Les nouvelles orientations en éducation et promotion de la santé - IREPS Guadeloupe
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
AGIR ET PROMOUVOIR LA SANTÉ POUR TOUS ET AVEC TOUS
1989-2019 : 30 ANS D’ACTIONS
Les nouvelles orientations en éducation et
promotion de la santé
Saint-Claude - 29 novembre 2019
Christine FERRON
Fédération nationale d’Education et de promotion de la Santé
Ecole des Hautes
C. Ferron - Ireps Etudes
Guadeloupeen santé publique
- 29.11.2019
Trois parties
I. Nouvelles orientations sur le plan
méthodologique
II. Nouvelles orientations sur le plan
organisationnel
III. Nouvelles orientations sur le plan
conceptuel
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
Partie 1 -
Nouvelles orientations sur le plan
méthodologique
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- La révolution numérique –
Le numérique outil de prévention (Fnes, juin 2017)
=> En appui sur des supports existants
Création par Fil Santé jeunes d’un bus virtuel de prévention sur un
site de jeu fréquenté par les adolescents [https://www.habbo.fr/]
Les « Promeneurs du Net » qui permet aux professionnels de la
jeunesse (éducateurs, animateurs etc.) d’être présents dans la “rue
numérique” qu’est Internet [https://www.promeneursdunet.fr/]
=> Dans des démarches éducatives
Les ateliers de fabrication numérique (FabLabs) = échanges,
interactions, co-constructions…
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- Le numérique pour favoriser la participation
(Fnes, juin 2017)
=> En appui sur des communautés existantes
Communauté de parents d’élèves en proximité
Comme activateur de la démocratie en santé de proximité
• Accès aux informations des institutions politiques
• Accroissement des possibilités du fonctionnement démocratique (prise
de parole et production de contenus par les citoyens, outil d’organisation
des contre-pouvoir, élargissement de la sphère du débat public)
• Amélioration de l’implication des citoyens dans le processus de prise de
décision (budget participatif de la « Fabrique citoyenne » de la ville de
Rennes)
• Amélioration de la transparence (plateforme de consultation des
habitants / Agora / « kit deC. Ferron
concertation » de la ville de Nanterre)
- Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- Points de vigilance -
Appuyer toute une stratégie de prévention ou d’éducation pour la
santé sur les outils numériques soulève de nombreuses questions
éthiques
Le paradoxe de la prévention de l’addiction aux écrans
La fracture numérique ou « le non accès à la première marche »
(Institut Renaudot – Juin 2019)
• 20% de la population française se considère déconnectée
• Lien entre inclusion numérique et inclusion sociale
• Exclusion numérique = obstacle à la participation démocratique et
à l’empowerment en santé
Réduire cette fracture avant de généraliser l’emploi du
numérique en promotion de la santé / éducation pour la santé
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- Le numérique pour activer les partenariats
entre acteurs (Wenger et al. 2002, Soto 2016)
« Les COMMUNAUTÉS DE PRATIQUE sont des
groupes de personnes qui se rassemblent [sur
un espace numérique] afin de développer et
actualiser des compétences, de renforcer leur
identité professionnelle.
Elles sont rassemblées par un sujet d’intérêt
commun dans un champ de savoir, et sont
motivées par un désir et un besoin de partager
des problèmes, des expériences, des modèles,
des outils et des pratiques. »
Elles interagissent sur une base continue et à
long terme
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- La COMMUNAUTÉ DE PRATIQUES –
Structure fonctionnelle (JC Soto, 2016)
Soutien Soutien
Animateur/trice Expert
technique
Groupes de
discussion
Membres
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- La COMMUNAUTÉ DE PRATIQUES –
Structure fonctionnelle (JC Soto, 2016)
Soutien Soutien
Animateur/trice Expert
technique
Point de vigilance =>
Des moyens suffisants
pour faire vivre cette Groupes de
communauté sur la discussion
durée (moyens
humains et techniques
adaptés) Membres
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- Un nouveau regard sur L’ÉVALUATION -
• L’ÉMERGENCE DES ÉVALUATIONS D’IMPACT SUR LA SANTÉ
(EIS)
« Une combinaison de procédures, de méthodes et d’outils
par lesquels une politique, un programme ou un projet peut
être jugé [en amont de sa mise en œuvre] quant à ses effets
potentiels sur la santé de la population et la distribution de
ces effets à l’intérieur de la population [donc ses effets sur
les inégalités sociales de santé] ». (Consensus de Göteborg,
WHO Regional Office for Europe, 1999)
Intersectorialité ++
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- Un nouveau regard sur L’ÉVALUATION -
• L’ÉVALUATION RÉALISTE (Pawson & Tilley, 1997) qui doit indiquer “ce
qui marche dans quelles conditions et pour qui ?” plutôt que “est-ce
que ça marche ?”
Applicable aux interventions complexes (contexte évolutif auquel il
faut constamment s’adapter, nombreuses parties prenantes à tâches
complexes, multi-composantes et multi-niveaux…)
Mettre en évidence les mécanismes de changement sous-jacents
qui expliquent comment une intervention atteint ses objectifs dans
un contexte donné
Ouvrir la « boîte noire » de l’intervention (à commencer par la
théorie / les hypothèses des porteurs de projet)
Point de vigilance = faire connaître cette méthode d’évaluation et
en faire reconnaître la validité
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- Un développement stratégique du PLAIDOYER -
ENABLE
Pouvoir d’agir
MEDIATE
Médiation
ADVOCATE
Plaidoyer
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
I. SUR LE PLAN MÉTHODOLOGIQUE
- La CAPITALISATION de l’expérience comme outil
de valorisation et de plaidoyer -
• Très utilisée dans les domaines du management, de l’économie, du
développement local, de l’éducation et de la formation, de l’aide
humanitaire… A développer dans le champ de la promotion de la santé
• Enjeu = que l’information recueillie soit utile à d’autres (outil de
capitalisation SFSP-Fnes 2018)
Sortir de la simple anecdote, du simple récit linéaire pour faire
émerger les points clefs utiles à la pratique et à la décision
S’appuyer sur une médiation guidant le discours et permettant un
processus réflexif sur l’action
Produire une narration / un récit structuré autour d’éléments clefs
« Transformation de l’expérience et du savoir sur l’action en une
connaissance partageable » (P De Zutter, 1994)
Point de vigilance : les modalités de mise à disposition de ces
données capitalisées
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019Partie 2 -
Nouvelles orientations sur le plan
organisationnel
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019II. SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL
- Article 51 (LFSS 2018) – Le soutien à l’innovation
= « dispositif permettant d’expérimenter de nouvelles organisations
en santé reposant sur des modes de financement inédits »
[https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-
usagers/article-51-lffs-2018-innovations-organisationnelles-pour-la-transformation-du/article-51]
Quelques expérimentations relevant de la prévention
(ex = Création d’un centre buccodentaire mobile « bus dentaire » intervenant en
établissement médico-social hébergeant les personnes âgées ou handicapées –
Bretagne)
Point de vigilance
Quel devenir des expérimentations en cas d’évaluation positive ?
Quelle perspective de pérennisation, extension ou généralisation ?
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019II. SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL
- La place des offreurs de soin dans la prévention
(cf Rapport du Haut Conseil de la santé publique 2018)
En exercice regroupé - établissements de santé, centres, maisons et pôles
de santé
▪ Développement des pratiques cliniques préventives
▪ Responsabilité populationnelle renforcée et partagée avec les autres
opérateurs du territoire
Création des Communautés professionnelles territoriales de santé =
« coordonner les professionnels d’un même territoire qui souhaitent
s’organiser – à leur initiative – autour d’un projet de santé pour répondre à
des problématiques communes : organisation des soins non programmés,
coordination ville-hôpital, attractivité médicale du territoire, coopération
entre médecins et infirmiers pour le maintien à domicile… » (Ministère des
solidarités et de la santé)
Points de vigilance : qualité et financement des activités de prévention
mises en œuvre par les acteurs du soin / partenariat avec acteurs PSP
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019II. SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL
- L’importance accrue accordée aux relations
entre la recherche, l’intervention et la décision -
L’accent mis sur les DONNÉES PROBANTES
Les données probantes sont des « conclusions
tirées de recherches et autres connaissances
qui peuvent servir de base utile à la prise de
décision dans le domaine de la santé publique
et des soins de santé » (OMS 2004)
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019Dispositif Régional de
Soutien aux Politiques
et aux Interventions
en Prévention et
Promotion de la Santé
Auvergne-Rhône-
Alpes
Juin 2018
CFerron-Occitanie-2019L’accent mis sur les données probantes
=> Points de vigilance
• Admettre une définition large des données probantes en éducation et
promotion de la santé (définition de l’OMS)
• Ne pas les considérer comme l’alpha et l’oméga des interventions en
éducation et promotion de la santé
=> « Offrir la possibilité d’expérimenter de nouvelles idées, de nouvelles
pratiques en préjugeant à priori de leur pertinence ; cela implique de faire
confiance à l’expérience et l‘expertise des professionnels, des citoyens, des
bénévoles... Cela implique de ne pas réduire la promotion de la santé à des
projets dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement en amont, et de
laisser ouverts (et financés !) des espaces de créativité et des laboratoires
d’idées » (C. Ferron, A. Laurent, A. Sizaret, Université d’été de Besançon 2018)
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019II. SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL
- L’importance accrue accordée aux relations
entre la recherche, l’intervention et la décision -
LE SOUTIEN AUX RECHERCHES INTERVENTIONNELLES EN
PROMOTION DE LA SANTÉ – Définition =>
« L’utilisation de méthodes scientifiques pour produire des
connaissances sur les interventions, les programmes ou les
politiques (dans le secteur de la santé ou un autre secteur) dont
les finalités sont :
- d’avoir un impact favorable sur les déterminants sociaux,
culturels et environnementaux de la santé dans une
population,
- d’agir sur la répartition des facteurs de risque et de
protection dans cette population / de réduire les inégalités
sociales de santé » (Hawe P. & Potvin L., 2009)
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019Émergence de la RECHERCHE INTERVENTIONNELLE répondre au besoin de résultats de recherche utiles à la décision et à l’action • Déplacer le « point focal » des efforts de recherche, du POURQUOI (ce qui cause la maladie) vers le QUOI et le COMMENT (les actions de promotion de la santé) = La « SCIENCE DES SOLUTIONS » (L. Potvin) • En développant un corpus de connaissances fondées scientifiquement sur le fonctionnement, l’efficacité, l’efficience, le devenir et la transférabilité des interventions de promotion de la santé des populations
II. SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL
- L’importance accrue accordée aux relations
entre la recherche, l’intervention et la décision -
LE TRANSFERT ET LE COURTAGE DE CONNAISSANCES, LE SOUTIEN AUX
ÉTUDES DE TRANSFÉRABILITÉ
• Le transfert de connaissance, c’est « l’ensemble des activités et des
mécanismes d’interaction favorisant la diffusion, l’adoption et
l’appropriation des connaissances les plus à jour possible en vue de leur
utilisation dans la pratique professionnelle et dans l’exercice de la gestion
en matière de santé.
• Ces activités et mécanismes d’interaction prennent forme à l’intérieur d’un
processus englobant le partage, l’échange et la transmission de
connaissances entre plusieurs groupes d’acteurs œuvrant dans des
environnements organisationnels différents. » (INSPQ, 2009)
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019C. Ferron - Rouen - avril 2017
Le COURTAGE DE CONNAISSANCE (« knowledge brockering » - un travail d’équipe) • « Le courtage est un processus qui vise, via un intermédiaire (le « courtier »), à favoriser les relations et les interactions entre les différents acteurs en promotion de la santé (chercheurs, acteurs de terrain, décideurs) dans le but de produire et d’utiliser au mieux les connaissances basées sur les preuves. • Les actions de cet intermédiaire peuvent être multiples et variées selon le contexte mais visent toutes à créer du lien et de la communication, à valoriser les connaissances et les compétences de chacun (sans critère de priorisation ou de hiérarchisation) et à améliorer les pratiques. » (Munérol L. et al. 2013)
Le COURTIER EN CONNAISSANCE
(« knowledge brocker » - un profil hybride)
• Assure une médiation entre différentes catégories d’acteurs :
chercheurs, décideurs, intervenants – et la population
Rôles de repérage/identification, de mise en lien, d’« interprète »
• Assure une médiation entre ces différents acteurs et le savoir, qu’il
soit scientifique ou d’expérience
Réalisation d’une veille documentaire, de recherches
bibliographiques, de dossiers de connaissances
Traduction, transposition, voire vulgarisation
CommunicationNotion de « TRANSFÉRABILITÉ »
• « La mesure dans laquelle les effets d’une intervention dans un contexte
donné peuvent être atteints dans un autre contexte »
= Reproduction non seulement de la mise en œuvre d’une intervention,
mais aussi de ses résultats, dans un nouveau contexte (Wang 2006; Buffet
et al. 2007; Cambon et al. 2012)
• Identifier des critères de transférabilité au moyen de la grille ASTAIRE
(Cambon et al. 2013 - http://www.cairn.info/revue-santepublique- 2014-6-
page-783.htm)
Population
Environnement
Modalités de mise en œuvre
Composantes du système facilitant le transfert (explicites et implicites)
CFerron-Occitanie-2019L’importance accordée à la transférabilité /
reproductibilité des interventions
=> Point de vigilance
L’analyse du caractère transférable d’une
intervention données relève d’un processus de
recherche long et coûteux, nécessitant une
expertise spécifique
=> Ne pas en faire l’une des conditions du
financement d’une action ou d’un programme
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019II. SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL
- L’importance accrue accordée aux relations
entre la recherche, l’intervention et la décision -
Le développement des PÔLES DE FORMATION ET DE RECHERCHE
A l’image du
=> « Un lieu de rencontre, de partage, de travail en commun sur les
questions de recherche et de formation en santé publique, avec :
• les universitaires dans leur diversité et leur richesse scientifique,
notamment en lien avec les sciences humaines et sociales ;
• les décideurs (administrations, collectivités territoriales, assurance
maladie…) et acteurs de la santé, en associant étroitement les
usagers/citoyens, premiers concernés ».
C. Ferron - Ireps Guadeloupe » - 29.11.2019II. SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL
- Place des USAGERS/PATIENTS et notions
afférentes (L Flora, 2016)
Représentant des usagers Patient éducateur thérapeutique
Membre d’un groupe d’auto- Patient sentinelle
support ou d’entraide
Patient auto-normatif
Patient expert
Pair aidant Pair-éducateur
Médiateur de santé – pair Patient formateur
Case manager Patient ressource
Patient navigateur Patient savant
Patient chercheur ou co- Patient coach
chercheur C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019II. SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL
- Place des USAGERS/PATIENTS
LE MODÈLE DE MONTRÉAL
Des patients experts
contribuant
▪à la réflexion scientifique
▪à l’évolution pédagogique
des démarches éducatives
▪ à l’enseignement
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019La multiplication des nouveaux rôles des patients
=> Encore beaucoup de questions…
▪Quelle reconnaissance réelle de ces nouveaux rôles et
nouvelles places dans le système de santé ?
▪Quelle formation des patients et quel
accompagnement des soignants dans ces mutations ?
▪Quand la démocratie en santé deviendra-t-elle moins
consultative et plus décisionnelle ?
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019Partie 3 -
Nouvelles orientations sur le plan
conceptuel
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019III. SUR LE PLAN CONCEPTUEL
- Autour des inégalités sociales de santé -
L’UNIVERSALISME PROPORTIONNÉ
=> Conception spécifique des inégalités sociales de santé
• Ne se limitent pas aux problématiques de la précarité, de la
pauvreté ou de l’exclusion, même si elles ne les excluent pas
• Font référence à la relation étroite qui existe entre un état de
santé et l’appartenance à un groupe social
• Renvoient aux écarts, en termes de santé, entre différentes
catégories sociales – qui sont
oSystématiques
oEvitables
oInjustes – socialement produits
oImportants
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019III. SUR LE PLAN CONCEPTUEL
- Autour des inégalités sociales de santé -
L’UNIVERSALISME PROPORTIONNÉ
Fondé également sur la notion de
GRADIENT SOCIAL =
« Le gradient social de santé décrit le
phénomène par lequel ceux qui sont au
sommet de la pyramide sociale jouissent
d’une meilleure santé que ceux qui sont
directement en-dessous d’eux, qui eux-
mêmes sont en meilleure santé que ceux qui
sont juste en-dessous et ainsi de suite
jusqu’aux plus bas échelons » (Rapport BLACK,
1980, cité par A. SEN, « Why health equity », 2009)
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019« L’universalisme proportionné nécessite l’intégration d’une
APPROCHE UNIVERSELLE et d’une APPROCHE CIBLÉE »
(Julie POISSANT, INSPQ, 2013)
Offrir une intervention à tous, mais avec des modalités ou une intensité
qui varient selon les besoins
Mettre en œuvre des actions de prévention universelle / promotion de la
santé s’adressant à l’ensemble de la population
= UNIVERSALISME
ET
Agir sur chaque catégorie de la population selon ses besoins
= PROPORTIONNALITÉ
C. FERRON - mars 2019“Viser exclusivement les plus
défavorisés ne réduira pas
suffisamment les inégalités de
santé. Pour aplanir la pente du
gradient social, les actions
doivent être universelles, mais
avec une ampleur et une
intensité proportionnelles au
niveau de défaveur sociale. C’est
ce que nous appelons
l’universalisme proportionné”.
C. FERRON - mars 2019C. FERRON - mars 2019
III. SUR LE PLAN CONCEPTUEL
- Autour des inégalités sociales de santé -
LA LITTÉRATIE EN SANTÉ =
« La capacité d’accéder à l’information,
de la comprendre, de l’évaluer et de la
communiquer de manière à promouvoir,
à maintenir et à améliorer sa santé dans
divers milieux au cours de la vie ». (Rootman
I & Gordon-El-Bihbety D, 2008)
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019Exemple : compréhension d’informations
nutritionnelles sur un pot de glace à la vanille
• 1. Si vous mangez le pot entier, combien de
calories aurez-vous ingérées?
• 2. S'il vous est permis de manger 60 g de
glucides, combien de crème glacée pourriez-
vous manger?
• 3. Votre médecin vous avise de réduire la
quantité de gras saturé dans votre régime.
Vous consommez habituellement 42 g de
gras saturés par jour, ce qui inclut une
portion de crème glacée. Si vous cessez de
manger de la crème glacée, combien de
grammes de gras saturés consommerez-
vous par jour?Des enjeux en termes d’inégalités sociales de santé ▪« Derrière les enjeux de communication, il s'agit bien d'une question de justice, d'équité dans l'accès aux soins et services. La personne qui a un faible niveau de littératie est moins qu'une autre en mesure d'exercer son autonomie et d'accéder aux services dont elle a besoin et auxquels elle a droit. » (Giroux MT cité dans Dupuis P., 2015) ▪« Il faut la concevoir comme un médiateur important des effets des facteurs sociaux sur la santé, tels que le niveau de revenu ou d'éducation par exemple. » (Van Den Broucke S cité dans Dupuis P., 2015)
Autour des inégalités sociales de santé
=> Des questions de mise en œuvre…
▪Comment intégrer l’universalisme proportionné dans les
politiques de santé ?
▪Comment mettre en œuvre des actions/programmes qui
n’accroissent pas les inégalités de santé ?
▪Comment accroître le niveau de littératie en santé de la
population ?
=> Les principes/méthodes sont connus mais peu
appliqués…
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019En guise de conclusion…
•Le champ de la promotion de la santé
est extraordinairement évolutif
• Comment ces nouvelles orientations
nous aident-elles et nous aideront-elles
à faire face aux défis d’aujourd’hui ?
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019Nouvelles orientations…
EUPHA – Déclaration de Marseille – 2019
• « En dépit de tous les progrès réalisés, nous faisons face à
des défis qui exercent une énorme pression sur la santé
des populations.
• Nos actions sur l’environnement menacent la vie sur Terre,
avec le réchauffement climatique, la perte de la biodiversité
et la raréfaction des ressources naturelles.
• Dans les prochaines décennies, le vieillissement de la
population aura un impact majeur sur la société toute
entière.
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019EUPHA Déclaration de Marseille – 2019 • « Trop de gens sont laissés sur le bord de la route. Notre action sur les profondes inégalités sociales qui persistent dans nos sociétés, a été largement insuffisante. Les populations se déplacent massivement, fuyant la dégradation de leur environnement, l’oppression politique, la pauvreté et la guerre, mettant au défi aussi bien les pays dont elles viennent que ceux où elles arrivent. • Les mouvements populistes s’imposent en maints endroits, décrédibilisant la pensée scientifique et humaniste. • Et la richesse mondiale se concentre entre les mains d’une « élite » dont la proportion par rapport au reste de la population est toujours plus réduite. » C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
EUPHA Déclaration de Marseille – 2019 • « Dans le monde plein de turbulences dans lequel nous vivons, il est facile de minimiser ou d’ignorer les déterminants de la santé. Et pourtant, quand les choses tournent mal, quand les conflits explosent, quand les épidémies se propagent, ou quand les conditions de vie se détériorent du fait des politiques d’austérité, c’est le secteur de la santé qui doit ramasser les morceaux. » C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019
EUPHA
Déclaration de Marseille – 2019
• « Chaque acteur de la promotion de la santé a la
responsabilité de maintenir coûte que coûte la
santé à l’agenda politique, de se faire l’avocat
de la santé comme une valeur et un droit
humains, enfin, de mettre en évidence le rôle
majeur de la santé dans l’émergence de
sociétés plus résilientes, plus productives et
plus solidaires. »
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019Merci (beaucoup)
de votre attention !
C. Ferron - Ireps Guadeloupe - 29.11.2019Vous pouvez aussi lire
