La douleur chez la personne - âgée Prévenir, évaluer, MobiQual
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MAL
?
la douleur
chez la personne
âgée prendre en charge.
Prévenir, évaluer,
PROMOTION DE L’AMÉLIORATION
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Dans le cadre du programme MobiQual
Programme initié dans le cadre du plan douleur 2006-2010
et des mesures en faveur de la bientraitance des personnes âgées
en établissement.
Mise en œuvre : Société Française de Gériatrie et Gérontologie,
avec le soutien de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie.
Caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie
“(...) Toute personne a le droit de recevoir des soins
visant à soulager sa douleur.
Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue,
évaluée, prise en compte et traitée (...)”
loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Dans le kit
aUteUrs • Arbre décisionnel
• Échelles auto-évaluation EN/EVS
• Posters :
Groupe de travail initial : - “Vous avez mal ? dites-le nous !” (et sa version marque-pages)
Michel AlIX CH La Rochelle - soigner sans douleur
Marie-noëlle BelloIr CHU Rennes - table d’équianalgésie des principaux opioïdes
carole CreTIN DGS
Marie-christine dAurIAC Collège des soignants, SFGG • Boîtier DVD-ROM
arnaud deSCAMPS CHU Bordeaux Séquences vidéo
olivier duPoNT DGS - prévention et prise en charge des douleurs induites par les soins
alain JeAN Hôpital Broca, Paris - Utilisation du Meopa dans la prévention des soins douloureux
Benoît lAVAllArT DGS - approches non médicamenteuses dans la prise en charge de la douleur
Micheline MICHel CHU Rennes Diaporamas (powerpoint)
Véronique MorIZe SFAP, CH Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux - Diaporama formateur
sophie MoulIAS CHU Ambroise Paré, Paris - traitements antalgiques médicamenteux
gisèle PICKerING SFETD et SFGG, CHU Clermont-Ferrand - prise en charge non médicamenteuse
Bernard WArY CHR Metz-Thionville Fichiers imprimables
anne de PeuFeIlHouX SFGG
geneviève ruAulT SFGG
Actualisation : Dans le classeUr
Michel AlIX CH La Rochelle
• Plaquette de présentation
sylvie CHAPIro SFAP, CH Paul Brousse, Villejuif
evelyne MAlAQuIN-PAVAN SFETD et SFGG, • Outils d’évaluation
CH Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux
- auto-évaluation : échelles en/eVs
Véronique MorIZe SFAP, CH Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux - hétéro-évaluation : échelles DoloplUs®, ecpa®, algoplUs®
Yves PASSAdorI SFGG, CH Mulhouse - Questionnaire Dn4 (détection de la douleur neuropathique)
gisèle PICKerING SFETD et SFGG, CHU Clermont-Ferrand
odile reYNAud-leVY FFAMCO, CH Allauch • Fiches de suivi patient
- auto-évaluation
sébastien douTrelIGNe SFGG
- hétéro-évaluation
anne de PeuFeIlHouX SFGG
geneviève ruAulT SFGG • Fiches pratiques
- les douleurs induites par les soins
remerciements à : - les douleurs neuropathiques chez le sujet âgé
anne-Marie duroCHer CHRU Lille - Utilisation des opioïdes chez le sujet âgé
catherine GIreS présidente du CLUD du CHRU de Lille - Utilisation du Meopa en ehpaD
Vinciane PArdeSSuS CHRU Lille
alain SerrIe SFETD, CHU Lariboisière, Paris
• Cas cliniques
pascale VASSAl CHU Saint-Étienne • Textes des diaporamas
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préVenir, éValUer,
prenDre en charge
lA douleur
chez la personne âgée
L’ amélioration de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée constitue
un objectif majeur de santé publique pour les établissements sanitaires et médico-
sociaux.
Dans cette perspective, la direction Générale de la Santé (dGS) a confié à la Société
Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG), en collaboration avec la Société Française
d’Étude et de Traitement de la douleur (SFeTd), la mise en œuvre d’une action de
diffusion de bonnes pratiques de repérage, d’évaluation et de prise en charge de la
douleur chez la personne âgée, à destination des professionnels.
Le projet bénéficie du soutien de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie
(CNSA) depuis 2010.
Cette action s’inscrit dans la continuité, d’une part, du Programme national pluriannuel
d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010, visant les populations les plus
vulnérables, d’autre part, du Plan Qualité de vie des maladies chroniques mis en place dans
le cadre de la loi de santé publique de 2004. De plus, pour les établissements fréquemment
confrontés aux problématiques de la fin de vie, la prise en charge de la douleur est un volet
essentiel de la démarche de soins palliatifs.
Il s’agit d’une action de sensibilisation à la prise en charge de la douleur chez la personne âgée, chez
laquelle elle est encore trop souvent négligée. Elle s’articule autour de deux axes principaux :
• la mise à disposition d’un outil d’aide à la prise en charge de la douleur.
Ce dernier expose les principes généraux de la prise en charge de la douleur chez la personne
âgée (repérage, évaluation, traitement), présente un outil d’aide à la décision et contient des
éléments d’évaluation et de suivi.
• la création de liens entre les services et établissements accueillant des personnes âgées
et les structures (CLUD, équipes mobiles, réseaux douleur ou soins palliatifs) et soignants
référents, afin d’optimiser le parcours de soins du patient au sein de la filière de prise en
charge de la douleur.
Cette action de sensibilisation/formation à la prise en charge de la douleur chez la personne
âgée constitue un des éléments du programme MobiQual, action nationale engagée en 2006
dont l’objectif est d’améliorer les pratiques professionnelles en EHPAD, en établissements de
santé et à domicile.
Plusieurs autres thématiques font également l’objet de telles actions de sensibilisation/formation :
soins palliatifs, bientraitance, douleur (en établissement et à domicile), dépression, nutrition,
maladie d’Alzheimer, et, à venir, risques infectieux.
Deux freins majeurs à la prise en charge de la douleur :
- “C’est normal d’avoir mal quand on est vieux !”
- “Ça prend trop de temps !”
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prenDre en charge
lA douleur
chez la personne âgée
soMMaire
1 Principes généraux et spécificités de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée .....p. 05
2 Évaluation : une démarche pluridisciplinaire.........................................................................................................................................................................p. 10
3 Prise en charge thérapeutique .....................................................................................................................................................................................................p. 20
4 dimension organisationnelle de la prise en charge de la douleur..............................................................................................p. 23
MAL
?
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Vieillir n’est pas
physiologiquement
douloureux
1
PrINCIPeS GÉNÉrAuX eT SPÉCIFICITÉS
De la prise en charge De lA douleur
chez la personne âgée
la douleur concerne la personne dans son unicité
La douleur est une expérience personnelle qui engage la totalité du sujet, avec toute son histoire de
Une forte prévalence
vie. Chacun interprète et exprime la sensation douloureuse selon sa sensibilité, faite de toutes
ses expériences passées. La douleur est une expérience existentielle, individuelle, intime, et donc de la douleur
subjective. Elle est la résultante de quatre composantes : chez les personnes âgées
- une composante sensori-discriminative, qui se décode en termes Plus l’âge augmente, plus la
de qualité de la douleur (brûlure, décharge électrique, torsion, etc.), prévalence de la douleur
Toute personne de durée, d’intensité et de localisation ;
augmente.
qui exprime - une composante affectivo-émotionnelle, qui donne son caractère
pénible, voire insupportable à la douleur et qui peut induire de La proportion de personnes
une douleur l’anxiété, voire de la dépression ; âgées ayant des douleurs
a effectivement - une composante cognitive, qui comprend les croyances de la personne, chroniques est d’environ 60%,
mal le sens qu’elle donne à la douleur ; dont un tiers auraient des
- une composante comportementale, qui comprend les manifestations douleurs sévères.
réactionnelles à la douleur, verbales et non verbales. En fin de vie, la prévalence
Toute personne exprimant une douleur, par des mots ou des comportements, doit être considérée peut atteindre 80%.
comme ayant “mal”, même si la cause n’est pas identifiée, et elle doit être soulagée.
différencier douleur et souffrance
Selon l’International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur se définit comme “une expérience sensorielle et émo-
tionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion”.
La souffrance désigne, quant à elle, une perturbation globale, psychique et corporelle, voire morale. L’accumulation des
épreuves de toute une vie a appris à la personne âgée à relativiser, à passer à l’essentiel, mais peut aussi lui avoir fait perdre
le goût de vivre. La douleur n’est qu’un élément de la souffrance, qu’il est possible de soulager.
la douleur est un symptôme, dont la cause et les mécanismes doivent être recherchés
La douleur est un signal d’alarme qu’il faut identifier. L’identification du mécanisme générateur de la douleur (nociceptif,
neuropathique, mixte ou psychogène) (voir encadré) et de sa cause permettront d’adapter au mieux les traitements antalgiques
et étiologiques comme l’organisation des soins. Le questionnaire DN4 permet de distinguer une douleur neuropathique des
autres types de douleur et permet d’identifier une composante neuropathique en cas de douleur mixte (voir fiche pratique n°2
“Les douleurs neuropathiques chez le sujet âgé” et l’outil d’évaluation “Questionnaire DN4, detection d’une douleur neuropathique”).
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Caractère multiple et simultané des étiologies Les différents mécanismes
En gériatrie, les pathologies potentiellement douloureuses sont nombreuses et souvent intriquées : de la douleur
cancers, arthrose, fractures, plaies cutanées (ulcères, escarres), zona, etc. Les douleurs mixtes,
nociceptives et neuropathiques, sont particulièrement fréquentes. La douleur nociceptive
La douleur nociceptive est la
Prêter attention aux douleurs induites conséquence d’une stimulation
excessive du système nociceptif
Les douleurs induites, liées aux actes de soin, sont fréquentes
(ensemble des récepteurs nerveux
Tous les soins mais minimisées, voire négligées (voir fiche pratique n°1 “Les douleurs
sensibles aux stimuli, notamment
de pratique courante induites par les soins”).
douloureux) par lésion, compression
sont potentiellement Les soins de pratique courante sont tous potentiellement doulou- ou inflammation tissulaire.
reux (prélèvements sanguins, ponctions, pansements, poses et
douloureux soins de sondes ou cathéters, soins d’hygiène, mobilisation du
Par exemple : escarres, brûlures,
arthrite, arthrose, cancer, plaie.
patient, séances de rééducation, etc.). Il ne faut ni méconnaître, ni
banaliser ces douleurs induites (voir fiche pratique “Les douleurs induites par les soins”). Il existe des La douleur neuropathique
moyens pour les prévenir et les soulager, par le recours à des traitements médicamenteux et non La douleur neuropathique est une
médicamenteux, mais aussi par le soin relationnel et une organisation réfléchie du soin. Des soins douleur associée à une lésion ou
douloureux répétés sont anxiogènes et renforcent la perception de la douleur, rendant les soins une maladie affectant le système
progressivement plus difficiles, voire plus longs à dispenser. neurosensoriel.
La douleur mixte
les conséquences de la négligence de la douleur peuvent être dramatiques La douleur mixte est à la fois
Une personne âgée qui ne se plaint pas est exposée au risque de voir sa douleur ignorée et donc nociceptive et neuropathique.
non traitée. Les répercussions en cascade de la douleur peuvent être dramatiques : anxiété, accélé- C’est le mécanisme le plus fréquent
ration de la perte d’autonomie, aggravation des handicaps, repli sur soi, dépression, anorexie, chez le sujet âgé.
dénutrition, troubles du sommeil, troubles du comportement, agressivité, etc. Un exemple typique est la douleur
provoquée par une tumeur
la plainte est rare ou trop souvent négligée, voire méprisée cancéreuse, par infiltration des
La prévalence est forte, mais la douleur est rarement exprimée spontanément. Il faut donc d’abord troncs nerveux (douleur neuropathique)
penser à poser la question… tout simplement, notamment dans les contextes pathologiques identifiés et compression (douleur nociceptive).
comme potentiellement douloureux. Si une plainte est exprimée, sa prise en compte se heurte à
l’idée reçue selon laquelle il est normal de souffrir quand on est vieux. Pourtant, la douleur n’est La douleur psychogène
pas une fatalité chez la personne âgée. La douleur psychogène est d’origine
Le repérage de la douleur nécessite donc une vigilance particulière, notamment chez les personnes psychopathologique. Elle est
âgées ayant des troubles de la communication verbale. une forme de somatisation d’une
souffrance, d’un mal-être.
Elle peut être, par exemple,
l’expression somatique d’une
dépression ou d’une anxiété.
Le diagnostic de douleur
Une personne qui ne se plaint psychogène n’est établi qu’après
élimination des causes physiques
pas n’est pas nécessairement possibles de la douleur.
une personne qui ne souffre pas
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prenDre en charge
lA douleur
chez la personne âgée
repérer et évaluer systématiquement la douleur
La forte prévalence de la douleur chez la personne âgée et ses répercussions sur l’auto-
L’absence de plainte nomie doivent faire rechercher systématiquement l’existence d’un syndrome douloureux.
n’est pas synonyme Évaluer rapidement la douleur lors de l’admission dans un service de soins et dans les
48 premières heures suivant l’admission dans une structure d’hébergement.
d’absence de douleur Le caractère actif du repérage de la douleur est particulièrement important chez les
personnes âgées : il s’agit d’une population fragile, exposée au risque de douleur du
fait du vieillissement naturel et des polypathologies, mais aussi parce qu’elles se résignent ou ont perdu l’habitude
de dire les choses.
Deux types d’évaluation sont possibles : l’auto-évaluation (la personne Toute modification de comportement
évalue elle-même l’intensité de sa douleur) et l’hétéro-évaluation (un chez une personne ayant des troubles
tiers évalue la douleur par l’observation des comportements de la
personne) (voir chapitre 3, “l’évaluation, une démarche pluridisciplinaire”). de la communication verbale doit faire
L’auto-évaluation doit toujours être privilégiée tant qu’elle est possible. rechercher une douleur
l’objectif de la prise en charge est d’aboutir à un niveau de douleur toléré par la personne
La prise en charge englobe l’ensemble des étapes entre la recherche de l’existence
Seule la personne d’une douleur et le soulagement de cette douleur. Cela signifie évaluer, prévenir, traiter,
réévaluer, jusqu’à soulager la douleur. Seule la personne peut dire si elle est soulagée,
peut juger du degré c’est-à-dire que la douleur a disparu ou qu’elle est devenue tolérable (auto-évaluation).
de soulagement Si elle n’est plus capable de s’exprimer verbalement, ce sont les soignants et son entourage
de sa douleur qui doivent rechercher les signes témoignant d’une douleur et constater son apaisement
éventuel (hétéro-évaluation).
Ne pas attendre pour traiter
Soulager la douleur est une urgence. Le diagnostic et le traitement antalgique doivent être menés en parallèle.
Si la douleur est un signal d’alarme utile au diagnostic, le soulagement de la douleur aide quant à lui à l’examen
et à la coopération de la personne soignée.
des adaptations thérapeutiques nécessaires
La polypathologie, la polymédication, les insuffisances d’organes (rénale, hépatique, respiratoire, cardiaque)
fréquentes chez les personnes âgées augmentent le risque iatrogène : surdosages, interactions et effets médicamenteux
indésirables. C’est pourquoi le choix des molécules et les posologies sont à adapter
au grand âge, pour limiter les effets secondaires.
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préVenir, éValUer,
prenDre en charge
lA douleur
chez la personne âgée
arBre Décisionnel
4
Au moins quatre étapes indispensables
1. repérage et éValUation De la DoUleUr
2. Diagnostic étiologiQUe et iDentification
DU MécanisMe en caUse
3. traiteMent
4. rééValUation(s)
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PROMOTION DE L’AMÉLIORATION 3 3
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
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2
ÉVAluATIoN :
Une DéMarche plUriDisciplinaire
Évaluation, diagnostic, traitement
sont indissociables
l’évaluation de la douleur doit être un réflexe
NON, l’évaluation de la douleur ne prend pas de temps spécifique supplémentaire, car c’est une observation attentive du
patient PENDANT les soins.
L’évaluation de la douleur fait même GAGNER DU TEMPS puisqu’elle permet de repérer et de traiter le syndrome
douloureux, donc de faciliter le soin comme son organisation et sa planification.
l’évaluation nécessite un outil adapté
Deux types d’évaluation de la douleur sont possibles :
- L’auto-évaluation : le patient évalue lui-même l’intensité de la douleur.
- L’hétéro-évaluation : l’observation des comportements de la personne par un tiers (soignant, entourage, etc.) permet
l’évaluation.
Toutes les échelles d’évaluation ont leurs limites. Aucune échelle n’est parfaite, mais l’évaluation quantitative de la douleur
permet le suivi du patient et l’adaptation des traitements. En cas de doute, le recours à un test va servir à mieux cibler la
stratégie thérapeutique.
Les troubles cognitifs compliquent l’évaluation de la douleur. Les personnes âgées présentant des troubles cognitifs et, deve-
nues incapables d’exprimer verbalement leur douleur, souffrent autant que les autres. Comme les autres, elles ont droit à être
soulagées. L’absence de verbalisation oblige les soignants et l’entourage à une vigilance particulière pour détecter tout chan-
gement de postures ou de comportements (gémissements, grimaces, raidissement, agitation, gestes de défense, cris, agressi-
vité, repli sur soi, etc.).
Le questionnaire DN4 est l’outil de dépistage et d’aide au diagnostic des douleurs neuropathiques (voir l’outil d’évaluation
“Questionnaire DN4, détection d’une douleur neuropathique”).
Page_10L’auto-évaluation doit toujours
être privilégiée, tant qu’elle est possible,
y compris chez les patients peu verbalisants
et atteints de démence.
MAL
?
aUto-éValUation PROMOTION DE L’AMÉLIORATION
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
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0 0
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Privilégier l’auto-évaluation 5 0 0
0
La personne qui a mal est la mieux placée pour localiser ! &" % % #+ ! &" % %
et évaluer l’intensité de sa douleur, puis pour dire si le trai- % $$ &" % % (
tement est efficace ou non. Si l’auto-évaluation se révèle #'
impossible, non fiable ou discordante, comme chez )
*
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la personne âgée ayant des troubles de la communication " !"
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verbale ou des troubles cognitifs altérant ses facultés de ),# 3 )-&#-* ' .%' &# %' $%( ! )"1*1#
% )' & % &#
compréhension ou de jugement, il faut réaliser une hétéro- .
# % %
évaluation.
L’auto-évaluation implique le rôle actif de la personne.
Il faut donc s’assurer de sa bonne compréhension de l’outil /1*)
")-&#-*
d’évaluation : lui donner des exemples, prendre son temps
% )' & % &#
pour lui expliquer comment utiliser l’outil. Elle ne doit coter .
# % %
ni le handicap, ni sa gêne, ni son angoisse, ni sa qualité de
vie. La part émotionnelle inévitable de l’auto-évaluation de
la douleur empêche toute comparaison de personnes entre /1*)
")-&#-*
elles. De plus, il est nécessaire de resituer la douleur dans le
% )' & % &#
temps. La personne âgée a tendance à évoquer le souvenir .
# % %
d’une douleur ancienne, ce d’autant qu’elle souffre d’une
douleur chronique. Il est donc important de préciser qu’il
s’agit pour elle d’évaluer la douleur ressentie “tout de suite”, /1*)
")-&#-*
“en ce moment”, ou “pendant la toilette”, ou encore “la nuit
% )' & % &#
dernière”, par exemple. .
# % %
Les échelles globales d’auto-évaluation permettent une esti-
mation globale de l’intensité de la douleur. Elles ne donnent
aucune information ni sur la cause, ni sur le mécanisme de la /1*)
")-&#-*
douleur, ni sur ses répercussions. Chez la personne âgée, les
échelles simples et facilement compréhensibles sont préférées.
Fiche de suivi patient
Page_11préVenir, éValUer,
prenDre en charge
lA douleur
chez la personne âgée
les échelles d’auto-évaluation
échelle numérique (en)
Elle permet au patient de donner une note de 0 à 10 à sa douleur.
pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?
La note 0 correspond à “pas de douleur”
La note 10 correspond à “la douleur maximale imaginable”
PROMOTION DE L’AMÉLIORATION
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
ÉCHELLE NUMÉRIQUE (EN)
de 0 à 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?
NOTE 0 : PAS DE DOULEUR
Caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie NOTE 10 : DOULEUR MAXIMALE IMAGINABLE
ÉCHELLE
VERBALE SIMPLE (EVS)
échelle verbale simple (eVs) en 5 points
Quel est le niveau
Elle est constituée de cinq catégories de descripteurs.
de votre douleur
Un score est affecté à chaque catégorie. à l’instant présent ?
Quel est le niveau de votre douleur à l’instant présent ? Vous répondez
ZERO DOULEUR
0 Pas de douleur Pas de
douleur
1 Faible
2 Modérée
0
3 Intense
4 Extrêmement intense Faible
1
Modérée
2
Intense
3
Extrêmement
intense
4 MAX
Page_12L’hétéro-évaluation est utilisée lorsque :
- l’auto-évaluation devient impossible,
- la communication verbale devient difficile,
- les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la compréhension.
hétéro-éValUation
la bonne échelle est celle que l’équipe a choisie et pratique régulièrement et que la personne
comprend
Le recours à l’hétéro-évaluation de la douleur est réservé aux personnes incapables d’une auto-évaluation, et donc tout par-
ticulièrement aux personnes âgées dites non communicantes, peu ou incapables de verbaliser leur douleur du fait, par
exemple, de troubles cognitifs.
Il s’agit de grilles d’observation comportementale de la personne par le soignant, dont la cotation doit se faire en équipe
pluridisciplinaire. L’aide de l’entourage est souvent nécessaire :
ÉVAluATiON DE lA DOulEuR Aiguë
- Échelle ALGOPLUS® (voir la fiche spécifique)
ÉVAluATiON DE lA DOulEuR ChRONiQuE
- Échelle DOLOPLUS®
- Échelle ECPA® (Échelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la Personne Âgée non communicante).
(voir les fiches spécifiques)
Évaluation de la douleur induite
En cas de douleur induite, l’évaluation est celle de la douleur (auto ou hétéro-évaluation) mais aussi de la pertinence du
soin douloureux et de la qualité de son organisation et de sa réalisation (voir fiche pratique n°1 “Les douleurs induites par les soins”).
L’échelle d’évaluation de la douleur induite particulièrement recommandée est l’échelle ALGOPLUS®.
l’évaluation doit être répétée et consignée par écrit
Le suivi de la douleur doit être consigné dans le dossier de soins de la personne et le cahier de transmission : évaluation,
mesures thérapeutiques et réévaluations (voir les fiches de suivi de l’évolution de la douleur, auto et hétéro-évaluation).
Score
Évolution dans le temps
Page_13éValUation De lA douleur AIGuë echelle algoplUs ® echelle a
les échelles d’hétéro-évaluation
échelle algoplUs®
Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication
verbale.
Quelques principes généraux
L’échelle ALGOPLUS® n’est pas une mini DOLOPLUS®. Elle a été spécifiquement développée pour l’hétéro-évaluation de la
douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale. Elle repose sur une observation somatique,
et non pas sur des changements de comportements. Le principe de ces 2 échelles n’est donc pas le même.
• Sa passation dure moins d’une minute.
• L’utilisation d’ALGOPLUS® est particulièrement recommandée pour le dépistage et l’évaluation des :
- pathologies douloureuses aiguës (par exemple : fracture, période post-opératoire, ischémie, lumbago, zona, rétention
urinaire),
- accès douloureux transitoires (par exemple : névralgie faciale, poussée douloureuse sur cancer),
- douleurs provoquées par les soins ou les actes médicaux diagnostiques.
les conseils d’utilisation
• L’échelle comporte cinq items (ou domaines d’observation).
• En pratique, pour remplir la grille, observer dans l’ordre : les expressions du visage, celles du regard, les plaintes émises,
les attitudes corporelles et enfin le comportement général.
• La présence d’un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter “oui” l’item considéré. La simple observation
d’un comportement doit impliquer sa cotation quelles que soient les interprétations étiologiques éventuelles de sa pré-existence.
Chaque item coté “oui” est compté un point et la somme des items permet d’obtenir un score total sur cinq.
• Un score supérieur ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d’une douleur.
• La prise en charge est satisfaisante quand le score reste strictement inférieur à deux.
les erreurs fréquemment rencontrées
• Difficultés de repérage : l’agrippement doit être coté “oui” quel que soit le support d’agrippement (patient lui-même, soignant
ou tout autre support).
• Cotation en fonction d’une interprétation étiologique du signe et non pas sur sa simple présence. Par exemple :
- l’item “plaintes” coté “non” parce que le cri du patient est attribué à la démence ou parce que le patient crie depuis
longtemps ;
- l’item “comportements” coté “non” parce que l’agrippement à la barrière de protection est attribué à la peur de tomber.
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PROMOTION DE L’AMÉLIORATION
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les échelles d’hétéro-évaluation
échelle ecpa®
Échelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante
Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention de médecins.
Huit items
1. Expression du visage
2. Position spontanée au repos
3. Mobilité du patient
4. Relation à autrui
5. Anticipation anxieuse aux soins
6. Réactions pendant la mobilisation
7. Réactions pendant les soins des zones douloureuses
8. Plaintes exprimées pendant le soin
Cinq degrés d’intensité
À chaque item, correspondent cinq degrés croissants de douleur, cotés de 0 à 4.
Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale).
les conseils d’utilisation
• Les études statistiques de l’ECPA® autorisent la cotation douloureuse du patient par une seule personne.
• Le temps de cotation varie entre une et cinq minutes.
• Les quatre premiers items, expression du visage, position spontanée au repos, mouvements du patient et relation
à autrui, doivent être cotés AVANT le soin, ET NON PAS DE MÉMOIRE, après le soin.
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PROMOTION DE L’AMÉLIORATION
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
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les échelles d’hétéro-évaluation
échelle DoloplUs®
dix items
L’échelle comporte dix items répartis en trois groupes : retentissements somatique (5 items),
psychomoteur (2 items) et psychosocial (3 items).
Quatre niveaux de cotation pour chaque item
À chaque item, correspondent quatre niveaux de cotation (0 à 3). Le score total est compris entre 0
et 30. La douleur est clairement affirmée pour un score supérieur ou égal à 5 sur 30.
les conseils d’utilisation :
1. l’utilisation nécessite un apprentissage
lexique
Comme pour tout nouvel outil, il est judicieux de l’expérimenter avant de le diffuser. Devant Plaintes somatiques
tout changement de comportement, le soignant pensera à utiliser l’échelle. Le temps de cotation Le patient exprime sa douleur
diminue avec l’expérience (quelques minutes au maximum). Lorsque c’est possible, il est utile par la parole, le geste et les cris,
de désigner une personne référente dans une structure de soins donnée. pleurs, gémissements.
2. Coter en équipe pluridisciplinaire de préférence Positions antalgiques
Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants de Positions corporelles inhabituelles
professions différentes est préférable. La cotation systématique à l’admission du patient servira visant à éviter ou à soulager la douleur.
de base de référence. À domicile, on peut intégrer la famille et les autres intervenants, en s’aidant
d’un cahier de liaison, du téléphone, voire d’une réunion au lit du malade. L’échelle est à intégrer Protection de zones douloureuses
dans le dossier “soins” ou le “cahier de liaison”. Le malade protège une ou plusieurs
zones de son corps par une attitude
3. Ne rien coter en cas d’item inadapté ou certains gestes de défense.
Il n’est pas toujours possible d’avoir d’emblée une réponse à chaque item, en particulier face à
un patient inconnu dont on n’a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial. Mimique
On cotera alors les items possibles, la cotation pouvant s’enrichir cependant au fil du temps. Le visage semble exprimer la douleur
au travers des traits (grimaçants,
4. les comportements passifs
Sont moins frappants mais tout aussi parlants et importants que les comportements actifs ; par tirés, atones) et du regard (fixe, vide,
exemple, les troubles du comportement peuvent s’exprimer sur un mode hyperactif, tel que absent, larmes).
l’agressivité inhabituelle, mais aussi sur un mode de repli. Sollicitation
5. la cotation d’un item isolé Toute sollicitation quelle qu’elle
N’a pas de sens ; c’est le score global qui est à considérer. Si celui-ci se concentre sur les derniers soit (approche d’un soignant,
items, la douleur est peu probable. mobilisation, soins, etc.).
6. Ne pas comparer les scores de patients différents Toilette / Habillage
La douleur est une sensation et une émotion subjective et personnelle. La comparaison des scores Évaluation de la douleur pendant
entre patients n’a donc aucun sens. Seule l’évolution des scores d’un patient donné nous intéresse. la toilette et/ou l’habillage, seul
7. Établir une cinétique des scores ou avec aide.
La réévaluation sera quotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonction Mouvements
des situations. Établir une cinétique des scores en la faisant apparaître sur la feuille de soins (au Évaluation de la douleur dans
même titre que la température ou la tension artérielle) sera un argument primordial dans la le mouvement : changement
prise en compte du symptôme et dans la mise en route du traitement. de position, transferts, marche,
8. en cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté seul ou avec aide.
On admet qu’un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur. Pour les scores inférieurs à ce Communication
seuil, il faut laisser le bénéfice du doute au malade ; si le comportement observé change avec
Verbale ou non verbale.
la prise d’antalgique, la douleur sera donc incriminée.
9. l’échelle cote la douleur, et non la dépression, la dépendance ou les fonctions Vie sociale
cognitives Repas, animations, activités,
Il existe de nombreux outils adaptés à chaque situation, et il est primordial de comprendre que ateliers thérapeutiques, accueil
l’on cherche à repérer les changements de comportement liés à une éventuelle douleur. Ainsi, des visites, etc.
pour les items 6 et 7, on n’évalue pas la dépendance ou l’autonomie, mais bien la douleur. Troubles du comportement
10. Ne pas recourir systématiquement à l’échelle doloPluS® Agressivité, agitation, confusion,
Lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d’utiliser les outils indifférence, glissement, régression,
d’auto-évaluation. Cependant, au moindre doute, l’hétéro-évaluation évitera la sous-estimation. demande d’euthanasie, etc.
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Page_19préVenir, éValUer,
prenDre en charge
lA douleur
chez la personne âgée
3
PrISe eN CHArGe
thérapeUtiQUe
La qualité de la relation entre la personne qui souffre et le soignant est un pré-requis de la prise en charge thérapeutique de
la douleur.
La lutte contre la douleur associe des mesures organisationnelles, des traitements non médicamenteux et des traitements
médicamenteux. Tout soignant, même s’il n’est pas prescripteur, a donc un rôle essentiel à jouer dans le repérage et
l’évaluation, la prévention et le traitement de la douleur.
Quelle que soit la mesure thérapeutique mise en œuvre, son effet sur l’intensité de la douleur doit être évalué.
Une organisation humaine et matérielle du soin
et une approche relationnelle de qualité
Ces éléments permettent de prévenir les douleurs induites et de ne pas exacerber une douleur existante (voir fiche pratique n°1
“Les douleurs induites par les soins”).
• Anticiper, planifier le soin avec la personne et en concertation avec le reste de l’équipe.
• Être attentif à la qualité de la relation avec la personne : informer la personne, expliquer les soins, échanger des regards
en face à face, ne pas engager une conversation avec un tiers en présence de la personne, gestes doux, etc.
• Respecter la pudeur et l’intimité de la personne et la confidentialité des informations la concernant.
• S’assurer que l’environnement sensoriel est adéquat : environnement sonore, luminosité, température, odeurs.
• S’assurer du confort physique de la personne.
• Effectuer les soins à des horaires qui conviennent à la personne et non à des horaires imposés.
• Prendre le temps d’effectuer le soin et s’assurer qu’il pourra se dérouler sans dérangement.
• Prévenir la douleur par un traitement antalgique adapté local ou général, en tenant compte du délai d’action de l’antalgique
dans la planification du soin.
Des thérapeutiques non médicamenteuses
De nombreuses méthodes non médicamenteuses de traitement de la douleur ont été développées ces dernières années (voir
diaporama “La prise en charge non médicamenteuse”). Elles font appel à des techniques extrêmement variées.
Actuellement, il n’existe pas de consensus ni de recommandations sur les indications spécifiques de ces méthodes. Elles
sont le plus souvent proposées en fonction du mécanisme de la douleur et de sa cause, de son caractère aigu ou chronique,
des ressources et des compétences locales, de la formation et des habitudes des professionnels. Certaines sont remboursées
par la sécurité sociale, d’autres non. La mise en œuvre de ces dernières exige donc un plus grand engagement de l’établis-
sement.
les manipulations physiques et les exercices de rééducation
• Kinésithérapie, ergothérapie.
• Ostéopathie, vertébropathie, chiropraxie.
Page_20le massage antalgique
• Il existe différents types de massages : effleurage, glissé profond, pétrissage, vibrations et percussions, étirements, pressions,
frictions, etc. Le toucher thérapeutique peut être assimilé à une forme très légère de massage, avec un contact direct ou
indirect entre la peau de la personne et le soignant.
• Les effets bénéfiques sont en partie d’origine mécanique et font surtout intervenir des mécanismes réflexes (vasomoteurs,
neuromusculaires, psychomoteurs) au niveau de la peau, des tissus conjonctifs et des muscles. Outre son action antalgique,
il permet une détente physique et psychique. Il est généralement très apprécié par les personnes âgées.
les méthodes de physiothérapie
• La cryothérapie : application locale de froid. Le froid agit par vasoconstriction. Il est particulièrement efficace sur les
douleurs aiguës (épicondylites, tendinites, etc.), sur les lombalgies chroniques et sur les douleurs myofaciales. Différents
outils cryogènes sont disponibles. La cryothérapie gazeuse hyperbare (neurocryostimulation) au dioxyde de carbone se
base sur un effet antalgique provoqué par un choc thermique.
• La thermothérapie : utilisation des propriétés de la chaleur. Différentes sources sont possibles : enveloppements chauds,
cataplasmes, fangothérapie et parafangothérapie, paraffine, bains chauds, etc., et tout le champ de la balnéothérapie.
Le chaud provoque un relâchement musculaire.
• La vibrothérapie : ultrasons et ondes de choc.
• L’électrothérapie (courants électriques) par neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Le TENS conventionnel
(courant I) a un effet localisé immédiat et non prolongé. Les autres courants utilisés (E et H) sont à forte intensité avec
un effet diffus, retardé et prolongé. Le TENS est particulièrement efficace en cas de douleur neuropathique.
• L’acupuncture et l’électroacupuncture (association de l’acupuncture et du TENS).
• La réflexothérapie.
les techniques cognitives et comportementales : elles se basent sur l’hypothèse selon laquelle le comportement dou-
loureux chronique peut se maintenir ou être majoré par des facteurs psychologiques, comportementaux, environnementaux
indépendants des facteurs somatiques.
• Relaxation, sophrologie, hypnose, etc.
• Le biofeedback est souvent associé à la relaxation. Une instrumentation électrique ou électromagnétique émet un signal
sonore ou visuel qui restitue l’activité physiologique (musculaire, thermique, cardiaque, respiratoire). Son utilisation est
difficile chez les personnes âgées ayant des troubles cognitifs.
les aides techniques au positionnement, à la mobilisation et au transfert
• Les orthèses, les aides au positionnement (coussins, cale de positionnement, talonnière, arceaux, etc.).
• Les aides techniques pour la mobilisation et les transferts (draps de translation, lève-malade, etc.).
• Les fauteuils adaptés (assise, dossier, accoudoirs, repose-jambes, repose-pieds, appui-tête).
• Les lits médicalisés.
les techniques médicales ou chirurgicales
• La mésothérapie : injection intradermique ou sous-cutanée superficielle Certaines techniques
au site de la lésion d’une association de médicaments allopathiques peuvent être facilement
à de très faibles concentrations par rapport à l’utilisation orale. mises en œuvre, dans toutes
• La radiothérapie : elle est généralement réservée à des douleurs les structures de soin.
cancéreuses, le plus souvent secondaires à des métastases osseuses. D’autres sont moins accessibles et
• Les techniques chirurgicales (chirurgie orthopédique, chirurgie relèvent de services plus spécialisés.
rachidienne, neurochirurgie).
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