RÈGLEMENT MUTUALISTE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ MGC RITMAVIE - ESSENTIEL - CONFORT - SÉRÉNITÉ - ZEN

 
RÈGLEMENT MUTUALISTE
          COMPLÉMENTAIRE SANTÉ MGC
RITMAVIE - ESSENTIEL - CONFORT - SÉRÉNITÉ - ZEN
            En vigueur à partir du 1er janvier 2018

                                                      Règlement Mutualiste 2018   1
2   Règlement Mutualiste 2018
SOMMAIRE
SOMMAIRE

DÉFINITIONS ........................................................................................................................................................................4
INTRODUCTION.......................................................................................................................................................................5
CHAPITRE I : DISPOSITIONS GÉNÉRALES APPLICABLES À L’ENSEMBLE DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ.........................5
ARTICLE 1 - BÉNÉFICIAIRES......................................................................................................................................................5
ARTICLE 2 - MODALITÉS D’ADHÉSION......................................................................................................................................5
ARTICLE 3 - PRISE D’EFFET DES GARANTIES............................................................................................................................6
ARTICLE 4 - CHANGEMENT DE GARANTIE (FORMULE OU GAMME)............................................................................................6
ARTICLE 5 - MISE À JOUR DES INFORMATIONS.........................................................................................................................7
ARTICLE 6 - MODALITÉS DE RÉSILIATION.................................................................................................................................7
ARTICLE 7 - CESSATION DES GARANTIES ET CONSÉQUENCES..................................................................................................8
ARTICLE 8 - AJUSTEMENT DES GARANTIES - RÉVISION............................................................................................................8
ARTICLE 9 - FRAUDE OU FAUSSE DÉCLARATION INTENTIONNELLE............................................................................................9
ARTICLE 10 - PRESCRIPTION....................................................................................................................................................9
ARTICLE 11 - INFORMATIQUE ET LIBERTÉS...............................................................................................................................9
ARTICLE 12 - RÉCLAMATION ET MÉDIATION.............................................................................................................................9
ARTICLE 13 - ORGANISME DE CONTRÔLE................................................................................................................................9
CHAPITRE II - GARANTIES FRAIS DE SANTÉ..........................................................................................................................9
ARTICLE 14 - GARANTIES PROPOSÉES.....................................................................................................................................9
ARTICLE 15 - OBJET DES GARANTIES ET CONTRAT RESPONSABLE........................................................................................10
ARTICLE 16 - PRESTATIONS PRÉVUES DANS LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ.......................................................................11
ARTICLE 17 - ALLOCATIONS DIVERSES...................................................................................................................................14
ARTICLE 18 - ALLOCATION JOURNALIÈRE DE LONGUE MALADIE.............................................................................................15
ARTICLE 19 - PLAFOND DE GARANTIE - LIMITE DE REMBOURSEMENTS..................................................................................16
ARTICLE 20 - EXCLUSIONS.....................................................................................................................................................16
ARTICLE 21 - VERSEMENT DES PRESTATIONS........................................................................................................................17
ARTICLE 22 - SUBROGATION..................................................................................................................................................17
ARTICLE 23 - PRESTATIONS INDUES.......................................................................................................................................17
CHAPITRE III - AUTRES SERVICES OU PRESTATIONS EN INCLUSION AUX GARANTIES FRAIS DE SANTÉ............................18
ARTICLE 24 - GARANTIES EN INCLUSION AUX GARANTIES FRAIS DE SANTÉ............................................................................18
ARTICLE 25 - SERVICES EN INCLUSION AUX GARANTIES FRAIS DE SANTÉ...............................................................................18
CHAPITRE IV - COTISATIONS................................................................................................................................................19
ARTICLE 26 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES RELATIVES À LA DÉTERMINATION DES COTISATIONS AFFÉRENTES AUX GARANTIES
FRAIS DE SANTÉ....................................................................................................................................................................19
ARTICLE 27 - DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES RELATIVES AUX COTISATIONS AFFÉRENTES AUX GARANTIES FRAIS DE SANTÉ.......19
ARTICLE 28 - PAIEMENT DES COTISATIONS............................................................................................................................22
ARTICLE 29 - NON PAIEMENT DES COTISATIONS....................................................................................................................22
LISTE DES PIÈCES À FOURNIR POUR UN REMBOURSEMENT..............................................................................................23

                                                                                                                                             Règlement Mutualiste 2018              3
DEFINITIONS
Les termes inscrits dans le présent règlement ont la signification suivante :

Actes Hors Nomenclature : actes non reconnus par la Sécurité             OPTAM : désigne l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (parfois
sociale et non-inscrits aux nomenclatures.                               appelé dispositif de pratique tarifaire maîtrisée) instituée par
                                                                         la Convention Médicale signée le 25 août 2016 et promulguée
Adhésion : désigne le lien contractuel entre le membre                   dans le cadre d’un arrêté publié le 23 octobre 2016, et
participant et la Mutuelle découlant de la souscription à titre          remplaçant progressivement le Contrat d’accès aux Soins
individuel d’une garantie complémentaire santé.                          (CAS) à compter du 1er janvier 2017.

Ayant droit bénéficiaire : personne bénéficiant des prestations          Il s’agit du contrat signé entre la CNAMTS et les médecins du
de la Mutuelle du fait de son lien de parenté avec le membre             secteur 2 ou les médecins du secteur 1 avec droit permanent
participant.                                                             à dépassement, afin de faire bénéficier leurs patients des
                                                                         remboursements appliqués pour les consultations et les actes
Délai d’attente (ou période de stage) : période au cours de              des médecins Secteur 1 plus favorables. Dans les tableaux
laquelle une garantie ne s’applique pas - ou de manière limitée          de garanties, la mention « OPTAM » désigne les médecins du
- bien que l’Adhérent cotise. Elle commence à courir à compter           secteur 1 avec droit permanent à dépassement et les médecins
du jour de l’adhésion du ou des bénéficiaires de la garantie.            du secteur 2 qui ont adhéré à l’OPTAM et la mention « NON
                                                                         OPTAM » désigne ceux de ces médecins qui n’ont pas adhéré
Conjoint : époux ou épouse de l’Adhérent, non séparé de corps            à l’OPTAM. En cas de consultation d’un praticien signataire
par un jugement définitif.                                               d’une OPTAM, la prise en charge sera plus favorable. Pour les
                                                                         médecins qui n’ont pas souhaité adhérer à l’OPTAM, la prise
Concubin : personne qui vit en couple avec l’Adhérent au sens            en charge de leurs honoraires ne peut dépasser un montant
de l’article 515-8 du Code Civil.                                        égal à 100% du tarif opposable de la Sécurité sociale et la
                                                                         différence avec la prise en charge des dépassements des
Co-signataire d’un pacte civil de solidarité (PACS) : personne           médecins adhérents OPTAM doit au moins être inférieure de
ayant conclu avec le membre participant un contrat ayant pour            20% du tarif de responsabilité de la consultation ou de l’acte
but d’organiser leur vie commune, tel que défini aux articles            dispensé. La liste des médecins du secteur 2 qui ont adhéré au
515-1 et suivants du Code Civil.                                         CAS est consultable sur le site internet de l’Assurance maladie.

Dépassement d’honoraires : part des honoraires qui se situe              OPTAM CO : Dispositif similaire à celui de l’OPTAM mais plus
au delà de la base de remboursement de l’assurance maladie               particulièrement destiné aux Chirurgiens et Obstétriciens.
obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.
                                                                         Parcours de soins : circuit que les patients doivent respecter
Forfait journalier : somme due pour tout séjour hospitalier d’une        pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et
durée supérieure à 24h dans un établissement de santé (y                 être remboursé normalement. Organisé autour du médecin
compris le jour de sortie). Il s’agit d’une participation forfaitaire    traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie
du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par          obligatoire âgés de plus de 16 ans.
son hospitalisation.
                                                                         Tiers payant : il évite aux Bénéficiaires de faire l’avance des
Franchise : somme déduite des remboursements effectués par               frais auprès des prestataires de soins (pharmaciens…). Ces
l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes           derniers sont payés directement par les assurances maladie
paramédicaux et les transports sanitaires.                               obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits
Les franchises ne sont pas remboursées dans le cadre des                 qu’ils vous ont délivrés.
contrats responsables.

4    Règlement Mutualiste 2018
INTRODUCTION                                                                - les enfants jusqu’à leur 28e anniversaire s’ils poursuivent des
                                                                              études et sont affiliés à un régime étudiant de Sécurité sociale
                                                                              ou, à titre subsidiaire, à tout autre régime d’assurance maladie
Conformément à l’article L.114-1 du Code de la Mutualité, le                  obligatoire ;
présent règlement mutualiste a pour objet, de définir le contenu            - les enfants quel que soit leur âge s’ils sont atteints d’un
des engagements contractuels existant entre la Mutuelle MGC                   handicap, défini à l’article L.241-1 du Code de l’Action Sociale
et chaque membre participant, qui a souscrit, à titre individuel,             et des Familles les mettant dans l’impossibilité d’exercer une
une garantie complémentaire santé (opérations individuelles).                 activité professionnelle et de percevoir un salaire imposable.
Il détermine les conditions d’application de ces garanties frais
de santé, notamment en ce qui concerne les prestations et les
cotisations y afférentes et s’impose au membre participant et aux         ARTICLE 2 - MODALITÉS D’ADHÉSION
ayants droit bénéficiaires.
                                                                          L’adhésion du membre participant et le cas échéant de ses ayants
Le présent règlement est adopté par l’Assemblée Générale de la            droit bénéficiaires est matérialisée par la signature d’un bulletin
Mutuelle et ne peut être modifié que par cette dernière.                  d’adhésion dûment rempli. Préalablement à l’adhésion, il est
                                                                          remis une fiche d’information décrivant les droits et obligations
                                                                          réciproques du membre participant et de la Mutuelle.
CHAPITRE I : DISPOSITIONS GÉNÉRALES
                                                                          La signature du bulletin d’adhésion par l’Adhérent emporte
APPLICABLES À L’ENSEMBLE DES                                              acceptation des statuts de la Mutuelle et du présent règlement
                                                                          ainsi que, le cas échéant de la notice d’information assistance.
GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
                                                                          Pour être recevable par la Mutuelle, la demande d’adhésion doit
                                                                          comprendre obligatoirement les documents suivants :
ARTICLE 1 - BÉNÉFICIAIRES                                                   - le bulletin d’adhésion dûment complété, daté et signé par
                                                                              l’Adhérent ;
Conformément à l’article 10 des statuts, peut adhérer à la Mutuelle,        - une photocopie de l’attestation des droits à l’assurance maladie
en qualité de membre participant et souscrire, à titre individuel,            obligatoire (CPAM, Caisse de Prévoyance et de Retraite du
une garantie complémentaire santé :                                           Personnel de la SNCF et autres caisses (ex : Mutualité Sociale
                                                                              Agricole)) de l’Adhérent et des ayants droit inscrits ;
> Toute personne physique majeure, affiliée à un régime obligatoire        - une copie d’une pièce justificative d’identité en cours de validité
   d’assurance maladie français, sans limitation d’âge, partageant            de l’Adhérent (carte nationale d’identité ou passeport) ;
   l’esprit mutualiste et de solidarité sociale de la Mutuelle et ayant     - un relevé d’identité bancaire (au format IBAN) pour le versement
   fait acte d’adhésion. Tout enfant âgé de plus de 16 ans, peut,             des prestations. Si l’Adhérent n’est pas le titulaire du compte
   sans l’intervention de son représentant légal, être inscrit comme          bancaire, une copie d’une pièce justificative d’identité en cours
   membre participant conformément aux dispositions de l’article              de validité du titulaire du compte bancaire (carte nationale
   L.114-2 du Code de la Mutualité.                                           d’identité ou passeport) devra être fournie ;
                                                                            - un mandat de prélèvement SEPA dûment signé accompagné
Le membre participant qui fait acte d’adhésion à la Mutuelle est              d’un relevé d’identité bancaire (au format IBAN) pour le paiement
désigné dans le présent règlement « l’Adhérent ».                             des cotisations, sauf le cas échéant si l’Adhérent relève du
L’Adhérent peut procéder à l’inscription des ayants droit bénéficiaires       régime spécial de la SNCF (précompte de la SNCF ou de la
ci-dessous définis, sous réserve de les inscrire à la même formule            Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF).
de garantie que celle qu’il a choisie.                                        Si l’Adhérent n’est pas le titulaire du compte bancaire, une
                                                                              copie d’une pièce justificative d’identité en cours de validité
> Sont considérés comme ayant droit bénéficiaire :                            du titulaire du compte bancaire (carte nationale d’identité ou
 - Le Conjoint de l’Adhérent, légalement marié non séparé de                  passeport) devra être fournie ;
   corps judiciairement, à défaut, le partenaire lié par un pacte           - le cas échéant, un certificat de radiation d’un précédent
   de solidarité (PACS) conformément à l’article 515-1 du Code                organisme complémentaire santé datant de moins de deux
   Civil, à défaut, le concubin de l’Adhérent, sous réserve que le            mois dans l’hypothèse où le membre participant et/ou ses
   concubinage ait été établi de façon notoire et que le domicile             ayants droit bénéficiaires possédai(en)t) déjà une garantie
   fiscal des deux concubins soit le même.                                    complémentaire santé ;
 - Les enfants à charge de l’Adhérent et de son Conjoint.                   - le cas échéant, pour les enfants de 25 à 28 ans inscrits sur
                                                                              le contrat de l’un des parents et poursuivant leurs études,
Sont réputés à charge de l’Adhérent, sous réserve d’apporter                  un certificat de scolarité en cours de validité et l’attestation
annuellement tout justificatif de leur situation :                            d’affiliation au régime étudiant de la Sécurité sociale ou, à
  - les enfants jusqu’à leur 25e anniversaire (sans justificatif),            titre subsidiaire, l’attestation des droits à tout autre régime
    quelle que soit leur situation (salariés ou non) ;
                                                                                                                Règlement Mutualiste 2018      5
d’assurance maladie obligatoire ;                                    Le droit aux prestations s’applique à compter de la prise d’effet
  - le cas échéant, pour les enfants atteints d’un handicap, la          des garanties, à l’exception de certaines prestations, soumises le
    production d’une pièce justifiant du handicap (ex : attestation      cas échéant à un délai d’attente mentionné dans le tableau
    de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes          des garanties.
    handicapées (CDAPH)) ;                                               L’inscription ultérieure d’un ayant droit au contrat prend effet au
Sur le bulletin d’adhésion, l’Adhérent opte pour l’une des formules      plus tôt au 1er jour de la réception de la demande d’adhésion
de garantie frais de santé proposées.                                    complétée et signée. Toutefois, dans le cas de l’inscription d’un
                                                                         enfant nouveau-né, l’adhésion prend effet au jour de la naissance,
Le choix de la formule de garantie complémentaire santé s’applique       si l’adhésion intervient dans les 30 jours de sa naissance.
à l’ensemble des bénéficiaires inscrits.
                                                                         3.2 DURÉE, RENOUVELLEMENT
Dans le cadre d’une adhésion en ligne, le bulletin d’adhésion et le
mandat SEPA sont signés électroniquement. Les pièces justificatives      L’adhésion à la garantie complémentaire santé est annuelle et
sont adressées, soit de façon dématérialisée, soit le cas échéant        produit effet du 1er janvier au 31 décembre, sauf dans le cas d’une
par courrier. Sous réserve de la complétude du dossier d’adhésion        adhésion en cours d’année.
en ligne, l’Adhérent reçoit un e-mail de confirmation à l’adresse        L’adhésion se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er
électronique qu’il a communiquée, attestant de son adhésion.             janvier de chaque année, quelle que soit la date d’adhésion initiale
                                                                         sauf dénonciation par l’Adhérent, dans les conditions de l’article
En tout état de cause, l’Adhérent s’oblige à produire à la Mutuelle      6.1 du présent règlement.
toute pièce qu’elle jugerait nécessaire à l’adhésion.
                                                                         3.3 FACULTÉ DE RENONCIATION
L’enregistrement de l’adhésion par la Mutuelle est matérialisé par
l’édition d’un certificat d’adhésion et l’envoi à l’Adhérent, de deux    En cas d’adhésion réalisée dans le cadre d’un démarchage
cartes de tiers payant.                                                  (domicile, lieu de travail…) ou intervenue dans le cadre d’une
                                                                         vente à distance (ex : internet), l’Adhérent dispose d’un délai de
                                                                         quatorze jours calendaires à compter de l’envoi par la Mutuelle du
ARTICLE 3 - PRISE D’EFFET DES GARANTIES                                  certificat d’adhésion ou du mail de confirmation d’adhésion pour
                                                                         renoncer à son adhésion par lettre recommandée avec accusé
3.1 DATE D’EFFET                                                         réception au siège de la Mutuelle. L’Adhérent n‘a pas à justifier
                                                                         ses motifs ni à supporter de pénalités. Si ce délai expire un samedi,
L’adhésion et le bénéfice des garanties prennent effet selon les         un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu’au
modalités suivantes :                                                    premier jour ouvrable suivant.

- au 1er jour du mois en cours si le dossier complet d’adhésion          Pour exercer son droit de renonciation, l’Adhérent peut utiliser
  parvient au siège de la Mutuelle avant le 10 du mois ;                 le modèle ci-dessous et doit joindre, impérativement, les deux
- au 1er jour du mois suivant dans le cas contraire.                     exemplaires de sa carte de tiers payant en cours de validité :

Toutefois, si l’Adhérent et, le cas échéant, ses ayants droit            Je soussigné(e) M........................................ (Nom, prénom,
bénéficiaires produit(sent) un certificat de radiation d’un organisme    adresse et numéro d’adhérent), demeurant…… déclare renoncer
complémentaire santé de moins de deux mois suivant la radiation,         à mon adhésion à la garantie complémentaire santé - Formule
la date d’effet de l’adhésion s’effectue au 1er jour du mois suivant     ………conclue le XXX auprès de la Mutuelle MGC ;
la radiation, sous réserve de l’encaissement par la Mutuelle des         Fait le ........................................signature
cotisations liées à la période concernée.
                                                                         En cas de renonciation, la garantie est résiliée à compter de la date
Dans le cas d’une adhésion en ligne, l’adhésion prend effet, soit au     d’effet de l’adhésion et les dispositions suivantes s’appliquent :
1er jour du mois suivant la signature électronique de l’adhésion, soit   • Si des prestations ont été versées, l’Adhérent s’engage à
au 1er jour de la date sélectionnée lors du processus d’adhésion,          rembourser la Mutuelle des montants perçus dans un délai
sous réserve de la complétude du dossier d’adhésion et du bon              de trente jours ;
encaissement de la première cotisation.                                  • Si des cotisations ont été perçues, la Mutuelle les rembourse à
                                                                           l’Adhérent dans un délai de trente jours.
En tout état de cause, la prise d’effet des garanties, mentionnée au
certificat d’adhésion est subordonnée, d’une part, à la réception d’un
dossier d’adhésion signé et complet comprenant l’ensemble des            ARTICLE 4 - CHANGEMENT DE GARANTIE
pièces justificatives demandées et d’autre part, du bon paiement
de la première cotisation.                                               (FORMULE OU GAMME)
                                                                         Le choix du niveau de garantie est effectué par l’Adhérent au
6    Règlement Mutualiste 2018
moment de son adhésion et s’applique à l’ensemble de ses                 - Le changement de compte bancaire (envoi du nouvel IBAN).
éventuels ayants droit pour une durée minimale d’une année civile.
L’Adhérent a la possibilité de demander le changement de niveau        • Pour les Adhérents affiliés au régime spécial de la Caisse de
de garantie ou de gamme sous réserve qu’il soit à jour de ses            Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF : mise en
cotisations et qu’il adresse sa demande auprès de la Mutuelle            disponibilité, départ à la retraite, démission de la SNCF, passage
avant le 31 décembre de l’année en cours, le cachet de la poste          au statut de cadre supérieur, détachement à l’étranger…
faisant foi. Dans cette hypothèse, le changement de niveau de
garantie ou de gamme prendra effet au 1er janvier de l’année           Sauf indications contraires, ces modifications sont prises en compte
suivante pour lui-même et ses ayants droit éventuels et ce pour        au plus tard au 1er jour du mois suivant la réception du courrier.
une durée minimale d’une année civile.                                 Toutes les modifications donnent lieu à l’édition d’une notification
                                                                       et/ou d’une carte d’adhérent. L‘Adhérent doit s’assurer que la
Toutefois, le changement de garantie ou de gamme peut intervenir       notification correspond avec exactitude à la prise en compte des
en cours d’année sur présentation de justificatifs lorsqu’il s’agit    renseignements qu’il a fournis. À réception de cette nouvelle
d’un changement lié aux événements exceptionnels suivants :            notification, l’Adhérent dispose d’un délai de 2 mois pour informer
· modification de la situation familiale de l’Adhérent ;               la Mutuelle de toute information erronée constatée ; à défaut, les
· changement de régime obligatoire ;                                   modifications opérées sont acceptées par l’Adhérent.
· bénéfice ou perte de prestations perçues par l’Adhérent lui
   permettant de financer sa complémentaire santé ;
· rupture du contrat de travail de l’Adhérent ;                        ARTICLE 6 - MODALITÉS DE RÉSILIATION
· demande de liquidation des droits à l’assurance vieillesse de
   l’Adhérent ;                                                        6.1 RÉSILIATION DES GARANTIES À L’INITIATIVE DE L’ADHÉRENT

Le changement de garantie ou de gamme lié aux événements               > À l’échéance annuelle
exceptionnels doit être demandé au plus tard dans un délai de
trois mois suivant la date de l’événement, accompagné d’un             L’Adhérent peut démissionner et mettre fin à son adhésion tous les
justificatif du changement de situation. Ce changement anticipé        ans en envoyant, au siège de la Mutuelle, une lettre recommandée,
de garantie ou de gamme prend effet le premier jour du mois qui        au moins deux mois avant la date d’échéance, soit le 31 octobre au
suit la demande et emporte renonciation au droit de formuler une       plus tard. La démission prend effet au 1er jour de l’année suivante.
nouvelle demande de changement de garantie au 1er janvier de
l’année suivante, sauf évènements exceptionnels.                       > En application de l’article L.221-10-1 du Code de la Mutualité

À NOTER : Toute mutation de la gamme RITMAVIE vers une autre           Conformément à l’article L.221-10-1 du Code de la Mutualité,
gamme est définitive. L’Adhérent ne peut revenir ultérieurement        la date limite d’exercice par l’Adhérent du droit à dénonciation
à la gamme RITMAVIE initialement souscrite.                            de son adhésion doit être rappelée avec chaque avis d’échéance
                                                                       annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de
                                                                       quinze jours avant cette date, ou lorsqu’il lui est adressé après cette
ARTICLE 5 - MISE À JOUR DES INFORMATIONS                               date, l’Adhérent est informé avec cet avis qu’il dispose d’un délai
                                                                       de vingt jours suivant la date d’envoi de l’avis pour dénoncer la
L’Adhérent doit informer par courrier la Mutuelle dans les meilleurs   reconduction de son contrat. Dans ce cas, le délai de dénonciation
délais et au plus tard dans le mois qui suit l’évènement de toute      court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste.
modification dans sa situation ou celle de ses ayants droit
bénéficiaires, ayant notamment une incidence sur les montants          Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément
des cotisations et/ou des prestations. Il en est ainsi notamment       aux dispositions du premier alinéa, l’Adhérent peut, par lettre
des changements suivants :                                             recommandée, mettre un terme à son adhésion, sans pénalités,
                                                                       à tout moment à compter de la date de reconduction du contrat.
• Pour tout Adhérent :                                                 La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le
  - Le changement de domicile (par défaut, les lettres adressées       cachet de la poste. L’Adhérent est tenu au paiement de la partie de
    au dernier domicile connu produiront tous leurs effets) ;          cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a
  - Le changement de caisse d’Assurance Maladie Obligatoire ;          couru, période calculée jusqu’à la date d’effet de la résiliation. Le
  - Le changement de régime d’assurance maladie obligatoire            cas échéant, doit être remboursée à l’Adhérent, dans un délai de
    (ex : régime local Alsace Moselle…) ;                              trente jours à compter de la date d’effet de la résiliation, la partie
  - Le cas échéant, le bénéfice ou la suppression d’une prise          de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque
    en charge à « 100% pour toutes prestations » par le régime         n’a pas couru, période calculée à compter de ladite date d’effet.
    d’assurance maladie obligatoire ;
  - La modification de la situation familiale ou de la composition     > En cours d’année pour les événements suivants :
    de la famille inscrite ;

                                                                                                             Règlement Mutualiste 2018      7
- L’Adhérent, qui bénéficie d’un régime collectif complémentaire            la radiation intervient au 1er jour du mois qui suit la complétude
  santé à adhésion obligatoire par le biais de son entreprise, peut         de la demande.
  demander sa démission, en cours d’année, sous réserve de la
  production d’une attestation de l’employeur et de la restitution          6.3 EXCLUSION
  des cartes de tiers payant en cours de validité. Cette attestation
  devra notamment exposer la nature des garanties, son caractère            Sont exclus les Adhérents et les ayants droit bénéficiaires qui
  obligatoire, la date d’effet de l’adhésion du salarié et de ses           auraient causé volontairement un préjudice dûment constaté aux
  éventuels ayants droit, et le caractère facultatif ou obligatoire         intérêts de la Mutuelle. L’exclusion est prononcée par le Conseil
  du régime au profit des ayants droit. La résiliation de la garantie       d’Administration.
  prend effet au plus tôt au 1er jour du mois qui suit la notification
  par l’Adhérent de sa demande dûment justifiée.
                                                                            ARTICLE 7 - CESSATION DES GARANTIES ET
- L’Adhérent peut demander à ce qu’il soit mis fin à son adhésion, s’il
  bénéficie de la CMUC. Sur production de l’attestation d’ouverture
                                                                            CONSÉQUENCES
  des droits à la CMUC par l’Adhérent, la résiliation de la garantie
                                                                            Les garanties cessent :
  prend alors effet à la date d’ouverture des droits à la CMUC.
                                                                            - en cas d’exercice par l’Adhérent de sa faculté de renonciation ;
                                                                            - en cas de résiliation de la garantie par l’Adhérent, laquelle
À NOTER : Afin de préserver les droits acquis en matière de
                                                                              entraîne, à la même date, la cessation des garanties des ayants
prestations, si un Adhérent est appelé, dans le cadre de son activité
                                                                              droit inscrits ;
professionnelle à être détaché à l’étranger, celui-ci peut solliciter,
                                                                            - en cas de non paiement des cotisations par l’Adhérent ;
sur demande expresse, à la Mutuelle, la suspension temporaire de
                                                                            - au dernier jour du mois du décès de l’Adhérent ;
sa garantie Frais de Santé. La suspension prend effet au premier
jour du mois qui suit la demande écrite de l’Adhérent. Aucune
                                                                            - au dernier jour du mois où l’Adhérent ne remplit plus les conditions
prestation ni cotisation n’est due. Sur demande de l’Adhérent
                                                                              d’adhésion fixées à l’article 1 ;
notifiée à la Mutuelle, la garantie reprend effet, au plus tard dans le
                                                                            - pour tous les ayants droit de l’Adhérent, à la date à laquelle ils
trimestre qui suit la fin de l’événement à l’origine de la suspension.
                                                                              cessent de remplir les conditions d’adhésion fixées à l’article 1
                                                                              ou à la date de prise d’effet de leur radiation ;
6.2 RADIATION D’UN AYANT DROIT
                                                                            En cas de cessation des garanties en cours de mois, tout mois
Avant chaque échéance annuelle, l’Adhérent peut demander la
                                                                            d’adhésion entamé entraîne le versement de la cotisation afférente.
radiation de l’un ou de ses ayants droit en adressant à la Mutuelle
une demande écrite. La radiation prend effet au 1er janvier de
                                                                            Le droit aux prestations cesse à la date de la résiliation des
l’année suivant la demande.
                                                                            garanties, à l’exception des prestations intervenues avant la date
                                                                            de résiliation des garanties.
Toutefois, par dérogation, l’Adhérent peut solliciter par courrier, en
cours d’année, la radiation d’un ou des ayants droit bénéficiaires,
                                                                            Les cartes de tiers payant en cours de validité doivent être restituées
avec effet au 1er jour du mois qui suit la demande, pour les cas
                                                                            à la Mutuelle dans les plus brefs délais suivant la cessation des
suivants :
                                                                            garanties.
- si l’ayant droit ne remplit plus les conditions d’adhésion visées
  à l’article 1 ;
- en cas de changement de la situation familiale en raison d’une            ARTICLE 8 - AJUSTEMENT DES GARANTIES
  séparation ou d’un divorce : dans ce cas, la radiation peut viser le
  conjoint, le concubin ou le partenaire du PACS et/ou ses ayants           - RÉVISION
  droit bénéficiaires ;
- en cas de bénéfice d’un régime collectif complémentaire santé à           Les cotisations et prestations afférentes aux garanties Frais de Santé
  adhésion obligatoire, en qualité soit de titulaire, soit d’ayant droit.   peuvent être révisées chaque année par l’Assemblée Générale ou
  La demande de radiation de l’ayant droit bénéficiaire doit être           sur délégation par le Conseil d’Administration de manière à garantir
  accompagnée d’une pièce justificative (attestation employeur) et          son équilibre technique.
  de la restitution des cartes de tiers payant en cours de validité.
  La résiliation de la garantie prend effet au 1er jour du mois qui         De même, les prestations et les cotisations peuvent être révisées
  suit la notification de la demande dûment justifiée.                      à tout moment, en cas d’évolution de la législation de la Sécurité
                                                                            sociale entraînant une modification des engagements de la Mutuelle
En cas de décès de l’ayant droit bénéficiaire, la radiation prend           (tarif de responsabilité, conditions de remboursement et de prise en
effet au 1er jour du mois qui suit l’évènement sous réserve que             charge….) ou en cas d’évolution de la législation fiscale ou sociale.
l’information et l’extrait d’acte de décès soient communiqués dans
les trois mois qui suivent l’évènement. À défaut, la prise d’effet de       Les modifications prennent effet, au plus tôt à la date des

8    Règlement Mutualiste 2018
modifications, dès lors qu’elles ont été notifiées, par tout moyen,
à l’Adhérent. Les modifications relatives aux cotisations et prestations
                                                                           ARTICLE 11 - INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
afférentes aux garanties Frais de Santé sont communiquées à
                                                                           Les informations personnelles de l’Adhérent et de ses ayants
l’Adhérent dans la revue d’informations périodiques de la Mutuelle
                                                                           droit bénéficiaires recueillies par la Mutuelle font l’objet d’un
ou par tout autre moyen approprié.
                                                                           traitement automatisé nécessaires à la gestion de l’adhésion. Les
                                                                           données sont destinées à la Mutuelle et peuvent être transmises
ARTICLE 9 - FRAUDE OU FAUSSE                                               aux partenaires ainsi que le cas échéant aux mandataires qu’aux
                                                                           seules fins d’exécution des garanties. Aucune information gérée
DÉCLARATION INTENTIONNELLE                                                 ne peut faire l’objet d’une cession ou d’une mise à disposition à
                                                                           des tiers à des fins commerciales.
En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de
la part de l’Adhérent, ce dernier est informé des fautes qui               Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978
lui sont reprochées et invité à fournir des explications. La               modifiée, l’Adhérent ou son ayant droit bénéficiaire dispose d’un
Mutuelle peut prononcer l’annulation des droits aux prestations            droit d’accès, de rectification ou d’opposition pour motif légitime
et poursuivre l’Adhérent.                                                  aux informations nominatives le concernant qui figureraient sur
                                                                           tout fichier à l’usage de la Mutuelle, de ses partenaires ainsi que
Elle peut également prononcer l’annulation de l’adhésion en                le cas échéant de ses mandataires, en adressant une demande
cas de fausse déclaration intentionnelle lors de l’adhésion ;              par lettre simple (accompagnée de la copie d’une pièce d’identité
dans ce cas, les cotisations payées demeurent acquises à                   en cours de validité) à MGC, Service Adhérents, 2 - 4 Place de
la Mutuelle.                                                               l’Abbé Georges Hénocque 75637 PARIS Cedex 13.

                                                                           ARTICLE 12 - RÉCLAMATION ET MÉDIATION
ARTICLE 10 - PRESCRIPTION
                                                                           En cas de réclamation, l’Adhérent a la possibilité de saisir le service
Toutes actions dérivant de l’adhésion au présent règlement                 Réclamation de la Mutuelle en adressant un courrier circonstancié
sont prescrites dans le délai de deux ans, à compter de                    à l’adresse postale suivante MGC - Service réclamations - TSA
l’événement qui y donne naissance.
                                                                           91347 - 75621 PARIS CEDEX 13 ou par mail sur le site internet
                                                                           de la MGC en se connectant sur l’ « espace adhérent sécurisé »
Toutefois, ce délai ne court :
> En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte            ou sur l’onglet contact du site internet.
   sur le risque couru, du fait du membre participant, que du
   jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;                              En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation du
> En cas de résiliation du risque, que du jour où les intéressés           présent règlement, le membre participant peut après épuisement
   en ont eu la connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré           des voies de recours au sein de la Mutuelle, saisir le service de
   jusque-là ; quand l’action du membre participant, du                    Médiation Fédérale de la Mutualité Française (Médiation Fédérale
   bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la Mutuelle a pour              Mutualiste - 255 rue de Vaugirard 75719 Paris Cedex 15 ou
   cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court          mediation@mutualite.fr).
   que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre
   le membre participant ou l’ayant droit ou a été indemnisé
   par celui-ci.                                                           ARTICLE 13 - ORGANISME DE CONTRÔLE
La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations          La Mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle
dont l’exécution dépend de la durée de la vie humaine, le                  Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61 rue Taitbout - 75009 Paris.
bénéficiaire n’est pas le membre participant et, dans les
opérations relatives aux accidents atteignant les personnes,
lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre
participant décédé.
                                                                           CHAPITRE II - GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires
d’interruption de la prescription suivantes : demande en
                                                                           ARTICLE 14 - GARANTIES PROPOSÉES
justice, mesure d’exécution forcée, mesure conservatoire,                  L’Adhérent peut souscrire l’une des garanties Frais de Santé
reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il
                                                                           suivantes :
prescrit et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation
d’un sinistre. L’interruption de la prescription de l’action peut,
                                                                           > Gamme Essentiel, Confort, Sérénité (ECS) :
en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec
accusé de réception adressée par la Mutuelle à l’Adhérent en                 - Formules : ESSENTIEL, ESSENTIEL PLUS ;
ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation et par                 - Formules : CONFORT, CONFORT PLUS, CONFORT EXTRA.
l’Adhérent, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la Mutuelle en ce             - Formule SÉRÉNITÉ.
qui concerne le règlement de l’indemnité.
                                                                                                                 Règlement Mutualiste 2018      9
> Gamme ZEN                                                            en complément des remboursements effectués par l’assurance
  - Formules : ZEN HOSPI, ZEN, ZEN PLUS, ZEN EXTRA.                    maladie obligatoire.

> Gamme RITMAVIE : pour les formules de la garantie RITMAVIE,          Les frais de santé concernés par la garantie sont ceux occasionnés
  il est à préciser qu’elles sont fermées aux nouvelles adhésions      par des soins reçus en France, sauf dispositions prévues à l’article
  depuis le 01/09/2009. L’Adhérent peut procéder à toute               16.8.
  modification liée à sa garantie (ex : ajout ou radiation de
  bénéficiaire, changement de formules au sein de la gamme             Par dérogation, certains frais de soins de santé inscrits à la
  RITMAVIE ). Par exception, tout ayant droit bénéficiaire inscrit     nomenclature mais non pris en charge par la Sécurité sociale,
  sur la garantie RITMAVIE peut souscrire en son nom une des           peuvent donner lieu à un remboursement par la Mutuelle selon
  formules de garantie de la gamme RITMAVIE sous réserve qu’il         la garantie choisie.
  n’y ait pas d’interruption des droits.
                                                                       Si la garantie le prévoit, une allocation forfaitaire en cas de mariage,
   La Mutuelle participe, en qualité d’organisme complémentaire        naissance-adoption ou décès peut être versée par la Mutuelle.
   santé habilité, à la protection complémentaire en matière
   de santé et gère à ce titre la couverture maladie universelle       Si la garantie le prévoit, une prestation allocation journalière de
   complémentaire (CMUC).                                              longue maladie peut être versée dans les conditions visées à
                                                                       l’article 18.
> Contrat de sortie CMUC : la Mutuelle propose, à toute personne
  ayant bénéficié de la CMUC, à l’expiration de ses droits, la         15.2 CONTRAT RESPONSABLE
  prolongation de son adhésion pour une période d’un an non
  reconductible, pour un tarif n’excédant pas un montant fixé          Les formules de garantie complémentaire santé sont solidaires
  par arrêté. Les prestations sont identiques à celles définies à      (absence de questionnaire médical) et elles s’appliquent dans les
  l’article L.861-3 du Code de la Sécurité sociale, à l’exception de   conditions et limites fixées par les articles L.871-1, R.871-1 et
  celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l’article     R.871-2 du Code de la Sécurité sociale issus du décret 2014-1374
  L. 871-1 du même code.                                               du 18 novembre 2014, qui définissent le statut de « contrat
                                                                       responsable », à l’exception des formules de garantie « ZEN HOSPI »
> Garantie CMUC Sur-complémentaire : afin de compléter le              et « CMUC Sur-complémentaire ».
  panier de soins de la CMUC, la Mutuelle propose la garantie
  CMUC Sur-Complémentaire. Cette garantie est réservée aux             À ce titre, le contrat responsable prend en charge :
  adhérents de la Mutuelle qui étaient, antérieurement à la date         - l’intégralité de la participation des assurés (ticket modérateur)
  d’ouverture de leurs droits à CMUC, bénéficiaires :                      définie à l’article R.322-1 du Code de la Sécurité sociale pour
  - soit de l’une des formules de garantie de la gamme RITMAVIE            les actes et prestations couverts par l’assurance maladie
    suivante : R200, R300 ou R400 ;                                        obligatoire, y compris les prestations liées à la prévention.
  - soit de l’une des formules de garantie de la gamme Essentiel,          Toutefois, cette prise en charge n’est pas obligatoire pour les
    Confort, Sérénité ;                                                    cures thermales, les dépenses de médicaments dont la prise
  - soit de l’une des formules de garantie de la gamme ZEN                 en charge par l’assurance maladie est fixée à 15% ou à 30%
    suivante : ZEN, ZEN PLUS, ZEN EXTRA.                                   ainsi que pour les spécialités et préparations homéopathiques
                                                                           et dépend de la garantie souscrite.
Chaque formule de garanties figure en annexe au présent règlement        - l’intégralité du forfait journalier mentionné à l’article L.174-4
dans le « Tableau des garanties ».                                         du Code de la Sécurité sociale en établissements de santé,
                                                                           sans limitation de durée.
Les prestations relatives à chacune de ces formules, leurs montants
ainsi que les cotisations correspondantes sont arrêtés, chaque         Le contrat responsable prévoit :
année, par l’Assemblée Générale de la Mutuelle ou sur délégation
par le Conseil d’Administration.                                        > Les garanties destinées au remboursement ou à l’indemnisation
                                                                          des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un
ARTICLE 15 - OBJET DES GARANTIES ET                                       accident permettent à l’assuré de bénéficier du mécanisme de
                                                                          tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties,
CONTRAT RESPONSABLE                                                       au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

15.1 OBJET DES GARANTIES                                                > le cas échéant, l’encadrement des dépassements d’honoraires
                                                                          pour les médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux
Les garanties ont pour objet d’assurer le remboursement de tout           soins prévu par la convention nationale mentionnée à l’article
ou partie des frais médicaux en cas de maladie ou d’accident              L.162-5 du Code de la Sécurité sociale, dans les conditions
engagés pendant la période d’ouverture des droits à prestations           cumulatives suivantes :

10 Règlement Mutualiste 2018
- la prise en charge des dépassements d’honoraires des                 - pour les frais de santé en général : la date des soins figurant
      médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins              sur le décompte de remboursement de la Caisse de Prévoyance
      ne peut excéder 100 % du tarif de responsabilité ;                    et de Retraite du Personnel de la SNCF ou des autres caisses
   - la prise en charge des dépassements d’honoraires doit être             d’Assurance Maladie. À défaut, la date de prescription des soins
      minorée de 20% du tarif de responsabilité par rapport à la            est retenue, sauf dans le cas de traitements répétitifs pour
      prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins            lesquels la date du traitement est prise en compte.
      qui adhèrent au contrat d’accès aux soins.                          - pour l’hospitalisation, la date d’hospitalisation.
                                                                          - pour les allocations de longue maladie : le premier jour d’arrêt
 > l’encadrement de la prise en charge des équipements d’optique            de travail.
   médicale selon des conditions de planchers et de plafonds fixés        - pour les allocations naissance-adoption, mariage, décès : la date
   à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale.                      de survenance de l’événement.

15.3 BASES DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS                               15.4 DÉLAI D’ATTENTE (OU DÉLAI DE STAGE)

La Mutuelle garantit le versement des prestations en nature,              Le bénéfice des garanties intervient à compter de la date d’effet de
complémentaires à celles servies au titre de la législation sur la        l’adhésion. Par exception, selon la formule de garantie souscrite, les
Sécurité sociale en tenant compte, pour les formules de garanties         prestations ci-dessous peuvent être soumises à un délai d’attente :
« responsables », du respect par l’Adhérent et ses ayants droit           - Chambre particulière en établissement de santé (hors
bénéficiaires du parcours de soins coordonnés.                               établissement médico-sociaux et longs séjours) : 2 mois.

Les garanties sont exprimées en pourcentage des bases de                  Ce délai de stage est décompté à partir de la date d’effet de la
remboursement de la Sécurité sociale, sauf indications contraires.        garantie et s’applique à tous les bénéficiaires de la formule et, le
Les garanties incluent, le cas échéant, le remboursement du régime        cas échéant, lors de l’adjonction d’un bénéficiaire.
d’assurance maladie obligatoire (AMO).
                                                                          Toutefois, le délai de stage est supprimé :
Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des           - si l’Adhérent produit un certificat de radiation à un organisme
actes et tarifs appliqués par la Sécurité sociale à la date des soins.      complémentaire santé, justifiant pour lui et, le cas échéant, ses
                                                                            ayants droit du bénéfice de garanties au moins équivalentes à la
Le remboursement des actes des praticiens non conventionnés                 date d’adhésion, sous réserve qu’il n’y ait pas eu d’interruption
est calculé sur la base de remboursement conventionnelle, sous              supérieure à deux mois.
déduction de la participation versée par le régime d’assurance            - si l’adjonction du bénéficiaire concerne un nouveau né ou un
maladie obligatoire.                                                        enfant adopté et qu’elle intervient dans les 30 jours suivant sa
                                                                            naissance ou son adoption.
Les forfaits dits « annuels » sont valables du 1er janvier au 31
décembre sans proratisation en cas d’adhésion en cours d’année            Aucun remboursement de prestation n’est dû au titre de la garantie
(hors garantie optique). Le forfait peut être versé en une ou plusieurs   si la prestation fait l’objet d’un délai d’attente.
fois dans la limite des dépenses engagées.

Dans le cadre d’un remboursement à 100% par le régime                     ARTICLE 16 - PRESTATIONS PRÉVUES DANS
d’assurance maladie obligatoire, pour un acte ou un soin :
> si la garantie ne prévoit pas de dépassement d’honoraires :
                                                                          LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
   le total des remboursements du régime d’assurance maladie              16.1 SOINS COURANTS
   obligatoire et du régime complémentaire ne peut excéder 100%
   de la base de remboursement conventionnelle.                           Sont notamment visés par ce poste, dans les conditions prévues
> si la garantie prévoit des dépassements d’honoraires : la               aux garanties et définies dans le tableau des garanties :
   participation de la Mutuelle est minorée du montant du ticket          - Les consultations et visites ;
   modérateur.                                                            - Les analyses médicales ;
                                                                          - Les actes de radiologie ;
Certains remboursements sont plafonnés conformément aux                   - Les actes de chirurgie et les actes techniques médicaux (ATM)
tableaux des garanties.                                                      hors hospitalisation ;
                                                                           - Auxiliaires médicaux et paramédicaux ;
Les soins couverts sont ceux dont le fait générateur intervient           - La pharmacie : médicaments et accessoires remboursés
à partir de la date d’effet de la garantie et jusqu’à la date de             par l’assurance maladie obligatoire (AMO), à l’exception des
cessation des garanties.                                                     médicaments au taux de 15% remboursés par l’AMO, sauf
                                                                             dispositions contraires prévues par la garantie.
Est considéré comme fait générateur :

                                                                                                               Règlement Mutualiste 2018 11
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