MUTUELLE SANTÉ - Garanties 2020 I AUTO - Mutuelle Prévifrance
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Garanties 2020 I
AU TO
MUTUELLE
SANTÉ
IDCC 1090 - Brochure 3034
VOS OBLIGATIONS
Qui est concerné ?
Votre entreprise relève de la Convention Collective Nationale de l’automobile. Suivant l’Accord Paritaire National du 19 septembre
2013 instituant un « régime professionnel complémentaire de santé » (RPCS) et l’ avenant 66 à la convention collective, vous avez
l’obligation de mettre en place une couverture collective frais de santé pour vos salariés depuis le 1er mars 2015.
NOTRE OFFRE DÉDIÉE EN SANTÉ
Notre offre dédiée vous permet :
g de répondre à vos obligations conventionnelles,
g de choisir le niveau du socle obligatoire que vous proposez à vos salariés,
g de donner accès à vos salariés à des renforts de garantie,
g de bénéficier des avantages liés aux exonérations sociales et fiscales des contrats collectifs :
cotisations déductibles du bénéfice imposable et exonérées de charges sociales (dans la limite des plafonds en vigueur),
g de disposer des mêmes garanties si vous êtes dirigeant Travailleur Non Salarié.
VOS OBLIGATIONS
Bénéficiaires Participation de l’employeur
L’ensemble des salariés. L’employeur doit prendre en charge 50% de la cotisation
globale correspondant à la couverture obligatoire du
salarié.
Garanties
L’employeur choisit le socle obligatoire.
Des cas de dispenses d’affiliation
En fonction des cas de dispenses prévus par les textes
Le salarié peut décider d’étendre sa couverture à son conjoint
réglementaires et l’accord, les salariés peuvent effectuer leur
et leurs enfants à charge ou non au sens de la Sécurité sociale.
demande de dispense par écrit et fournir à l’employeur le
Le salarié peut choisir d’augmenter ses garanties et souscrire justificatif adapté à leur situation.
individuellement un renfort optionnel.
LES POINTS FORTS
DE L’OFFRE PRÉVIFRANCE
UNE GARANTIE DE BASE RENFORCEE
La garantie « AUTO A » vous permet
De répondre à vos obligations
conventionnelles DES TARIFS AVANTAGEUX
De disposer de garanties majorées
sur certains postes par rapport à Salarié 30,98 € Les tarifs Prévifrance
correspondant à la garantie
votre convention AUTO A et à ses options
Enfant 20,48 €
g Des garanties Hospitalisation majorées sont inférieurs à ceux de
en cas d’accident de la circulation Cotisation mensuelle la convention pour des
g Tarif identique pour le salarié et son conjoint de la base AUTO A en garanties majorées.
vigueur au 01/01/2020
g 3e enfant et plus gratuit
g Des garanties Optique élevées
g Des avantages adhérents en plus en achetant UN CONTRAT ACCESSIBLE
dans les espaces santé Prévifrance :
AU CHEF D’ENTREPRISE TNS
- Jusqu’à 60 € d’avantages en vous rendant dans
les espaces Optic par Prévifrance
Le chef d’entreprise, même s’il a le statut de travailleur
- 100 € d’avantages en vous rendant dans les centres
indépendant peut accéder aux mêmes garanties et tarifs que
Audition par Prévifrance
ses salariés et bénéficier des avantages du contrat Madelin.
UN RENFORT DE GARANTIES
POSSIBLE SI L’ENTREPRISE
CHOISIT LA GARANTIE AUTO A
Le salarié peut à titre individuel choisir
d’améliorer son niveau de garanties
en souscrivant un renfort optionnel lui permettant de
bénéficier des garanties supérieures.
Le salarié peut également couvrir
ses ayants droit (conjoint et enfants) non couverts
dans le cadre de la convention collective, à titre facultatif.
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros.
MUTUELLE SANTÉ Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve
d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont
Garanties en vigueur au 01/01/2020 limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins. OPTAM /OPTAM-CO : votre médecin adhère à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé. Vous bénéficiez de la prise en charge indiquée dans le tableau de garantie ci-dessous.
Hors OPTAM /OPTAM-CO : votre médecin n’adhère pas à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, la prise en charge des dépassements d’honoraires est minorée de 20% BR et dans tous les cas à hauteur maximale de 100% BR.
AUTO A AUTO B AUTO C
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux - Consultations, visites généralistes OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR 200 % BR 300 % BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites généralistes Hors OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 180 % BR 200 % BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites spécialistes OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR 200 % BR 300 % BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites spécialistes Hors OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 180 % BR 200 % BR
Honoraires paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, …) 140 % BR 150 % BR 200 % BR
Analyses et examens de laboratoire 140 % BR 150 % BR 200 % BR
Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie…) OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR 150 % BR 200 % BR
Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie…) Hors OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 130 % BR 180 % BR
Actes techniques médicaux OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR 150 % BR 200 % BR
Actes techniques médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 130 % BR 180 % BR
Pharmacie : médicaments remboursés par l’AMO 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Actes de petite chirurgie OPTAM/OPTAM-CO 150 % BR 150 % BR 250 % BR
Actes de petite chirurgie Hors OPTAM/OPTAM-CO 130 % BR 130 % BR 200 % BR
Matériel médical - Orthopédie, petits et grands appareillages 140 % BR 150 % BR 250 % BR
Matériel médical - Prothèses capillaires et mammaires 140 % BR 160 % BR 300 % BR
HOSPITALISATION (1)
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO 250 % BR 250 % BR 300 % BR
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 200 % BR 200 % BR
Si acte médical supérieur à 120 €, prise en charge du forfait 24 € 24 € 24 €
Honoraires médicaux OPTAM/OPTAM-CO 250 % BR 250 % BR 300 % BR
Honoraires médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 200 % BR 200 % BR
Frais de séjour 250 % BR 250 % BR 300 % BR
Forfait journalier 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Chambre particulière
- en chirurgie et médecine : durée illimitée
35 €/jour 50 €/jour 80 €/jour
- en maternité, rééducation, maison de repos, maison de convalescence
et moyen séjour : 60 jours/an
Frais d’accompagnement
20 €/jour 25 €/jour 30 €/jour
-illimité pour tous les âges
Garanties majorées en cas d’accident de la circulation
Actes chirurgicaux et d’anesthésie OPTAM/OPTAM-CO 300 % BR 300 % BR 350 % BR
Actes chirurgicaux et d’anesthésie Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 200 % BR 200 % BR
Chambre particulière (6 mois maximum en secteur médecine et chirurgie) 120 €/jour 120 €/jour 120 €/jour
Frais d’accompagnement : lit et repas en milieu hospitalier
30 €/jour 35 €/jour 40 €/jour
(durée 15 jours maximum par accident)
Frais liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement (télévision, téléphone, …) 100 €/an 100 €/an 100 €/an
OPTIQUE (2) 1 équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue
Remboursement Remboursement Remboursement
Équipement 100 % Santé* (monture et verres classe A)
intégral intégral intégral
Équipement hors 100 % Santé (monture et verres classe B)
Verre simple moins de 16 ans remboursé par l’AMO 80 €/verre 105 €/verre 125 €/verre
Verre complexe moins de 16 ans remboursé par l’AMO 185 €/verre 225 €/verre 225 €/verre
Verre très complexe moins de 16 ans remboursé par l’AMO 185 €/verre 225 €/verre 225 €/verre
Verre simple plus de 16 ans remboursé par l’AMO 35 €/verre 65 €/verre 90 €/verre
Verre complexe plus de 16 ans remboursé par l’AMO 100 €/verre 160 €/verre 235 €/verre
Verre très complexe plus de 16 ans remboursé par l’AMO 195 €/verre 280 €/verre 310 €/verre
Forfait monture moins de 16 ans 100 € 100 € 100 €
Forfait monture plus de 16 ans 100 € 100 € 100 €
Avantage adhérent équipement si achat dans un espace optique Prévifrance
- D’un équipement à verres simples dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" + 30 € + 30 € + 30 €
- D’un équipement à verres complexes dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" + 60 € + 60 € + 60 €
Lentilles remboursées par l’AMO 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Forfait Lentilles remboursées ou non par l’AMO 130 €/an 150 €/an 200 €/an
Avantage adhérent Lentilles si achat dans un espace optique Prévifrance + 30 €/an + 30 €/an +30 €/an
Chirurgie réfractive de l’œil (myopie, hypermétropie, presbytie) 130 €/œil 150 €/œil 250 €/œil
*Tels que définis réglementairement.
DENTAIRE (3)
Remboursement Remboursement Remboursement
Soins et Prothèses 100 % Santé* (panier sans reste à charge)
intégral intégral intégral
Soins et consultations 100 % BR 150 % BR 200 % BR
Inlay-onlay 100 % BR 150 % BR 200 % BR
Prothèses remboursées par l'AMO (Paniers à reste à charge maîtrisé et tarifs libres) 270 % BR 320 % BR 350 % BR
Inlay-core et inlay-core à clavettes (Paniers à reste à charge maîtrisé et tarifs libres) 270 % BR 320 % BR 350 % BR
Prothèses non remboursées par l’AMO 110 €/prothèse 200 €/prothèse 300 €/prothèse
Orthodontie remboursée par l’AMO 200 % BR 300 % BR 380 % BR
Orthodontie non remboursée par l’AMO 97 €/semestre 135 €/semestre 185 €/semestre
Implantologie et parodontologie remboursées par l’AMO 270 % BR 320 % BR 350 % BR
*Tels que définis réglementairement.
MUTUELLE SANTÉ / OFFRE AUTO
AUTO A AUTO B AUTO C
AIDES AUDITIVES (4) 1 prothèse par oreille tous les 4 ans
Remboursement Remboursement Remboursement
Équipement 100 % Santé* (Classe 1) à partir du 01/01/2021
intégral intégral intégral
Equipement hors 100 % Santé (Classe 2)
100 % BR 140 % BR 190 % BR
Aides auditives - Prothèses auditives
+ 500 €/oreille + 500 €/oreille + 500 €/oreille
Aides auditives - Avantage adhérent si achat dans le centre d’audioprothèse Prévifrance + 100 €/oreille + 100 €/oreille + 100 €/oreille
*Tels que définis réglementairement.
TRANSPORT 145 % BR 145 % BR 145 % BR
LES PLUS (5)
Cures Thermales - Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait hébergement 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Panier de soins affecté à l’un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire :
chiropracteur, étiopathe, médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables, 100 € 120 € 140 €
ostéopathe, pédicure, podologue, sevrage tabagique, vaccins non remboursés
Prime de naissance 250 € 300 € 350 €
Actes de prévention remboursés par l’AMO 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elles seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et règlementaires. Si vous êtes hors parcours de
soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires.
Mentions complémentaires
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont (2) OPTIQUE • Le forfait concernant les lentilles non remboursées par
calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non • Un équipement optique est composé d’une monture et l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription
reportables d’une année sur l’autre. de 2 verres. médicale et sur facture acquittée.
- Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise
(1) HOSPITALISATION entre -6,00 et +6,00 ou dont la sphère est comprise (3) DENTAIRE
• Le forfait journalier facturé par les établissements entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à • Les soins et prothèses 100 % santé sont sans reste à charge
hospitaliers est pris en charge sans limitation de + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours choisir des
durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00. soins à reste à charge maîtrisés ou à tarif libre. Dans ce cas,
en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, - Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors les remboursements s’effectueront sur la base des taux ou
Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite zone de -6,00 à +6,00 ou dont la sphère est comprise montants indiqués dans le tableau de garanties.
et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à • Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et
s’applique aussi si les séjours en cures thermales ou + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie
médicales, en colonie sanitaire, en maison d’enfants ou le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont obligatoire sont prises en charge sur présentation
les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur
effectués dans un établissement hospitalier. à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
• Le forfait journalier facturé par des établissements + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et
médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 (4) AIDES AUDITIVES
code de la sécurité sociale n’est pas pris en charge. ou dont la sphère est positive et dont la somme S est • A compter du 1er janvier 2021, l’équipement 100 % Santé
• Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés inférieure ou égale à 8,00. prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans
aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours - Un verre très complexe est un verre dont la sphère reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une aide
en unités et centres de longue durée. est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera
• La chambre particulière est prise en charge à partir d’une est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est sur la base des montants indiqués dans le tableau de
nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs pré- supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à garanties. En application du décret 2019-21 du 11/01/2019
cisés dans le tableau de garanties ; la prise en charge -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle
s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
jours indiqués. S est supérieure à 8,00. • Les avantages Adhérent sont attribués en complément du
• Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas • Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket forfait aide auditive, dans les limites des plafonds des «
en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée modérateur inclus. En application du décret 2014-1374 du contrats responsables ».
de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant
montant indiqué sur le tableau des garanties. les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un (5) LES PLUS
• Est réputé « accident de la circulation », l’accident : forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans • Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse
- provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement les prestations indiquées soit sur prescription médicale et
piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses justifié par une évolution de la vue, période calculée à sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous
ayants droit circule à pied sur une voie publique ou compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance
privée, Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture
- survenu à l’occasion d’un parcours effectué par le monture est de 100€. acquittée du praticien agréé dans la discipline.
membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en • L’équipement 100 % Santé est composé d’une monture et • Les médicaments (y compris homéopathie) non
tant que passager d’une ligne régulière de transport par de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge remboursés ou non remboursables sont les médicaments
voie de fer, d’air ou d’eau, soit en tant que passager ou pour l’adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 % ; la Mutuelle
conducteur d’un véhicule sur voie de terre, libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des rembourse ces médicaments sur présentation de la facture
Il est précisé que les accidents survenant lors de la montants indiqués dans le tableau de garantie. L’adhérent originale acquittée.
pratique d’une activité sportive nécessitant l’utilisation peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture • La prime de naissance est versée lors de l’inscription de
de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme de Classe B ou inversement. l’enfant dans les 6 mois de sa naissance ou de l’adoption.
des accidents de la circulation. • Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément • Conseil Accompagnement Santé, sous conditions
du forfait équipement, dans les limites des plafonds des d’acceptation.
« Contrats Responsables », soit pour un équipement
simple : 420€, un équipement complexe : 700€, un
équipement très complexe : 800€, un équipement
simple et complexe : 560€, un équipement simple et très
complexe : 610€, ou un équipement complexe et très
complexe : 750€.UN TARIF ADAPTÉ
À CHAQUE BÉNÉFICIAIRE
Rappel
Les garanties de santé sont financées par une cotisation payée au minimum à 50 % par l’employeur.
Cotisations mensuelles du socle obligatoire choisi par l’entreprise
Socles obligatoires AUTO A AUTO B AUTO C
ADULTE 30,98 € 45,18 € 52,09 €
ENFANT (3E ENFANT GRATUIT) 20,48 € 25,80 € 30,10 €
ISOLÉ 31,50 € 49,77 € 57,31 €
COUPLE 61,43 € 85,42 € 98,98 €
FAMILLE 88,20 € 131,05 € 153,27 €
Cotisations mensuelles des options choisies par le salarié
si l’entreprise choisit BASE OPTIONS
le socle AUTO A (OBLIGATOIRE) (FACULTATIVES)
AUTO A AUTO 1 AUTO 2
ADULTE 30,98 € + 15,94 € + 24,20 €
ENFANT (3E ENFANT GRATUIT) 20,48 € + 6,08 € + 11,11 €
ISOLÉ 31,50 € + 20,30 € + 29,40 €
COUPLE 61,43 € + 26,94 € + 43,19 €
FAMILLE 88,20 € + 47,82 € + 74,45 €
si l’entreprise choisit BASE OPTION
le socle AUTO B (OBLIGATOIRE) (FACULTATIVE)
AUTO B 1 AUTO B
ADULTE 45,18 € + 12,74 €
ENFANT (3E ENFANT GRATUIT) 25,80 € + 7,64 €
ISOLÉ 49,77 € + 13,89 €
COUPLE 85,42 € + 24,66 €
FAMILLE 131,05 € + 39,36 €POURQUOI
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MONTAUBAN, MONT-DE-MARSAN, MURET, NARBONNE, NERAC,
PAMIERS, PARAY LE MONIAL, PARIS, PAU, RODEZ, SAINT-GAUDENS,
SAINT-VINCENT-DE-TYROSSE, TARBES, TOULOUSE (3AGENCES),
TULLE, VILLENEUVE-SUR-LOT
Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN n° 776 950 669.
Mutuelle Prévifrance Services Santé soumise aux dispositions du livre III du Code de la Mutualité - SIREN n° 444 607 998.
Mutuelle Prévifrance - Siège social : 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 Toulouse Cedex 6. MKG 05/2020. Document non contractuel à caractère publicitaire.
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