Le syndrome du compartiment abdominal durant la laparoscopie.

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Le syndrome du compartiment abdominal durant la laparoscopie.
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1150         1850                  1947                1977          2010

 Le syndrome du compartiment abdominal
          durant la laparoscopie.

   Comment le minimaliser la pression intra abdominale
                           et
            améliorer l’espace chirurgicale?

               Jan Paul Mulier MD PhD
               Anaesthesiologist
               Sint-Jan Brugge-Oostende, Belgium
                                                   Mulier JEPU 2014 Paris
Le syndrome du compartiment abdominal durant la laparoscopie.
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Recours à une myorelaxation profonde dans
            les laparoscopies.

    1. Les chirurgiens ont-ils raison de se plaindre de
         l’insuffisance de la relaxation musculaire?

   2. A-t-on besoin d’un bloc neuromusculaire profond
       jusqu’à la fin de la procédure pour toutes les
                       laparoscopies ?

                                          Mulier JEPU 2014 Paris
                                                                   2
Le syndrome du compartiment abdominal durant la laparoscopie.
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 La laparoscopie gynécologique possible sans bloc NM?

—   Gynecologic laparoscopy with or without curare?
     —   Chassard D Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: 1013

—   A comparison of the effect of two anaesthetic techniques on surgical conditions during
     gynaecological laparoscopy
     —   Williams MT. Anaesthesia. 2003; 58: 574

—   No supplemental muscle relaxants are required during propofol and remifentanil total
     intravenous anesthesia for laparoscopic pelvic surgery.
     —   Peak CM J laparoendosc Adv Surg Tech 2009; 19: 33

          — Mais sans curares, plus de PVO et placement des trocards plus
             difficile.
          — L’effet sur l’espace de travail n’a jamais été mesuré. Uniquement
             demandé au chirurgien s’il pouvait travailler(subjectif).
          — Patients non obèses, travail dans l’espace pelvien, à PIA
             relativement élevée.

                                                                                Mulier JEPU 2014 Paris
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        Utilisation de bloquant neuromusculaire est associée
        avec une diminution de la frequence des conditions
                   optimales de la vue chirurgicale,a
          % Patients with poor surgical view

                                               30%   27.9%
                      conditions

                                               20%

                                               10%                        P
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Quel espace de travail nécessaire à la chirurgie?
                — Moins de 2 litres n’est jamais assez, plus de 4 litres est
                   toujours assez.

                — Grande variabilité entre patients
                             — Le volume insufflé à 15 mmHg sans bloc NM varie de 0,5 à 10 L.

                => Tous les patients n’ont pas besoin de la même profondeur de
                  bloc NM
                        10                        Variability of inflated abdominal volume
                                                      at 15 mmHg pneumoperitoneum
                         8                without NMB
inflated Volume liter

                         6

                         4

                         2

                                                                                                                    Mulier JEPU 2014 Paris
                         0
                              1   2   3   4   5   6   7   8   9   10 11 12 13 14 15 16  17 18
                                                                                    patient nr 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
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                         Mais le chirurgien, que veut-il?

                                        Volume et pression >12
                                      mmHg pour le placement des
                                              trocards

                                       Espace de travail (2-> 4 L)
                                          pendant l’opération

   Pression faible vs pression élevée
                              Faible volume vs volume important

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Exemple: 1,2 L versus 7,2 L

              Le NMB maximal ne suffit pas
              seul .

              NMB nécessaire? Dépendant de la
              pression abdominale utilisée?

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Pressure volume loops               8
                or
Simplified 3 points measurement
                or
     Look to max vol at 15

 PV0 : 7

 E: 1 mmHg/L

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Preparation de laboratoire
— Debit et pression monitorage entre
   insufflateur et abdomen

— Insufflation et desufflation lente de
   l’abdomen pendant la mesure de la
   pression et le volume.
                                                   abdominal inflation - deflation
                                                             Man 47 y BMI 48 162 kg 183 cm
                               30
                                        PV0: 7,25 mbar
                               25
            pressure in mbar

                                        E: 3,57 mbar/liter
                               20
                               15
                               10
                                5
                                0
                                    0                  1             2               3            4
                                                             volume in Liters
                                                                                             Mulier JEPU 2014 Paris
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  Compliance (C) et Elastance (E)
  C=variation de V/variation de P (C= 1/E)

                                             18                    Higher insufflation pressures needed
                                             16
                                             14
            intra abdominal pressure mmHg!

                                             12                                              Insufficient intra
                                             10       PV0 = 5                                abdominal volume
                                              8                 E = 4 mmHg/l
                                              6
                                              4
                                              2
                                              0
                                                  0                1                                 2                    3
                                                                     intra abdominal volume Liter!

J Mulier, B Dillemans, M Crombach, C Missant, A Sels
On the abdominal pressure volume relationship.
                                                                                                         Mulier JEPU 2014 Paris
The Internet Journal of Anesthesiology. 2009; 21: 1.
11

        CT scan

•Mulier J.P., Coenegrachts CT analysis of the elastic deformation and elongation of the abdominal
wall during colon inflation for virtual coloscopy                          Mulier JEPU 2014 Paris
Eur J Anesthesia 2008 Suppl
Déterminants des E et PV0
                                                                              12

                              PV0               PVO sig   E     E sig

Age                           Neg               0.828     Pos   0.003*

Length                        Neg               0.356     Neg   0.245

Body weigth                   Pos               0.012*    Pos   0.294

Bmi                           neg               0.054     Neg   0.272

Sex                           Neg               0.596     Neg   0.536

Gravidity                     Neg               0.305     Neg   0.049*

Prev abd operation            Neg               0.191     Neg   0.009*

Muscle relaxation             Neg               0.001*    Neg   0.376
                                  Mulier JEPU
               Mulier JP 2007 Mulier
* Sig p
La prédiction de l’espace
                                                                                                          13

           laparoscopie?
    Prediction*of*Laparoscopic*intra*abdominal*pressure*(IAP)*needed*to*achieve*volume*before*surgery
    if*answer*is*yes*put*1                                    YES:1
1   Woman*with*three*or*more*children.                         0
2   Man*done*power*sports*in*the*past.                         0
3   Muscle*disease*or*dysfunction                              0
4   Laparoscopy*or*laparotomy*in*the*past.                     0
5   Had*an*abdominoplasty*in*the*past.                         0
6   Actual*weight*is*up*to*10*kg*below*max*weight*ever.        0
7   Actual*weight*is*more*than*10*kg*below*max*weight*ever.    0
8   Body*langth*more*than*180*cm                               0
9   Obesity*(*BMI*>*30).                                       0
10 and*Morbid*obesity*(*BMI*>*40).                             0
11 and*central*obesity**(apple*size).WHR*>*0,9                 0
12 Beach*chair*position*during*laparoscopy.                    1
13 Lower*abdominal*laparoscopy*or*trendelenburg.               0
                           score*on*10                         6

      use*IAP*around*12*mmHg*and*give*deep*NMB                medium*abdomen

                                                                                        Mulier NIA 2014
14
  Trois points de mesure de la pression-volume abdominale.

Stop insufflator at 1 2 3 liter or 0.5 1.0 1.5 liter and take lowest pressure
                                                           Mulier JEPU 2014 Paris
Comment calculer l’espace                                                                                                      15

               laparoscopie?
lap$IAP$calculator$using$abd$compliance$model$$J$P$Mulier
                                                    14$

                                                           12$
  IAV$     $$IAP$              $$IAP$$$$$
measured measured             fitted                       10$

     0                         6,71                         8$

                                               IAP$mmHg$
    0,6           8            8,04                         6$
     1            9            8,93
                                                            4$                                            $$IAP$measured$
    1,5           10          10,03
                                                            2$                                            $$IAP$$$$$fiTed$
     2                        11,14
    2,5                       12,25                         0$
                                                                 0$   0.5$   1$ IAV$liter$ 1.5$      2$         2.5$        3$

                                               This$abdomen$size$is$                              small
   PV0                          E              Proposed$$IAP$$and$IAV                             15 mmHg              3,7 L
  6,71                       2,21              Pressure$needed$to$reach$3 L                                  13 mmHg

If$measurement$was$made$during$moderate$NMB$($TOF$>0)$abdomen$size$will$be$larger$when$deep$NMB$is$given.

                                                                                                                       Mulier NIA 2014
0
 1 litre d'espace de travail sans BNM     2 litres d'espace de travail sans BNM
 Pression : 11                            Pression 13
 Ne suffit pas pour accéder à la partie   Accès plus facile, mais pas encore suffisant
 intra-abdominale supérieure              pour chaque incidence

3 litres d'espace de travail sans BNM      4 litres d'espace de travail avec BNM
Pression 15                                Pression 14
Accès suffisant pour la partie intra-      Accès suffisant, facile pour les différents an
abdominale supérieure                       d'approche possibles. Mulier JEPU 2014 Paris
17

Relation pression-volume avec vs sans bloc NM

                      La relation abdominal de la pression volume
             18

             16

             14

             12
  IAP mmHg

             10

                                                                                 Vol with no NMB
              8
                                                                                 Vol with NMB
              6

              4

              2

              0
                  0   0,5   1   1,5      2      2,5          3   3,5   4   4,5
                                  volume insufflated Liter

                                                                                 Mulier JEPU 2014 Paris
18

                  Effet de Rocuronium Sevoflurane Remifentanyl
                      sur la compliance et PV0 abdominale.
                 — Pas de changement en compliance

                 — Réduction du PV0: 1.2 mmHg après Rocuronium

                 — Plus volume après Rocuronium

         8,00                                                                            4,50
                Change in E and Pv0 by Roc sev Rem                                          Lap volume at 15 mmHg before - after
         7,00                                                                            4,00

         6,00                                                                            3,50

                                                                  lap workvolume liter
mmHg

                                                                                         3,00
         5,00                                              E1
                                                                                         2,50
         4,00                                              E2                                                                          lap vol before
mmHg/l

                                                                                         2,00
                                                           PV01                                                                        lap vol after
         3,00
                                                                                         1,50
                                                           PV02
         2,00                                                                            1,00
         1,00                                                                            0,50
         0,00                                                                            0,00
                 rocuronium   sevoflurane   remifentanyl                                        rocuronium sevoflurane remifentanyl
                                                                                                                            Mulier NIA 2014
Les avantages d’ un bloc neuromusculaire
                                                                              19

   profond : La procedure chiurgicale

       •   La conclusion des auteurs
            • Les pneumoperitoines à basse pression semble de
               bien fonctionner dans la diminution de la douleur
               apres une cholecystectomy
            • Les mesures de sécurité de la pneumoperitoine à
               basse pression doivent encore s’établir

Les NMBAs, puissent-ils limiter l’augmentation de la
             pression d’insufflation?                  Mulier JEPU 2014 Paris
                                  Gurusamy KS, et al. Cochrane Database Syst Rev.
                                                2009.
20

         Possibilité de choisir le IAP le plus bas
         possible en utilisant un max de NMB
                                 Pressure needed for 3L insufflation

                     7
                     6
number of patients

                     5
                     4
                     3
                     2
                     1
                     0
                         7   8     9   10   11     12   13       14   15   16   17   18   19   20
                                            insufflation pressure needed

                                                   Mulier JEPU
                                  Mulier JP 2007    2014 Paris
21

Effet de la position de la table sur le APVR
•PV0 diminue
•E pas de changement

PV0               5,037        >   4,122   >                 3,835

E                 3,459        =   3,368   >                 3,217
    Mulier JP Obes Surg 2009               Mulier JEPU 2014 Paris
                                                                    21
22

Effet de la flexion des jambes sur le APVR

    •PV0 pas de changement
    •E diminue

PV0     4,320     =      4,76571           5,037   =           4,91096

E       3,459     >      2,66067           3,368   >               2,577
                Mulier JP Obes Surg 2009           Mulier JEPU 2014 Paris
23

   Comment changer E (ou C=1/E):
       flexion de la hanche
Mulier JP Obes Surg 2009

                           Mulier JEPU 2014 Paris
24

                       BMI effect on abdominal P/V relation

 — J Mulier ISPUB 2009
               — La relation pression-volume est linéaire
               — PV0 et E sont déterminés par le patient

 — J Mulier IFSO       2007
              Effect of BMI on PV0                                                          Effect of BMI on E

              10
                                                                           0.012
               8
                                                                            0.01

                                                             E in mmHg/l
               6
                                                                           0.008
PV0 in mmHg

              4                                                            0.006
               2                                                           0.004
               0                                                           0.002
                   0   10   20   30    40   50   60
              -2                                                              0
                                                                                   0   10       20      30       40   50      60
              -4
                                 BMI                                                                   BMI

                                                                                                     Mulier JEPU 2014 Paris
25

             Le type d’obésité
— Android          vs      Gynoid

                                 Mulier JEPU 2014 Paris
26

2 apples WHR > 1,25
 — Graisse extra-abdominale Graisse intra-abdominale

 PV0 increases                  E increases
                        Mulier JEPU
                         2014 Paris
2 types d’obésité androïde
                                                                                     27

       Graisse sous-cutanée                                Graisse viscérale

Adiposité intraviscerale                         Adiposité extraviscérale
La graisse sous-cutanée est limitée             La graisse sous-cutanée est épaisse
                                      Mulier JEPU
La graisse intra-abdominale est épaisse2014 Paris
                                                  La graisse intra-abdominale est limitée
28

Epaisseur de la graisse externe

                            Mulier JEPU 2014 Paris
29

 Si forme androide avec graisse intra-viscérale: le
     patient obèse représente un challenge de
                   l’anesthésie.
La perte de 10 kg de poids corporel pré-operatoire change le cercle à une ellipse.

                                                              Mulier JEPU 2014 Paris
30

La compliance Abdominal et
   le calcul du PV0 en 4 cas
         cliniques differents.
                     J P Mulier MD PhD
                       Bruges, Belgium

                         Mulier JEPU 2014 Paris
31

     Patient 1
— Une femme de 22 ans, 163 cm et poids corporel 73 kg.
   (BMI 27)
  — Nullipare.
  — Pas d’antecedents d’operation abdominale
  — Bloc Intermediare (TOF = 3)

— La score prédictive:

— La compliance abdominal mesure :

— Que faites vous?

                                                Mulier NIA 2014
Case 1 prediction                     32

                    Mulier NIA 2014
33

     Patient 1
— Une femme de 22 ans, 163 cm et poids corporel 73 kg.
   (BMI 27)
  — Nullipare.
  — Pas d’antecedents d’operation abdominale
  — Bloc Intermediare (TOF = 3)

— La score prédictive:
  — 6: Medium abdomen
     — deep NMB and 12 mmHg

— La compliance abdominal mesure :

— Que faites vous?
                                                Mulier NIA 2014
34

Case 1 measurement

                     Mulier NIA 2014
35

     Patient 1
— Une femme de 22 ans, 163 cm et poids
   corporel 73 kg. (BMI 27)
  — Nullipare.
  — Pas d’antecedents d’operation abdominale
  — Bloc Intermediare (TOF = 3)
— La score prédictive:
  — 6: Medium abdomen
     — deep NMB and 12 mmHg

— La compliance abdominal mesure :
  — 0,2 liter/mmHg and the PV0 is 0.

— Que faites vous?
  — Low PV0 and non compliant abd

                                                Mulier NIA 2014
25	
  
                                             APVR	
  of	
  	
  pt	
  1	
                                                                                          36
                  20	
  
                                                                                                                        Patient 1
                  15	
  
                                                                                                                        PV0 = 0
IAP	
  mmHg	
  

                  10	
  
                                                                                                                        E = 0.2 L/mmHg
                                                                                  pat	
  1	
  
                    5	
  
                                                                                  pat	
  1	
  deep	
  NMB	
  
                    0	
  
                             0	
     1	
            2	
              3	
                4	
            5	
      6	
  
                  -­‐5	
  
                                                              IAV	
  liters	
  

                        — Pour obtenir un volume de 4 litres nous avons besoin d’un IAP de (0 +
                           4 / 0,2 =) 20 mmHg.

                        — Profond NMB: PV0 diminue jusqu’à 4,5 mmHg: besoin de 15 mmHg.

                        — Il faut informer le chirugien et demander s’il peut travailler pendant
                           une certaine periode avec moins d’espace. 3 litre requiert 10 mmHg

                        — Profond NMB est un must, la pression d’ insufflation augmentée est une
                           option.

                                                                                                                                         Mulier JEPU 2014 Paris
Conclusion                                                                                                                          37

         • Fréquent besoin de block neuromusculaire profond
                • élevée IAP besoin de temps en temps
         • Des cas ou le chirurgien n’a pas d’espace suffisant:
Ne pas blâmer l’anesthésiologiste ou le chirurgien, mais le patient
           • Ou toi même si vous n’êtes pas bien préparé!
                                                 45	
  
                                                                       Abdominal	
  Pressure	
  volume	
  relation	
  of	
  four	
  different	
   pat	
  1	
  
           Low PV0       High PV0                40	
                                            patients	
                                      pat	
  2	
  
                                                 35	
  
                                                                                                                                                      pat	
  3	
  
                                                 30	
  
           Moderate
           Lean,  prev
                                                                                                                                                      pat	
  4	
  

                                     IAP	
  mmHg	
  
                                                 25	
  
             at 15
             obese,       Obesity
                         Deep  NMB
 High C     G3,
             Deepfreq      gynoid
                          At 15-20               20	
  

            at lap
                8-12                              15	
  

                                                  10	
  
           First lap,
           Deep  NMB     Obesity
  Low C                  Stop lap                      5	
  
           young,  G0
            At 15-20     android
                                                       0	
  
                                                               0	
              1	
             2	
       IAV	
  3	
  
                                                                                                                 liters	
      4	
           5	
                 6	
  

                                                                                                                          Mulier JEPU 2014 Paris
38
       Bloc neuro-musculaire insuffisant: comment
          le chirurgien peut-il s’en apercevoir ?
— Tout d’abord à l'insufflation avec l'aiguille de Veress
  — Haute pression abdominale dès le début (>8-10 mmHg)
  — Aucun débit n’entre

— L'espace est insuffisant pour atteindre certaines zones
   laparoscopiques
  — Accès aplati
  — Pas de visibilité
  — Nettoyage fréquent de l’optique

— Le patient commence à pousser
  — Paroi abdominale et mouvements du diaphragme
  — Alarme du ventilateur
       — Toux ou respiration contre le ventilateur
  — Alarme de surpression
       — Pression intra-abdominale plus élevée que la valeur réglée
                                                                       Mulier JEPU 2014 Paris
39

      BNM insuffisant: comment l’anesthésiste peut-il le deviner ?

                                                         Posttetanic          Twitch             Twitch
                                                           count              count            response

      Level of block            Intense block              Deep block      Moderate block   Superficial block
      Response to TOF            TOF count 0               TOF count 0     TOF count 1-3       TOF count 4
      Response to PTC               PTC 0                    PTC ≥1           PTC ≥20           T4 / T1 %

    — Blocage intense : pas de réponse au TOF ni au PTC
    — Blocage profond : réponse au PTC, mais pas au TOF
    — Blocage moyen : réapparition d’une réponse au TOF
    — Blocage superficiel : 4 réponses au TOF exprimées en ratio T4/T1
                                                                  PTC, posttetanic count; TOF,JEPU
                                                                                       Mulier   train-of-four.
                                                                                                   2014 Paris
Fuchs-Buder T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:789-808.
40

     Que se passe-t-il lorsque le patient
       respire contre le ventilateur ?

• Alarme de surpression, pression élevée (41),
  aucun débit n’entre (0)
— L’ insufflateur ne peut qu’insuffler, pas vider
— Pas de visibilité
  — Arrêter la chirurgie jusqu’au relâchement de la paroi abdominale

— Mais
  — Parfois, pas de relâchement
  — Le chirurgien demande de donner de plus en plus sans effet
  — Le chirurgien se demande ce que l’anesthésiste donne ?

                                                                  Mulier JEPU 2014 Paris
Relation entre volume et pression
                                                                                                                                                                 41

                                                abdominale
                                    1. Pas de relâchement musculaire
                                    2. Contraction active contre ventilation
                                    3. Relâchement musculaire complet
           45                                                                    2,5                                            PV loops with fit
           40               IAP
                            IAV                                                  2                                    40
           35                                                                                                                                             IAP
           30                                                                    1,5                                  30
IAP mmhg

                                                                                        IAV liter

                                                                                                    IAP mmHg
           25
                                                                                 1
           20                                                                                                         20
           15                                                                    0,5
                                                                                                                      10
           10
                                                                                 0
            5                                                                                                          0
                    no relaxation    valsalva contract    relaxation
            0                                                                    -0,5                          -0,5        0   0,5       1          1,5     2     2,5
                0            500      1000         1500   2000         2500   3000                                                    IAV liter

                                                                                                                                        Mulier JEPU 2014 Paris
Pourquoi les chirugiens sont-ils les                       42	
  

                        premiers à remarquer une
                             décurarisation?
                  • Le monitoring au niveau des muscles des
                    extrémités surestime le degré de relaxation du
                    diaphragme, mais est un bon prédicteur de
                    récupération.
                    • Moerer O. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Seul un bloc NM       Schmerzther. 2005;40:217
profond à
l’adducteur du
pouce assure la
relexation
                  • Le diaphragme est moins sensible au
musculaire          Rocuronium que l’adducteur du pouce et
abdominale.         récupère plus rapidement.
                    • Cantineau JP Anesthesiology. 1994;81:585

                                                      Mulier JEPU 2014 Paris
43
  Pourquoi les chirurgiens sont-ils souvent les
   premiers à remarquer une décurarisation?
          Différence de délai entre abdomen – adducteur du pouce
                    après adjonction d’un bolus de curare.

Le bloc au niveau des
muscles abdominaux
latéraux survient plus
vite et disparait plus vite
qu’à l’adducteur du
pouce

L’infusion continue
empêche une
décuraristion précoce,
non détectée à
l’adducteur du pouce.
Kirov K et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2000;19:734–738.
                                                        Mulier JEPU 2014 Paris
44

            Solution aux deux problèmes:
Perfusion continue jusqu'à obtenir un blocage profond

                         Deep NMB could remain in place
                            for duration of procedure
                                followed by rapid
                               predictable reversal

Mulier JEPU 2014 Paris
45

Comment améliorer l’espace chirurgical
       et l’accès opératoire
1.    Bloc neuro-musculaire profond (BNM)
     Réduit la PVO et augmente l’espace de travail de 0,5 à 2 litres
2.    Position du patient
     “Beach chair” augmente C et augmente l’espace de travail de 0,5 litre.
3.     Augmenter la pression intra-abdominale
 Maximum 20 mmHg, possible augmentation de l’espace de travail
 dépandante de C
4.    Standardisation de la procédure chirurgicale
     Savoir quoi faire
5.    Court étirement de l’abdomen dans lorsque l’accès est
      difficile.
     Peut donner 1 litre en plus pendant un court moment.
6.     Régime modifast/prowell pour reduire la PVO
     Augmentation d’1 litre.

                                                                       Mulier JEPU 2014 Paris
46

                        Conclusion
— Si vous vous retrouvez face à des problèmes d’espace de
   travail durant une laparoscopie, demandez-vous ceci:
  — Le patient est il/elle diffèrent?
    — Prédiction avant? / mesure en commençant laparoscopie?
  — Les facteurs chirurgicaux sont-ils optimaux?
    — Position du patient (beach chair)
    — Régime préopératoire (-10 kg)
    — Pression d’insufflation donnant 2 -> 4 litre
    — Chirurgien suffisamment compétent
  — Les facteurs anesthésiques sont-ils optimaux?
    — Infusion continue de curare
    — Bloc NM profond PTC > 6
    — Recrutement abdominal

                                                      Mulier JEPU 2014 Paris
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                                                Mulier NIA 2014
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