Malnutrition chez les personnes âgées
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CURRICULUM
Malnutrition chez les personnes âgées
Reinhard Imoberdorfa, Maya Rühlinb, Alois Beerlic, Peter E. Ballmera
a Klinik für Innere Medizin, Departement Medizin, Kantonsspital Winterthur;
b Ernährungsberatung, Kantonsspital Winterthur;
c Grundversorgerpraxis, Winterthur
d’intenses discussions en tant que problème de politique
de santé. Il peut paraître surprenant de prime abord
Quintessence
que l’on parle également de plus en plus de malnutrition
En Suisse également, la malnutrition est fréquente et elle augmente en Suisse. Bien que dans notre pays où coulent le lait et
avec l’âge. le miel, nous pourrions nous procurer des aliments de
La malnutrition peut toucher les personnes ayant un poids insuffisant, grande qualité, la malnutrition et les carences sont
normal ou excessif. fréquentes, y compris chez les personnes en surpoids et
obèses [1].
La perte de poids involontaire constitue un critère essentiel pour le La malnutrition est un facteur de risque indépendant
diagnostic de la malnutrition. très pertinent ainsi qu’un facteur de coût significatif,
En s’aidant de trois questions et de la brochure «Dénutrition?!», dont les conséquences ont été scientifiquement prouvées
chaque médecin de famille peut facilement identifier les situations à [2]. Chez les patients à risque de malnutrition, une
risque ou les carences manifestes. malnutrition substantielle devrait être diagnostiquée
précocement au moyen d’un interrogatoire systématique
Chez les personnes âgées en bonne santé, les apports journaliers et d’un examen physique ciblé, et elle devrait faire
recommandés s’élèvent à 30 kcal d’énergie, 0,8 à 1,2 g de protéines et l’objet d’une thérapie nutritionnelle. A cet égard, la pré
30 ml d’eau par kg de poids corporel. vention et la détection de la malnutrition dans la pra
La collaboration avec une diététicienne diplômée revêt une importance tique revêtent une importance particulière. Pour une
majeure pour la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées discussion plus détaillée, nous renvoyons à notre article
souffrant de malnutrition. de mise à jour paru dans cette revue [3].
La malnutrition est fréquente
et elle augmente avec l’âge
Introduction
La malnutrition peut toucher les personnes ayant un
Actuellement, l’espérance de vie à la naissance en Suisse poids insuffisant, normal ou excessif. D’après le sixième
est l’une des plus élevées au monde, conséquence d’une rapport sur la nutrition en Suisse, en moyenne un
forte augmentation au cours du XXe siècle (www.bfs. cinquième, voire un quart, des personnes admises à
admin.ch). Depuis 1900, elle a pratiquement doublé: de l’hôpital présentent une carence alimentaire ou un
46,2 à 80,5 ans pour les hommes et de 48,9 à 84,7 ans risque de ce type [4]. Dans une étude que nous avons
pour les femmes. Durant la même période, la proportion réalisée chez 32 837 patients au total (16 540 femmes,
d’adolescents de moins de 20 ans a diminué, passant de 16 297 hommes), une malnutrition a été observée chez
40,7 à 20,6%; la proportion de personnes de plus de 5978 (18,2%) patients lors de l’admission à l’hôpital [5].
64 ans a augmenté, passant de 5,8 à 17,2%; quant à La prévalence de la malnutrition dépendait directement
l’augmentation de la proportion de personnes très âgées de l’âge: 84 ans: 28%.
passant de 0,5 à 4,8%. Ces chiffres illustrent bien le problème de la malnutrition
Au cours des deux dernières décennies, on a assisté à chez les patients qui sont hospitalisés. A notre avis, la
une amélioration des connaissances de la population malnutrition devrait déjà être détectée et, si possible,
suisse au sujet de l’importance de l’alimentation. En prévenue en dehors du contexte hospitalier et ainsi, il
particulier, le surpoids et l’obésité, avec toutes leurs s’agit là également d’une mission essentielle des méde
conséquences médicales et économiques, font l’objet cins installés en cabinet.
Cet article fait partie d’une série de six articles spécialisés sur des thèmes ayant trait à la promotion de la santé des personnes âgées.
Les articles ont été rédigés par les auteurs dans le cadre d’un partenariat entre le projet Via – Bonnes pratiques de promotion de la santé des
personnes âgées (http://promotionsante.ch/public-health/promotion-de-la-sante-des-personnes-agees.html) et la Société Professionnelle
Suisse de Gériatrie. La FMH et le Collège de Médecine de Premier Recours soutiennent cette initiative. Les auteurs sont indépendants de
l’autorité responsable de la revue et ils n’ont perçu aucune compensation financière pour leurs travaux. Les articles ont fait l’objet d’une
révision au sein de la rédaction et en externe dans le cadre du processus décisionnel habituel du FMS.
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Description de cas:
incroyable, mais vrai et pas si rare
Un patient de 65 ans se présente chez son médecin en
raison d’un ballonnement abdominal croissant. Il n’a
plus d’appétit et se sent déjà repu après quelques
bouchées; certains aliments le dégoûtent vraiment. Son
état se dégrade continuellement au cours des mois sui
vants et l’homme est finalement admis à l’hôpital pour un
bilan. La figure 1 (côté droit) montre le patient lors de
l’admission à l’hôpital. Son visage émacié avec absence
de tissu graisseux souscutané est particulièrement
frappant, surtout en comparaison avec une photo prise
un an avant le début de la maladie (fig. 1, côté gauche).
La figure 2 illustre les arêtes osseuses saillantes au
niveau de l’orifice supérieur du thorax, l’abdomen est
Figure 1
Perte de tissu graisseux sous-cutané au niveau du visage. ballonné et il est flagrant que le patient n’a, façon de
parler, «plus que la peau sur les os». L’anamnèse révèle
qu’il a perdu plus de 20% de son poids corporel au cours
des 8 derniers mois. Les examens réalisés ont révélé
un cancer du côlon, qui a pu être totalement réséqué
par chirurgie. Grâce à une réadaptation intensive et à
une prise en charge nutritionnelle, le patient a bien ré
cupéré.
Qu’est-il possible de faire dans la pratique?
Le cas décrit cidessus ne constitue pas une exception.
Nos efforts devraient se concentrer sur la détection
précoce de telles détériorations de l’état nutritionnel et
si possible, sur leur prévention. La perte de poids in
volontaire constitue un critère essentiel pour le diag
nostic de la malnutrition. Quiconque perd plus de 5%
de son poids corporel en l’espace d’un mois ou plus de
10% de son poids corporel en l’espace de 6 mois rem
plit le critère de malnutrition.
En raison du manque de temps au cabinet médical, il
est nécessaire de disposer d’instruments simples et
institutionnalisés pour le dépistage de la malnutrition.
Dans les lignes qui suivent, nous décrivons une marche
à suivre simple, rapide et efficace, que chaque médecin
de famille peut appliquer dans son cabinet.
1. Penser à la malnutrition.
2. Impliquer le patient, en
2.1 mettant à disposition du matériel de dépistage et
d’information dans la salle d’attente du cabinet;
2.2 posant des questions sur l’appétit et sur l’apport
de nourriture (habituel, réduit, diminué, absent).
3. Mesurer la taille et le poids de tout patient deux fois
par an.
Trois petites questions pour le dépistage
Pour le dépistage, trois petites questions suffisent:
1. Avezvous involontairement perdu du poids?
2. Si vous avez perdu du poids, combien de kilogrammes?
3. Avezvous mangé peu en raison d’une diminution de
l’appétit? (tab. 1 )
Figure 2
En cas de réponses totalisant deux points ou plus, il
Malnutrition avec atrophie musculaire, absence de tissu graisseux sous-cutané s’agit d’une situation à risque et une anamnèse alimen
et abdomen ballonné. taire détaillée devrait dès lors être réalisée. Ce score
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paraît quelque peu simpliste, mais des scores plus les signes cliniques d’une carence nutritionnelle ou
sophistiqués et donc plus chronophages ne sont guère d’une malnutrition. Les lèvres, la langue, la muqueuse
plus utiles au cabinet médical. Il est possible de présenter buccale et les gencives signalent la présence d’états de
ces trois questions sur un document coloré de format carence longtemps avant que d’autres régions du corps
A4, de les déposer en salle d’attente et de demander aux ne soient touchées (tab. 2 ). Ainsi, il est aussi possible
patients d’y répondre. Lors de l’anamnèse alimentaire, de deviner la présence d’autres troubles tels que
il convient avant tout de poser des questions relatives à des brûlures de la bouche et de la langue, ainsi que des
l’appétit, au goût et à la capacité de s’alimenter. Lors de altérations du goût.
l’examen physique, un aspect mérite une attention toute En complément, il est recommandé de mettre à disposition
particulière. La cavité buccale est l’une des premières des patients une brochure relative à la malnutrition en
régions anatomiques de l’organisme où se manifestent tant que matériel d’information. Il s’agit d’une mesure
judicieuse, qui favorise l’autonomie des patients. Il est
vivement conseillé d’utiliser la brochure «Dénutrition?!»
Tableau 1 (fig. 3 ).
Les trois questions critiques en cas de suspicion de malnutrition [1].
Réponse Score
1. Avez-vous involontairement perdu du poids? Régulation perturbée de l’apport alimentaire
Non 0 et carences chez les personnes âgées
Incertain/Oui 2
Chez les personnes âgées, la sensation de soif et l’appétit
2. Si vous avez perdu du poids, combien de kilogrammes? sont diminués. Cette «anorexie du sujet âgé» s’explique
1–5 1 par une diminution du goût, de l’odorat et de la vue,
6–10 2 ainsi que par l’activité accrue de facteurs de satiété au
11–15 3
niveau gastrointestinal [6]. Tandis que la fonction de
digestion du tractus gastrointestinal est préservée chez
>15 4
la personne âgée, la biodisponibilité du fer, de la vita
Incertain 2 mine B12 et du calcium est réduite en raison d’une sé
3. Avez-vous mangé peu en raison d’une diminution de l’appétit? crétion moindre d’acide gastrique. Par ailleurs, la capa
Non 0 cité de réaction adéquate au stress métabolique est
Oui 1
altérée. C’est pourquoi même une maladie légère en
traîne bien souvent déjà une dégradation de l’état
nutritionnel chez la personne âgée. La malnutrition a
Tableau 2 de graves conséquences chez les personnes âgées.
Carences nutritionnelles visibles à l’examen clinique. Ainsi, la perte de masse musculaire liée à une perte de
Région anatomique Anomalies et symptômes Carence en poids accentue la sarcopénie et la fragilité liées à l’âge
Lèvres Chéilite angulaire: rougeur et gonflement Niacine, riboflavine,
et favorise ainsi les handicaps et les limitations de
douloureux avec formation de fissures vitamine B6, fer l’autonomie.
Gencives Spongieuses, sanglantes Vitamine C
Langue Glossite: langue rouge, endolorie Vitamine B6 et B12,
et striée acide folique, fer
Recommandations nutritionnelles
L’objectif des mesures nutritionnelles pratiques chez les
personnes âgées est la mise à disposition de quantités
suffisantes d’énergie, de protéines, de micronutriments
et de liquide. Chez les personnes âgées, le maintien de
la fonction, de l’autonomie et de la qualité de vie est pri
mordial. La thérapie nutritionnelle chez le sujet âgé va
bien audelà de simples mesures nutritionnelles et elle
englobe un vaste spectre de mesures qui peuvent toutes
contribuer à une alimentation adéquate, ce qui est illus
tré dans le tableau 3 [7]. Si des modifications com
portementales et environnementales et des interven
tions nutritionnelles par voie orale n’aboutissent pas à
une alimentation couvrant les besoins du patient, il
Mangelernährung convient d’envisager en complément une alimentation
artificielle par sonde. Cette modalité peut être mise en
trotz Überfluss?! œuvre sous forme de thérapie nutritionnelle transitoire
à domicile ou dans une institution de soins (http://
geskes.ch 3 Homecare).
Figure 3
Brochure «Dénutrition?!»
Pour que l’assistance nutritionnelle continue à produire
Téléchargement sur: http://www.fial.ch/files/documents/de/brochure_denutrition_fr-hd.pdf. un effet durable, il est indispensable de dispenser des
Adresse pour commander la brochure: diaet@mepartners.ch. conseils et une aide pour la mise en œuvre à domicile
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Apports énergétiques
Tableau 3
Avec l’âge, la dépense énergétique au repos diminue en
Spectre des mesures possibles pour prévenir une malnutrition
(modifié d’après [7]).
raison de la diminution de la masse corporelle maigre.
Les apports énergétiques journaliers recommandés
Correction des problèmes oro-pharyngés s’élèvent à env. 30 kcal par kg de poids corporel. Cette
Traitement adéquat des maladies aiguës et chroniques, traitement
dentaire, exercices de déglutition
valeur devrait être adaptée en fonction de l’état nutri
tionnel, du niveau d’activité et de la situation méta
Instauration d’une atmosphère agréable lors des repas
Prise des repas à table, dans une salle à manger, ensemble avec
bolique de chaque patient. En raison de grandes diffé
d’autres personnes; ambiance calme et détendue; aide pour rences individuelles, même chez les seniors en bonne
la prise des repas santé mais surtout chez les personnes très âgées séni
Modification des repas et des aliments les, il convient de surveiller si les apports énergétiques
Prise en compte des préférences personnelles, collations sont adéquats en effectuant des contrôles du poids.
supplémentaires, finger food, modification de la texture et de
la consistance des repas
Conseils pour des apports énergétiques adaptés aux besoins
Enrichissements des plats et repas et en cas d’apports insuffisants
Avec des aliments riches tels que la crème, le beurre et l’huile, ou
avec des concentrés nutritifs tels que la maltodextrine et la poudre Prévention Traitement
de protéines Conserver une structure Privilégier les aliments et boissons à
Alimentation buvable régulière des repas: densité calorique élevée, par ex.
trois repas principaux fromages (fromages gras et fromages
+ collations à la crème), fruits secs, noix, mets
sucrés, séré à la crème, yaourt au lait
ou dans une institution. A cet effet, il convient de discu entier, jus de fruit, boissons lactées
ter de mesures simples et praticables sur le long terme
Composition équilibrée Enrichissement avec des calories
pour les personnes âgées, parmi lesquelles figurent par
des repas principaux: issues de matières grasses et/ou de
ex. le recours à des services de repas à domicile et à des féculents (céréales, sucres:
aides ménagères (www.prosenectute.ch/fr) ou la prise pommes de terre), – Soupes et plats: huile d’olive, huile
des repas en communauté (www.tavolata.net/fr). La protéines et légumes/ de colza, crème, beurre
collaboration avec une diététicienne diplômée est vive salade – Boissons: miel, sucre ou maltodex-
trine (supplément glucidique en
ment recommandée.
poudre issu de l’amidon de maïs pour
un enrichissement au goût neutre,
Apports hydriques disponible en droguerie et pharmacie)
Les apports hydriques journaliers recommandés s’élè
Entretenir des rituels Alimentation buvable hautement
vent à 30 ml par kg de poids corporel afin de compenser comme la pause-café calorique:
les pertes causées par la respiration, la sueur, l’urine et avec en-cas (petit pain, – comme collation et/ou comme
les selles (2,1 litres d’eau pour un homme de 70 kg). Les fruit, yaourt, etc.) substitut de repas*
pertes supplémentaires provoquées par une sudation * Pour obtenir des informations relatives à l’indication médicale,
excessive, la fièvre, la diarrhée ou les vomissements à la garantie de prise en charge des coûts et à l’organisation,
doivent être compensées le plus rapidement possible consulter le site de la SSNC 3 Homecare.
par une augmentation conséquente des apports et, le cas
échéant, par une supplémentation par voie intraveineuse
Apports protéiques
(ou souscutanée).
Comme mentionné cidessus, les besoins énergétiques
diminuent certes chez les personnes âgées, mais les
Conseils pour des apports hydriques adaptés aux besoins
besoins en protéines alimentaires restent inchangés,
et en cas d’apports insuffisants
voire augmentent légèrement. Afin de maintenir l’équi
Prévention Traitement
libre des protéines de l’organisme par anabolisme et
Préparer à l’avance la quantité Boire lentement (petites
catabolisme continus, l’alimentation doit apporter quoti
de boisson pour toute la journée gorgées), mais constamment
(par ex. 1 litre de tisane diennement des protéines de grande qualité. Sur la
[bouteille isotherme] + 1⁄2 litre base du rapport de la Commission fédérale de l’alimen
d’eau minérale) tation intitulé «Les protéines dans l’alimentation» [8],
Toujours emporter dans son sac Boissons à privilégier: l’Office fédéral de la santé publique préconise des apports
une bouteille en plastique – Boissons isotoniques protéiques journaliers de 0,8 g par kg de poids corporel
– Solution de réhydratation chez les personnes âgées en bonne santé.
faite maison (2⁄3 de thé noir,
Toutefois, des quantités plus élevées sont actuellement
1
⁄3 de jus d’orange, sucre, sel)
– Bouillon léger discutées afin de préserver de façon optimale la masse
Instaurer des rituels de boisson: Solutions de réhydratation, par ex.: maigre, les fonctions de l’organisme et la santé. En
par ex. toujours boire un verre – Elotrans® situation pathologique, par ex. en cas de maladies in
d’eau avec le café ou boire – Normolytoral® flammatoires, d’infections et de plaies, les besoins peu
un verre d’eau directement après – GES® 45 vent être encore davantage accrus. Il est néanmoins
le lever le matin (par ex. préparer
difficile d’estimer à quel point ces besoins sont accrus.
le verre à côté du lavabo dans
la salle de bain) Des apports protéiques journaliers compris entre 1,0 et
2,0 g par kg de poids corporel sont actuellement en
discussion, mais l’état actuel des connaissances est cepen
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dant insuffisant pour pouvoir formuler des recomman 60 ans. Avec l’âge, la synthèse endogène de vitamine D
dations concrètes dans des situations particulières. Tant par la peau diminue. Par ailleurs, les personnes âgées,
que des preuves plus solides ne seront pas disponibles, en particulier celles qui sont très âgées et dépendantes,
il semble raisonnable de recommander la consommation sortent moins souvent et moins longtemps en plein air.
de 0,8 à 1,2 g par kg de poids corporel chez toutes les Dans ces situations, une supplémentation en vitamine
personnes âgées, en particulier celles à risque de mal D est recommandée. La concentration sanguine cible de
nutrition. 25(OH)D est d’au moins 50 nmol/l.
ATTENTION: Tandis que jusqu’à l’âge d’env. 65 ans, il
est recommandé d’adopter un régime méditerranéen,
riche en légumes et en fruits, les recommandations Conclusion et perspectives
s’inversent paradoxalement chez les sujets âgés, pour
qui des apports énergétiques et en particulier protéiques La malnutrition est un problème fréquent chez les per
jouent un rôle de plus en plus important. La consommation sonnes âgées. Sa prévalence augmente avec l’âge et
de légumes et de fruits devrait être un peu plus limitée, avec la dépendance. La malnutrition est responsable
afin d’éviter une sensation de réplétion prématurée qui d’une augmentation de la fragilité, de la morbidité et de
pourrait limiter les apports protéiques. la mortalité et, en cas d’hospitalisations, d’une augmen
tation de la durée de séjour et des coûts de traitement.
La malnutrition devrait déjà être prévenue, détectée et
Conseils pour des apports protéiques adaptés aux besoins traitée en dehors du contexte hospitalier et ainsi, il
et en cas d’apports insuffisants s’agit là d’une mission essentielle des médecins de
Prévention Traitement
famille. Pour les personnes âgées, il convient de discuter
de mesures simples et praticables sur le long terme,
Prévoir un aliment riche en protéines lors Enrichissement avec des protéines:
de chaque repas principal: – Soupes et plats: fromage râpé, séré, œufs
parmi lesquelles figure le recours à des services de re
– Petit déjeuner: par ex. fromage, œuf, – Boissons et aliments de consistance pas à domicile et à des aides ménagères. A cet effet, la
yaourt, séré crémeuse: lait écrémé en poudre collaboration avec des diététiciennes diplômées (diététi
– Déjeuner et dîner: par ex. viande, poisson, (commerce de détail), poudre de cienne diplômée ES/HES, diététicienne BSc), avec des
œufs, fromage, substituts de viande protéines du commerce (disponible responsables de l’Association suisse des services d’aide
(tofu, seitan, etc.) en droguerie et pharmacie)
et de soins à domicile et avec d’autres institutions
Consommer du lait et des produits laitiers Alimentation buvable riche en protéines: comme Pro Senectute est indispensable. Le projet Via
lors des collations: – contenant 18 à 20 g de protéines
aspire à promouvoir la santé des personnes âgées, à
– par ex. 2 dl de lait/boissons lactées, un par unité (produits du commerce à 2 ou
yaourt aux fruits ou un séré aux fruits 1,25 dl) renforcer leur autonomie et à améliorer leur qualité
Trois portions de produits laitiers par jour de vie. Cet article doit aider à nous rapprocher de cet
garantissent en plus des apports en calcium objectif essentiel.
adaptés aux besoins
Correspondance:
Dr Reinhard Imoberdorf
Apports en vitamine D Facharzt für Innere Medizin FMH
La vitamine D est devenue très populaire au cours de Klinik für Innere Medizin
ces dernières années. Etant donné que cette vitamine Kantonsspital Winterthur
est décrite dans un article séparé de cette série (numéro CH-8401 Winterthur
50 du FMS, BischoffFerrari, et al.), nous ne mentionnerons reinhard.imoberdorf[at]ksw.ch
ici que l’essentiel concernant les personnes âgées. La
Références
Commission fédérale de l’alimentation préconise une 1 Imoberdorf R, Ballmer PE. Die Epidemiologie der Mangelernährung.
supplémentation en vitamine D, à la dose de 800 UI par Therapeutische Umschau 2014; 71(3):123–126.
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jour, chez les hommes et les femmes à partir de l’âge de
Umschau 2014; 71(3): 135–139.
3 Imoberdorf R, Rühlin M, Beerli A, Ballmer PE. Malnutrition – sous
nutrition. Forum Med Suisse 2011; 11(44): 782–786.
4 Fäh D, Matzke A. Alimentation et Santé. Dans: Keller U, Battaglia
Conseils pour des apports en vitamine D adaptés
Richi E, Beer M, Darioli R, Meyer K, Renggli A, RömerLüthi C, Stoffel
aux besoins et en cas d’apports insuffisants
Kurt N. Sixième rapport sur la nutrition en Suisse. Berne: Office fédé
Prévention Traitement ral de la santé publique, 2012: 127–186. Disponible gratuitement sur
www.blv.admin.ch/dokumentation/00327/04527/05229/index.
Planifier la consommation régulière d’ali- Préparations à base de vitamine D html?lang=fr.
ments contenant de la vitamine D: (gouttes, gélules ou produits pour 5 Imoberdorf R, Meier R, Krebs P, Hangartner P, Hess B, Stäubli M, Weg
– Poissons gras: saumon, thon, hareng, administration parentérale) mann D, Rühlin M, Ballmer PE. Prevalence of undernutrition on ad
sardine (remarque: privilégier les produits Le cas échéant, alimentation buvable mission to Swiss hospitals. Clin Nutr 2010; 29: 38–41.
MSC ou bio) spécifique pour les seniors, avec teneur 6 Imoberdorf R, Rühlin M, Ballmer PE. Der ältere Mensch im Kranken
haus. Schweiz Zeitschr Ernährmed 2006; Nr. 5: 2–5.
– Œufs, champignons, produits à base élevée en vitamine D
7 Volkert D, Bauer JM, Frühwald T, Gehrke I, Lechleitner M, Lenzen
de lait entier Remarque: utilisation pertinente lorsque Grossimlinghaus R, Wirth R, Sieber C. Klinische Ernährung in der Ge
– Le cas échéant, produits enrichis en l’alimentation buvable est indiquée en riatrie. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1–e48.
vitamine D (par ex. œufs, produits laitiers) raison d’apports énergétiques et pro- 8 http://www.blv.admin.ch/themen/04679/05065/05093/index.
téiques insuffisants html?lang=fr
Forum Med Suisse 2014;14(49):932–936 936Vous pouvez aussi lire
