Les caractéristiques de la tuberculose à l'Hôpital Central Queen Elizabeth, Blantyre, Malawi : 1986-1995
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INT J TUBERC LUNG DIS 1 (4): 346-351
© 1997 IUATLD
Les caractéristiques de la tuberculose à l'Hôpital Central
Queen Elizabeth, Blantyre, Malawi : 1986-1995
† ‡ § §
A. D. Harries,* C. Parry, L. Nyong'onya
‡
Mbewe,
‡
S. M. Graham, H.M. Daley,
D. Maher,¶ F. M. Salaniponi, D. S. Nyangulu
§
*Département de Médecine
†
et Département de Pédiatrie, Collège de Médecine, Private Bag 360, Chichiri,
‡
Blantyre, Malawi, Wellcome Trust Clinical Research Unit, Centre des Maladies Tropicales, Vietnam, Programme
¶
National de Lutte contre la Tuberculose, Malawi, Programme Mondial contre la Tuberculose, Organisation
Mondiale de la Santé, Genève, Suisse.
_______________________________________________________________________RESUME
CADRE : Hôpital Central Queen Elizabeth (QECH), Blantyre, Malawi.
OBJECTIF : Déterminer les caractéristiques des cas de tuberculose (TB) au cours de dix années.
SCHEMA : A partir des registres du QECH pour les années 1986-1995 (du 1er janvier au 31 décembre), l’on a
recueilli les informations cliniques sur le type de TB chez chaque patient. Les résultats des tests sérologiques
pour le VIH des adultes atteints d’une TB pulmonaire positive en direct (PTB) et des enfants atteints de TB ont
été également recueillis à partir des dossiers entre 1993 et 1996.
RESULTATS : L’on a enregistré 19 377 cas de TB, dont 10 982 hommes et 8 395 femmes au cours des dix années.
Dans 4 691 cas (24 %), il s’agissait d’enfants âgés de 0 à 14 ans et dans 11 890 cas (61 %) de jeunes adultes âgés
de 15 à 44 ans. Le nombre de cas a augmenté de 657 en 1986 à 2 734 en 1995, et la proportion de cas de TB
extra-pulmonaire (EPTB) est passée de 11 (1986) à 33 % (1995). L’augmentation la plus marquée du nombre de
cas a concerné les enfants et les adultes entre 15 et 44 ans. Dans tous les groupes, PTB est plus fréquente que
EPTB. On a noté une augmentation significative de la proportion de TB de l’adulte avec épanchement pleural,
lésions miliaires, péricardites, péritonites et méningites. Parmi les patients qui ont été testés on a noté une
séropositivité pour le VIH chez 72 % des adultes atteints de PTB et chez 64 % des enfants tuberculeux.
CONCLUSION : Au QECH, au cours des dix dernières années, on remarque une augmentation dramatique de la
fréquence de la TB et une modification des caractéristiques de la maladie, en relation avec l’épidémie de VIH.
MOTS-CLE : caractéristiques de la tuberculose ; Malawi ; statut VIH
DEPUIS 1995, le Malawi a été sévèrement touché notifications de TB rapportées dans d'autres pays
par l'épidémie du virus de l'immunodéficience Africains qui sont atteints de façon similaire par
humaine (VIH) et du syndrome d'immunodéfi- l'épidémie VIH/SIDA.3
cience acquise (SIDA). Les taux de séroprévalence L'HCQE fonctionne comme hôpital de district
VIH chez les femmes enceintes suivies dans un pour le district de Blantyre avec une population
dispensaire anténatal à l'Hôpital Central Queen estimée en 1995 à 754.711 habitants. Il fonctionne
Elizabeth (HCQE), Blantyre, sont passés de 2% en aussi comme hôpital de transfert pour la région sud
1985, à 21,9% en 1990 et 31,6% en 1993.1 En du pays. Jusqu'à 1989, tous les cas de TB signalés
décembre 1995,2 le Malawi a rapporté à l'Organi- dans le district de Blantyre étaient diagnostiqués et
sation Mondiale de la Santé (OMS) un total de pris en charge à l'HCQE. Depuis 1990, les cas de
39.989 cas de SIDA. En raison de l'épidémie de TB ont aussi été enregistrés et traités à l'Hôpital de
SIDA, il y avait eu une petite augmentation pro- Mission Mlambe, Blantyre. Il n'y a pas de sélec-
gressive des cas de tuberculose (TB) déclarés, de tion spéciale des cas de TB venant soit à l'HCQE
3.492 en 1970 à 4.982 en 1983, l'augmentation soit à l'Hôpital de Mission Mlambe, bien que
étant parallèle à la croissance de la population du l'HCQE soit mieux équipé en termes d'équipe-
pays. L'étroite association entre le VIH et Myco- ments d'exploration et de personnel spécialisé.
bacterium tuberculosis a conduit à une poussée des Nous avons passé en revue le Registre de la Tuber-
notifications de TB ; il y avait 5.334 cas en 1985, culose de l'HCQE pour les années allant de 1986 à
12.364 en 1990 et 19195 en 1995. Cette aug- 1995 pour déterminer le nombre et les caractéris-
mentation est comparable à l'augmentation des tiques des cas de TB et voir s'il y avait eu des
Auteur pour correspondance : Professor A D Harries, ODA-Malawi Advisor, British High Commission, P O Box
30042, Lilongwe 3, Malawi. Fax : (+265) 782 657 or 781 010.
[Traduction de l'article "The pattern of tuberculosis in Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi :
1986-1995." Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1 (4) : 346-351.]2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
changements de ces caractéristiques pendant cette mois et chaque année ; âge ; sexe ; type de tuber-
période de dix ans. culose (TBP frottis +, TBP frottis - ou TB extra-
pulmonaire) ; TB nouvelle ou précédemment trai-
METHODES tée. La TB extrapulmonaire était en outre classée
Patients d'après le registre comme : maladie miliaire ;
Les cas suspects de TB qui se présentent à l'HCQE épanchement pleural ; épanchement péricardique ;
sont soit explorés dans le cadre de la consultation adénopathie ; péritonéale (comprenant la maladie
externe soit admis à l'hôpital pour les explorations. gastro-intestinale) ; os et articulations (y compris
Les sujets adultes suspects de tuberculose pulmo- l'atteinte médullaire avec troubles neurologiques) ;
naire (TBP) soumettent d'abord trois échantillons méningite ; peau (y compris les tuberculomes
d'expectoration pour microscopie de frottis à la nécrotiques papulaires) ; maladie rénale ; divers
recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (comprenant la TB laryngée isolée, l'atteinte de
(BAAR). Les malades qui ont deux frottis d'expec- l'oreille moyenne, la maladie inflammatoire du
toration positif pour les BAAR sont classés comme pelvis). Un seul type de TB est enregistré pour
TBP frottis-positifs et habituellement aucune autre chaque malade ; si l'on diagnostique une association
exploration n'est effectuée. Chez les patients dont de TB pulmonaire et extrapulmonaire, le malade est
les frottis sont négatifs, une radio-graphie du enregistré comme ayant une TB pulmonaire.
thorax est réalisée en routine et un diagnostic de
TBP frottis-négatifs est fait chez ceux ayant des Test VIH des malades TB
anomalies radiologiques compa-tibles avec une En 1993 et 1994, le test VIH a été proposé aux cas
TB. Le diagnostic de TBP chez les enfants est fait de TB adultes frottis-positifs qui étaient admis
sur la base d'une multitude de symptômes, de dans le service TB pour la phase intensive initiale
signes, de test à la tuberculine, de radiographie du traitement anti-tuberculeux. Le test VIH, fait en
thoracique et d'antécédents de contact étroit avec technique ELISA Enzygnost anti VIH-1/VIH-2
un cas adulte de TB pulmonaire. (Behringwerke A G, Marburg, Allemagne), était
Les patients (adultes et enfants) ayant une TB volontaire, avec conseil pré- et post-test selon les
extrapulmonaire (TEP) sont habituellement admis directives du Programme National de Lutte contre le
à l'hôpital pour exploration, et le diagnostic de SIDA du Malawi. Les résultats du test VIH étaient
chaque type de TEP est ainsi : miliaire TB, TB des placés au dos des dossiers des cas de tuberculose, et
os/articulations, TB gastro-intestinale et TB rénale ceux-ci ont été analysés pour les années 1993 et
- aspects radiographiques ; épanchement pleural, 1994. Le statut sérologique VIH était classé comme
épanchement péricardique et ascite - analyse de VIH positif, VIH négatif ou VIH non fait (résultat
liquide séreux à la recherche d'exsudats et de absent dans le dossier, ou dossier non retrouvé). Le
lymphocytes ; en 1991 le don d'une machine à test VIH était aussi effectué chez les enfants avec
ultrasons à l'HCQE a aidé au diagnostic d'épanche- diagnostic de TB entre septembre 1995 et avril
ment péricardique, la présence de bandes fibreuses 1996. Le test VIH était fait en ELISA Biochem
étant considérée comme fortement évocatrice de DETECT-HIV™ (Biochem Immuno Systems Inc.,
TB ; méningite TB - examen du liquide cérébro- Canada) pour le VIH-1 et le VIH-2 avec conseil pré-
spinal à la recherche de lymphocytes, d'augmenta- et post-test selon les directives du Programme
tion des protéines, de diminution du glucose et de National de Lutte contre le SIDA du Malawi.
tests négatifs pour Cryptococcus neoformans ; adé-
Analyse
nopathies - aspiration à l'aiguille fine pour recherche
de BAAR, présence de matériel caséeux ou décou- Les données cliniques des patients TB obtenues à
verte histologique de granulomes caséeux ; peau - partir du Registre TB et des résultats de la séro-
diagnostic clinique et occasionnellement histologie. logie VIH des patients TBP à expectoration frottis-
positifs et des patients de pédiatrie étaient saisies
Enregistrement des patients TB pour analyse dans le programme informatique EPI
Tous les malades TB qui sont diagnostiqués à INFO. Les tests χ² étaient utilisés pour comparer
l'HCQE sont enregistrés par l'Officier de District les proportions de cas de TB ayant une TEP à
de la TB (ODT) dans le Registre TB de l'HCQE. différentes périodes, en considérant comme
L'ODT a été engagé à l'HCQE au début 1985 et a significatives des différences de 5%.
travaillé jusqu'à maintenant dans le bureau TB de
l'HCQE. Les registres TB de l'HCQE pour chacune RESULTATS
des années 1986 à 1995 (1er janvier au 31 décem- Cas de tuberculose à l'HCQE
bre) ont été obtenus et les informations suivantes De janvier 1986 à décembre 1995, il y a eu un total
ont été rapportées : nombre de malades chaque de 19.377 notifications de TB à l'HCQE, 10.982Les caractéristiques de la tuberculose au Malawi 3
DECLARATIONS
ANNEE
Figure 1 Déclarations de TB pulmonaire (TBP) et TB extrapulmonaire (TEP) à l'HCQE, Blantyre : 1986-1995. =
TEP ; = TBP
de 19.377 notifications de TB à l'HCQE, 10.982 proportion de cas de TB ayant une TEP est passée
hommes et 8.395 femmes. La répartition par classe de 11% en 1986 à 33% en 1995. La modification
d’âge était la suivante : 4.691 (24%) cas âgés de 0 du nombre de cas de TB par tranche d'âge entre
à 14 ans, 11.890 (61%) cas âgés de 15 à 44 ans, 1986 et 1995 est donnée dans la Figure 2. Chez les
1.968 (11%) cas âgés de 45 à 64 ans et 828 (4%) enfants âgés de 0 à 14 ans, il y a eu une forte aug-
cas âgés de 65 ans et plus. Il y avait 18.544 (96%) mentation des cas de TB, de 64 en 1986 à 507 en
nouveaux cas de TB et 833 (4%) cas traités 1995. Chez les enfants âgés de 0 à 4 ans les cas de
précédemment. Il y avait 14.328 (74%) cas de TBP TB sont passés de 36 en 1986 à 525 en 1993, mais
et 5.049 cas de TEP. les nombres ont diminué à 355 en 1994 et 297 en
L'augmentation des déclarations de TB (TB 1995. En dehors des malades âgés de 65 ans et
pulmonaire et extrapulmonaire) à la fois chez les plus, chez lesquels il y a eu peu de modifications
adultes et les enfants au cours de la période de dix des déclarations au cours de la période de l'étude,
ans étudiée est montrée dans la Figure 1. Le nom- l’augmentation des cas de TB a touché toutes les
bre total de cas a augmenté de 657 en 1986 à 2.734 tranches d'âge adulte. Ceci était particulièrement
en 1995 (multiplication par un facteur 4,2). La marqué chez les adultes âgés de 15 à 44 ans, chez
TRANCHES D'AGE
Figure 2 Déclarations de TB par tranche d'âge, HCQE, Blantyre : 1986-1995.4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
lesquels les cas de TB se sont élevés de 425 en de 89%. Cette proportion a diminué au cours des
1986 à 1.870 en 1995 (multiplication par un années suivantes, et en 1991 33% des cas de TBP
facteur 4,4). L'augmentation était moins marquée adultes étaient frottis-positifs. Après 1991, la
chez les adultes âgés de 45 à 64 ans, où les cas sont proportion de patients TBP frottis-positifs a
passés de 123 à 329 (multiplication par un facteur augmenté pour atteindre 62% en 1995.
2,7). Au cours des dix années, 4.084 patients adul-
tes âgés de 15 ans et plus ont été notifiés comme
Ratio homme : femme des cas de tuberculose TEP. Les principaux types de TEP étaient l'épan-
Chaque année, les cas masculins de TB sont plus chement pleural chez 1.654 patients (40% des cas
nombreux que les féminins ; cette prédominance a de TEP), la TB miliaire chez 769 (19%), les
été trouvée chez les enfants et dans toutes les tran- adénopathies chez 507 (12%), la péricardique chez
ches d'âge adulte, à l'exception des patients âgés de 351 (9%) et l’atteinte osseuse/médullaire chez 283
15 à 24 ans. Dans cette tranche d'âge, au cours des (7%). Les 13% restant des cas étaient par ordre de
trois premières années, le nombre d'hommes était fréquence la TB péritonéale/gastro-intestinale, la
similaire ou supérieur au nombre de femmes, mais méningite, la maladie cutanée, la maladie rénale et
de 1989 à 1995, il y avait de façon notable plus de les cas classés divers. Les changements de types de
malades femmes (1.573) que d’hommes (1.035), TEP entre 1986 et 1995 sont montrés dans le Tab-
ratio homme : femme = 1 : 1,52. leau 1. Il y a eu une augmentation significative de
la proportion de cas adultes totaux dans les 3 an-
Tuberculose infantile nées 1993 à 1995 par rapport à 1986-1988
(PLes caractéristiques de la tuberculose au Malawi 5
Sur 138 enfants admis dans le service de Tableau 2 Statut sérologique VIH chez les adultes ayant une
TB frottis positif : 1993 et 1994
pédiatrie en 1995 et 1996 avec un diagnostic de
TB, 105 ont été testés pour le VIH et 67 (64%) n n
Tranche VIH VIH-positifs
étaient VIH-positifs. Sur 13 enfants âgés de 0 à 12 d'âge Catégorie testés (%)
mois, 10 (77%) étaient VIH-positifs ; sur 55
enfants âgés de 13 à 59 mois, 36 (65%) étaient 15-24 Total 241 174 (72)
VIH-positifs ; et sur 37 enfants âgés de 5 à 14 ans, Hommes 88 57 (65)
Femmes 153 117 (76)
16 (43%) étaient VIH-positifs.
25-34 Total 368 289 (79)
Hommes 249 199 (80)
DISCUSSION Femmes 119 90 (76)
Cette étude met en lumière l'augmentation 35-44 Total 194 142 (76)
dramatique du nombre de cas de tuberculose Hommes 141 106 (75)
Femmes 53 36 (68)
survenue dans un grand hôpital urbain du Malawi
45-54 Total 97 63 (65)
au cours des 10 dernières années. Il est important Hommes 67 41 (61)
d'aborder la question de savoir si cette Femmes 30 22 (73)
augmentation des cas est véritable ou non. 55-64 Total 33 13 (39)
Les chiffres des cas de TBP frottis-positifs Hommes 23 10 (43)
Femmes 10 3 (30)
sont probablement précis parce que le service de
microscopie de l'hôpital fonctionne > 65 Total 14 2 (14)
Hommes 8 2 (25)
raisonnablement bien et est soumis à un contrôle Femmes 6 0
de qualité périodique. Chez les patients pour Tous âges Total 947 683 (72)
lesquels une culture de mycobactéries a été Hommes 576 415 (72)
effectuée dans le cadre d'études de recherche ou Femmes 371 268 (72)
dans le cadre d'une surveillance par le Laboratoire TBP = tuberculose pulmonaire
Central de Référence de la Tuberculose, Lilongwe,
M. tu-berculosis et, rarement, M. bovis ont pousse.
diagnostic de miliaire était excessif et inexact, bien
Ceci renforce la spécificité des résultats positifs au
qu'il n’y ait seulement que des preuves
frottis d'expectoration. Le diagnostic des cas frottis
anecdotiques pour soutenir cette affirmation. Par
négatifs reste plus problématique. Chez les patients
contre, nous pensons que le diagnostic de TB
adultes en 1990 et 1991, il y avait peu de
péricardique pendant cette période a été sous-
supervision médicale spécialisée dans les services
estimé ; le fait d'être mieux informé sur cette
de médecine et de phtisiologie de l'hôpital ; de
pathologie et l'utilisation des ultrasons a conduit à
nombreux malades étaient diagnostiqués sur
diagnostiquer correctement davantage de cas.
radiographie thoracique, avec moins d'attention
L'augmentation significative de la proportion de
portée au recueil de l'expectoration et à son
patients TB adultes ayant un épanchement pleural,
analyse. Ceci peut expliquer le grand nombre de
un épanchement péricardique et une TB miliaire
patient TBP adultes frottis-négatifs diagnostiqués
est en accord avec d'autres études effectuées en
au cours de cette période. A partir de 1992, il y a
Afrique sub-Saharienne.5,6 La diminution de la
eu une meilleure supervision spécialisée et des
proportion d'adultes ayant une TB des
algorithmes pour le diagnostic de tuberculose chez
os/articulations est intéressante, et elle est en
les sujets suspects ont été mis en place et suivis. Le
accord avec d'autres observations d'Afrique sub-
nombre de cas frottis-positifs a augmenté et le
saharienne où ce type de TEP est peu courant chez
nombre de cas de TBP frottis négatifs a diminué, il
les patients VIH-positifs.7-10
est possible que ceci soit le résultat de ces actions.
Le diagnostic de TBP chez les enfants est
Dans la majorité des cas de TEP, le diagnostic
difficile, et il est modifié par la survenue d'une
a été fait sur la base des aspects radiographiques ou
infection VIH. Les jeunes enfants produisent
sur des preuves indirectes basées sur l'analyse de
rarement des crachats, et même lorsque l'on obtient
liquide séreux ou de liquide cérébro-spinal ; très
une expectoration elle est fréquemment négative en
peu de cas ont été confirmés par microbiologie ou
frottis et/ou culture. Le diagnostic en Afrique sub-
histologie. Le diagnostic de certitude de TEP est
saharienne peut donc dépendre de l'enthousiasme
souvent difficile dans les hôpitaux africains ; dans
ou non du clinicien consulté pour diagnostiquer
une étude effectuée en Tanzanie, seulement 18%
une TBP.11 Nous pensons que ceci peut avoir été
des patients diagnostiqués comme ayant une TEP
partiellement responsable de l'augmentation des
ont eu une confirmation du diagnostic par le
cas de TBP infantile en 1992 et 1993. L'incidence
laboratoire.4 Nous pensons qu'en 1990 et 1991, le
exacte de la TB liée au VIH chez les enfants reste6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
floue. Une étude post-mortem chez les enfants rapports sont précis et représentatifs, sont impor-
VIH-positifs en Côte d'Ivoire a trouvé un seul cas tantes à effectuer périodiquement. Non seulement
de TB chez 78 enfants soumis à autopsie, et chez les résultats fournissent des informations impor-
36 enfants VIH-positifs âgés de 1 à 14 mois il n'y tantes sur l'échelle et le type d'épidémie de TB,
avait aucun cas de TB.12 Néanmoins, dans cette mais ils peuvent être utilisés à des fins de plani-
étude seuls les enfants qui étaient décédés à fication par les institutions de soins et peuvent
l'hôpital étaient inclus, et il est possible que la aider à la campagne plaidant pour de meilleures
plupart des décès dus à la TB infantile aient lieu au ressources destinées à la lutte contre la TB.
domicile. Une étude par autopsie de 41 enfants
Zimbabwéens VIH-positifs âgés de moins de 18 Références
mois et décédés à domicile a révélé une 1 Taha T E, Canner J K, Wangel A-M, et al. Research on
tuberculose chez 5 (12%) d'entre eux.13 human immunodeficiency virus (HIV) in Malawi: the
Bien qu'il puisse y avoir certains problèmes Johns Hopkins University - Ministry of Health (JHU-
avec le surdiagnostic de frottis négatifs et de TB MOH) project. Malawi Medical Journal 1994; 10: 6-11.
2 World Health Organization. AIDS-Global data. Weekly
infantile, et bien que le diagnostic de certitude de
Epidemiol Rec 1995; 70: 353-360.
TEP fût rare, tous les patients de cette étude ont été 3 World Health Organization. Tuberculosis notification
enregistrés et traités pour TB, reflétant la charge update. Weekly Epidemiol Rec 1995; 70: 353-360.
croissante des services TB. Les raisons du plateau 4 Richter C, Ndosi B, Mwammy A S, Mbwambo R K.
apparent de cas de TB à l'HCQE entre 1991 et Extrapulmonary tuberculosis - a simple diagnosis? Trop
Geogr Med 1991; 43: 375-378.
1995 ne sont pas claires. De 1991 à 1995, l'Hôpital
5 Elliott A M, Halwiindi B, Hayes R, et al. The impact of
Mlambe a déclaré respectivement chaque année human immunodeficiency virus on the presentation and
611, 871, 912, 1.008 et 807 cas, qui, asso-ciés aux diagnosis of tuberculosis in a cohort study in Zambia. J
cas de l'HCQE montrent encore un pla-teau Trop Med Hyg 1993; 96: 1-11.
apparent pour le district de Blantyre au cours de 6 Houston S, Ray S, Mahari M, et al. The association of
tuberculosis and HIV infection in Harare, Zimbabwe.
cette période. Savoir si la transmission de la TB Tubercle Lung Dis 1994; 75: 220-226.
dans le district de Blantyre est stoppée par les 7 Kelly P, Burnham C, Radford C. HIV seropositivity and
mesures du Programme National de Lutte contre la tuberculosis in a rural Malawi hospital. Trans Roy Soc
TB ou s'il y a un problème de dépistage des cas de Trop Med Hyg 1990; 84: 725-727.
tuberculose nécessiterait une étude plus poussée. 8 Nunn P, Gicheha C, Hayes R, et al. Cross-sectional
survey of HIV infection among patients with
L'augmentation des cas de tuberculose est tuberculosis in Nairobi, Kenya. Tubercle Lung Dis
particulièrement marquée chez les enfants et les 1992; 73: 45-51.
adultes âgés de 15 à 34 ans. Les données de la 9 Migliori G B, Borghesi A, Adriko C, et al. Tuberculosis
séroprévalence VIH ont montré des taux élevés and HIV infection association in a rural district of
d'infection VIH chez les enfants et chez les adultes Northern Uganda: epidemiological and clinical
considerations. Tubercle Lung Dis 1992; 73: 285-290.
âgés de 15 à 34 ans ; ces résultats sont parallèles 10 Wadhawan D, Hira S K. Tuberculosis and HIV-1 in
aux chiffres de prévalence nationale du SIDA dans medical wards. Med J Zambia 989; 24: 16-18.
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tranche d'âge 15-24 reflète aussi le fait que children infected with HIV in Abidjan, Côte d'Ivoire.
l'infection VIH et le SIDA sont plus courants chez BMJ 1996; 312: 335-338.
les femmes que chez les hommes âgés de 15 à 24 13 Wolf B H M, Ikeogu M O, Vos E T. Effect of nutritional
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l'Ouganda15 et le Zaïre.16 Ces taux élevés de co- 1993; 12: 499-504.
infection sont l'explication la plus vraisemblable de 15 Okwera A, Whalen C, Byekwaso F, et al. Randomised
l'augmentation des cas de TB. On ne sait pas si trial of thiacetazone and rifampicin-containing regimens
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l'augmentation en Afrique sub-saharienne est due à Lancet 1994; 344: 1323-1328.
la réactivation de la maladie ou à l'acquisition 16 Perriens J H, St. Louis M E, Mukadi Y B, et al.
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Nous avons le sentiment que des études telles Zaire. A controlled trial of treatment for either 6 or 12
months. N Engl J Med 1995; 332: 779-784.
que celles-ci dans les zones de forte prévalence
VIH/TB, dans lesquelles les enregistrements etVous pouvez aussi lire
