Forever XXI Inc. Tous les salariés permanents Contrat numéro 100662 À effet du 1er février 2019
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Forever XXI Inc.
Tous les salariés permanents
Contrat numéro 100662
À effet du 1er février 2019Contrat numéro 100662 Table des matières
Table des matières
Conditions générales ......................................................................................... 1
Votre brochure .................................................................................................... 1
Conditions d’admission....................................................................................... 1
Personne à charge................................................................................................ 2
Adhésion ............................................................................................................. 3
Prise d’effet de la couverture .............................................................................. 3
Modification de la couverture ............................................................................. 3
Tenue à jour de votre dossier .............................................................................. 4
Accès à vos dossiers ............................................................................................ 4
Cessation de la couverture .................................................................................. 5
Remplacement de la couverture .......................................................................... 6
Demande de règlement ........................................................................................ 6
Actions en justice ................................................................................................ 7
Coordination des prestations ............................................................................... 7
Examen médical .................................................................................................. 9
Droit de recouvrement ........................................................................................ 9
Définitions........................................................................................................... 9
Frais médicaux (Complément d’assurance-maladie)................................... 11
Description générale de la garantie ................................................................... 11
Franchise ........................................................................................................... 11
Médicaments sur ordonnance ............................................................................ 11
Frais hospitaliers engagés dans votre province ................................................. 15
Frais engagés hors de votre province ................................................................ 16
Services et articles médicaux ............................................................................ 19
Services paramédicaux ...................................................................................... 22
Frais d’optique .................................................................................................. 23
Cessation de la couverture ................................................................................ 24
Prestations après la cessation de la couverture.................................................. 24
Exclusions ......................................................................................................... 24
Intégration du régime avec les programmes de l'État........................................ 25
Demande de règlement ...................................................................................... 26
Programme Voyage Assistance ...................................................................... 27
Frais dentaires ................................................................................................. 33
Description générale de la garantie ................................................................... 33
À effet du 1er février 2019 iContrat numéro 100662 Table des matières Franchise ........................................................................................................... 34 Prestation maximale par année de référence ..................................................... 34 Détermination préalable des prestations ........................................................... 34 Soins dentaires de prévention ........................................................................... 34 Soins dentaires de base ..................................................................................... 35 Cessation de la couverture ................................................................................ 36 Prestations après la cessation de la couverture.................................................. 36 Exclusions ......................................................................................................... 36 Demande de règlement ...................................................................................... 37 À effet du 1er février 2019 ii
Contrat numéro 100662 Conditions générales
Conditions générales
Votre brochure Cette brochure contient des renseignements importants pour vous. Elle
décrit les garanties prévues par le contrat collectif établi au nom de
votre employeur par nous, la Sun Life du Canada, compagnie
d’assurance-vie (la Sun Life), membre du groupe Financière Sun Life.
Les garanties peuvent être modifiées après l'établissement de la
brochure. Dans ce cas, vous serez informé de toute modification
apportée à votre régime au moyen d'un avis écrit qui complétera cette
brochure. Veuillez conserver en lieu sûr cette brochure ainsi que tous
les avis de modification que vous pourriez recevoir.
Si vous avez besoin de précisions sur la présente brochure ou sur vos
garanties collectives, veuillez vous adresser à votre employeur.
Conditions Pour être admissible aux garanties collectives, vous devez résider au
d’admission Canada et remplir les conditions suivantes :
être membre du personnel permanent de l’employeur.
travailler effectivement pour le compte de l’employeur au moins
30 heures par semaine.
avoir accompli la période probatoire.
La période probatoire prévue par le régime prend fin le dernier jour du
mois au cours duquel vous comptez 60 jours de service continu.
Nous vous considérons comme étant effectivement au travail les jours
où vous accomplissez toutes les fonctions habituelles de votre emploi
pour le compte de l'employeur, pendant le nombre d'heures fixé pour la
journée en cause, y compris les jours de congé conventionnels et toute
période de vacances payées d'au plus 3 mois consécutifs si vous avez
travaillé jusqu'à la fin de la dernière journée de travail prévue à votre
horaire. Nous ne vous considérons pas comme étant effectivement au
travail si vous touchez des prestations d'invalidité ou participez à un
À effet du 1er février 2019 (B) 1Contrat numéro 100662 Conditions générales
programme prévu en cas d'invalidité partielle ou à un programme de
réadaptation.
La personne à votre charge est admissible au régime à la date à laquelle
vous y êtes admissible ou à la date à laquelle elle répond à la définition
de personne à charge, si cette date est postérieure. Les personnes à
votre charge ne sont admissibles au régime que si vous demandez à y
adhérer vous-même.
Personne à charge Par personne à charge, on entend votre conjoint ou votre enfant, qui
réside au Canada ou aux États-Unis.
Par conjoint, on entend votre conjoint en vertu d'un mariage ou de tout
autre type d'union formelle reconnue par la loi, ou la personne de sexe
opposé ou de même sexe qui est publiquement présentée comme étant
votre conjoint. À toute époque, le régime ne peut couvrir qu'une
personne à titre de conjoint.
Par enfant, on entend tout enfant du salarié ou de son conjoint (sauf un
enfant pris en foyer nourricier), qui n'est pas lié à une autre personne
par le mariage ou un autre type d'union formelle reconnue par la loi, et
qui est âgé de moins de 21 ans.
L'enfant de moins de 25 ans (de moins de 26 ans pour les salariés
résidant au Québec) qui étudie à temps plein dans un établissement
d'enseignement reconnu en vertu de la Loi de l'impôt sur le revenu
(Canada) et dont vous assurez entièrement le soutien sur le plan
financier est également considéré comme un enfant.
L'enfant qui souffre d'un handicap avant l'âge limite demeure couvert
après l'âge limite :
s'il ne peut subvenir à ses besoins financiers en raison d'une
incapacité physique ou mentale,
et si vous assurez son soutien sur le plan financier et s’il n’est pas
lié à une autre personne par le mariage ou un autre type d'union
formelle reconnue par la loi.
Dans les cas ci-dessus, vous devez informer la Sun Life dans les
À effet du 1er février 2019 (B) 2Contrat numéro 100662 Conditions générales
31 jours suivant le jour où l'enfant atteint l'âge limite. Votre employeur
peut vous donner des précisions à ce sujet.
Adhésion Vous devez adhérer au régime pour avoir droit à la couverture. À cette
fin, vous devez faire une demande par écrit en fournissant à votre
employeur les renseignements nécessaires à votre admission. Vous
devez demander la couverture des personnes à votre charge pour
qu'elles soient admises au régime.
Vous pouvez refuser la garantie Frais médicaux ou Frais dentaires du
présent régime, si vous ou les personnes à votre charge bénéficiez d'une
couverture comparable aux termes du présent régime ou d'un autre
régime. Si l’autre couverture prend fin, vous pourrez alors opter pour la
couverture prévue par le présent régime.
Prise d’effet de la Votre couverture prend effet à la date à laquelle vous êtes admissible au
couverture régime.
Si vous n'êtes pas effectivement au travail le jour où votre couverture
devrait normalement prendre effet, vous n'êtes couvert qu'à compter du
jour où vous remplissez cette condition.
La couverture des personnes à charge prend effet dès que vous
bénéficiez de la couverture prévue pour vous-même et que vous avez
une personne à votre charge admissible à la couverture.
Cependant, la personne à charge, autre qu'un nouveau-né, qui est
hospitalisée n'est couverte qu'à compter du jour où elle ne l'est plus et
où elle exerce effectivement ses activités habituelles.
Dès que vous bénéficiez de la couverture des personnes à charge, toute
nouvelle personne à votre charge est couverte automatiquement.
Dans le cas où une garantie comporte des conditions supplémentaires,
celles-ci sont indiquées dans la section appropriée de la présente
brochure.
Modification de Il peut se produire, à l'occasion, des événements qui entraînent des
la couverture modifications de votre couverture.
À effet du 1er février 2019 (B) 3Contrat numéro 100662 Conditions générales
Par exemple, votre situation au travail peut changer ou votre employeur
peut modifier le contrat collectif. Toute modification de votre
couverture résultant d'un tel changement prend effet le jour même du
changement.
Les exceptions suivantes s'appliquent si le changement donne lieu à une
augmentation de la couverture :
lorsqu’une attestation de bonne santé est exigée, la modification
ne peut prendre effet avant que la Sun Life n’accepte l’attestation.
si vous n’êtes pas effectivement au travail à la date du
changement ou à la date à laquelle la Sun Life accepte
l’attestation de bonne santé, la modification ne peut prendre effet
avant votre retour effectif au travail.
si une personne à charge, autre qu’un nouveau-né, est hospitalisée
à la date du changement, la modification ne peut prendre effet que
lorsque la personne à charge cesse d’être hospitalisée et exerce
effectivement ses activités habituelles.
Tenue à jour de Pour toujours bénéficier de la protection appropriée, il est important
votre dossier que vous informiez votre employeur :
de tout changement de situation quant aux personnes à charge.
de tout changement de nom.
de tout changement de bénéficiaire.
Accès à vos Dans le cas des garanties assurées, vous pouvez obtenir une copie des
dossiers documents suivants :
votre formulaire d'adhésion ou de demande d'assurance;
toutes déclarations écrites ou tout autre document que vous avez
fournis à la Sun Life à titre de preuve d’assurabilité et qui ne font
pas partie intégrante de la demande de couverture.
Dans le cas des garanties assurées, moyennant un préavis raisonnable,
vous pouvez également demander un exemplaire du contrat.
À effet du 1er février 2019 (B) 4Contrat numéro 100662 Conditions générales
Le premier exemplaire est fourni sans frais, mais des frais peuvent être
demandés pour des exemplaires additionnels.
Toutes les demandes de documents doivent être adressées à l’un des
services suivants :
le site Web au www.masunlife.ca;
le Centre de service à la clientèle au numéro sans frais
1-800-361-6212.
Cessation de la La couverture dont vous bénéficiez à titre de salarié prend fin dès que
couverture se réalise l'une des situations suivantes :
vous quittez le service de l’employeur ou prenez votre retraite.
vous cessez d'être effectivement au travail.
la période couverte par la dernière prime payée à la Sun Life en
votre nom prend fin.
le contrat collectif est résilié.
La couverture de la personne à charge prend fin dès que se réalise l'une
des situations suivantes :
votre couverture prend fin.
la personne à charge cesse de répondre à la définition de personne
à charge.
la période couverte par la dernière prime payée relativement à la
couverture des personnes à charge prend fin.
Les conditions relatives à la cessation de la couverture peuvent varier
d'une garantie à l'autre. Pour plus de précisions sur la cessation de la
couverture prévue par une garantie particulière, veuillez vous reporter à
la section appropriée de la présente brochure.
Cependant, si vous décédez en cours de couverture, la personne à votre
À effet du 1er février 2019 (B) 5Contrat numéro 100662 Conditions générales
charge demeure couverte, sans qu'aucune prime ne soit exigible, jusqu'à
ce que se réalise l'une des situations suivantes :
la période de 24 mois suivant votre décès prend fin.
la personne à charge cesserait de répondre à la définition de
personne à charge même si vous étiez toujours vivant.
la garantie couvrant la personne à charge est résiliée.
Remplacement de la Le contrat collectif est interprété et géré conformément à toutes les lois
couverture pertinentes et aux directives de l’Association canadienne des
compagnies d’assurances de personnes ayant trait au maintien de
l’assurance après la résiliation du contrat et au remplacement de
l’assurance collective.
La Sun Life n’est pas tenue de régler des prestations lorsque l’assureur
ayant établi le contrat collectif précédent est responsable du paiement
de prestations analogues.
Dans le cas où le versement des prestations auxquelles le salarié avait
droit doit reprendre du fait qu'il est de nouveau atteint d’invalidité
totale, et où la Sun Life est tenue, aux termes des lois ou directives ci-
dessus, de régler les prestations, les prestations versées sont égales aux
précédentes et elles sont payables pour une période ne pouvant
dépasser la durée non écoulée de la période maximale d’indemnisation.
Demande de La Sun Life s'engage à vous offrir un service prompt et efficace. Vous
règlement pouvez vous procurer les formulaires appropriés de demande de
règlement auprès de votre employeur.
Les demandes doivent être présentées dans les délais prescrits. Ces
délais sont indiqués dans les sections appropriées de la présente
brochure. Si vous négligez de présenter vos demandes de règlement
dans les délais prescrits, vous n’aurez peut-être pas droit à une partie ou
à la totalité des prestations.
Toutes les demandes de règlement doivent être faites par écrit au
moyen des formulaires approuvés par la Sun Life.
À effet du 1er février 2019 (B) 6Contrat numéro 100662 Conditions générales
Pour traiter une demande de règlement, la Sun Life peut exiger des
dossiers ou rapports médicaux, une preuve de paiement, des factures
détaillées et toute autre information qu’elle juge nécessaire. Les frais
pour obtenir les attestations de sinistre sont à votre charge.
Actions en justice Délai de prescription en Ontario :
Toute action en justice engagée contre un assureur pour recouvrer les
sommes payables au titre du contrat est totalement irrecevable, à moins
qu’elle n’ait été intentée dans le délai fixé par la Loi de 2002 sur la
prescription des actions.
Délai de prescription dans les autres provinces :
Toute action en justice engagée contre un assureur pour recouvrer les
sommes payables au titre du contrat est totalement irrecevable, à moins
qu’elle n’ait été intentée dans le délai fixé par la loi sur les assurances
ou toute autre loi applicable dans votre province ou territoire.
Coordination des Si vous ou les personnes à votre charge êtes couverts par la garantie
prestations Frais médicaux ou Frais dentaires du présent régime et d'un autre
régime, nous appliquons le principe de la coordination des prestations
conformément aux normes établies dans l'industrie de l'assurance. Ces
normes déterminent le régime au titre duquel vous devez présenter la
demande de règlement en premier.
Le régime qui ne contient pas de clause de coordination des prestations
est considéré comme le premier payeur; par conséquent, ce régime
versera des prestations avant tout régime comportant une clause de
coordination des prestations.
Les régimes d'assurance-maladie prévoyant la couverture des frais
dentaires engagés par suite d'un accident ont préséance sur les régimes
Frais dentaires quant au règlement des prestations.
Les prestations provenant de l'ensemble des régimes ne peuvent
dépasser les frais remboursables effectivement engagés.
Lorsque les deux régimes contiennent une clause de coordination des
prestations, les demandes de règlement doivent être présentées dans
À effet du 1er février 2019 (B) 7Contrat numéro 100662 Conditions générales
l'ordre indiqué ci-dessous.
Les demandes de règlement portant sur des frais engagés pour vous-
même et pour votre conjoint doivent être présentées dans l'ordre
suivant :
régime qui couvre la personne à titre de membre du personnel. Si
la personne est couverte par deux régimes, l'ordre suivant
prévaut :
régime qui couvre la personne à titre de membre du
personnel actif à temps plein.
régime qui couvre la personne à titre de membre du
personnel actif à temps partiel.
régime qui couvre la personne à titre de retraité.
régime qui couvre la personne à titre de personne à charge.
Les demandes de règlement portant sur des frais engagés pour un
enfant doivent être présentées dans l'ordre suivant :
régime qui couvre l'enfant à titre de membre du personnel.
régime d'assurance maladie ou dentaire offert par l'entremise d'un
établissement d'enseignement qui couvre l'enfant à titre d'étudiant.
régime du parent (père ou mère) dont l'anniversaire arrive en
premier (mois et jour) dans l'année civile. Ainsi, si votre
anniversaire tombe le 1er mai et celui de votre conjoint, le 5 juin,
la demande doit être présentée en premier au titre de votre
régime.
si les parents ont le même anniversaire de naissance, régime du
parent dont la première lettre du prénom arrive en premier dans
l'alphabet.
L'ordre ci-dessus s'applique dans tous les cas, sauf si les parents sont
séparés ou divorcés et qu'ils ne se partagent pas la garde de l'enfant,
auquel cas, l'ordre suivant prévaut :
À effet du 1er février 2019 (B) 8Contrat numéro 100662 Conditions générales
régime du parent qui a la garde de l'enfant.
régime du conjoint du parent qui a la garde de l'enfant.
régime du parent qui n'a pas la garde de l'enfant.
régime du conjoint du parent qui n'a pas la garde de l'enfant.
Lorsque vous présentez une demande de règlement, vous êtes tenu de
déclarer à la Sun Life toute couverture équivalente dont vous-même ou
les personnes à votre charge bénéficiez.
Votre employeur peut vous aider à déterminer le régime au titre duquel
vous devez présenter votre demande en premier.
Examen médical Nous pouvons exiger que vous subissiez un examen médical lorsque
vous présentez une demande de règlement. Si vous ne vous conformez
pas à cette exigence, nous ne verserons pas de prestations. Les frais de
ces examens sont à notre charge.
Droit de Nous pouvons recouvrer toute prestation versée en trop en prélevant la
recouvrement somme due sur d'autres prestations, ou par tout autre moyen légal.
Définitions Vous trouverez ci-après la définition de certains termes utilisés dans la
présente brochure. D'autres termes sont définis dans les sections portant
sur les garanties.
Accident Blessure causée uniquement et directement par l'action violente,
soudaine et imprévue d'une cause extérieure.
Date du départ Si vous êtes totalement invalide, la date de votre départ à la retraite
à la retraite correspond à votre 65e anniversaire de naissance, à moins que vous
n'ayez effectivement pris votre retraite avant cet anniversaire.
Maladie S'entend également d'une blessure, d'une affection ou d'une infirmité
mentale. Toute intervention chirurgicale subie pour faire don d'un
organe à une autre personne et qui entraîne une invalidité totale, est
considérée comme une maladie.
À effet du 1er février 2019 (B) 9Contrat numéro 100662 Conditions générales
Médecin Médecin ou chirurgien autorisé à pratiquer la médecine à l’endroit où il
donne des soins médicaux.
Salariés permanents Tous les membres du personnel, à l'exception des cadres dirigeants et
directeurs associés.
À effet du 1er février 2019 (B) 10Contrat numéro 100662 Frais médicaux
Frais médicaux
(Complément d’assurance-maladie)
Description générale Dans la présente section, le mot vous s’entend du salarié ou de toute
de la garantie personne à sa charge, couverts par la garantie Frais médicaux.
La garantie Frais médicaux prévoit le remboursement de certains frais
engagés pour des services et articles médicalement nécessaires au
traitement d'une maladie. Toutefois, des conditions d’admissibilité
supplémentaires s’appliquent dans le cas des médicaments (voir la
section Programme d’autorisation préalable pour en savoir plus).
Par médicalement nécessaire, on entend généralement reconnu par le
corps médical canadien comme efficace, approprié et requis pour traiter
une maladie d'après les normes médicales canadiennes.
Pour bénéficier de cette garantie, vous devez être couvert par un régime
provincial d’assurance-maladie ou par un régime fédéral comportant
des garanties analogues.
Les frais sont imputés à l'année de référence au cours de laquelle ils
sont engagés. Les frais sont réputés engagés à la date à laquelle les
soins sont donnés ou les articles sont loués ou achetés.
L'année de référence de la garantie s'étend du 1er janvier au
31 décembre.
Franchise Aucune franchise ne s’applique à la présente garantie.
Médicaments sur Les médicaments couverts au titre de la présente garantie doivent avoir
ordonnance un numéro d'identification du médicament (numéro DIN) et être
approuvés conformément à la rubrique Évaluation des médicaments.
La garantie couvre 80% du coût des médicaments et des articles
suivants qui sont délivrés par un pharmacien sur l'ordonnance du
médecin ou du dentiste :
À effet du 1er février 2019 (B) 11Contrat numéro 100662 Frais médicaux
médicaments nécessitant une ordonnance aux termes de la loi.
médicaments essentiels à la survie qui pourraient ne pas
nécessiter une ordonnance aux termes de la loi.
médicaments et vitamines injectables.
préparations composées, pour autant que le principal ingrédient
actif soit admissible et qu’il possède un numéro DIN.
articles pour diabétiques.
médicaments pour le traitement de la stérilité, à concurrence de
2 400 $ par personne sa vie durant.
vaccins.
stérilets et diaphragmes.
articles devenus nécessaires à la suite d’une colostomie.
injections sclérosantes pour le traitement des varices.
Les prestations versées pour chaque achat d'articles ou de médicaments
se limitent au coût de ceux qu'il est raisonnable d'utiliser pendant une
période de 34 jours ou, dans le cas de certains médicaments d'entretien,
pendant une période de 100 jours, selon l'ordonnance du médecin.
Aucune prestation n'est payable pour ce qui suit, même s'il s'agit de
soins, de médicaments et d'articles prescrits :
mélanges pour biberon (lait et substituts du lait), minéraux,
protéines, vitamines et traitements au collagène.
frais d'administration de sérums, de vaccins et d’injections.
traitements de l’obésité, y compris les médicaments, les protéines
et les suppléments alimentaires ou diététiques.
stimulants de la pousse des cheveux.
À effet du 1er février 2019 (B) 12Contrat numéro 100662 Frais médicaux
auxiliaires antitabagiques.
médicaments pour le traitement d’une dysfonction sexuelle.
médicaments utilisés à des fins esthétiques.
produits de santé naturels, qu'ils aient ou non un numéro de
produit naturel (NPN).
médicaments et traitements administrés dans un hôpital à une
personne à titre de malade interne ou de malade externe, ou dans
une clinique ou un centre de soins financés au moyen de fonds
publics, y compris tout service ou article ayant trait à
l'administration du médicament et du traitement.
Évaluation des Les médicaments suivants feront l’objet d’une évaluation et devront
médicaments être approuvés par nous en vue d’être admissibles à un
remboursement :
médicaments ayant reçu un avis de conformité de Santé Canada,
le 1er novembre 2017 ou après cette date, pour un usage initial ou
un nouvel usage.
médicaments couverts par ce régime et dont le coût a connu une
hausse importante.
Les frais de médicaments sont admissibles à un remboursement
seulement s’ils ont été engagés à compter de la date à laquelle nous les
avons approuvés.
Nous évaluerons l’admissibilité du médicament en fonction de facteurs
comme :
l’analyse comparative du coût du médicament et de son efficacité
clinique.
les recommandations faites par les organismes d’évaluation des
technologies de la santé et les provinces.
l’accès à d’autres médicaments qui traitent les mêmes affections
ou des affections similaires.
À effet du 1er février 2019 (B) 13Contrat numéro 100662 Frais médicaux
la durabilité du régime.
Services Pour les salariés résidant au Québec, nous couvrons les services
pharmaceutiques pharmaceutiques qui sont couverts par le régime d'assurance
(rendus par les médicaments du Québec et appliquons les exigences de celui-ci.
pharmaciens)
Limitation au prix du Les frais venant en excédent du prix du médicament équivalent le
médicament moins coûteux ne sont pas couverts, à moins que la Sun Life n'en ait
équivalent expressément approuvé le remboursement. Afin de déterminer si
l'utilisation d'un médicament plus coûteux constitue une nécessité
médicale, la Sun Life exige qu'une demande d'exception dûment
remplie par votre médecin et par vous-même lui soit fournie.
Pour les salariés résidant au Québec, pour les médicaments figurant
dans la liste des médicaments de la Régie de l'assurance-maladie du
Québec (RAMQ), les frais venant en excédent du prix du médicament
équivalent le moins coûteux ne sont pas pris en compte dans la
contribution maximale aux frais, à moins que la Sun Life n'ait
expressément approuvé le remboursement du médicament plus coûteux.
Programme Le programme d’autorisation préalable (AP) porte sur un nombre
d'autorisation restreint de médicaments et, comme son nom l'indique, ces
préalable médicaments ne sont couverts que s'il y a autorisation préalable. Si
vous demandez le remboursement de frais de médicaments s’inscrivant
dans le programme AP et que vous n’avez pas d’autorisation préalable,
votre demande sera refusée.
Pour que les médicaments s’inscrivant dans le programme AP soient
couverts, vous devez fournir des renseignements médicaux. Veuillez
présenter ces renseignements au moyen de notre formulaire
d’autorisation préalable. Votre médecin et vous devez remplir des
sections du formulaire.
Vous pourriez avoir droit au remboursement de ces médicaments si les
renseignements que vous et votre médecin avez fournis satisfont aux
critères cliniques que nous avons établis en fonction de facteurs
comme :
À effet du 1er février 2019 (B) 14Contrat numéro 100662 Frais médicaux
la monographie de produit de Santé Canada.
les lignes directrices cliniques reconnues.
l’analyse comparative du coût du médicament et de son efficacité
clinique.
les recommandations faites par les organismes d’évaluation des
technologies de la santé et les provinces.
votre réponse au traitement médicamenteux privilégié.
S’ils n’y satisfont pas, votre demande de remboursement sera refusée.
Les formulaires d’autorisation préalable sont accessibles auprès des
sources suivantes :
notre site Web à l’adresse
www.masunlife.ca/autorisationprealable
notre Centre de service à la clientèle en appelant sans frais au
1-800-361-6212
Régime d'assurance- Toute condition du présent régime qui n'est pas conforme aux
médicaments du exigences du régime d'assurance-médicaments du Québec est
Québec automatiquement modifiée pour satisfaire à ces exigences.
Autres professionnels Nous remboursons certains médicaments prescrits par d'autres
de la santé autorisés à professionnels de la santé autorisés de la même façon que si les
prescrire des médicaments étaient prescrits par un médecin ou un dentiste si les lois
médicaments provinciales en cause leur permettent de prescrire ces médicaments.
Frais hospitaliers Nous couvrons, dans une proportion de 100%, les frais qui ont été
engagés dans votre engagés pour des soins hospitaliers reçus dans la province de votre
province domicile.
Nous couvrons les services reçus à l'hôpital à titre de malade externe, à
l'exception de tout service expressément exclu au titre de la présente
garantie, ainsi que la différence entre le tarif d'une salle et celui d'une
chambre semi-particulière.
À effet du 1er février 2019 (B) 15Contrat numéro 100662 Frais médicaux
En outre, nous couvrons les frais engagés pour une hospitalisation dans
un hôpital de convalescence, prescrite par le médecin, à condition
qu'elle ait principalement pour objet la réadaptation et non la
surveillance du malade.
La prestation maximale payable pour le traitement d'une maladie
attribuable aux mêmes causes ou à des causes connexes est de 20 $ par
jour, pour une période limitée à 180 jours.
Pour les besoins du régime, on entend par hôpital de convalescence un
établissement autorisé à donner des soins et des traitements à des
personnes hospitalisées qui sont en convalescence par suite d'une
blessure ou d'une maladie, et qui doit assurer des soins infirmiers et
médicaux 24 heures sur 24. L'établissement qui est un établissement de
soins prolongés, une maison de repos, un établissement de soins pour
vieillards ou malades chroniques, un sanatorium ou un établissement
destiné au traitement de l'alcoolisme ou de la toxicomanie, n'est pas
considéré comme un hôpital de convalescence.
Un hôpital est un établissement autorisé à donner des soins et des
traitements aux blessés et aux malades, principalement durant la phase
aiguë de la maladie. Il doit être doté d'installations servant au
diagnostic et à la chirurgie majeure. L'établissement doit assurer des
soins infirmiers 24 heures sur 24. L'établissement qui est un
établissement de soins prolongés, une maison de repos, un
établissement de soins pour vieillards ou malades chroniques, un
sanatorium, un hôpital de convalescence ou un établissement destiné au
traitement de l'alcoolisme ou de la toxicomanie, de même que les lits
réservés à ces fins dans un hôpital ne sont pas considérés comme un
hôpital.
Frais engagés hors Nous couvrons les services reçus en cas d’urgence hors de la province
de votre province de votre domicile. Nous couvrons également les services reçus à la
recommandation du médecin.
Dans le cas des services reçus en cas d’urgence et à la recommandation
du médecin, nous couvrons ce qui suit :
hospitalisation dans une chambre semi-particulière.
À effet du 1er février 2019 (B) 16Contrat numéro 100662 Frais médicaux
autres services hospitaliers reçus hors du Canada seulement.
soins reçus à l’hôpital à titre de malade externe.
soins du médecin.
Les frais reliés à tous les autres services et articles admissibles au titre
du présent régime sont également couverts lorsqu'ils sont engagés hors
de la province de votre domicile, sous réserve du pourcentage de
remboursement et de toutes les conditions applicables à ces frais.
Services reçus en cas Nous réglons 100% des frais qui sont engagés pour les services
d'urgence admissibles reçus en cas d'urgence.
Nous ne couvrons que les services reçus en cas d'urgence dans les
60 jours suivant votre départ de la province de votre domicile. Si vous
êtes admis à l'hôpital au cours de cette période, les services que vous
recevez à titre de malade hospitalisé sont couverts jusqu'à votre sortie
de l'hôpital.
Le terme services reçus en cas d'urgence s'entend des services et des
articles médicaux raisonnables, y compris les consultations, traitements,
actes médicaux ou interventions chirurgicales, qui sont nécessaires en
raison d'une urgence. Dans le cas des personnes souffrant d'une
affection chronique, les services reçus en cas d'urgence ne comprennent
pas les soins donnés dans le cadre d'un programme de traitement établi
qui était déjà en place avant leur départ de la province de leur domicile.
Le terme urgence s'entend de toute situation reliée à une maladie aiguë
ou à une blessure accidentelle qui exige un traitement immédiat,
médicalement nécessaire, prescrit par le médecin.
Lorsque survient une urgence, vous ou une autre personne devez
communiquer avec AZGA Service Canada Inc. (Allianz Global
Assistance), le fournisseur du Programme Voyage Assistance de la
Sun Life. Tous les procédés invasifs et les procédés d’investigation (y
compris toute intervention chirurgicale, angiographie, imagerie par
résonance magnétique (IRM), tomographie par émission de positons
(TEP), tomodensitométrie) doivent être autorisés au préalable par
Allianz Global Assistance, sauf dans des circonstances extrêmes où une
À effet du 1er février 2019 (B) 17Contrat numéro 100662 Frais médicaux
intervention chirurgicale doit être effectuée d'urgence immédiatement
après l’admission à l’hôpital.
S'il n'est pas possible de communiquer avec Allianz Global Assistance
avant de recevoir des services, il faut le faire le plus tôt possible par la
suite. Si Allianz Global Assistance n’est pas contactée et que des
services sont reçus en cas d’urgence dans des circonstances où il aurait
été raisonnablement possible de communiquer avec cette société, la
Sun Life se réserve le droit de refuser ou de limiter le règlement des
frais engagés pour tous ces services.
L'urgence prend fin lorsque votre état est stable du point de vue
médical de façon que vous puissiez retourner dans la province de votre
domicile.
Services reçus en cas Les frais engagés pour les services suivants reçus en cas d’urgence ne
d'urgence exclus de la sont pas couverts :
couverture
services médicaux qui ne sont pas requis immédiatement ou qui
pourraient raisonnablement être reportés jusqu'à votre retour dans
la province de votre domicile, à moins que votre état de santé soit
tel que vous ne pouvez pas raisonnablement retourner dans cette
province avant d’avoir reçu ces services.
services reliés à une maladie ou blessure qui est à l’origine de
l'urgence, après que l’urgence a pris fin.
services continus, découlant directement ou indirectement de
l'urgence ou d'une récurrence de l’urgence, reçus après la date à
laquelle la Sun Life ou Allianz Global Assistance a déterminé, en
se basant sur les renseignements médicaux disponibles, que vous
pouviez retourner dans la province de votre domicile, dans le cas
où vous avez refusé de le faire.
services qui sont nécessaires pour le traitement de la maladie ou
blessure pour laquelle vous avez déjà reçu des services en cas
d'urgence, y compris toute complication découlant de cette
maladie ou blessure, si vous aviez refusé ou négligé sans raison
valable de recevoir les services médicaux recommandés.
À effet du 1er février 2019 (B) 18Contrat numéro 100662 Frais médicaux
lorsque le voyage a été entrepris dans le but de recevoir des
services médicaux pour le traitement d'une maladie ou blessure,
services reliés à cette maladie ou blessure, y compris toute
complication ou urgence découlant directement ou indirectement
de cette maladie ou blessure.
Services reçus à la Les services reçus à la recommandation du médecin doivent être
recommandation du donnés pour le traitement d'une maladie et prescrits par un médecin
médecin exerçant dans la province de votre domicile. Nous réglons 80% des
frais qui sont engagés pour ces services. La régie de l'assurance-
maladie de votre province doit avoir accepté par écrit de verser des
prestations relativement à ces services.
Les services donnés à la recommandation du médecin doivent être :
reçus au Canada, s’ils sont offerts dans ce pays, indépendamment
de toute liste d’attente,
et couverts par le régime d’assurance-maladie de la province de
votre domicile.
Les services donnés à la recommandation du médecin qui ne sont pas
offerts au Canada peuvent être reçus à l'extérieur du pays.
Services hors Canada Les frais engagés à l'extérieur du Canada pour des services reçus en cas
reçus en cas d'urgence sont assujettis à une prestation viagère maximale de
d'urgence 3 000 000 $ par personne, ou à toute autre prestation viagère maximale
applicable si le montant de cette dernière est inférieur.
Services et articles Nous couvrons 80% des frais qui sont engagés pour les services
médicaux médicaux ci-dessous prescrits par le médecin (les services
d'optométristes autorisés, d'ophtalmologistes et de dentistes n'ont pas à
être prescrits par le médecin).
soins d'infirmières exerçant à titre privé, donnés hors de l'hôpital
et médicalement nécessaires. Les services donnés doivent
consister en soins infirmiers; ils ne doivent pas avoir pour objet la
surveillance du malade. Par infirmières exerçant à titre privé, on
entend des infirmières ou infirmiers et infirmières ou infirmiers
À effet du 1er février 2019 (B) 19Contrat numéro 100662 Frais médicaux
auxiliaires, qui sont autorisés à exercer leur profession dans la
province de votre domicile et qui ne résident pas normalement
avec vous. Les services d'infirmières autorisées ne sont couverts
que s'ils ne peuvent pas être donnés par des infirmières
auxiliaires. La prestation maximale payable est de 5 000 $ par
personne par année de référence.
transport dans une ambulance autorisée, à destination et en
provenance de l'hôpital approprié le plus proche, s'il est
médicalement nécessaire. Les frais engagés à l'extérieur du
Canada pour des services reçus en cas d'urgence sont remboursés
compte tenu des conditions indiquées plus haut pour les services
reçus en cas d'urgence sous la rubrique Frais engagés hors de
votre province.
en cas d’urgence, transport aérien par service ambulancier
autorisé, à destination de l’hôpital approprié le plus proche, s'il
est médicalement nécessaire. Les frais engagés à l'extérieur du
Canada pour des services reçus en cas d'urgence sont remboursés
compte tenu des conditions indiquées plus haut pour les services
reçus en cas d'urgence sous la rubrique Frais engagés hors de
votre province.
les services diagnostiques suivants, reçus hors de l'hôpital, sauf si
le régime provincial de la personne couverte interdit le
remboursement de ces frais :
analyses de laboratoire.
échographies.
IRM (imagerie par résonance magnétique),
tomodensitométries et autres services d'imagerie médicale,
sous réserve d'un maximum global de 1 000 $ par personne
par année de référence.
traitement des dents naturelles endommagées dans un accident
survenu en cours de couverture, y compris les frais d'attelles et
d'arcs dentaires. Les soins doivent être donnés dans les 12 mois
de l'accident. Les frais couverts sont limités aux honoraires
À effet du 1er février 2019 (B) 20Contrat numéro 100662 Frais médicaux
prévus dans le tarif publié à l'intention des dentistes généralistes
par l'association des chirurgiens-dentistes de la province du
domicile du salarié. Le tarif utilisé est celui qui est en vigueur à la
date du traitement.
lentilles cornéennes ou lentilles intra-oculaires à la suite d'une
opération de la cataracte, sous réserve d'un maximum viager d'une
lentille par oeil.
perruques nécessaires à la suite d'une chimiothérapie, à
concurrence de 300 $ par personne par année de référence. Les
perruques ne nécessitent pas l'ordonnance du médecin.
location ou, à notre demande, achat d’appareils médicalement
nécessaires qui répondent à vos besoins médicaux fondamentaux.
S'il y a plus d'un appareil qui répond à vos besoins médicaux
fondamentaux, les frais remboursables sont limités au coût de
l'appareil le moins cher. Dans le cas des fauteuils roulants, les
frais remboursables sont limités au coût d'un fauteuil roulant non
motorisé, sauf si l'état de santé de la personne justifie l'utilisation
d'un fauteuil roulant motorisé.
plâtres, attelles, bandages herniaires, orthèses et béquilles.
prothèses mammaires nécessaires à la suite d'une intervention
chirurgicale, à concurrence de 200 $ par personne par année de
référence.
soutiens-gorge post-opératoires nécessaires à la suite d'une
intervention chirurgicale, sous réserve d'un maximum de
2 soutiens-gorge par personne par année de référence.
membres ou yeux artificiels.
couvre-moignons, sous réserve d’un maximum de 5 paires par
personne par année de référence.
bas à varices, y compris les bas à compression régressive, sous
réserve d'un maximum de 2 paires par personne par année de
référence.
À effet du 1er février 2019 (B) 21Contrat numéro 100662 Frais médicaux
orthèses plantaires faites sur mesure, et chaussures orthopédiques
faites sur mesure et modifications apportées à des chaussures
orthopédiques, sur l'ordonnance du médecin ou du podiatre, sous
réserve d'un maximum global de 350 $ par famille par année de
référence.
appareils de correction auditive sur l'ordonnance d'un oto-rhino-
laryngologiste, à concurrence de 500 $ par personne pour
5 années de référence consécutives. Les réparations sont
comprises dans ce maximum.
radiothérapie ou traitements de troubles de la coagulation du
sang.
administration d'oxygène, transfusions de plasma et transfusions
sanguines.
glucomètres sur l'ordonnance d'un diabétologue ou d'un interniste.
La prestation maximale pouvant être versée à chaque personne sa
vie durant est 700 $.
pompes à insuline.
* systèmes de surveillance du glucose en continu (systèmes de
SGC) – récepteurs, transmetteurs ou capteurs – pour les
personnes qui ont reçu un diagnostic de diabète de type 1, sous
réserve d'un maximum global de 4 000 $ par personne par année
de référence. Vous devez nous fournir une note du médecin
confirmant le diagnostic.
Services Nous couvrons 80% des frais, sous réserve d'un maximum global de
paramédicaux 500 $ par famille par année de référence pour l'ensemble des
spécialistes paramédicaux ci-dessous :
services de psychologues ou travailleurs sociaux autorisés.
services de massothérapeutes autorisés.
services d'orthophonistes autorisés.
À effet du 1er février 2019 (B) 22Contrat numéro 100662 Frais médicaux
services de physiothérapeutes autorisés.
services de naturopathes autorisés.
services d'acupuncteurs autorisés.
services de chiropraticiens autorisés, avec au maximum un
examen radiologique par année de référence.
services de podiatres autorisés, avec au maximum un examen
radiologique par année de référence.
Nous ne versons aucune prestation pour les services donnés par un
podiatre en Ontario à moins qu'ils ne soient reçus après que la
prestation maximale annuelle prévue par le régime provincial
d'assurance-maladie a été versée.
Nous ne versons aucune prestation pour les services donnés par un
podiatre en Alberta à moins qu'ils ne soient reçus après que la
prestation maximale annuelle prévue par le régime provincial
d'assurance-maladie a été versée.
Frais d’optique Nous couvrons le coût des lentilles cornéennes, des lunettes et de la
correction de la vision par le laser. Les lentilles cornéennes et les
lunettes doivent être obtenues d'un ophtalmologiste, ou d'un
optométriste ou d'un opticien autorisés, sur l'ordonnance d'un
ophtalmologiste ou d'un optométriste autorisé. L'intervention visant à
corriger la vision par le laser doit être pratiquée par un ophtalmologiste.
Nous couvrons 100% de ces frais, à concurrence de 200 $ par personne
par période de 24 mois.
Nous couvrons également 100% des frais qui sont engagés pour les
services d'ophtalmologistes ou d'optométristes autorisés, sous réserve
d'un maximum de 1 examen par personne par période de 24 mois.
Aucune prestation n'est payable pour les lunettes de soleil, les lunettes
grossissantes et les lunettes de protection, sauf s'il s'agit de lunettes sur
ordonnance nécessaires pour corriger la vision.
À effet du 1er février 2019 (B) 23Vous pouvez aussi lire
