Le Lab Santé Ile-de-France | Données Cliniques : formes pédiatriques, 2020
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Le Lab Santé Ile-de-France | Données Cliniques : formes pédiatriques, 2020 1
Données cliniques :
Les formes pédiatriques du COVID-19
Le COVID-19 chez l’enfant
Dans les premiers jours de l’épidémie de COVID-19, les enfants atteints étaient plutôt rares, et l’on
pensait qu'ils n'étaient pas sensibles au virus. Cependant, avec le confinement en famille, les enfants
souffrant d'une infection au COVID-19 sont apparus progressivement. Comme les enfants sont
généralement sensibles aux infections des voies respiratoires supérieures, la présence tardive
d’enfants atteints est un fait surprenant1. Il est, tout de même, actuellement estimé que la population
pédiatrique représenterait une proportion beaucoup plus faible que les adultes avec seulement 1 à 5%
des cas décrits chez les patients de moins de 20 ans.2,3 Le nombre médian de jours entre le début de la
maladie et le diagnostic semble être, de la même façon que pour les adultes, de 2 jours4 avec une
fourchette de 2 à 10 jours5.
Les manifestations cliniques de enfants sont similaires à celles des adultes et typiques des infections
respiratoires aiguës et comprennent la fièvre, la toux, le mal de gorge, les éternuements, la myalgie et
la fatigue4,6,7. Quelques enfants souffrent de diarrhée et d'écoulement nasal, mais les symptômes
généraux sont relativement bénins1. Parmi les enfants symptomatiques, 5 % présentaient une dyspnée
et/ou une hypoxémie (un pourcentage nettement inférieur à celui qui a été signalé pour les adultes)
et 0,6 % ont évolué vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou un syndrome de
défaillance multiviscéral, un taux qui est également inférieur à celui observé chez les adultes. On peut
donc observer des diagnostics similaires à ceux des adultes avec fièvre et symptômes respiratoires
prédominants, mais moins d’enfants semblent avoir développé une pneumonie grave 3. Bien que les
manifestations cliniques des cas de COVID-19 chez les enfants soient généralement moins graves que
celles des patients adultes, les jeunes enfants, en particulier les nourrissons, sont plus susceptibles de
présenter des manifestations cliniques plus graves que les enfants plus âgés.8 Il est également
important de noter que, contrairement aux adultes, il ne semble pas y avoir de différence significative
entre les sexes pour les patients pédiatriques. Les données disponibles suggèrent que les enfants
peuvent avoir une atteinte plus importante des voies respiratoires supérieures (y compris la zone
nasopharyngée), plutôt que des voies respiratoires inférieures. 4
Groupe d'âge Asymptomatique, n (%) Peu sévère, n (%) Modéré, n (%) Sévère, n (%) Critique, n (%) Total, n
15 ans 15 (4,5) 164 (49,1) 145 (43,4) 9 (2,7) 1 (0,3) 334
Total 94 (4,4) 1088 (51) 826 (38,7) 112 (5,3) 13 (0,6) 2133
Tableau 1. Prévalence des états infectieux pédiatriques chez différents groupes d’âge
(tableau réécrit à partir de Dong et Coll. 4)
Le Lab Santé Ile-de-France | Données Cliniques : formes pédiatriques, 2020 2Les résultats du scanner thoracique chez les enfants semblent relativement similaires à ceux observés
chez les adultes. En revanche, l'apparition des lésions au scanner thoracique semble en retard par
rapport aux symptômes cliniques et à la détection des acides nucléiques. Les lésions peuvent être
encore visibles au scanner thoracique lorsque deux tests consécutifs de détection des acides
nucléiques donnaient un résultat négatif. 1
L'imagerie tomodensitométrique de l'infection au COVID-19 peut-elle être différenciée des autres
pneumonies virales, telles que le virus de la grippe, le parainfluenza virus, le virus respiratoire syncytial
et l'adénovirus ? Les manifestations de pneumonie causées par différents agents pathogènes
s’associent souvent, et la pneumonie provoquée par le COVID-19 peut survenir concomitamment à la
pneumonie causée par d'autres types d'agents pathogènes, présentant des manifestations d'imagerie
plus graves et complexes, de sorte que le contexte épidémiologique et les examens cliniques et
biologiques doivent être effectués de conserve.
Ainsi, la pneumonie à COVID-19 chez l'enfant est essentiellement bénigne, et le scanner thoracique
peut présenter des modifications caractéristiques faites d'opacités et de consolidations sous-pleurales
avec halo environnant, ce qui constitue un moyen efficace de suivre et d'évaluer les changements des
lésions pulmonaires. 1 Une opacité en verre dépoli a été observée chez un tiers des enfants
diagnostiqués. Des ombres locales ou bilatérales ont été observées dans 19 % et 12 % des cas,
respectivement. Dans l'ensemble, 16% des enfants ne présentaient ni de symptômes d'infection, ni de
caractéristiques radiologiques de pneumonie. Un diagnostic clinique de pneumonie a été posé chez
65% des enfants.7 Dans le cas où le taux de positivité de la PCR pour le COVID-19 à partir d'échantillons
d'écouvillonnage pharyngé n'est pas élevé, la détection précoce des lésions par imagerie
tomodensitométrique est utile à une prise en charge raisonnable et à un traitement précoce des
patients pédiatriques. Cependant, le diagnostic de la pneumonie à COVID-19 par imagerie
tomodensitométrique seule n'est pas suffisant, surtout que le cas de co-infection avec d'autres agents
pathogènes est fréquent. Par conséquent, un dépistage précoce par tomodensitométrie thoracique,
combiné à la recherche des agents pathogènes, constitue une stratégie diagnostique habituelle chez
les enfants.1
Les nouveau-nés peuvent développer une infection au COVID-19 symptomatique, mais les preuves de
transmission intra-utérine sont rares3,12. Cependant, le fait d'avoir eu une infection à COVID-19
pendant la grossesse peut avoir un impact sur le fœtus, à savoir une détresse fœtale, une naissance
prématurée ou une détresse respiratoire.13
Physiopathologie des patients pédiatriques
L'enzyme de conversion de l'angiotensine II (ACE2) est connue comme un récepteur cellulaire pour le
COVID-199. On suppose que les enfants sont moins sensibles au COVID-19 étant donné que la maturité
et la fonction (par exemple, la capacité de liaison) de l'ACE2, chez ces derniers, sont inférieures à celles
des adultes10. Les enfants présentent généralement des taux d'ACE2 plus élevés que les adultes. Par
exemple, les niveaux d'ACE2 chez les enfants (6 mois à 17 ans) sont de 13-100 U/l contre 9-67 U/l chez
les adultes lorsqu'on utilise un test d'activité enzymatique basé sur le FAPGG9. De plus, les enfants
souffrent souvent d'infections respiratoires (par exemple, le virus respiratoire syncytial en hiver) et
peuvent avoir des niveaux d'anticorps contre le virus plus élevés que les adultes. En outre, le système
Le Lab Santé Ile-de-France | Données Cliniques : formes pédiatriques, 2020 3immunitaire des enfants est encore en développement et peut réagir aux agents pathogènes
différemment du système immunitaire des adultes.4
Les examens de laboratoire ont montré que les niveaux de lymphocytes, de globules blancs et de
neutrophiles étaient inférieurs à la normale dans le cas d’une infection pédiatrique au COVID-19 6.
Malgré cette observation, les marqueurs inflammatoires élevés semblent moins fréquents chez les
enfants que chez les adultes.3 Des auteurs ont constaté que 69,2 % des enfants avaient un nombre
normal de leucocytes et que la neutrophilie (4,6 %) et la neutropénie (6,0 %) étaient rares. Seuls 3%
d’enfants présenteraient une lymphocytopénie. La protéine C-réactive et la procalcitonine sont
augmentés dans 13,6 % et 10,6 % des cas, respectivement.11
Qu’est-ce que le syndrome de Kawasaki ?
Le syndrome de Kawasaki est une vascularite aiguë de l'enfance et la principale cause de maladie
cardiaque acquise chez les enfants des pays développés, 50 % des cas se produisant chez les moins
de 2 ans et 80 % chez les moins de 5 ans14,15. Le syndrome de Kawasaki est présent dans le monde
entier, son incidence varie d'environ 5/100 000 en Europe à plus de 300/100 000 au Japon,
l'Amérique du Nord atteignant une prévalence de 19/1 000 000 ce qui reflète une susceptibilité
génétique accrue parmi les populations asiatiques.16
Le diagnostic est clinique (association d'une fièvre prolongée > 5 jours et, dans les formes typiques,
de modifications des extrémités comme un œdème, un érythème et une desquamation, une éruption,
une conjonctivite, des modifications buccales comme une chéilite, une glossite, une pharyngite et/ou
une lymphadénopathie cervicale). Le traitement repose principalement sur l'administration
d'immunoglobulines intraveineuses et de corticostéroïdes 17.
L’hypothèse, pour expliquer cette maladie, est qu'un virus à ARN infecte l'épithélium bronchique,
provoquant généralement une infection asymptomatique, mais qui peut également entrainer la
maladie de Kawasaki chez un sous-ensemble d'enfants génétiquement prédisposés14. Il semblerait que
28 % des résultats positifs de dépistage sont attribuables à des rhinovirus/entérovirus, 8,7 % à des
parainfluenzae, et les autres agents pathogènes : virus respiratoire syncytial, grippe, adénovirus et les
coronavirus (souches 229E, HKU1, NL63, OC43) dans 5 % des cas18. L'agent persiste dans les corps
d'inclusion, avec une excrétion respiratoire intermittente, et pénètre dans la circulation sanguine via
des macrophages ciblant les coronaires. Les plasmocytes IgA spécifiques à l'antigène et les
lymphocytes T CD8 réagissent, et les coronaires peuvent être endommagés. Les IgIV peuvent inclure
des anticorps dirigés contre l'agent. Après l'infection, 97 à 99 % des patients atteints de la maladie de
Kawasaki sont immunisés contre l'agent et protégés contre les récidives. L'agent peut se propager soit
à partir de personnes ayant une primo-infection asymptomatique en hiver-printemps, soit à partir d'un
contact déjà infecté qui est contagieux de façon intermittente.14
Le Lab Santé Ile-de-France | Données Cliniques : formes pédiatriques, 2020 4Figure 2. Propagation et mécanismes de la maladie de Kawasaki14
Ainsi, la cause de la maladie de Kawasaki reste encore mal comprise, même s’il est aujourd’hui clair
que cette maladie est liée à la présence de certains virus dans l’organisme. Son déclenchement a en
effet été associé à plusieurs types d’infections virales, et notamment à des virus respiratoires ou
entériques. La maladie observée chez les enfants qui en sont atteints serait une conséquence de la
suractivation du système immunitaire suite à l’infection par l’un de ces virus. Des facteurs génétiques
joueraient aussi un rôle majeur pour expliquer la vulnérabilité de certains enfants à la maladie. 15
Les complications entrainées par le COVID-19 chez l’enfant
Fin avril, près de 100 cas d'enfants âgés de 6 mois à 9 ans atteints d'une maladie de type Kawasaki ont
été signalés (principalement en Europe), probablement liés au COVID-19. Il semble s'agir d'une maladie
post-infectieuse dont l'apparition se situe entre 2 et 4 semaines après l'infection, probablement chez
des enfants génétiquement prédisposés âgés de 6 mois à 17 ans. Une estimation très approximative
de l'incidence, basée sur les données actuelles de Bergame et de l'État de New York, se situe entre
0,016% et 0,31% des enfants infectés19. Cette maladie rare présente donc des caractéristiques
communes avec la maladie de Kawasaki, mais également d’autres maladies comme les syndromes de
choc toxique staphylococcique et streptococcique, le choc septique d’origine bactérienne et les
syndromes d'activation macrophagique. Il peut également présenter des symptômes abdominaux
inhabituels avec des marqueurs inflammatoires élevés. 20
Bien qu’il existe de fortes similitudes entre ces symptômes et ceux de la maladie de Kawasaki (enfants
souffrant de malaise aigu, inflammation, implications cardiaques), il ne peut être exclu qu'il s'agisse de
maladies différentes non liées, car il semble exister plusieurs présentations (allant de la maladie de
Kawasaki, la maladie de Kawasaki atypique, le syndrome de choc toxique et la myocardite) et différents
mécanismes (réaction post-infectieuse ou tempête de cytokines comme observée chez les adultes
atteints de COVID-19) 19. De plus, les patients semblent être plus âgés (âge médian de 9 ans contre 3
ans) que dans la maladie de Kawasaki classique21. Il semble y avoir une corrélation inverse avec l'âge
pour le nombre de critères de la maladie de Kawasaki suggérant une maladie différente selon l'âge. Un
continuum possible pourrait exister entre la "maladie de Kawasaki classique" déclenchée par le COVID-
Le Lab Santé Ile-de-France | Données Cliniques : formes pédiatriques, 2020 519, la maladie de Kawasaki atypique et une présentation inflammatoire systémique similaire à la
tempête de cytokines observée chez les adultes. Ainsi, les signes cliniques se chevauchent, allant de la
maladie de Kawasaki chez les enfants malades avec des manifestations gastro-intestinales à une
maladie systémique inflammatoire grave avec myocardite 19.
L'importance des signes gastro-intestinaux est également frappante : d'un côté, le COVID-19 peut
infecter les entérocytes par l'intermédiaire de l'ACE2 et la diarrhée peut être présente chez environ un
tiers des patients adultes22 ; de l'autre côté, si nous supposons une maladie post-infectieuse, la
diarrhée n'est probablement pas directement liée à l'infection. Dans la maladie de Kawasaki classique,
les vomissements sont présents dans 18,2 % des cas, la diarrhée dans 15,7 % des cas, les douleurs
abdominales dans 12,4 %, les signes gastro-intestinaux semblent donc être plus présents dans les
maladies de type Kawasaki liées au COVID-19 23.
Cependant, nous ne connaissons pas la prévalence réelle de l’infection au COVID-19 chez les enfants
et, avec une sensibilisation accrue et du fait du décalage entre l'apparition de COVID-19 et la
manifestation d'une maladie de type Kawasaki, le nombre de cas augmenterait probablement.19
Pour résumer, trois présentations se distinguent pour les complications pédiatriques :
• Des signes cliniques classiques de la maladie de Kawasaki (certains de ces cas sont associés à
la détection du COVID-19 mais d’autres virus peuvent être également en cause)
• Des formes plus atypiques de la maladie de Kawasaki présentes chez des enfants plus âgés,
avec une plus sévère atteinte cardiaque et une inflammation biologique intense témoignant,
de la même façon que pour l’adulte dans la forme sévère du COVID-19, d’une tempête de
cytokines
• Des enfants présentant d’emblée une insuffisance cardiaque due à une myocardite, avec pas
ou peu de signes de maladie de Kawasaki.
On a pu observer, chez l’adulte, que le COVID-19 entrainait des lésions au niveau des vaisseaux
sanguins ce qui pouvait entrainer des complications sur plusieurs organes. Les formes atypiques de
Kawasaki et de myocardite sévères observées chez certains des enfants hospitalisés rappellent ce
mécanisme. Pour l’instant, tous les enfants hospitalisés répondent favorablement aux traitements
classiques de la maladie de Kawasaki, avec une évolution positive, mais les cas ayant nécessité des
soins en réanimation requièrent en plus des traitements tonicardiaques 15.
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