Le syndrome du compartiment abdominal durant la laparoscopie.
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1
1150 1850 1947 1977 2010
Le syndrome du compartiment abdominal
durant la laparoscopie.
Comment le minimaliser la pression intra abdominale
et
améliorer l’espace chirurgicale?
Jan Paul Mulier MD PhD
Anaesthesiologist
Sint-Jan Brugge-Oostende, Belgium
Mulier JEPU 2014 Paris
2
Recours à une myorelaxation profonde dans
les laparoscopies.
1. Les chirurgiens ont-ils raison de se plaindre de
l’insuffisance de la relaxation musculaire?
2. A-t-on besoin d’un bloc neuromusculaire profond
jusqu’à la fin de la procédure pour toutes les
laparoscopies ?
Mulier JEPU 2014 Paris
2
3
La laparoscopie gynécologique possible sans bloc NM?
Gynecologic laparoscopy with or without curare?
Chassard D Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: 1013
A comparison of the effect of two anaesthetic techniques on surgical conditions during
gynaecological laparoscopy
Williams MT. Anaesthesia. 2003; 58: 574
No supplemental muscle relaxants are required during propofol and remifentanil total
intravenous anesthesia for laparoscopic pelvic surgery.
Peak CM J laparoendosc Adv Surg Tech 2009; 19: 33
Mais sans curares, plus de PVO et placement des trocards plus
difficile.
L’effet sur l’espace de travail n’a jamais été mesuré. Uniquement
demandé au chirurgien s’il pouvait travailler(subjectif).
Patients non obèses, travail dans l’espace pelvien, à PIA
relativement élevée.
Mulier JEPU 2014 Paris
4
Utilisation de bloquant neuromusculaire est associée
avec une diminution de la frequence des conditions
optimales de la vue chirurgicale,a
% Patients with poor surgical view
30% 27.9%
conditions
20%
10% P
5
Quel espace de travail nécessaire à la chirurgie?
Moins de 2 litres n’est jamais assez, plus de 4 litres est
toujours assez.
Grande variabilité entre patients
Le volume insufflé à 15 mmHg sans bloc NM varie de 0,5 à 10 L.
=> Tous les patients n’ont pas besoin de la même profondeur de
bloc NM
10 Variability of inflated abdominal volume
at 15 mmHg pneumoperitoneum
8 without NMB
inflated Volume liter
6
4
2
Mulier JEPU 2014 Paris
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
patient nr 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
6
Mais le chirurgien, que veut-il?
Volume et pression >12
mmHg pour le placement des
trocards
Espace de travail (2-> 4 L)
pendant l’opération
Pression faible vs pression élevée
Faible volume vs volume important
Mulier JEPU 2014 Paris
7
Exemple: 1,2 L versus 7,2 L
Le NMB maximal ne suffit pas
seul .
NMB nécessaire? Dépendant de la
pression abdominale utilisée?
Mulier JEPU 2014 Paris
Pressure volume loops 8
or
Simplified 3 points measurement
or
Look to max vol at 15
PV0 : 7
E: 1 mmHg/L
Mulier JEPU 2014 Paris
9
Preparation de laboratoire
Debit et pression monitorage entre
insufflateur et abdomen
Insufflation et desufflation lente de
l’abdomen pendant la mesure de la
pression et le volume.
abdominal inflation - deflation
Man 47 y BMI 48 162 kg 183 cm
30
PV0: 7,25 mbar
25
pressure in mbar
E: 3,57 mbar/liter
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4
volume in Liters
Mulier JEPU 2014 Paris
10
Compliance (C) et Elastance (E)
C=variation de V/variation de P (C= 1/E)
18 Higher insufflation pressures needed
16
14
intra abdominal pressure mmHg!
12 Insufficient intra
10 PV0 = 5 abdominal volume
8 E = 4 mmHg/l
6
4
2
0
0 1 2 3
intra abdominal volume Liter!
J Mulier, B Dillemans, M Crombach, C Missant, A Sels
On the abdominal pressure volume relationship.
Mulier JEPU 2014 Paris
The Internet Journal of Anesthesiology. 2009; 21: 1.11
CT scan
•Mulier J.P., Coenegrachts CT analysis of the elastic deformation and elongation of the abdominal
wall during colon inflation for virtual coloscopy Mulier JEPU 2014 Paris
Eur J Anesthesia 2008 SupplDéterminants des E et PV0
12
PV0 PVO sig E E sig
Age Neg 0.828 Pos 0.003*
Length Neg 0.356 Neg 0.245
Body weigth Pos 0.012* Pos 0.294
Bmi neg 0.054 Neg 0.272
Sex Neg 0.596 Neg 0.536
Gravidity Neg 0.305 Neg 0.049*
Prev abd operation Neg 0.191 Neg 0.009*
Muscle relaxation Neg 0.001* Neg 0.376
Mulier JEPU
Mulier JP 2007 Mulier
* Sig pLa prédiction de l’espace
13
laparoscopie?
Prediction*of*Laparoscopic*intra*abdominal*pressure*(IAP)*needed*to*achieve*volume*before*surgery
if*answer*is*yes*put*1 YES:1
1 Woman*with*three*or*more*children. 0
2 Man*done*power*sports*in*the*past. 0
3 Muscle*disease*or*dysfunction 0
4 Laparoscopy*or*laparotomy*in*the*past. 0
5 Had*an*abdominoplasty*in*the*past. 0
6 Actual*weight*is*up*to*10*kg*below*max*weight*ever. 0
7 Actual*weight*is*more*than*10*kg*below*max*weight*ever. 0
8 Body*langth*more*than*180*cm 0
9 Obesity*(*BMI*>*30). 0
10 and*Morbid*obesity*(*BMI*>*40). 0
11 and*central*obesity**(apple*size).WHR*>*0,9 0
12 Beach*chair*position*during*laparoscopy. 1
13 Lower*abdominal*laparoscopy*or*trendelenburg. 0
score*on*10 6
use*IAP*around*12*mmHg*and*give*deep*NMB medium*abdomen
Mulier NIA 201414
Trois points de mesure de la pression-volume abdominale.
Stop insufflator at 1 2 3 liter or 0.5 1.0 1.5 liter and take lowest pressure
Mulier JEPU 2014 ParisComment calculer l’espace 15
laparoscopie?
lap$IAP$calculator$using$abd$compliance$model$$J$P$Mulier
14$
12$
IAV$ $$IAP$ $$IAP$$$$$
measured measured fitted 10$
0 6,71 8$
IAP$mmHg$
0,6 8 8,04 6$
1 9 8,93
4$ $$IAP$measured$
1,5 10 10,03
2$ $$IAP$$$$$fiTed$
2 11,14
2,5 12,25 0$
0$ 0.5$ 1$ IAV$liter$ 1.5$ 2$ 2.5$ 3$
This$abdomen$size$is$ small
PV0 E Proposed$$IAP$$and$IAV 15 mmHg 3,7 L
6,71 2,21 Pressure$needed$to$reach$3 L 13 mmHg
If$measurement$was$made$during$moderate$NMB$($TOF$>0)$abdomen$size$will$be$larger$when$deep$NMB$is$given.
Mulier NIA 20140 1 litre d'espace de travail sans BNM 2 litres d'espace de travail sans BNM Pression : 11 Pression 13 Ne suffit pas pour accéder à la partie Accès plus facile, mais pas encore suffisant intra-abdominale supérieure pour chaque incidence 3 litres d'espace de travail sans BNM 4 litres d'espace de travail avec BNM Pression 15 Pression 14 Accès suffisant pour la partie intra- Accès suffisant, facile pour les différents an abdominale supérieure d'approche possibles. Mulier JEPU 2014 Paris
17
Relation pression-volume avec vs sans bloc NM
La relation abdominal de la pression volume
18
16
14
12
IAP mmHg
10
Vol with no NMB
8
Vol with NMB
6
4
2
0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
volume insufflated Liter
Mulier JEPU 2014 Paris18
Effet de Rocuronium Sevoflurane Remifentanyl
sur la compliance et PV0 abdominale.
Pas de changement en compliance
Réduction du PV0: 1.2 mmHg après Rocuronium
Plus volume après Rocuronium
8,00 4,50
Change in E and Pv0 by Roc sev Rem Lap volume at 15 mmHg before - after
7,00 4,00
6,00 3,50
lap workvolume liter
mmHg
3,00
5,00 E1
2,50
4,00 E2 lap vol before
mmHg/l
2,00
PV01 lap vol after
3,00
1,50
PV02
2,00 1,00
1,00 0,50
0,00 0,00
rocuronium sevoflurane remifentanyl rocuronium sevoflurane remifentanyl
Mulier NIA 2014Les avantages d’ un bloc neuromusculaire
19
profond : La procedure chiurgicale
• La conclusion des auteurs
• Les pneumoperitoines à basse pression semble de
bien fonctionner dans la diminution de la douleur
apres une cholecystectomy
• Les mesures de sécurité de la pneumoperitoine à
basse pression doivent encore s’établir
Les NMBAs, puissent-ils limiter l’augmentation de la
pression d’insufflation? Mulier JEPU 2014 Paris
Gurusamy KS, et al. Cochrane Database Syst Rev.
2009.20
Possibilité de choisir le IAP le plus bas
possible en utilisant un max de NMB
Pressure needed for 3L insufflation
7
6
number of patients
5
4
3
2
1
0
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
insufflation pressure needed
Mulier JEPU
Mulier JP 2007 2014 Paris21
Effet de la position de la table sur le APVR
•PV0 diminue
•E pas de changement
PV0 5,037 > 4,122 > 3,835
E 3,459 = 3,368 > 3,217
Mulier JP Obes Surg 2009 Mulier JEPU 2014 Paris
2122
Effet de la flexion des jambes sur le APVR
•PV0 pas de changement
•E diminue
PV0 4,320 = 4,76571 5,037 = 4,91096
E 3,459 > 2,66067 3,368 > 2,577
Mulier JP Obes Surg 2009 Mulier JEPU 2014 Paris23
Comment changer E (ou C=1/E):
flexion de la hanche
Mulier JP Obes Surg 2009
Mulier JEPU 2014 Paris24
BMI effect on abdominal P/V relation
J Mulier ISPUB 2009
La relation pression-volume est linéaire
PV0 et E sont déterminés par le patient
J Mulier IFSO 2007
Effect of BMI on PV0 Effect of BMI on E
10
0.012
8
0.01
E in mmHg/l
6
0.008
PV0 in mmHg
4 0.006
2 0.004
0 0.002
0 10 20 30 40 50 60
-2 0
0 10 20 30 40 50 60
-4
BMI BMI
Mulier JEPU 2014 Paris25
Le type d’obésité
Android vs Gynoid
Mulier JEPU 2014 Paris26
2 apples WHR > 1,25
Graisse extra-abdominale Graisse intra-abdominale
PV0 increases E increases
Mulier JEPU
2014 Paris2 types d’obésité androïde
27
Graisse sous-cutanée Graisse viscérale
Adiposité intraviscerale Adiposité extraviscérale
La graisse sous-cutanée est limitée La graisse sous-cutanée est épaisse
Mulier JEPU
La graisse intra-abdominale est épaisse2014 Paris
La graisse intra-abdominale est limitée28
Epaisseur de la graisse externe
Mulier JEPU 2014 Paris29
Si forme androide avec graisse intra-viscérale: le
patient obèse représente un challenge de
l’anesthésie.
La perte de 10 kg de poids corporel pré-operatoire change le cercle à une ellipse.
Mulier JEPU 2014 Paris30
La compliance Abdominal et
le calcul du PV0 en 4 cas
cliniques differents.
J P Mulier MD PhD
Bruges, Belgium
Mulier JEPU 2014 Paris31
Patient 1
Une femme de 22 ans, 163 cm et poids corporel 73 kg.
(BMI 27)
Nullipare.
Pas d’antecedents d’operation abdominale
Bloc Intermediare (TOF = 3)
La score prédictive:
La compliance abdominal mesure :
Que faites vous?
Mulier NIA 2014Case 1 prediction 32
Mulier NIA 201433
Patient 1
Une femme de 22 ans, 163 cm et poids corporel 73 kg.
(BMI 27)
Nullipare.
Pas d’antecedents d’operation abdominale
Bloc Intermediare (TOF = 3)
La score prédictive:
6: Medium abdomen
deep NMB and 12 mmHg
La compliance abdominal mesure :
Que faites vous?
Mulier NIA 201434
Case 1 measurement
Mulier NIA 201435
Patient 1
Une femme de 22 ans, 163 cm et poids
corporel 73 kg. (BMI 27)
Nullipare.
Pas d’antecedents d’operation abdominale
Bloc Intermediare (TOF = 3)
La score prédictive:
6: Medium abdomen
deep NMB and 12 mmHg
La compliance abdominal mesure :
0,2 liter/mmHg and the PV0 is 0.
Que faites vous?
Low PV0 and non compliant abd
Mulier NIA 201425
APVR
of
pt
1
36
20
Patient 1
15
PV0 = 0
IAP
mmHg
10
E = 0.2 L/mmHg
pat
1
5
pat
1
deep
NMB
0
0
1
2
3
4
5
6
-‐5
IAV
liters
Pour obtenir un volume de 4 litres nous avons besoin d’un IAP de (0 +
4 / 0,2 =) 20 mmHg.
Profond NMB: PV0 diminue jusqu’à 4,5 mmHg: besoin de 15 mmHg.
Il faut informer le chirugien et demander s’il peut travailler pendant
une certaine periode avec moins d’espace. 3 litre requiert 10 mmHg
Profond NMB est un must, la pression d’ insufflation augmentée est une
option.
Mulier JEPU 2014 ParisConclusion 37
• Fréquent besoin de block neuromusculaire profond
• élevée IAP besoin de temps en temps
• Des cas ou le chirurgien n’a pas d’espace suffisant:
Ne pas blâmer l’anesthésiologiste ou le chirurgien, mais le patient
• Ou toi même si vous n’êtes pas bien préparé!
45
Abdominal
Pressure
volume
relation
of
four
different
pat
1
Low PV0 High PV0 40
patients
pat
2
35
pat
3
30
Moderate
Lean, prev
pat
4
IAP
mmHg
25
at 15
obese, Obesity
Deep NMB
High C G3,
Deepfreq gynoid
At 15-20 20
at lap
8-12 15
10
First lap,
Deep NMB Obesity
Low C Stop lap 5
young, G0
At 15-20 android
0
0
1
2
IAV
3
liters
4
5
6
Mulier JEPU 2014 Paris38
Bloc neuro-musculaire insuffisant: comment
le chirurgien peut-il s’en apercevoir ?
Tout d’abord à l'insufflation avec l'aiguille de Veress
Haute pression abdominale dès le début (>8-10 mmHg)
Aucun débit n’entre
L'espace est insuffisant pour atteindre certaines zones
laparoscopiques
Accès aplati
Pas de visibilité
Nettoyage fréquent de l’optique
Le patient commence à pousser
Paroi abdominale et mouvements du diaphragme
Alarme du ventilateur
Toux ou respiration contre le ventilateur
Alarme de surpression
Pression intra-abdominale plus élevée que la valeur réglée
Mulier JEPU 2014 Paris39
BNM insuffisant: comment l’anesthésiste peut-il le deviner ?
Posttetanic Twitch Twitch
count count response
Level of block Intense block Deep block Moderate block Superficial block
Response to TOF TOF count 0 TOF count 0 TOF count 1-3 TOF count 4
Response to PTC PTC 0 PTC ≥1 PTC ≥20 T4 / T1 %
Blocage intense : pas de réponse au TOF ni au PTC
Blocage profond : réponse au PTC, mais pas au TOF
Blocage moyen : réapparition d’une réponse au TOF
Blocage superficiel : 4 réponses au TOF exprimées en ratio T4/T1
PTC, posttetanic count; TOF,JEPU
Mulier train-of-four.
2014 Paris
Fuchs-Buder T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:789-808.40
Que se passe-t-il lorsque le patient
respire contre le ventilateur ?
• Alarme de surpression, pression élevée (41),
aucun débit n’entre (0)
L’ insufflateur ne peut qu’insuffler, pas vider
Pas de visibilité
Arrêter la chirurgie jusqu’au relâchement de la paroi abdominale
Mais
Parfois, pas de relâchement
Le chirurgien demande de donner de plus en plus sans effet
Le chirurgien se demande ce que l’anesthésiste donne ?
Mulier JEPU 2014 ParisRelation entre volume et pression
41
abdominale
1. Pas de relâchement musculaire
2. Contraction active contre ventilation
3. Relâchement musculaire complet
45 2,5 PV loops with fit
40 IAP
IAV 2 40
35 IAP
30 1,5 30
IAP mmhg
IAV liter
IAP mmHg
25
1
20 20
15 0,5
10
10
0
5 0
no relaxation valsalva contract relaxation
0 -0,5 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 IAV liter
Mulier JEPU 2014 ParisPourquoi les chirugiens sont-ils les 42
premiers à remarquer une
décurarisation?
• Le monitoring au niveau des muscles des
extrémités surestime le degré de relaxation du
diaphragme, mais est un bon prédicteur de
récupération.
• Moerer O. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Seul un bloc NM Schmerzther. 2005;40:217
profond à
l’adducteur du
pouce assure la
relexation
• Le diaphragme est moins sensible au
musculaire Rocuronium que l’adducteur du pouce et
abdominale. récupère plus rapidement.
• Cantineau JP Anesthesiology. 1994;81:585
Mulier JEPU 2014 Paris43
Pourquoi les chirurgiens sont-ils souvent les
premiers à remarquer une décurarisation?
Différence de délai entre abdomen – adducteur du pouce
après adjonction d’un bolus de curare.
Le bloc au niveau des
muscles abdominaux
latéraux survient plus
vite et disparait plus vite
qu’à l’adducteur du
pouce
L’infusion continue
empêche une
décuraristion précoce,
non détectée à
l’adducteur du pouce.
Kirov K et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2000;19:734–738.
Mulier JEPU 2014 Paris44
Solution aux deux problèmes:
Perfusion continue jusqu'à obtenir un blocage profond
Deep NMB could remain in place
for duration of procedure
followed by rapid
predictable reversal
Mulier JEPU 2014 Paris45
Comment améliorer l’espace chirurgical
et l’accès opératoire
1. Bloc neuro-musculaire profond (BNM)
Réduit la PVO et augmente l’espace de travail de 0,5 à 2 litres
2. Position du patient
“Beach chair” augmente C et augmente l’espace de travail de 0,5 litre.
3. Augmenter la pression intra-abdominale
Maximum 20 mmHg, possible augmentation de l’espace de travail
dépandante de C
4. Standardisation de la procédure chirurgicale
Savoir quoi faire
5. Court étirement de l’abdomen dans lorsque l’accès est
difficile.
Peut donner 1 litre en plus pendant un court moment.
6. Régime modifast/prowell pour reduire la PVO
Augmentation d’1 litre.
Mulier JEPU 2014 Paris46
Conclusion
Si vous vous retrouvez face à des problèmes d’espace de
travail durant une laparoscopie, demandez-vous ceci:
Le patient est il/elle diffèrent?
Prédiction avant? / mesure en commençant laparoscopie?
Les facteurs chirurgicaux sont-ils optimaux?
Position du patient (beach chair)
Régime préopératoire (-10 kg)
Pression d’insufflation donnant 2 -> 4 litre
Chirurgien suffisamment compétent
Les facteurs anesthésiques sont-ils optimaux?
Infusion continue de curare
Bloc NM profond PTC > 6
Recrutement abdominal
Mulier JEPU 2014 Paris47
More info
More info
Jan.mulier@azsintjan.be
www.publicationslist.com/jan.mulier
www.researchgate.net/profile/Jan_Mulier2
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