississement des pose alors la question du diagnostic patients consommant des AINS ont
parois iléales mais plus irrégulier différentiel d’une MC débutante ou été exclus de l’analyse. Parmi les
que dans la MC. La présence d’adé- de lésions non significatives sans 93 patients suivis durant 30 mois,
nopathies nécrotiques peut orienter implication clinique future. Connaître 60 patients ont vu les lésions iléales
le diagnostic. L’histologie ne permet l’histoire naturelle d’une iléite termi- cicatriser spontanément. Parmi les
pas de poser le diagnostic dans nale, et notamment le risque d’évolu- 31 patients porteurs de lésions per-
tous les cas : la coloration de Ziehl- tion vers une MC avérée, est capital sistantes, les lésions sont restées
Neelson n’est positive que dans 30 % pour proposer un traitement et un stables chez 22 patients, se sont amé-
des cas et la sensibilité de la PCR suivi adéquats afin d’éviter le risque liorées chez 6 patients et ont évolué
est faible, variant de 40 à 70 %. La de complications dans le futur. de façon fluctuante chez 2 patients.
technique de choix reste la coprocul- Seul un patient a évolué vers une
ture mais sa positivation peut mettre Une des causes les plus fréquentes MC. Une autre étude a analysé
3 à 8 semaines. Il convient donc de d’iléite de découverte fortuite est 108 patients porteurs d’une iléite
garder ce diagnostic à l’esprit notam- l’iléite induite par les anti-inflam- terminale à l’endoscopie, mais dont
ment chez des patients revenant de matoires non-stéroïdiens (AINS) l’indication de coloscopie comprenait
zones endémiques ou travaillant (8). Une étude de la Mayo Clinic également des plaintes digestives et
dans des milieux à risque. a analysé 108 cas d’iléites isolées, des anomalies à l’imagerie médicale
diagnostiquées lors d’une colos- (10). Cinq patients ont évolué vers
Des lésions iléales peuvent être mise copie dont les indications étaient une MC durant un suivi de 55 mois.
en évidence chez deux tiers des diverses (symptômes digestifs, La présence d’une sténose iléale était
patients présentant une spondy- examen morphologique anormal, un facteur de risque d’évolution vers
larthropathie (6). Le plus souvent, saignement digestif, dépistage). une MC. Une autre étude a analysé
il s’agit de lésions aphtoïdes, Elle était expliquée par une prise séparément les iléites isolées chez les
d’érythème et d’érosions. Elles sont d’AINS dans les 6 mois précédents patients symptomatiques et asympto-
plus fréquentes en cas de maladie chez 47 % des patients. Dans une matiques (11). Aucun des 14 patients
évolutive et peuvent disparaître autre étude américaine, l’iléite de asymptomatiques n’a évolué vers
lorsque la pathologie articulaire découverte fortuite était expliquée une MC en 5 ans de suivi tandis que
s’améliore. Cependant, les spondy par une prise récente d’AINS chez 2/3 des patients symptomatiques
larthtospathies peuvent être asso- 33 patients sur 40. L’aspect endosco- (10/15) ont développé une MC. Le
ciées à une maladie inflammatoire pique était similaire à celui observé caractère pronostique du type de
chronique intestinale dans 5 à 10 % dans une MC avec présence d’éro- lésion découverte n’a pas été étudié
des cas et il convient de ne pas sions, et d’ulcérations aphtoïdes. Les dans les études publiées.
méconnaître une MC débutante. Une lésions et les saignements se sont
étude gantoise a analysé 354 colos- résolus dans tous les cas à l’arrêt des L’histologie joue un rôle important
copies de patients présentant une AINS. Les lésions digestives induites dans le diagnostic différentiel et le
spondylarhtropathie (7). Soixante par les AINS peuvent toucher classi- pronostic d’une iléite terminale. Une
pour cent des patients présentaient quement l’estomac et le duodénum, étude a analysé la valeur prédictive
une iléite microscopique et près de mais également l’iléon terminal. Elles des biopsies iléales chez des patients
la moitié d’entre eux avait des signes sont rarement symptomatiques à avec suspicion clinique de maladie
d’iléite chronique. Le suivi a montré l’exception de saignements occultes inflammatoire chronique intestinale
que 20 % de ces dernières correspon- induisant carence martiale et anémie mais présentant un iléon macrosco-
MICI
daient à une MC contre 11 % chez les jusque dans 75 % de cas. L’arrêt des piquement normal (12). Quinze pour
patients présentant une iléite aiguë. AINS permet généralement une réso- cent des patients présentaient une
En cas de lésions mineures chez un lution des lésions. La prise d’AINS est iléite microscopique. Parmi eux, une
patient asymptomatique, avec histo- un élément important à rechercher iléite aiguë, chronique légère, chro-
logie normale, aucun traitement ni à l’anamnèse lors de la découverte nique modérée à sévère et granulo-
suivi n’est nécessaire. En revanche, d’une iléite chez un patient asymp- mateuse a été mise en évidence chez
en cas de lésions histologiques parti- tomatique. 61 %, 29 %, 5 % et 5 % respective-
culièrement chroniques, un risque ment. La présence d’une iléite chro-
d’évolution vers une MC est significa- Peu d’études sont disponibles sur nique microscopique était associée
tivement plus important et un suivi l’histoire naturelle de l’iléite de à une évolution vers une MC dans
clinique et biologique avec suivi des découverte fortuite une fois que la 40 % des cas sur un suivi de 5 ans.
biomarqueurs est recommandé. prise d’AINS a été écartée. Les taux Dans cette étude, 100 % des patients
d’évolution vers une maladie inflam- avec iléite microscopique modérée à
matoire de l’intestin varient de 1 à sévère et granulomateuse ont évolué
34 % suivant les études. Cette large vers une MC. Les patients porteurs
fourchette s’explique par l’inclu- d’une iléite aiguë n’avaient pas de
Histoire naturelle sion dans les différentes études de risque plus élevé d’évoluer vers une
d’une iléite terminale patients tantôt symptomatiques, MC par rapport aux patients porteurs
de découverte fortuite tantôt asymptomatiques, ces der- de biopsies normales. Ces données
niers ayant un plus faible risque doivent nous inciter à la réalisation
d’évolution vers une MC. Une étude a de biopsies qui permettent d’exclure
À côté du diagnostic d’iléite aiguë spécifiquement analysé des patients certains diagnostics différentiels mais
chez un patient symptomatique (vide asymptomatiques (9). Les patients aussi de prédire le devenir des patients
supra), une iléite isolée peut être porteurs d’ulcérations buccales, chez qui une MC est suspectée clini-
découverte de façon fortuite. Il se génitales, ou coliques ainsi que les quement.
227d’une maladie fonctionnelle avec une Une exploration de l’intestin grêle
Quelles explorations sensibilité de 80 à 98 % et une spéci- par imagerie médicale (échographie,
complémentaires ficité de 68 à 96 % pour des valeurs entéro-scanner ou entéro-IRM) est
seuil de 30 à 100 mg/g de selles. recommandée pour évaluer l’exten-
proposer pour confirmer Cependant, en cas d’iléite de Crohn sion des lésions et rechercher une
le diagnostic de MC ? isolée, la calprotectine fécale est moins atteinte transmurale iléale suggérant
bien corrélée à l’activité endoscopique une MC.
qu’en cas de maladie colique ou
Les biomarqueurs peuvent aider à iléo-colique. Les valeurs sont moins
conforter un diagnostic de MC dans élevées en cas de maladie active, mais
certaines situations difficiles (13). Les elles restent néanmoins pathologiques
anticorps anti-saccharomyces cere- Quel traitement
le plus souvent. Dans l’iléite de Crohn
visiae (ASCA) sont positifs dans 50 à isolée, une corrélation a été démontrée et quel suivi proposer ?
80 % des cas de MC avec une spécifi- entre la calprotectine et l’activité histo-
cité de 90 %. Ils possèdent une valeur logique. Compte tenu de ces éléments,
prédictive positive de 88 % et une En cas de découverte d’une iléite
la calprotectine fécale ne doit pas être
valeur prédictive négative de 68 %. terminale pouvant correspondre à une
négligée pour le diagnostic et le suivi
Bien que non utilisés en pratique MC, la décision de débuter un traite-
de la MC iléale. Des valeurs >250 mg/g
clinique, d’autres anticorps ont été ment doit tenir compte de la clinique.
sont hautement suggestives d’une MC.
associés à la MC. Leur présence Chez un patient asymptomatique,
De plus, une valeur seuil de 100 mg/g
pourrait être associée à des formes l’histoire naturelle est rassurante. Très
a été associée à la détection de lésions
plus compliquées de la maladie. Une rares sont les patients qui évoluent
en capsule endoscopique chez des
étude a comparé l’expression de vers une MC. Dans ces conditions,
patients avec suspicion clinique de
divers marqueurs sérologiques (IgA il n’y a pas lieu d’instaurer un trai-
MC mais présentant une endoscopie
ASCA, IgG ASCA, pANCA, anti-OmpC, tement spécifique ni de prévoir une
normale. La calprotectine fécale étant
Anti-BIR) et génétique (NOD 2) entre surveillance particulière. La majorité
non spécifique, d’autres causes d’iléite
patients présentant une MC iléale des ulcérations disparaît d’ailleurs
doivent être exclues, notamment une
confirmée, une iléite terminale isolée spontanément. L’examen endosco-
pathologie infectieuse ou la prise
et des contrôles. Les patients porteurs pique doit être répété si le patient
d’AINS.
d’une iléite isolée présentaient des développait dans le futur des symp-
taux de séropositivité similaires aux tômes digestifs compatibles avec une
contrôles. En revanche, près d’un La capsule endoscopique est un maladie inflammatoire intestinale.
quart des patients était porteur du examen de plus en plus proposé pour La découverte fortuite de lésions
variant génétique NOD2. Le dosage le diagnostic et le suivi des MC du sévères iléales n’a pas été rapportée
des ACSA permettrait donc d’orienter grêle. Des études ont démontré que dans la littérature chez le patient
le diagnostic vers une iléite de Crohn pour le diagnostic de MC iléale isolée, asymptomatique. Elle est donc peu
versus une iléite aspécifique sans l’iléo-coloscopie et la capsule endos- probable. Néanmoins, le cas échéant,
potentiel évolutif. copique présentaient un rendement le diagnostic de MC doit être évoqué
diagnostic similaire avec des taux et un suivi/traitement discutés au cas
La calprotectine fécale est utilisée de détection de lésions iléales iden- par cas.
régulièrement pour le suivi de patients tiques avec les 2 techniques dans cette
présentant une maladie inflammatoire indication (15). Cet examen permet Chez un patient symptomatique
chronique intestinale afin d’évaluer la également de mettre en évidence pour lequel les différents diagnostics
réponse au traitement mais aussi afin des lésions plus haut situées non différentiels ont été écartés, une MC
de prédire une rechute future chez les détectées en entéro-IRM. Il peut débutante est possible. Pour adapter
patients en rémission clinique (14). donc être proposé comme examen au mieux les traitements et le suivi, il
Elle est également utilisée à des fins complémentaire pour rechercher des convient d’identifier la proportion de
diagnostiques pour discriminer une lésions jéjunales et conforter ainsi le ces malades qui n’évolueront pas vers
maladie inflammatoire intestinale diagnostic de MC. des complications au fils du temps. En
Tableau 2
Facteur prédictif Èvolution de la MC
Maladie iléale Complications, chirurgie
Maladie colique ou rectale Maladie périanale
Tabagisme Rechutes, complications
Ulcères coliques creusants Chirurgie
Maladie sténosante ou fistulisante au dia Chirurgie, MC sévère
Ageétude de population, seules 3 % des
MC légères au diagnostic évoluent
vers des symptômes sévères au fils
du temps (Figure 2) (16). Une étude
belge a montré que 50 % des patients
gardaient une MC légère après 5 ans
d’évolution. Au long cours cepen-
dant, quasiment 90 % de ces patients
présentaient des lésions tissulaires
(sténoses, fistules intra-abdominales
ou périanales) imposant une esca-
lade thérapeutique (Figure 3) (17).
Ces données proviennent de centres
tertiaires et en pratique, le risque
est probablement moindre. Dès lors,
hormis en présence de lésions sévères
et de complications, une prise en
charge agressive n’est pas néces-
saire d’emblée. De plus, le Groupe
d’Étude Thérapeutique des Affections
Inflammatoires du Tube Digestif
(GETAID) a montré que l’introduction
précoce des immunomodulateurs ne
modifie pas l’histoire naturelle de la Figure 2 : Histoire naturelle de la maladie de Crohn
maladie (18). Il convient avant tout Étude de population
de réaliser un suivi clinique régulier
et un dosage des biomarqueurs 2 à
3 fois par an (calprotectine et CRP) toxicités secondaires. Le budésonide plications transmurales un traitement
qui témoigneraient d’une progression est supérieur à la mésalazine pour ciblé doit être débuté dans une philo-
de la maladie. Des méta-analyses ont induire la rémission (20) et doit être le sophie « treat-to-target ». En d’autres
démontré un bénéfice significatif traitement de choix en cas de lésions termes, la réévaluation de l’atteinte
mais mineur de la mésalazine pour iléales peu sévères. Le bénéfice de la des objectifs doit être régulière et
induire une réponse clinique et une mésalazine par rapport au placebo conduire à adaptation thérapeutique
rémission dans la MC (19). Un traite- est controversé pour la prévention de secondaire si nécessaire. Un algo-
ment court par budésonide (3 mois) rechute en cas de rémission induite rithme décisionnel est proposé
peut également être proposé pour par corticoïde. Il n’est pas recom- (Figure 4).
induire la rémission, mais il ne doit mandé en traitement d’entretien par
pas être poursuivi au long cours vu le consensus ECCO (21). En cas de
l’absence de bénéfice démontré et les lésions sévères, étendues et de com-
Conclusions
MICI
La découverte fortuite d’une iléite
isolée est une situation rencontrée
de plus en plus fréquemment en
raison d’iléoscopie plus systéma-
tique et des hautes performances
des techniques d’imagerie médicale
et de la capsule endoscopique. Après
l’exclusion des différents diagnostics
différentiels, une MC débutante reste
une étiologie possible. Son potentiel
évolutif en MC avérée est faible chez
le patient asymptomatique. Aucun
suivi, ni aucun traitement ne doit
être proposé en première intention.
Le risque évolutif est plus impor-
tant chez le patient symptomatique,
notamment en cas de signe d’iléite
chronique histologique, de calprotec-
tine fécale élevée et d’atteinte trans-
murale. Un suivi clinique régulier doit
être proposé et le choix du traitement
doit être discuté au cas par cas.
Figure 2 : Histoire naturelle d’une maladie de Crohn légère au diagnostic.
Survie sans complication et sans recours aux imunosuppresseurs/biologiques
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2305
Les cinq points forts
● L’iléite fortuite se définit par sa découverte imprévue chez un
patient asymptomatique ou avec des symptômes non évocateurs.
● L’iléite toxique secondaire à la prise d’AINS est la cause princi-
pale d’iléite de découverte fortuite. Elle se résout généralement
à l’arrêt de ceux-ci.
● En cas de découverte fortuite d’une iléite isolée, des ASCA
positifs, une calprotectine supérieure à 250 microg/g et des
signes histologiques de chronicité sont associés à un risque plus
élevé d’évolution vers une maladie de Crohn avérée.
● Une iléite de découverte fortuite chez un patient asymptomatique
progresse très rarement vers une maladie de Crohn. En l’absence
de lésions sévères et de facteurs pronostics péjoratifs associés,
aucune surveillance ni aucun traitement n’est préconisé.
● Une iléite de découverte fortuite endoscopique chez un patient
pauci-symptomatique évolue plus fréquemment vers une maladie
de Crohn. Un examen morphologique par entéro-IRM/scanner
est souhaitable. En l’absence de lésion sévère, un traitement
court par budésonide peut être proposé tandis que la présence
de lésions sévères (creusantes ou étendues) nécessite une prise
en charge plus pro-active, à discuter au cas par cas.
MICI
231232
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