GRIPPE et personnes âgées - DES Gériatrie Mai 2012 Dr Elodie CURLIER Maladies Infectieuses

GRIPPE
       et
personnes âgées

                    DES Gériatrie
                       Mai 2012

              Dr Elodie CURLIER
             Maladies Infectieuses

PLAN DE L’EXPOSÉ

   La grippe

   Intérêt de la vaccination anti-grippale ?

   Gestion d’une épidémie de grippe
    saisonnière en EHPAD

PLAN DE L’EXPOSÉ

   La grippe      1) généralités
                   2) chez le sujet âgé
   Intérêt de la vaccination anti-grippale ?

   Gestion d’une épidémie de grippe
    saisonnière en EHPAD

Le virus grippal
   Myxovirus influenzae
   Virus à ARN monocaténaire
   Comporte plusieurs genres : A, B, C….
   Seuls les genres A et B sont pathogènes pour
    l’homme
   Chaque genre est divisé en sous types selon
    la composition de 2 protéines
       Hémaglutinine (H)
       Neuraminidase (N)
   Potentiel de mutation élevé

Les virus grippaux
   Type A :
       Existent chez l’homme et chez l’animal
       Sous types généralement différents et distincts
   Types B et C :
       presque exclusivement chez l’homme.
   Réservoirs animaux :
       Oiseaux aquatiques, Porcs
       Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale)
       Présence de nombreux sous-types pour M. influenza A :
           15 HA
           9 NA
   Réservoirs humains :
       Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2.
       H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que H3.

Mutations du virus grippal
   Glissement antigénique : mutations ponctuelles H
    (et/ou N) => Epidémie
       Modifications antigéniques mineures.
       L'immunité acquise dans la population humaine lors des
        précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier
        peut alors se multiplier et causer une épidémie.
       Immunité croisée entre deux variants consécutifs.
       Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement
        antigénique.
   Cassure : recombinaison entre gènes H (et/ou N) de
    virus humains et de virus animaux => Pandémie
       Modifications antigéniques majeures
       Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus
        distincts.
       Pas ou peu d’immunité croisée entre deux sous-types A
       Ne concerne que le type A

Recombinaison entre sous types
     humains et animaux
   Favorisée par promiscuité humains-animaux

   Facilitée par hôte intermédiaire : le porc
       Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine

   Peut aussi se produire directement chez
    l’homme en cas de co-infection

Mécanisme théorique de réassortiment
pour l’émergence d’un virus pandémique

       A(H1N1) Virus

 PB1                   PB1
 HA                    HA
 NA

Les Virus Influenza Pandémiques

Année   Sous-type viral     Lieu d’origine
1889       A/H2N2               Europe
1898       A/H3N2               Europe
1918       A/H1N1         « grippe espagnole »
1957       A/H2N2         « grippe asiatique »
                           « grippe de Hong
1968       A/H3N2
                                 Kong »
2009       A/H1N1v             Mexique

Épidémiologie de la Grippe

                             10

Les Pandémies Grippales
            du XXème et XXIème Siècle
                                      Virus    Index de
Pandémie      Date       Décès
                                    impliqué    sévérité
Grippe                  30 à 100
          1918-1920                 A/H1N1        5
espagnole                millions
Grippe                  1 à 1,5
asiatique   1957-1958               A/H2N2        2
                        millions
Grippe de
Hong                    0,75 à 1
            1968-1969               A/H3N2        2
Kong                    millions

Grippe
            2009-2010   20 000 ?    A/H1N1        1
A/H1N1v

                                                       11

La grippe : une maladie
            infectieuse contagieuse
   Incubation : 1 à 7 jours
       Signes (toux, fièvre, courbatures) : 5 à 10 jours.
       Contagiosité : maximum de 12 jours
           24 à 48 heures avant l’apparition des signes
           pendant la période symptomatique
   Transmission :
       Essentiellement par voie aérienne (respiratoire)
           Aussi par contact => surfaces de contacts souillées
       Lors des contacts rapprochés
       Favorisée par le confinement

Pouvoir pathogène des virus
             grippaux
   Transmission du virus par aérosols, gouttelettes et contact
    (aviaire : déjection, plumes, viande crue, eau souillée, ...)

   Production dans les sécrétions respiratoires pendant 5-10 jours,
    occasionnellement jusqu’à 21 jours (enfants). La période de
    production virale est constamment plus étendue dans le cas des
    souches aviaires (enfants et adultes)

PLAN DE L’EXPOSÉ

   La grippe      1) généralités
                   2) chez le sujet âgé
   Intérêt de la vaccination anti-grippale ?

   Gestion d’une épidémie de grippe
    saisonnière en EHPAD

Grippe : Populations à
        risque

                         15

Personnes à Risque Accru de Complications
       et de Décès Liés à la Grippe

 – Nourrissons < 2 ans.
 – Personnes âgées > 65 ans.
 – Sujets avec maladies chroniques sous-jacentes:
    • Insuffisance respiratoire (en particulier asthme chronique),
      rénale, cardiaque.
    • Affection neurologique ou musculo-squelettique
      avec répercussions sur la fonction cardiaque, pulmonaire ou
      rénale
    • Hépatopathie
    • Troubles métaboliques avec répercussions sur la fonction
      cardiaque, pulmonaire ou rénale (par exemple diabète)
    • Asplénie ou dysfonction splénique (y compris
      hémoglobinopathies)
    • Immunodéprimés (infection VIH, cancer, traitement
      immunosuppresseur)
                                                                     16

⇒ Dans le monde, 20% des enfants et 5% des adultes
ont une grippe symptomatique chaque année
      Prise en charge de la grippe, recommandations d’experts, MMI, 2005

Grippe : morbi-mortalité
 Dans le monde, 20% des enfants et 5% des adultes ont une grippe
  symptomatique chaque année
 Mortalité :
     7600 décès / an en moyenne chez les plus de 75 ans
     Soit 216 / 100.000

 Morbidité :
     Populations à risque :
         enfants de moins de 1 an (taux d’hospitalisation de 1%)
         Sujets ≥ 65 ans avec facteur de risque (taux d’hospitalisation de 1,8%)
                      Prise en charge de la grippe, recommandations d’experts, MMI, 2005

Reconnaître la grippe (1)
                  adulte sain

Forme non compliquée
     Signes cliniques :

     En période de circulation grippale, les facteurs prédictifs de
      grippe sont : la fièvre > 37,8°C et la toux
           VPP de 79 à 87 %                    VPN de 40 à 49 %
           Se de 64 à 77 %                     Sp de 55 à 67 %

                                 Prise en charge de la grippe, recommandations d’experts, MMI, 2005

Reconnaître la grippe (2)
                 personnes âgées

   Présentation clinique souvent modifiée :
       signes respiratoires absents ou minimes
       symptômes non respiratoires :
            changement d’humeur, agitation, confusion…
            anorexie, troubles digestifs : diarrhée / vomissements /
             douleurs abdominales…
            Déshydratation aiguë
            Décompensation de tares (cardiaque)
       Fièvre isolée …

Reconnaître la grippe (3)

   Objectifs :

=> diagnostic précoce pour traitement précoce
=> diminution de la durée des signes fonctionnels
=> diminution de la durée de contagiosité
=> diminution de la morbi-mortalité
=> diminution des coûts de santé induits par la
  grippe

Bénéfice d’un traitement précoce
   Durée de la maladie chez les patients traités selon le délai entre les premiers signes et
   la première prise médicamenteuse

48 h
                                                                                            - 1.1 j
36 h
                                                                                  - 2.2 j
24 h
                                                                        - 3.1 j
12 h
                                                              - 3.8 j
 0h
                                                                                            Durée de la maladie
                                                                                                         (jours)
       0                1                2                3                 4                 5
 Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001
                                                                                      Dia: C Chidiac
 Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

La grippe : une maladie
                   contagieuse
 Réplication                                 Incubation : 1-3 j
   virale
                                           Portage viral :

Voies aériennes                            - 24 h avant les
  supérieures                              symptômes
                                           - 4-5 j après le début
            ET                             des symptômes

      Voies                                Plus important chez
  respiratoires                            l’enfant
   inférieures
                                           Prolongé chez
                                           l’immunodéprimé
                  Contagiosité = période de portage

Suspecter le diagnostic de grippe
              chez un sujet âgé

•   Syndrome grippal de début brutal :
     – Fièvre
     – Et au moins 2 des symptômes suivants : céphalée, myalgies, toux,
       asthénie marquée, coryza, anorexie
     – Autres symptômes ou signes fréquents : dyspnée, confusion mentale,
       vomissements, chutes, déshydratation
•   Durant une période de circulation du virus de la grippe

•   Attention : le fait d’avoir été vacciné durant la même saison
    hivernale ne permet pas d’écarter le diagnostic de grippe

•   => signes cliniques non spécifiques

                                           La Revue de Gériatrie, Tome 30, sept 2005

Prise en charge et traitement
•   Mesures générales
         • Lutte contre l’hyperthermie et ses complications (déshydratation, confusion,
           tachycardie) => PARACETAMOL +/- ASPIRINE
         • Prévention de la déshydratation => privilégier la voie orale
         • Attention aux traitements au long cours : AVK
         • Alitement, diminution de la mobilité => prophylaxie de la TVP,
                                                  prévention des escarres de pression
         • Kinésithérapie respiratoire
         • Éviter les muco-fluidifiants
         • Traitement des décompensations de tares / co-morbidités (insuffisance
           cardiaque / insuffisance respiratoire)

•   Traitement curatif anti-viral : Oseltamivir (TAMIFLU®)

•   Antibiothérapie des infections bactériennes secondaires
    (« surinfections »)

                                                     La Revue de Gériatrie, Tome 30, sept 2005

Les médicaments antiviraux
•   Oseltamivir (TAMIFLU®)
        • Inhibiteur neuraminidase
        • Médicament de choix
        • Actif sur les virus A et B
        • Rapport bénéfice risque satisfaisant en prophylaxie et curatif
        • Posologie             curatif : 2 cp 75 mg pdt 5 jours
                                prophylactique : 1 cp 75 mg pdt 10 jours
        • En cas insuffisance rénale (Cl créat < 30 ml/min) : poso diminuée de moitié
        • Intérêt traitement débuté moins de 48 h après le début des symptômes

•   Amantadine (MANTADIX®)
        • Inhibiteur de la protéine virale M2
        • Active sur virus A, inactive sur virus B
        • Tolérance neuropsychiatrique médiocre chez les sujets âgés

•   Zanamivir (RELENZA®)
        • Inhibiteur neuraminidase
        • Administration par inhalation difficile à utiliser chez les personnes âgées dépendantes

                                                           La Revue de Gériatrie, Tome 30, sept 2005

PLAN DE L’EXPOSÉ

   La grippe

   Intérêt de la vaccination anti-grippale ?

   Gestion d’une épidémie de grippe
    saisonnière en EHPAD

Objectifs de la Vaccination Antigrippale

• Protection individuelle directe
  Prévenir le risque de survenue de grippe et la morbi-
  mortalité liée à la grippe:
  chez les sujets < 60 ans vaccinés, efficacité de l’ordre
  de 70% sur les grippes documentées virologiquement
                         (Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7)

• Protection collective indirecte
  Diminuer la transmission en particulier vers les sujets
  fragiles : jeunes enfants, sujets âgés, personnes
  hospitalisées

                                                              29

Efficacité de la Vaccination Antigrippale

• Avant 1960 : en France,
environ 10 000 à 20 000
décès par an directement liés
à la grippe

• En 2005 : 1 000 décès liés
à la grippe

• Diminution d’un facteur
10 du nombre de décès
imputables à la grippe:
- succès de la vaccination
- mais aussi de l’amélioration
du niveau d’hygiène et de la
prise en charge médicale

Efficacité de la vaccination anti-
        grippale chez les patients
   Méta-analyse (20 cohortes)
       Diminue le risque de :
           Maladies respiratoires (- 56%)
           Pneumonies (- 53%)
           Hospitalisations (- 50%)
           Décès (- 68%)

       Chez les plus de 65 ans
       Diminue le risque de :
           Hospitalisations pour maladies respiratoires (- 32%)
           Pneumonie et grippe (- 39%)
           Insuffisance cardiaque (- 27%)
           Décès (- 50%)
                            Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000

Mortalité attribuée à la grippe et couverture
                      vaccinale
            patients ≥ 75 ans en France
                 1950-51 à 2000-01

Réseau GROGs (Open Rome) - Données : INSERM (SC8), INSEE, CNAMTS, GEIG

Vacciner les soignants
        protège les patients
   Etude randomisée
   Intérêt de la vaccination systématique des
    soignants
   Institutions de personnes âgées
   Mortalité chez les résidents
       102/749 (13,6%) si soignants vaccinés

       154/688 (22,4%) si soignants non vaccinés

                                   Carman et al, Lancet 2000

   Une immunisation des résidents > 89%
   Une immunisation du staff > 55%

   Diminution de 60% du risque d’avoir une
    pathologie grippale

                                J Am Med Dir Assoc 2006

Efficacité de la Vaccination des Soignants
    sur la Mortalité des Personnes Agées en
                      EHPAD
• Essai randomisé en clusters: 3 400 personnes âgées en institution
    - 1 722 dans le bras vaccination
    - 1 878 dans le bras contrôle

• Couverture vaccinale
- bras contrôle : 31.8% (0-69%)
- bras vaccinés: 69.9% (49-98%)

                                  Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6

Vaccin antigrippal : couverture vaccinale
     études en France en gériatrie

   Etude pilote (2002)
       2315 soignants : 31.2%
   Etude VESTA (2005)
       2485 soignants
       62 services ; 53 exploités ; 5916 lits
       Âge moyen = 38.9 ans
       SSR/SLD
       Couverture globale = 23.4% …

                Rothan tondeur ORIG Aging clin Res 2006 ; Gavazzi G Vaccine

La Vaccination
 Antigrippale

                 37

Les Vaccins Antigrippaux

• Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule.
• Virus inactivé, fragmenté.
• Administré sans adjuvant.
  (sauf Gripguard® dispensé par Novartis, AMM pour les
  personnes > 65 ans, contient un adjuvant de type
  squalène : le MF59)
• 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).
• Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance
  épidémiologique.
• Pour 2011 :
      - A/H1N1/California/7/2009 (sous type pandémique)
      - A/H3N2/Perth/16/2009
      - B/Brisbane/60/2008A

                                                          38

Vaccins Antigrippaux Saisonniers
       Disponibles en France
Nom commercial    Industriel       Technologie       Préparation
Agrippal®         Novartis         Ag surface        Œuf
Influvac®         Solvay           Ag surface        Œuf
Immugrip®         Pierre Fabre     Virus fragmenté   Œuf

Mutagrip®         Sanofi Pasteur   Virus fragmenté   Œuf

Previgrip®        Novartis         Virus fragmenté   Œuf

Fluarix®          GSK Bio          Virus fragmenté   Œuf

Vaxigrip®         Sanofi Pasteur   Virus fragmenté   Œuf

Gripguard®        Novartis         Ag surface +      Œuf
                                   adjuvant

Tetagrip® (Sanofi Pasteur) : vaccin combiné grippal tétanique

Les Vaccins Antigrippaux

• Effets secondaires du vaccin :
   – Fréquents (1-10%)
       • Locaux : douleur, œdème, erythème
       • Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies
   – Rares
      • Syndrome de Guillain-Barré
• Contre-indications :
   – Allergie à l’œuf
   – Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure

• Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la
  grippe saisonnière :
      Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants
      Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés
      Après vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés

                                                                            40

Recommandations du HCSP
• Déclaration de l’OMS de fin
de Pandémie                               Retour aux
• Situation épidémiologique de            recommandations
l’hémisphère Sud : co-
circulation des virus A(H1N1)v,
                                          usuelles pour la
A(H3N2) et B                              grippe saisonnière :
• Stabilité de A(H1N1) : pas de           Utilisation du Vaccin
nouveaux facteurs de virulence
                                          Trivalent

 http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf
                                                                          42

Vaccination Antigrippale :
                Recommandations
• Personnes âgées de 65 ans et plus.
• Enfants (à partir de l’âge de 6 mois) et adultes, y compris les
  femmes enceintes présentant des facteurs de risque pour la
  grippe saisonnière :
  - Affections bronchopulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie
  bronchopulmonaire et mucoviscidose.
  - Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques
  graves et valvulopathies graves.
  - Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs
  et primitifs.
  - Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C,
  thalassodrépanocytose.
  - Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant
  être équilibré par le seul régime.
  - Dysfonctionnement du système immunitaire.
  - Personnes âgées de 6 mois et plus infectées par le VIH, quels que
  soient leur âge et leur statut immuno-virologique.

Vaccination Antigrippale :
                Recommandations
• Personnes séjournant dans un établissement ou service de
  soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social
  d’hébergement, quel que soit leur âge.

• Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé
  nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique.

• Entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois
  présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis
  :
  - prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de
  bronchodysplasie
  - et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit
  immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou
  neuromusculaire ou d’une affection longue durée.

Vaccination Antigrippale :
            Recommandations
• Risques professionnels :

  – Professionnels de santé et tout professionnel
    en contact régulier et prolongé avec des
    sujets à risque de grippe sévère.

  – Personnel navigant des bateaux de croisière
    et des avions et personnel de l’industrie des
    voyages accompagnant les groupes de
    voyageurs (guides).

Modalités de la Vaccination Antigrippale

• Seringue unidose :
   – 0,5 ml adulte, 0,25 ml enfant < 3 ans
• IM ou sous-cutanée profonde,
• Adulte : 1 injection tous les ans,
• Enfant < 8 ans jamais vacciné : 2 doses à 1
  mois d'intervalle
• Peut être prescrite et pratiquée par une
  infirmière diplômée d’état à partir de la 2ème
  injection

PLAN DE L’EXPOSÉ

   La grippe

   Intérêt de la vaccination anti-grippale ?

   Gestion d’une épidémie de grippe saisonnière
    en EHPAD
                Recommandations 2004 (CHSPF et circulaire DGS)
       Recommandations CAT devant infections respiratoires basses
       dans les collectivités de personnes âgées (DGS, octobre 2008)

En période de circulation grippale (1)
I : DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC

   1er cas de syndrome grippal (cas 1)
    => pas de prélèvement
   Si 2ème cas dans les 3 jours qui suivent le 1er cas (cas 2)
    => Test de diagnostic rapide de la grippe (TDR grippe)
   Si 3ème cas dans les 3 j qui suivent le 2ème cas (cas 3)
    => TDR grippe
     si cas 2 et 3 positifs: prophylaxie par oseltamivir pour personnes à risque
     si cas 2 négatif et cas 3 positif :
           Si autre cas positif dans les 3j : prophylaxie
       si cas 2 positif et cas 3 négatif :
           Si autre cas positif dans les 3j : prophylaxie

   Si flambée épidémique régionale : TDR dès le 1er cas.

En période de circulation grippale (2)
II : TRAITEMENT
Oseltamivir (TAMIFLU®)
 Traitement curatif des patients symptomatiques
 Si indication prophylaxie : au max dans les 48 h suivant contage
 Pas recommandé dans ce contexte pour les personnels
 TTT CURATIF :
      TAMIFLU® 75 mg x 2 /jour pendant 5 jours
   TTT PROPHYLACTIQUE :
     TAMIFLU® 75 mg x 1 /jour pendant 10 jours
Mesures symptomatiques : antalgiques, antipyrétiques, hydratation, O2…
Isolement, masques, gants
Mise à jour vaccination

III : PREVENTION
Vaccin préventif grippe recommandé tous les ans

Mesures préventives dans
          l'entourage d'un malade
   Patient
       Isolement dans une pièce, en limitant les contacts avec les personnes à risques,
        avec une aération régulière de la pièce.
       Couvrant la bouche chaque fois qu’il tousse, le nez chaque fois qu’il éternue, puis
        se lavant les mains
       Mouchant ou crachant dans un mouchoir en papier à usage unique jetés dans
        une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se lavant les mains

   Entourage
       Visites et regroupements limités pendant l’épidémie
       Hygiène des mains après chaque contact avec le malade / le matériel utilisé par
        lui ou ses effets => lavage des mains au savon ou utilisation de SHA
       Nettoyage des objets courants du sujet (serviettes, couverts, linge…) : lavage au
        savon et à l’eau chaude.
       Déchets ménagers jetés dans sac plastique fermé ou sac jaune DASRI

   Personnel de soins en contact avec les personnes à risque
       Application rigoureuse des mesures d’hygiènes
       Personnel non vacciné : port du masque (et rappel sur intérêt vaccination…!!!)
       Personnel malade : arrêt de travail ou à défaut port du masque (idem…!!!)

Pratique « crescendo » de la prise en
     charge de la grippe en EHPAD
 Précautions d’hygiène standards

 1er cas d’infection respiratoire aiguë => Précautions gouttelettes

 Identification de cas groupés => déclaration ARS

 Enquête microbiologique => Grippe ?
    (diagnostics différentiels cas groupés infections respiratoires aiguës en
       collectivité : VRS ? Coqueluche ? Légionellose ? PNP Pneumocoque…)

 Confirmation épidémie grippe
    ⇒ Mesures spécifiques : isolement, masques…
    ⇒ Traitements curatifs patients symptomatiques
    ⇒ Traitements prophylactiques des sujets contacts
    ⇒ Sortie de l’épidémie

Mesures d’hygiène (1)
    Au quotidien : respect des précautions standards
   Hygiène des mains :
       Avant et après tout contact direct avec un résident
       Après contact avec des liquides biologiques ou des objets potentiellement contaminés
       Après retrait de gants
       Avant de préparer, de manipuler ou de servir des aliments et de nourrir un résident

   Produits hydro-alcooliques (PHA ou SHA)
       A privilégier
       Doivent être facilement accessibles.
       Si mains visiblement souillées ou au retrait de gants poudrés : lavage avec savon liquide.
           Puis, si nécessaire, friction avec SHA (sur mains correctement séchées)
       Les instructions d’hygiène des mains doivent être affichées pour les résidents et les visiteurs

   Le port de gants
       Une paire de gant = un geste = un résident
       Cette mesure ne remplace pas le lavage des mains !!!
       Port de gant = contacts avec liquides biologiques, muqueuse, peau lésée et si lésions sur les
        mains

   Le port de masque chirurgical
       Si risque de projection de sang ou de liquides biologiques (aspiration, crachats...)

   Informer les visiteurs de reporter leur visite si ils ont une infection respiratoire aiguë ou
    sinon de porter un masque

Mesures d’hygiène (2)
    Dès le premier cas d’infection respiratoire
                    aiguë ...
    Précautions complémentaires de type « gouttelettes »

    A mettre en place autour du résident malade dès le début des symptômes :
        Renforcement de l’hygiène des mains
        Maintien/isolement dans sa chambre, si possible, et limitation des visites
        Port du masque chirurgical, si possible, lorsqu’il quitte sa chambre
        Port du masque chirurgical par le personnel lors des contacts étroits (toilettes,
         changes,...)
        Aération régulière de la chambre

    Personnel malade :
        arrêt de travail ou à défaut port du masque

    Mouchage, éternuement, expectoration
        Se couvrir la bouche et le nez à chaque fois que l’on tousse ou éternue, puis se laver
         les mains
        Se moucher et cracher dans des mouchoirs en papier à usage unique, puis se laver les
         mains

    Jeter mouchoirs et masques usagés dans sac en plastique, présent dans la
     chambre, hermétiquement fermé avant transport

Détection de nouveaux cas

   L’identification précoce de cas groupés
    est un point clef
   Le médecin diagnostiquant l’infection
    doit en informer le médecin
    coordonnateur ou le directeur de
    l’établissement afin de prévenir et
    détecter la survenue de cas groupés

Devant plusieurs cas d’infections
            respiratoires aiguës ...
   Précautions complémentaires
       Mesures « gouttelettes » autour de chaque cas
       Arrêt ou limitation des activités collectives

   Recherche active de nouveaux cas
       Chez les résidents et le personnel

   Signalement de l’épisode
       Cas groupés patients => A l’ARS
       Si personnel malade => à la médecine du travail
       Par :
            Le médecin coordonnateur ou l’infirmière référente si l’établissement ne dépend pas d’un
             établissement de santé
            Le professionnel chargé du signalement des IN si l’établissement est géré par un
             établissement de santé
       Si au moins trois IRAB (hors pneumonies de déglutition) en 8 jours chez les personnes
        partageant les mêmes lieux (résidant au même étage, même service,...)
            Résidents ou personnels
       A formaliser par des procédures claires

   Recherches étiologiques
       Nombreuses étiologies possibles.
       Recherche des pathogènes les plus fréquents pour mesures de contrôle spécifiques.

Algorithme applicable pour les
 résidents et les personnels

Mesures de lutte spécifiques a
     prendre dans la collectivité:
               grippe
   Résidents
       Renforcement des précautions « gouttelettes » autour du/des cas
       Maintien en chambre levé dès que possible (au plus tard 8j après début des
        symptômes)
       Limitation des visites et des regroupements pendant l’épidémie
       Si cas groupés (au moins 2 cas, confirmés par TDR, en 3 jours):
           Prophylaxie post-exposition (par oseltamivir) chez les résidents, vaccinés ou non,
            dans les 48 h qui suivent le contage
           Prescrit jusqu'au septième jour après le début des symptômes du dernier cas
   Personnel
       Si malade: Arrêt de travail jusqu’à guérison ou à défaut port de masque
        chirurgical
   Sans oublier, en amont
       Vaccination antigrippale annuelle des résidents et des personnels
       Evoquer avec les visiteurs réguliers l’intérêt de leur vaccination contre la
        grippe

Comment faire un
             prélèvement nasal ?
   Geste techniquement simple et peu invasif.
       Plus le prélèvement est effectué précocement (dans les 48 premières h du début des
        symptômes), plus il permet l'identification du virus grippal.
       Pour TDR de la grippe au lit, utiliser les écouvillons fournis dans le kit.
       Pour une analyse réalisée en laboratoire, utiliser un écouvillon stérile qui sera ensuite
        placé dans un tube contenant un milieu de transport pour virus.
   Rassurer le patient.
   En position assise, lui faire incliner légèrement la tête en arrière en lui
    maintenant le menton.
   Insérer l’écouvillon dans la narine et prélever le plus possible de cellules en
    grattant les parois internes des fosses nasales.
   Retirer l’écouvillon en effectuant un mouvement circulaire afin de ramener le
    maximum de cellules.
   Le liquide du TDR ou le milieu de transport du kit de prélèvement virologique
    doivent devenir troubles quand l’écouvillon est mis dans le flacon.
   Ecouvillon du kit de prélèvement virologique à adresser le plus rapidement
    possible au laboratoire et à conserver à + 4°C en attendant.

Pandémie grippale A(H1N1)2009

                           Société
                        Française de
                          Pédiatrie

Pandémie 2009

   Début identifié
       26/04/09: 38 cas dans 2 pays
   Au 26/05/09:
       12 954 cas
       92 DC
       43 pays
       Létalité apparente: 0,7%
           > grippe saisonnière: 0,1-0,3%
           Touche plutôt des gens jeunes

Aspects cliniques

   Dans la très grande majorité des cas, évolution
    spontanée vers la guérison en 7-10 jours
   Particularités
    - Données internationales : incidences les plus élevées chez les
        personnes de 5 à 50 ans, les plus faibles chez les personnes de 65
        ans ou plus
    - Formes graves, notamment, chez des sujets présentant certains
        facteurs de risques de complications liées à une infection grippale
        (FDR)
    - La très grande majorité des cas graves et des décès sont enregistrés
        chez des sujets âgés de moins de 60 ans
    - Certains décès sont observés chez des personnes sans FDR
   La nécessité d’une vigilance particulière pour un
    virus nouveau

Spécificités à prendre en compte

   La grossesse constitue un terrain prédisposant aux
    complications pour la grippe A et notamment pour le
    (H1N1)2009 ; le risque maternel est plus élevé à
    partir du 2ème trimestre. Quelques décès par
    pneumonie virale ont été observés chez des femmes
    enceintes.
   Quelques décès ont également été observés en cas
    d’obésité (avec IMC>30) ou d’obésité morbide
    (IMC>40). Cependant la part de l’obésité et des co-
    morbidités qui y sont fréquemment associées reste à
    déterminer

Cas et décès
    • 50% des cas chez les 10 – 30 ans
    • 65% des décès chez les 20-50 ans
                                     9000                                                                              60

                                     8000
                                              Nombre de Cas
                                                                                                                       50
                                              Décès
                                     7000

                                     6000                                                                              40

                                                                                                                            Nombre de décès
                     Nombre de cas

                                     5000
                                                                                                                       30
                                     4000

                                     3000                                                                              20

                                     2000
                                                                                                                       10
                                     1000

                                        0                                                                              0
                                            0-4       5-9     10 - 19   20 - 29   30 - 39   40 - 49   50 - 59   60 +

Distribution par classe d’âge de 27 503 cas confirmés et 222 décès confirmés (documentés
      pour l’âge) au Mexique et létalité par classe d’âge au 21/09/2009 (Source MinSa)

Ordre de priorité de la vaccination en
     France lors pandémie grippe A (H1N1)v

   Personnels médical et paramédical des établissements de santé, médecins
    et infirmiers du secteur ambulatoire exposés à des patients grippés ou en
    contact avec des patients porteurs de facteurs de risque
   Femmes enceintes (à partir du 2nd trimestre)
   Entourage des nourrissons de moins de 6 mois
   Professionnels chargés de l'accueil de la petite enfance (jusqu'à 3 ans)
   Nourrissons âgés de 6-23 mois révolus avec des facteurs de risque puis
    Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteurs de risque
   Autres professionnels de santé, professionnels de secours et transporteurs
    sanitaires
   Nourrissons de 6-23 mois révolus sans facteur de risque
   Personnels d'accueil des pharmacies et personnels des établissements
    médico-sociaux (ne faisant pas partie des catégories précédentes)
   Plus de 65 ans avec facteurs de risque
   2-18 ans sans facteur de risque
   Plus de 18 ans sans facteur de risque

Recommandations grippe
          H1N1 pour EHPAD:
   La grippe A(H1N1) est une grippe:
    => Même modes de transmission et de prévention
      que la saisonnière
   Précautions contact + gouttelettes.
       Contact
           Hygiène des mains (SHA)
           Blouse si soins
       Gouttelettes
           Masques
               Chirurgical pour les patients
               FFP2 pour le personnel

Merci de votre attention