Recommandations pour la prise en charge du nourrisson avec allergie aux protéines du lait de vache
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Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique Vol. 27 No. 4 2016
Recommandations pour la prise en la combinaison d’une sensibilisation et d’un
tableau clinique compatible. De même, le
charge du nourrisson avec allergie terme «d’intolérance aux PLV» ne doit plus
être utilisé en cas de symptômes aspécifiques
aux protéines du lait de vache suite à l’ingestion de PLV6) .
Jessica Ezria) , Samuel Roethlisbergerb) , Nicoletta Bianchic) , Michela Tempia-Caliera Schäppid) , Le mécanisme des manifestations de l’allergie
Jacqueline Wassenberge) , Federica Angelinif) IgE-médiée (ou immédiates) aux PLV est bien
établi. En présence de différents facteurs
prédisposants (génétique, pH gastrique, mi-
crobiome, intégrité de la barrière intestinale),
Introduction pique. Il est alors parfois difficile de poser les différentes protéines contenues dans le
d’emblée un diagnostic correct et le risque de lait de vache (α-lactalbumine, β-lacto
L’allergie aux protéines du lait de vache sous- ou sur-diagnostiquer une APLV est globuline, qui est absente du lait humain, al-
(APLV) est l’allergie alimentaire du jeune en- élevé. Une procédure diagnostique rigoureuse bumine bovine sérique, immunoglobulines
fant la plus fréquente. Selon l’étude euro- et codifiée est donc nécessaire afin d’identi- bovines et caséines αs1, αs2, β et κ qui
péenne récente EuroPrevall menée sur envi- fier les enfants présentant une APLV et les sont les plus abondantes)7) déclenchent une
ron 12 000 enfants avec confirmation du traiter avec une diète appropriée. réponse immunitaire inflammatoire. La pré-
diagnostic par test de provocation orale en sentation d’épitopes, par les cellules dendri-
double aveugle1) , l’APLV touche 0,74% des Définitions et pathogenèse tiques, aux lymphocytes T entraîne, via une
nourrissons et enfants de moins de 2 ans. réponse de type Th2, la production d’IgE.
Une large méta-analyse publiée en 2014 re- L’APLV est définie par la survenue de manifes- Suite à un nouveau contact de l’antigène avec
trouvait une prévalence similaire2). L’évolution tations cliniques après l’ingestion de lait de ces IgE spécifiques fixées à leur surface, la
naturelle de l’APLV se fait en général vers le vache ou de produits laitiers, suite à une réac-
développement d’une tolérance. Environ 50% tion immunologique anormale contre les
des enfants avec APLV développent une tolé- protéines du lait de vache (PLV). Le méca- a) Gastroentérologie pédiatrique, Département mé-
rance d’ici l’âge de 1 an, > 75% à l’âge de 3 nisme peut être IgE-médié, non IgE-médié ou dico-chirurgical de pédiatrie – CHUV, Lausanne;
ans et > 90% à l’âge de 6 ans1), 3), 4). Sa présen- mixte5) . Il est important de préciser qu’un b) Allergologie pédiatrique, Service d’Immunologie-
Allergologie – CHUV, Lausanne;
tation clinque est extrêmement variable, al- prick test positif pour le lait de vache ou la c) Nutrition clinique, EDM – CHUV, Lausanne ;
lant du choc anaphylactique à une dysmotilité présence d’IgE spécifiques contre les PLV d) Gastroentérologie pédiatrique, Clinique des Gran-
intestinale tels un reflux gastro-œsophagien signe une sensibilisation aux PLV mais ne gettes, Genève;
e) Allergologie pédiatrique, Vevey;
ou une1:constipation,
Tableau voiredeune
Présentations cliniques atteinte
l’allergie cuta-du laitsous-tend
aux protéinée de vache. pas forcément la condition d’aller- f) Immuno-allergologie pédiatrique, Département
née uniquement, telle une dermatite ato- gie. Le diagnostic d’allergie nécessite en effet médico-chirurgical de pédiatrie – CHUV, Lausanne
Tableau 1: Présentations cliniques de l'allergie aux protéines du lait de vache
20
Vol. 27 No. 4 2016 Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique
dégranulation des mastocytes est déclenchée induite par les protéines alimentaires (SEIPA, PGHAN) et de l’Organisation Mondiale pour
et les médiateurs de l’inflammation allergique acronyme anglais FPIES) qui apparaît généra- l’Allergie (WAO)7), 11), 12) . La première étape
(histamine) sont libérés, causant les symp- lement dans la première année de vie et dont diagnostique comprend bien entendu l’anam-
tômes aigus bien connus (urticaire, œdème, l’expression clinique peut être potentielle- nèse de l’enfant et son examen clinique. Si un
rhinoconjonctivite, asthme). ment sévère. La forme aiguë se traduit par nourrisson ou un jeune enfant présente un ou
des vomissements itératifs, un état léthar- plusieurs des signes et/ou symptômes men-
Au contraire, le mécanisme des réactions non gique et une pâleur apparaissant générale- tionnés dans le tableau 1, sans qu’ils ne
IgE-médiées (généralement retardées) est ment entre 1 et 4h après l'ingestion de l'aller- puissent être attribués à une autre cause, le
loin d’être éclairci. Le délai d’apparition des gène. Les pertes hydriques peuvent être diagnostic d’APLV doit être considéré.
symptômes suggère néanmoins une réponse importantes et conduire à un état de choc
immunitaire adaptative. hypovolémique. La forme chronique se ren- En cas de suspicion d’allergie IgE-médiée, un
contre typiquement lors d’une consommation dosage des IgE spécifiques contre le lait de
Présentation clinique régulière de l’aliment et se caractérise par des vache ou un prick test au lait de vache sera
symptômes digestifs aspécifiques (diarrhées, réalisé. L’absence d’IgE spécifiques ou un
L’APLV peut induire des symptômes très va- reflux, vomissements), parfois associés à un prick test négatif n’excluant pas totalement
riables qui dépendent notamment du méca- retard de croissance. Bien que cette patholo- une allergie IgE-médiée il sera alors néces-
nisme pathogénique sous-jacent. Il convient gie ne soit pas exceptionnelle, elle est encore saire d’effectuer un test de provocation orale
en effet de distinguer l’allergie de type immé- souvent méconnue en raison du caractère (Figure 1).
diate (médiée par la présence d’anticorps IgE) peu spécifique des symptômes et de l’ab- Dans la majorité des cas d’allergie non-IgE
dont l’expression clinique la plus sévère est sence de marqueur biologique validé. Elle est médiée, ce diagnostic peut être confirmé ou
l’anaphylaxie, de l’allergie non-IgE médiée fréquemment confondue avec une complica- exclu par une diète d’éviction des PLV, suivie
d’expression plus tardive comme la procto- tion infectieuse dans un premier temps, en- d’un test de provocation orale. Selon les cas,
colite ou l’entérocolite allergique. Cette dis- traînant un délai diagnostic9,) 10) . ces tests de provocation se font de manière
tinction n’est pas exclusive et certaines ouverte, en simple ou double aveugle. Dans
formes sont chevauchantes, telle que l’œso- Procédure diagnostique de rares cas, un test de provocation n’est pas
phagite à éosinophiles ou la dermatite ato- indiqué, comme par exemple lors d’une anam-
pique par exemple. Un même enfant peut de Les figures 1 et 2 résument la démarche nèse d’anaphylaxie chez un enfant sensibilisé.
plus présenter une combinaison de réactions diagnostique et thérapeutique en cas de sus-
immédiate et retardée5) . L’atteinte de ≥ 2 picion d’APLV IgE ou non IgE-médiée, selon D’autres investigations, comme le dosage des
systèmes augmente la probabilité d’APLV. Le les plus récentes recommandations de la IgE totales ou les tests intradermiques (risque
tableau 1 résume les principaux symptômes Société Européenne de Gastroentérologie, de réaction allergique systémique)13) , n’ont
et signes de l’APLV, en fonction de l’âge de Hépatologie et Nutrition Pédiatrique (ES- pas leur place dans le diagnostic d’APLV. Fina-
l’enfant. Suspicion clinique d’allergie IgE-médiée aux protéines du lait de vache (PLV)
L’expression clinique de l’allergie IgE-médiée
varie quant à elle en fonction de multiples Bilan allergologique initial (IgE spécifiques
et/ou prick test lait de vache)
facteurs, incluant notamment l’âge ou la pré-
sence de facteurs favorisants, tels l’effort + -
physique ou la prise concomitante de médi- Allergie confirmée en présence Test de provocation orale (à visée diagnostic)
d’une anamnèse compatible En milieu hospitalier
caments (AINS). Ainsi, alors que les manifes-
tations cutanées et digestives prédominent
Eviction thérapeutique des PLV
chez l’enfant en bas-âge, les manifestations pendant 6 mois ou jusqu’à l’âge de 9-12 mois
cutanéo-muqueuses et respiratoires augmen- Formule à hydrolyse extensive
(Envisager une formule à base d’acides aminés d’emblée
tent en fréquence lorsque l’allergie persiste en cas de manifestations sévères) Reproduction des Absence de symptômes
ou symptômes
au-delà de 12 mois. Plusieurs cas d’anaphy- Eviction des PLV chez la mère et substitution maternelle
en calcium (1g)/vitamine D (800 UI)
laxie, y compris sévères, ont été décrits lors Consultation avec une diététicienne
de l’ingestion de PLV, qui constituent l’un des
principaux allergènes dans les 2 premières
Test de provocation orale
années de vie8) . En milieu hospitalier
Les formes non IgE-médiées d’APLV sont ca- Reproduction des Absence de symptômes
symptômes
ractérisées par la présence de symptômes
digestifs au premier plan, dont les manifesta-
Poursuite de l’éviction thérapeutique des PLV
tions cliniques surviennent 48h voire même En cas d’échec initial, essai de réintroduction tous les 6
Allergie non-confirmée/résolue
une semaine après l’ingestion de l’allergène. mois
Envisager diagnostic différentiel
Envisager bilan complémentaire (IgE spécifiques contre la
Plusieurs entités cliniques ont été décrites et caséine) et éventuel test de provocation orale au lait cuit
se distinguent essentiellement par l’âge de
survenue ou la sévérité du tableau clinique5) . Figure 1: démarche diagnostique et thérapeutique en cas de suspicion d’allergie aux protéines
L’une d’elles est le syndrome d’entérocolite du lait de vache IgE-médiée
21
Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique Vol. 27 No. 4 2016
Suspicion clinique d’allergie non IgE-médiée aux protéines du
lait de vache (PLV)
Pas d’examen complémentaire initial
Lors d’antécédent de réaction allergique immé-
nécessaire diate, d’IgE spécifiques augmentées ou lors de
dermatite atopique sévère, le TPO doit se faire
Eviction des PLV à but diagnostic sous surveillance médicale en milieu hospita-
Formule à hydrolyse extensive
(Envisager une formule à base d’acides aminés d’emblée en cas de manifestations sévères) lier, sous la supervision de pédiatres spéciali-
ou
Eviction des PLV chez la mère et substitution maternelle en calcium (1g)/vitamine D (800 UI) sés en allergologie ou gastroentérologie. Le
pendant 2-4 semaines
Consultation avec une diététicienne
TPO se fait avec une préparation lactée à base
de PLV, du lait de vache pasteurisé à partir de
Pas d’amélioration des symptômes Amélioration des symptômes
12 mois ou tout produit laitier, en adaptant la
quantité de PLV selon l’âge (Tableau 3). Le
volume initial de lait est inférieur à celui indui-
Test de provocation orale avec PLV
Formule à base d’acides aminés •
•
A domicile pour les formes légères à modérées
En milieu hospitalier pour les formes sévères (entérocolite)
sant une réaction et est progressivement
pendant 2-4 semaines
ou augmenté toutes les 20–30 minutes jusqu’à un
Réintroduction des PLV chez la mère
volume adapté à l’âge. L’enfant reste en obser-
Pas d’amélioration des Amélioration des
symptômes symptômes Pas de symptôme Réapparition de symptômes vation pour ≥ 2h après administration du vo-
lume maximal. En cas de réaction antérieure
Eviction thérapeutique des PLV sévère ou de probable SEIPA, l’enfant doit être
pendant 6 mois ou jusqu’à l’âge de 9-12 mois
équipé d’une voie veineuse. Si le TPO est néga-
Pas d’éviction des PLV, chercher un autre diagnostic
(! Autres protéines telles soja, oeufs!)
•
Réintroduction des PLV:
A domicile pour les formes légères à modérées
tif, l’administration de PLV est poursuivie à
En cas de dermatite atopique: IgE spécifiques au lait de
• En milieu hospitalier pour les formes sévères (FPIES) domicile, à raison d’au moins 200 ml/jour de
En cas d’échec initial, essai de réintroduction tous les 6 mois
vache et/ou prick test avant l’essai de réintroduction de PLV
lait durant en tous cas 2 semaines.
Figure 2: Démarche diagnostique et thérapeutique en cas de suspicion d’allergie aux protéines Dans les cas d’anamnèse suggérant une réac-
du lait de vache non IgE-médiée. tion retardée peu sévère aux PLV (symptômes
digestifs légers à modérés, exacerbation de
dermatite atopique, suspicion faible d’APLV),
lement, malgré une mauvaise sensibilité, les (1–10% des enfants avec APLV pourraient réa- le TPO peut se faire à domicile. Il n’y a pas de
patch tests au lait peuvent être utiles dans le gir aux hydrolysats extensifs16) . Les formules recommandations précises dans la littérature
diagnostic d’APLV non-IgE médiée14), 15) . pour nourrissons à base de protéines de soja concernant la modalité de réintroduction des
peuvent être envisagées chez l’enfant de plus PLV dans l’alimentation de l’enfant ou du nour-
Diète d’éviction diagnostique de 6 mois qui refuse les formules à hydrolyse risson. Celle-ci se fera en fonction de l’âge de
extensive. l’enfant. Pour un nourrisson encore exclusive-
En cas de suspicion d’allergie non-IgE-mé- ment alimenté avec une préparation thérapeu-
diée, une diète d’éviction des PLV (chez l’en- Chez le nourrisson allaité ou non, avec des tique, les PLV seront introduites sous forme
fant, ou chez la mère en cas d’allaitement), symptômes très sévères (dermatite atopique d’une préparation lactée normale pour nourris-
suivie d’un test de provocation orale, permet- sévère, entérocolite sévère avec retard de sons («lait initial», ou «lait de suite» après 6
tra de clarifier le diagnostic. Elle doit se faire croissance et/ou hypoalbuminémie, anémie mois d’âge) en quantité journalière progres-
sur une période limitée dans le temps, mais sévère), une formule à base d’acides aminés sive. Pour l’enfant ayant déjà diversifié son
suffisamment longue pour s’assurer ou non est souvent utilisée d’emblée, bien qu’il n’y ait alimentation, des produits laitiers peuvent être
de la résolution des symptômes sous diète. pas d’évidence d’un clair bénéfice d’une for- ajoutés à ses repas, en augmentant progressi-
En cas de réaction immédiate (SEIPA), 3 à 5 mule à base d’acides aminés par rapport à vement la quantité de PLV données par jour
jours d’éviction suffiront, alors qu’il faudra 2 une formule à hydrolyse extensive11) . Si la (Tableau 3). L’absence de symptôme après 2
à 4 semaines en cas de symptômes retardés mère souhaite poursuivre l’allaitement, elle semaines d’alimentation à base de PLV exclut
(digestifs, eczéma). S’il n’y a pas d’améliora- entreprendra une diète d’éviction stricte et une APLV.
tion des symptômes après ce laps de temps, tirera son lait qu’elle jettera pendant environ
le diagnostic d’APLV peut être infirmé et un 2 semaines, avant de reprendre l’allaitement. Finalement, lors d’une disparition des symp-
autre diagnostic doit être recherché. Chez tous les autres nourrissons avec une tômes sous diète d’éviction des protéines du
suspicion d’APLV, il n’y a pas d’indication à lait de vache et TPO positif, une évaluation
Chez le nourrisson non-allaité et le jeune en- utiliser une formule à base d’acides aminés allergologique est indiquée afin d’évaluer le
fant, les formules à base de PLV ou tout ali- d’emblée. risque de réaction allergique immédiate lors
ment en contenant seront supprimés de l’ali- d’un prochain TPO et la rapidité de dévelop-
mentation. Le nourrisson recevra une formule Test de provocation orale (TPO) pement d’une tolérance. A noter que la pré-
à hydrolyse extensive (Tableau 2), pouvant ou sence d’IgE spécifiques contre la caséine
non contenir du lactose. Si les symptômes ne Après la disparition des symptômes sous fortement augmentés prédit habituellement
sont pas complètement résolus après 2–4 éviction des PLV, le diagnostic d’APLV ou une plus grande période d’allergie aux PLV
semaines de formule à hydrolyse extensive, l’acquisition d’une tolérance doivent être que chez les enfants avec des IgE spécifiques
une formule à base d’acides aminés peut être confirmés par un TPO. négatives17), 18) .
essayée avant d’infirmer le diagnostic d’APLV
22Vol. 27 No. 4 2016 Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique
Traitement de l’APLV réactions allergiques croisées aux protéines de mule thérapeutiques sont pris en charge par
soja chez 10–14% des enfants7), ainsi qu’à la l’assurance maladie, sur prescription médi-
L’éviction des PLV est le seul traitement de farine de riz dans les cas de SEIPA9), 10). De plus, cale (pour 6 mois, jusqu’à 12 mois d’âge; une
l’APLV à ce jour. Un lait de formule à hydrolyse les données actuellement disponibles ne per- prolongation du remboursement est possible
extensive suffit à résoudre les symptômes mettent pas de conclure avec certitude que les sur demande au médecin-conseil de l’assu-
dans la grande majorité des cas (> 90%). Les préparations à base d’hydrolysat de protéines rance). Après un TPO positif, l’éviction des
laits de formule à hydrolyse extensive de riz complémentées en lysine et tryptophane PLV doit être poursuivie pour un minimum de
contiennent de lactosérum ou de la caséine permettent d’assurer une croissance staturo- 6 mois ou jusqu’à l’âge de 9 à 12 mois, avant
comme source protéique, avec des peptides de pondérale normale des nourrissons et des de tenter un nouveau TPO (Figures 1 et 2). De
< 1500 Da. enfants en bas âge, et ces produits ne peuvent récentes études ont montré que la consom-
pas être considérés comme dépourvus d’aller- mation d’aliments contenant des PLV cuites
Les laits hypoallergéniques HA ne comportent génicité (https://www.anses.fr/fr/system/ n’induit pas de réactions chez la plupart des
qu’une hydrolyse partielle des protéines, avec files/NUT2012sa0247.pdf). Quant aux «jus» enfants avec APLV19) , et favorise même le
une charge allergénique diminuée de seule- végétaux du commerce courant (à base développement d’une tolérance aux protéines
ment 100 x environ; ils n’ont pas de place dans d’avoine, de châtaigne, de riz, d’amande, de du lait de vache cru plus rapidement20) . Un
le traitement de l’APLV. Les laits à base coco …), ils sont à proscrire comme substitut TPO avec du lait de vache cuit est donc une
d’autres protéines de lait animales (chèvre, de lait chez le nourrisson, car totalement ina- procédure de réintroduction à considérer
brebis, ânesse, jument …) sont également daptés à leurs besoins nutritionnels. Des dé- chez des patients sélectionnés.
contre-indiqués, en raison du risque élevé de sordres nutritionnels graves ont été décrits
réaction croisée et de leur composition nutri- dans la littérature (dénutrition sévère, rachi- Chez les enfants ayant présenté une réaction
tionnelle inadéquate pour les nourrissons7). tisme carentiel …)11). allergique immédiate sévère, l’éviction est
prolongée jusqu’à l’âge de 18 mois. Durant
Les formules végétales pour nourrissons, à Le tableau 2 détaille les différentes formules cette période, il est important de s’assurer de
base de protéines de riz ou de soja sont habi- à hydrolyse extensive et à base d’acides ami- la bonne croissance staturo-pondérale de
tuellement bien tolérées, mais on retrouve des nés disponibles en Suisse. Ces laits de for- l’enfant. La diversification alimentaire se fait
HeF: hydrolyse
Tableau 2:extensive des protéines
Préparations PAA: pour
thérapeutiques formule à base d’acideset
nourrissons aminés
jeunes enfantsMD: malto-dextrines
disponibles en Suisse.
23Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique Vol. 27 No. 4 2016
selon les recommandations suisses entre le 5e les formes non IgE-médiées. Son diagnostic 8) Grabenhenrich, L.B., et al., Anaphylaxis in children
and adolescents: The European Anaphylaxis Re-
et le 7e mois, sans introduire de produit laitier, nécessite donc une démarche précise, notam- gistry. J Allergy Clin Immunol, 2016.
avec le soutien d’une diététicienne si néces- ment: en cas de suspicion de forme IgE-mé- 9) Caubet, J.C., et al., Clinical features and resolution
saire. L’introduction des autres aliments à haut diée, un bilan allergologique comprenant un of food protein-induced enterocolitis syndrome:
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potentiel allergène (blé, œuf, poisson) ne doit TPO, si necessaire, et, en cas de suspicion de 134(2): p. 382-9.
pas être retardée. Contrairement à une an- forme non IgE-médiée une diète d’éviction des 10) Ruffner, M.A., et al., Food protein-induced entero-
cienne pratique, il n’y a pas d’indication à enle- PLV, suivie d’un TPO, à domicile ou en milieu colitis syndrome: insights from review of a large
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l’allaite21) . Une évaluation régulière de la rable dans la grande majorité des cas, avec gement of cow's-milk protein allergy in infants and
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consommation de la formule thérapeutique est l’acquisition d’une tolérance, une réévaluation lines. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012. 55(2): p.
indispensable pour s’assurer que les apports périodique est indiquée afin d’éviter une diète 221-9.
calciques de l’enfant sont adéquats. Finale- prolongée non-nécessaire pour l’enfant ou sa 12) Venter, C., et al., Diagnosis and management of
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variable
Tableau et l’absence
3: Teneur en protéinesde
du test
lait de spécifique pourproduits laitiers,
vache des différents
Organen comparaison du lait de vache entier
J, 2010. 3(4): p. 57-161. European Academy of Allergy and Clinical Immuno-
logy. Allergy, 2014. 69(8): p. 1026-45.
Correspondance
Dre Jessica Ezri
Gastroentérologie pédiatrique
Département médico-chirurgical de
pédiatrie – CHUV
Rue du Bugnon 46
1011 Lausanne
jessica.ezri@chuv.ch
Les auteurs certifient qu'aucun soutien financier ou
autre conflit d'intérêt n'est lié à cet article.
D'après
Table de table de composition
composition nutritionnelle
nutritionnelle suisse, 2015;
suisse, SGE-SSN, SGE-SSN, 2015; *composition du fabriquant
Tableau 3: Teneur en protéines du lait de vache des différents produits laitiers, en comparaison
au lait de vache entier
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