NL - Fertiliteitscentrum Basiscontractboek versie 1 - AZ Jan Palfijn
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
NL Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
Fertiliteitscentrum
Basiscontractboek
versie 1
27.05.21
Wensouders: Behandelend arts:
Naam wensouder of patiëntenklever: Stempel + handtekening behandelend arts:
Naam wensouder of patiëntenklever:
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 1 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
Inhoud
1. Algemeen 3
Medisch begeleide voortplanting (MBV) 3
ZIKA 4
COVID 4
2. Gameten afkomstig van een donor 5
Anonieme donor 5
Niet-anonieme donor 5
3. Embryo’s 6
Toestemming 6
Bewaartermijn 6
Bestemming van de overtallige embryo’s 6
4. Invriezen gameten wensouder 8
Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid) 8
Bewaartermijn 8
Bestemming van de gameten 8
Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst 9
5. Invriezen gameten gekende donor 10
Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid) 10
Identiteit van de gekende donor: 10
Bewaartermijn 10
Bestemming van de gameten 10
Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst 11
6. Serologische instemmingsverklaring 12
Chlamydia 12
Syfillis 12
Hepatitis B 12
Hepatitis C 12
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 2 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
1. Algemeen
1.1. Medisch begeleide voortplanting (MBV)
De wensouder(s) is/zijn ervan op de hoogte dat de behandeling voor het AZ Jan Palfijn Gent het
onderwerp is van een inspanningsverbintenis en dat het welslagen van de behandeling niet verzekerd
kan worden.
Deze overeenkomst vormt de basis voor de medisch begeleide voortplanting en afhankelijk van de
gekozen fertiliteitsbehandeling wordt deze aangevuld met andere toestemmingen.
De wensouder(s) verklaart/verklaren uitgebreid geïnformeerd te zijn door AZ Jan Palfijn Gent over alle
aspecten - medische en andere - van hun onvruchtbaarheid en de behandeling daarvan.
Een recente prijslijst kan opgevraagd worden bij het fertiliteitscentrum of bij de behandelend arts.
In overeenstemming met de wet1 is psychologische begeleiding mogelijk voor en tijdens de
behandeling.
Menselijk lichaamsmateriaal (gameten en embryo’s) dat niet meer kan leiden tot een eventuele
zwangerschap wordt vernietigd.
Indien tijdens de stimulatie de behandeling stopgezet wordt door de wensouder(s) zonder medische
noodzaak, zal/zullen de wensouder(s) de reeds gemaakte kosten moeten vergoeden.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat in de doorsnee bevolking een
bepaald percentage (in de orde van 3%) van de kinderen geboren wordt met een fysieke of een
mentale afwijking en dat het voorkomen van dergelijke afwijkingen niet te controleren valt door de
geneeskunde.
De wensouder(s) gaat/gaan ermee akkoord dat hun medische en administratieve gegevens
beschikbaar zijn voor de gynaecologen van het fertiliteitscentrum van het AZ Jan Palfijn Gent die
betrokken zijn bij de behandeling. De wensouder(s) geeft/geven eveneens toestemming om die
gegevens door te geven aan externe instanties voor de nationale en internationale registratie van
behandelingen voor medisch begeleide voortplanting en voor de kwaliteitsopvolging ervan. Het
doorgeven van de informatie gebeurt onder gecodeerde vorm, zodat de organisatie die ze ontvangt en
analyseert de identiteit van de betrokken wensouder(s) niet kan achterhalen.
De wensouder(s) is/zijn verplicht om elke adresverandering of verandering in de persoonlijke situatie
aan het AZ Jan Palfijn Gent te melden. Het AZ Jan Palfijn Gent heeft geen onderzoeksverplichting naar
de woon- of de verblijfplaats van de wensouder(s). Het niet doorgeven van een adreswijziging ontslaat
het AZ Jan Palfijn Gent automatisch van alle verbintenissen uit deze ondertekende overeenkomst en
de aanvullende toestemmingen.
1
Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 3 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
1.2. ZIKA
Het zikavirus is een flavivirus dat zikakoorts veroorzaakt, een soort koorts die men niet kan
behandelen. Het zikavirus wordt op de mens overgedragen door een bepaald soort muggen (Aedes)
die overdag prikken. Andere mogelijke manieren van overdracht: van moeder op ongeboren kind
tijdens de zwangerschap, via seksueel contact, via bloedtransfusie en via orgaantransplantatie.
Het zikavirus komt voor in Amerika maar ook in mindere mate in Azië, Afrika en Oceanië. Op de
website van het Centers for Disease Prevention and Control (CDC) kan u bekijken waar het zikavirus
voorkomt. (wwwnc.cdc.gov/travel/page/zika-information)
Tijdens de recente uitbraak van het zikavirus werd een toegenomen aantal gevallen vastgesteld van
microcefalie (te kleine schedel) bij pasgeborenen en van het Guillain-Barré syndroom (neurologische
aandoening). Een oorzakelijk verband met een besmetting van het zikavirus werd nog niet bevestigd.
Meer info hierover kan u vinden op de website van het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG)
Om overdracht van het zikavirus via toepassing van weefsel en cellen (inbegrepen eicellen,
zaadcellen en embryo’s) te voorkomen, worden volgende voorzorgsmaatregelen genomen:
• De wensouder(s) die verbleef/verbleven in een risicogebied wordt/worden tot drie weken na het
verlaten van het risicogebied uitgesloten voor donatie van gameten. Wanneer er na deze drie
weken geen zikagenoom in het bloed kan aangetoond worden met een specifieke test, vervalt
deze uitsluiting.
• De wensouder(s) bij wie de diagnose van zikakoorts werd gesteld, wordt/worden tot vier weken
na hun herstel uitgesloten voor de donatie van gameten.
• Het is de verantwoordelijkheid van de wensouder(s) om de behandelend fertiliteitsarts op de
hoogte te stellen als de wensouder(s) reizen naar en/of terugkeren uit zikagebied.
1.3. COVID
De wensouder(s) verklaart/verklaren uitgebreid geïnformeerd te zijn door de behandeld arts over de
verspreiding en evolutie van COVID in onze samenleving en verklaart/verklaren dat de richtlijnen in
verband met COVID ook tijdens de fertiliteitsbehandeling kunnen wijzigen.
De wensouder(s) is/zijn zelf vragende partij om het traject medisch begeleide voorplanting tijdens de
COVID-uitbraak te starten of verder te zetten.
De wensouder(s) is/zijn op de hoogte dat de risico’s van COVID tijdens de zwangerschap en na de
geboorte tot op heden nog niet gekend zijn.
De wensouder(s) verklaart/verklaren de gevraagde voorzorgsmaatregelen ter preventie van COVID
te zullen naleven. Wanneer de wensouder(s) de maatregelen niet wenst/wensen te respecteren wordt
de behandeling geannuleerd op kosten van de wensouder(s).
De wensouder(s) verklaart/verklaren onmiddellijk contact te zullen opnemen met de behandelend arts
en het fertiliteitscentrum indien voor of tijdens de stimulatie de wensouder(s) ziek wordt/worden en/of
in contact is/zijn gekomen met een persoon die een bewezen of vermoedelijke COVID-infectie heeft.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 4 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
2. Gameten afkomstig van een donor
Om tegemoet te komen aan de wettelijk geldende veiligheidsnormen met betrekking tot het opsporen
van seksueel overdraagbare aandoeningen, worden systematische screeningtesten uitgevoerd bij de
donor. Ondanks alle voorzorgen om het risico te minimaliseren, is virale of bacteriële contaminatie
niet volledig uit te sluiten en blijft er een zeer kleine mogelijkheid bestaan dat testen niet sluitend zijn
of dat contaminatie is opgetreden.
Ondanks de grondige selectie van donoren bestaat het gevaar dat in het donorsperma of de
donoreicellen ongewenste of onbekende erfelijke aandoeningen aanwezig zijn.
Indien de wensouder(s) wilt/willen overgaan tot acceptatie van gameten van een anonieme of
gekende donor moet ‘C02 Fertiliteitscontract acceptatie’ vervolledigd worden. De wensouder(s)
moet/moeten haar/hun motivatie en sociale status toelichten in het contract. Pas na een positief
advies van het AZ Jan Palfijn Gent kan overgegaan worden tot een behandeling met een donor.
2.1. Anonieme donor
De wensouder(s) verbindt/verbinden er zich toe nooit de identiteit van de donor te zullen opsporen.
Bij toevallige kennisneming van de identiteit van de donor verbindt/verbinden zij er zich toe geen
rechtsgeding tegen hem/haar te zullen ondernemen, noch op enige andere wijze contact te zullen
zoeken.
Aangezien artikel 51, paragraaf 2 uit de wet van 6 juli 2007, stelt dat de handel in menselijke
gameten verboden is, kan op een eventuele reservatie van donorgameten geen eigendomsrecht
worden uitgeoefend. Deze reservatie wordt doorgegeven na aanvaarding van de huidige aanvraag
en is onherroepelijk. De donorgameten kunnen enkel aangewend worden binnen de aanvraag van
bovengenoemde wensouder(s). In geval van relatiebreuk of overlijden van één van de partners
vervalt elk recht op gebruik hiervan en worden de resterende donorgameten terug opgenomen in de
donorbank van het AZ Jan Palfijn Gent en ter beschikking gesteld van andere wensouder(s). Een
reservatie is mogelijk vanaf twaalf weken zwangerschap.
2.2. Niet-anonieme donor
De donor geeft zijn/haar toestemming voor donatie in ‘C03 donatie’. De wensouder(s) verbindt/
verbinden er zich toe nooit een rechtsgeding tegen de donor te zullen ondernemen.
Extra bij donorsperma: Aangezien artikel 41 uit de wet van 6 juli 2007 stelt dat het ingevroren
sperma enkel kan aangewend worden als de wensouder(s) instemming geeft/geven hiervoor, zal
voor elke behandeling een nieuw contract ‘C04 Ontdooien MLM’ moeten getekend worden door de
wensouder(s).
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 5 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
3. Embryo’s
De beschikbare embryo’s van goede kwaliteit kunnen bewaard worden door invriezing met het oog op de
invulling van een bestaande of een latere kinderwens.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat niet alle embryo’s in dezelfde mate
bestand zijn tegen het proces van invriezen en hierdoor beschadigd kunnen worden. Overigens kan
het opgeslagen materiaal om de een of andere reden in de loop der jaren wijzigingen ondergaan. De
wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat het AZ Jan Palfijn Gent noch de garantie
kan bieden, noch verantwoordelijk kan worden gesteld voor de kwaliteit van de ingevroren embryo’s en dat
er ingeval van wijzigingen in het biologisch materiaal geen terugplaatsing van embryo’s kan plaatsvinden.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat wanneer zij beslist/beslissen de
ontdooide embryo’s terug te plaatsen het mogelijk is dat dit niet leidt tot een zwangerschap. Het AZ Jan
Palfijn Gent kan het welslagen van de behandeling niet garanderen.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd dat de overtallige embryo’s, indien wordt gekozen voor invriezing,
standaard per twee worden ingevroren. Indien de wensouder(s) wenst/wensen om de embryo’s per één in te
vriezen, wordt een extra kost aangerekend per embryo. De keuze van de wensouder(s) wordt nagevraagd in
‘C01 Fertiliteitscontract Algemeen’.
3.1. Toestemming
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de overtallige embryo’s van goede kwaliteit: (kruis één keuzevak aan)
O Wel mogen ingevroren en bewaard worden;
O Niet mogen ingevroren en bewaard worden(*).
(*) Indien de embryo’s niet mogen ingevroren en bewaard worden, worden ze vernietigd.
3.2. Bewaartermijn
De bij wet 2 bepaalde termijn voor de bewaring van embryo’s bedraagt vijf jaar en vangt aan op de dag van
invriezen. Na deze wettelijke bewaarperiode, zal de wens zoals aangegeven in 3.3.1. en aangeduid in ‘C1
Fertiliteitscontract Algemeen’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ Jan Palfijn Gent.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat tijdens deze periode van bewaring de
embryo’s uitsluitend kunnen dienen om een zwangerschap te proberen induceren bij de wensouder(s).
Bij een paar wordt deze beslissing gezamenlijk genomen.
3.3. Bestemming van de overtallige embryo’s
3.3.1. De wensouder(s) verklaart/verklaren dat wanneer de bewaartermijn verstreken is, de ingevroren
embryo’s de volgende bestemming krijgen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
2
Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 6 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
3.3.2. De wensouder(s) geeft/geven de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s in geval van
scheiding, echtscheiding of wanneer een van de wensouders definitief niet meer in staat is om
beslissingen te nemen, of wanneer de wensouders een onoplosbaar meningsverschil hebben: (kruis
één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
3.3.3. De wensouder(s) geeft/geven de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s in geval van
overlijden van één van de wensouders: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem implantatie, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar
na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van de post mortem implantatie
verstreken is geven de wensouders de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
3.4. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder(s) kan/kunnen deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/
verlengen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van de
ingevroren embryo’s is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door -conform de wet-
het fertiliteitscentrum schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen.
Deze dient te worden ondertekend door alle betrokken partijen. Wijzigingen aan dit document die niet
conform zijn aan de wet van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Jan Palfijn Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder(s)
tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Jan Palfijn Gent bij het verstrijken van de
bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder(s) uitvoeren.
Indien de wensouders het na de ondertekening van de overeenkomst niet eens kunnen worden over
de bestemming van de overtallige embryo’s, houdt het AZ Jan Palfijn Gent rekening met de laatste
instructie van de wensouders waarover zij het wel eens waren.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 7 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
4. Invriezen gameten wensouder
De wensouder is zich ervan bewust dat het invriezingsproces tot kwaliteitsverlies van de gameten
kan leiden buiten de schuld van het AZ Jan Palfijn Gent. De wensouder aanvaardt dat de staat van
de gameten anders kan zijn dan bij de aanvang van de overeenkomst als aan het einde ervan.
4.1. Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid)
O Zaadcellen;
O Eicellen.
4.2. Bewaartermijn
Gameten kunnen worden bewaard door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een
latere kinderwens. De wettelijke termijn voor de bewaring van gameten die worden ingevroren bedraagt
10 jaar. De wensouder kan onmiddellijk beslissen om de bewaartermijn te verkorten, de minimumtermijn
bedraagt twee jaar.
Na deze bewaartermijn zal de wens zoals aangegeven in punt 4.3.1 en aangeduid in ‘C05
Fertiliteitscontract invriezen gameten wensouder’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ
Jan Palfijn Gent. (kruis één keuzevak aan)
O Ik verklaar dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum twee jaar / maximum
tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met ___/____/_____ zijnde ____ jaar na de datum van invriezing
van het eerste staal, aan een bewaarkost van € 81 x ______ jaar = _______ euro. Deze bewaarkost dekt
de kost van de invriesprocedure niet.
O In het kader van oncologisch invriezen worden mijn gameten tien jaar kosteloos bewaard (enkel na
akkoord fertiliteitscentrum).
De bewaartermijn kan ingekort of verlengd worden: zie punt 5.5 ‘Wijziging van de oorspronkelijke
overeenkomst’.
4.3. Bestemming van de gameten
4.3.1. De wensouder verklaart dat wanneer de bewaartermijn verstreken is, de ingevroren gameten de
volgende bestemming krijgen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 8 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
4.3.2. De wensouder geeft volgende bestemming aan de ingevroren gameten in het geval dat de
wensouder definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
4.3.3. De wensouder geeft volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van overlijden.
Als de wensouder overtallige gameten heeft laten bewaren met het oog op de invulling van een
bestaande of latere kinderwens is post mortem inseminatie met overtallige gameten geoorloofd,
als dat uitdrukkelijk wordt vermeld in deze overeenkomst. De wensouder geeft in dat geval de
volgende bestemming aan de ingevroren gameten: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem inseminatie bij __________________________________, ten vroegste zes
maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde
wensouder. Indien de periode van de post mortem implantatie verstreken is wordt volgende
bestemming gegeven aan de gameten:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie
materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk
onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
4.4. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder kan deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/verlengen totdat
de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van ingevroren gameten
is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door - conform de wet3 - het fertiliteitscentrum
schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen. Deze dient te worden
ondertekend door alle betrokken partijen. Wijzigingen aan dit document die niet conform zijn aan de
wet van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Jan Palfijn Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder
tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Jan Palfijn Gent bij het verstrijken van de
bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder uitvoeren.
3
Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 9 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
5. Invriezen gameten gekende donor
De wensouder(s) is/zijn zich ervan bewust dat het invriezingsproces tot kwaliteitsverlies van de
gameten kan leiden buiten de schuld van het AZ Jan Palfijn Gent. De wensouder(s) aanvaardt/
aanvaarden dat de staat van de gameten anders kan zijn dan bij de aanvang van de overeenkomst
als aan het einde ervan.
5.1. Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid)
O Zaadcellen;
O Eicellen.
5.2. Identiteit van de gekende donor:
Naam + voornaam:
Geboortedatum:
5.3. Bewaartermijn
Gameten kunnen worden bewaard door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een
latere kinderwens. De wettelijke termijn voor de bewaring van gameten die worden ingevroren bedraagt
10 jaar. De wensouder(s) kan/kunnen onmiddellijk beslissen om de bewaartermijn te verkorten, de
minimumtermijn bedraagt twee jaar.
Na deze bewaartermijn, zal de wens zoals aangegeven in 5.4.1 en aangeduid in ‘C06 Fertiliteitscontract
invriezen gameten gekende donor’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ Jan Palfijn
Gent.
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum
twee jaar / maximum tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met ___/____/_____ zijnde ____ jaar na de
datum van invriezing van het eerste staal, aan een bewaarkost van € 81 x ______ jaar = _______ euro.
Deze bewaarkost dekt niet de kost van de invriesprocedure.
De bewaartermijn kan ingekort of verlengd worden: zie punt 5.5 ‘Wijziging van de oorspronkelijke
overeenkomst’.
5.4. Bestemming van de gameten
5.4.1. De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de gameten mogen ingevroren en bewaard worden.
Wanneer de bewaartermijn verstreken is, krijgen de ingevroren gameten de volgende bestemming:
(kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 10 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
5.4.2. De wensouder(s) geeft/geven volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van
scheiding, echtscheiding of wanneer een van de wensouders definitief niet meer in staat is om
beslissingen te nemen, of wanneer de wensouders een oplosbaar meningsverschil hebben: (kruis één
keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
5.4.3. De wensouder(s) geeft/geven volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van
overlijden van één van de wensouders: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de
gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem inseminatie, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar
na het overlijden van een bovengenoemde wensouder. Indien de periode van de post mortem
implantatie verstreken is wordt volgende bestemming gegeven aan de gameten:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie
materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk
onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
5.5. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder(s) kan/kunnen deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/
verlengen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van
ingevroren gameten is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door - conform de wet
- het fertiliteitscentrum schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen.
Deze dient te worden ondertekend door alle betrokken partijen. Wijzigingen aan dit document die niet
conform zijn aan de wet4 van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Jan Palfijn Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder(s)
tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Jan Palfijn Gent bij het verstrijken van de
bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder(s) uitvoeren.
4
Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 11 van 12Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Watersportlaan 5, 9000 Gent • Straat 381
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
6. Serologische instemmingsverklaring
6.1. Chlamydia
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over
haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Chlamydia.
Het fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk
gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
6.2. Syfillis
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over
haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Syfillis.
Het fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk
gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
6.3. Hepatitis B
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over
haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Hepatitis B-virus.
Het fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk
gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
Bij het gebruik van besmette zaadcellen voor in-vitrofertilisatie is een risico op een Hepatitis B-infectie
voor de te ontstane foetus en partner niet uit te sluiten.
6.4. Hepatitis C
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over
haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Hepatitis C-virus.
Het fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk
gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
Bij het gebruik van besmette zaadcellen voor in-vitrofertilisatie is een risico op een Hepatitis C-infectie
voor de te ontstane foetus en partner niet uit te sluiten.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 12 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
FR Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
Le centre de fertilité
Basiscontractboek
version 1
27.05.21
Le(s) futur(s) parent(s): Le médecin traitant:
Naam wensouder of patiëntenklever: Stempel behandelend arts:
Naam wensouder of patiëntenklever:
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 1 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
Inhoud
1. Général 3
Procréation médicalement assistée (PMA) 3
ZIKA 4
COVID 4
2. Gamètes d’un donneur 5
Un donneur anonyme 5
Un donneur non-anonyme 5
3. Les embryons 6
Permission 6
La période de préservation 6
La destination des embryons surnuméraires 6
La modification du contrat initial 7
4. Congélation les gamètes du futur parent 8
Type de gamètes 8
La période de préservation 8
La destination des gamètes 8
La modification du contrat initial 9
5. Congélation des gamètes donneur connu 10
Type de gamètes 10
L’identité du donneur 10
La période de préservation 10
La destination des gamètes 10
La modification du contrat initial 11
6. Déclaration de consentement sérologique 12
Chlamydia 12
Syphilis 12
Hepatite B 12
Hepatite C 12
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 2 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
1. Général
1.1. Procréation médicalement assistée (PMA)
Le(s) futur(s) parent(s) est/sont conscient(s) que le traitement de l’AZ Jan Palfijn Gent est l’objet d’un
engagement d’effort et que le succès du traitement ne peut pas être garanti.
Ce consentement constitue la base de la procréation médicalement assistée et selon le traitement de
fertilité choisi, il sera complété avec les autres consentements.
Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) être largement informé(s) par l’AZ Jan Palfijn Gent sur tous les
aspects - médicaux et autres – de sa/leur infertilité et du traitement.
Une liste de prix récente peut être demandée au centre de fertilité ou au médecin qui vous traite.
Conformément à la loi1, le soutien psychologique est possible avant et pendant le traitement.
Le matériel corporel humain (gamètes et embryons) qui ne peut plus conduire à une éventuelle
grossesse sera détruit.
Si, pendant la stimulation, le traitement est interrompu par le(s) futur(s) parent(s), sans nécessité
médicale, le(s) futur(s) parent(s) devra/devront rembourser les frais déjà engagés.
Le(s) futur(s) parent(s) a/ont été informé et accepte(nt) que dans la population générale, un certain
pourcentage (de l’ordre du 3%) des enfants naissent avec une anomalie physique ou mentale et que
l’apparition de ces anomalies est pas contrôlée par la médecine.
Le(s) futur(s) parent(s) accepte(nt) que ses/leurs données médicales et administratives sont
disponibles pour les gynécologues du Centre de fertilité de l’AZ Jan Palfijn Gent, impliqués dans le
traitement. Le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) également son/leur consentement afin que ses/leurs
données puissent être transmises à des organisations d’enregistrement national et international
externes. Les informations sont transmises sous forme codée afin que l’organisation qui les reçoit et
les analyse ne puisse pas tracer l’identité de(s) futur(s) parent(s).
Le(s) futur(s) parent(s) est/sont tenu(s) pour communiquer tout changement d’adresse ou de situation
personnelle à l’AZ Jan Palfijn Gent. L’AZ Jan Palfijn Gent n’a aucune l’obligation de rechercher le lieu
de résidence ou de séjour du/des futur(s) parent(s). La non-divulgation d’un changement d’adresse
annule automatiquement toute obligation des accords signés au nom de l’AZ Jan Palfijn Gent.
1
6 JUILLET 2007. - Loi relative à la procréation médicalement assistée et à la destination des embryons surnuméraires et des gamètes, BS 17 juillet 2007
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 3 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
1.2. ZIKA
Le zikavirus est un flavivirus qui provoque la zikafièvre, une sorte de fièvre que l’on ne peut pas
traiter. Le zikavirus est transmis aux humains par un certain type de moustiques (Aedes) qui piquent
pendant la journée. Des autres modes de transmission possibles : de la mère à l’enfant à naître
pendant la grossesse, par contact sexuel, par transfusion sanguine et par transplantation d’organes.
Le virus zika est présent en Amérique mais aussi, dans une moindre mesure, en Asie, en Afrique et
en Océanie. Sur le site web des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), vous pouvez voir
où le virus zika est présent. (https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/zika-information)
Lors de la récente épidémie de zikavirus, le nombre des cas de microcéphalie a accru (crâne trop
petit) chez les nouveau-nés et de syndrome de Guillain-Barré (trouble neurologique). Un lien de
cause à effet avec une infection par le zikavirus n’a pas encore été confirmé. Vous pouvez trouver
plus d’informations sur le site web de l’Institut de médecine tropicale (ITG).
Pour prévenir la transmission du zikavirus par l’application de tissus et de cellules (y compris les
ovocytes, les spermatozoïdes et les embryons), les précautions suivantes doivent être prises :
• Le(s) futur(s) parent(s) a/ont résidé dans une zone à haut risque est/sont exclu(s) du don de
gamètes jusqu’à trois semaines après avoir quitté la zone à haut risque. Si aucun génome zika
ne peut être détecté dans le sang au moyen d’un test spécifique après ces trois semaines, cette
exclusion expire.
• Le(s) futur(s) parent(s) diagnostiqué(s) avec la fièvre zika est/sont exclu(s) du don de gamètes
jusqu’à quatre semaines après leur guérison.
• Il incombe au(x) futur(s) parent(s) d’informer le médecin traitant de la fertilité si le(s) parent(s)
futurs(s se rend(ent) et/ou revient(ent) d’un territoire où sévit le zika.
1.3. COVID
Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) avoir été largement informé(s) par le médecin traitant de la
propagation et l’évolution de COVID dans notre société et déclare(nt) que les directives relatives à
COVID peuvent également changer pendant le traitement de la fertilité.
Le(s) futur(s) parent(s) demande(nt) lui-même/eux-mêmes de commencer ou de poursuivre la voie
de la procréation médicalement assistée pendant l’épidémie de COVID.
Le(s) futur(s) parent(s) est/sont conscient(s) que les risques de COVID pendant la grossesse et après
la naissance sont encore inconnus.
Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) se conformer aux mesures de précaution demandées pour la
prévention de la COVID. Si le(s) futur(s) parent(s) ne souhaite(nt) pas se conformer aux mesures, le
traitement sera annulé aux frais du(des) futur(s) parent(s).
Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) contacter immédiatement le médecin traitant et le centre de fertilité
si, avant ou pendant la stimulation, le(s) futur(s) parent(s) tombe(nt) malade(s) et/ou a/ont été en
contact avec une personne présentant une infection avérée ou suspectée par le COVID.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 4 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
2. Gamètes d’un donneur
Afin de répondre aux normes de sécurité légalement requises en matière de détection des maladies
sexuellement transmissibles, des tests de dépistage systématiques sont effectués sur le donneur.
Malgré toutes les précautions prises pour minimiser les risques, une contamination virale ou
bactérienne ne peut être totalement exclue et il reste une très faible possibilité que les tests ne soient
pas concluants ou qu’une contamination se soit produite.
Malgré la sélection rigoureuse des donneurs, il existe un risque que le sperme ou les ovocytes du
donneur contiennent des conditions héréditaires indésirables ou inconnus.
Si le(s) futur(s) parent(s) souhaite(nt) procéder à l’acceptation des gamètes d’un donneur anonyme
ou connu, il faut remplir le contrat ‘C02 Contrat de fertilité L’acceptation’. Le(s) futur(s) parent(s)
doit (doivent) expliquer sa (leur) motivation et son (leur) statut social dans le contrat. Le traitement
avec un donneur ne peut avoir lieu qu’après une recommandation positive d’AZ Jan Palfijn Gent.
2.1. Un donneur anonyme
Le(s) futur(s) parent(s) s’engage(nt) à ne jamais tracer l’identité du donneur. Si le(s) futur(s) parent(s)
apprend/apprennent par accident l’identité du donneur, le(s) futur(s) parent(s) s’engage(nt) à ne pas
porter plainte contre lui/elle, ni à le contacter d’aucune autre manière.
Puisque l’article 51, paragraphe 2 de la Loi du 6 Juillet 2007, dit que le commerce en gamètes
humains est interdit, aucun droit de propriété ne peut être exercé vis-à-vis de cette commande de
gamètes du donneur. Cette réservation est faite après l’acceptation de la présente demande et est
irrévocable. Les gamètes du donneur ne peuvent être utilisés que dans le cadre de la demande du/
des futur(s) parent(s). En cas de séparation ou de décès du futur parent, l’utilisation des gamètes
du donneur devient impossible et les gamètes restantes du donneur seront réincorporées dans la
banque de de donneurs de l’AZ Jan Palfijn Gent et mis à la disposition d’autres couples.
Une réservation est possible à partir de douze semaines de grossesse.
2.2. Un donneur non-anonyme
Le donneur donne son consentement dans ‘C03 Contrat de fertilité le donation’. Le(s) futur(s)
parent(s) declare(nt) ne jamais intenter d’action en justice contre le donneur.
Extra pour le sperme de donneur: Comme l’article 41 de la Loi du 6 juillet 2007 stipule que le
sperme congelé ne peut être utilisé que si le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) son (leur) consentement,
un nouveau contrat ‘C04 Contrat de fertilité décongélation du matériel humain’ doit être signé par
le(s) future(s) parent(s) pour chaque traitement.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 5 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
3. Les embryons
Les embryons de bonne qualité disponibles peuvent être conservés par congélation afin de répondre au
souhait existant ou ultérieur d’un enfant.
Le(s) futur(s) parent(s) a/ont été informé(s) et accepte(nt) que tous les embryons ne sont pas également
résistants au processus de congélation et peuvent être endommagés par celui-ci. Le matériel congelé
peut, pour une raison ou une autre, subir des modifications au fil des ans. Le(s) futur(s) parent(s) a/ont été
informé(s) et accepte(nt) que l’AZ Jan Palfijn Gent ne peut offrir aucune garantie, ni être tenu responsable de
la qualité des embryons congelés et qu’en cas de modification du matériel biologique, aucun remplacement
des embryons ne peut avoir lieu.
Le(s) futurs(s) parent(s) a/ont été informé(s) et accepte(nt) que lorsqu’il(s) décide(nt) de transférer les
embryons décongelés, il est possible que cela n’entraîne pas de grossesse. L’AZ Jan Palfijn Gent ne peut
pas garantir le succès du traitement.
Le(s) futur(s) parent(s) a/ont été informé(s) que les embryons surnuméraires, si la congélation est choisie,
seront congelés par paires de manière standard. Si le(s) futur(s) parent(s) souhaite(nt) congeler les
embryons un par un, un coût supplémentaire par embryon sera facturé. Le choix du/des futur(s) parent(s)
est consigné dans ‘C01 Contrat de fertilité général’.
3.1. Permission
Le(s) parent(s) souhaité(s) déclare(nt) que les embryons surnuméraires de bonne qualité : (choisissez une option)
O peuvent être congelés et conservés;
O ne peuvent être conglés et conservés(*).
(*) Si les embryons ne peuvent être congelés et conservés, ils sont détruits.
3.2. La période de préservation
La période légale de conservation des embryons est de cinq ans et commence le jour de la congélation.
Après cette période de conservation légale, le choix mentionné au point 3.3.1. et indiqué dans le ‘C01
Contrat de fertilité général’ sera réalisé par l’AZ Jan Palfijn Gent sans aucune notification.
Le(s) futur(s) parent(s) a/ont été informé(s) et accepte(nt) que pendant cette période de stockage,
les embryons ne peuvent être utilisés que pour tenter de provoquer une grossesse avec le(s) futur(s)
parent(s) susmentionné(s). Dans le cas d’un couple, cette décision est prise ensemble.
3.3. La destination des embryons surnuméraires
3.3.1. Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) qu’à l’expiration de la période de stockage, les embryons congelés
recevront la destination suivante : (choisissez une option)
O La recherche scientifique
(Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel, validation du matériel)
si les embryons ne peuvent pas être utilisés pour la recherche scientifique, ils seront détruits;
O Destruction.
2
Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 6 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
3.3.2. Le(s) future(s) parent(s) donnera(ont) la destination suivante aux embryons surnuméraires en cas de
séparation, divorce, ou lorsque l’un des futurs parents n’est plus capable de prendre des décisions,
ou si les futurs parents ont un désaccord insoluble : (choisissez une option)
O La recherche scientifique
(Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel, validation du
matériel) si les embryons ne peuvent pas être utilisés pour la recherche scientifique, ils seront
détruits;
O Destruction.
3.3.3. Le(s) futur(s) parent(s) donnera(ont) la destination suivante aux embryons surnuméraires en cas de
décès de l’un des parents : (choisissez une option)
O La recherche scientifique
(Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel, validation du
matériel) si les embryons ne peuvent pas être utilisés pour la recherche scientifique, ils seront
détruits;
O Destruction;
O Implantation post-mortem, au plus tôt six mois après le décès et au plus tard deux ans après
le décès du futur parent mentionné ci-dessus. Lorsque la période d’implantation post-mortem a
expiré, le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) aux embryons restants la destination suivante :
O La recherche scientifique
(Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel, validation du
matériel) si les embryons ne peuvent pas être utilisés pour la recherche scientifique, ils seront
détruits;
O Destruction.
3.4. La modification du contrat initial
Le(s) futur(s) parent(s) peut/peuvent modifier ce contrat et/ou raccourcir/prolonger le terme indiqué jusqu’à
ce que la dernière instruction soit exécutée, à moins que dans l’intervalle, la période de conservation
d’embryons congelés ait expiré. L’accord peut être modifié - conformément à la loi1 - en informant le centre
de fertilité par écrit ou en demandant un nouveau contrat à remplir. Celui-ci doit être signé par toutes les
parties concernées. Les modifications de ce document qui ne sont pas conformes à la loi du 6 juillet 2007
sont légalement invalides.
Si l’AZ Jan Palfijn indique ne pas répondre favorablement à la demande du/des futur(s) parent(s) de
prolonger ou de raccourcir la période de conservation, l’AZ Jan Palfijn Gent exécutera les dernières
instructions du/des futur(s) parent(s) à l’expiration de la période de conservation.
Si, après la signature d’accord, les futurs parents ne peuvent se mettre d’accord sur la destination des
embryons surnuméraires, AZ Jan Palfijn Gent tiendra compte de la dernière instruction des futurs parents
sur laquelle ils se sont mis d’accord.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 7 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
4. Congélation les gamètes du futur parent
Le futur parent est conscient que la qualité des gamètes peut diminuer en raison du processus de
congélation sans que l’AZ Jan Palfijn Gent n’en soit responsable. Le futur parent accepte que l’état
des gamètes puisse être différent au début et à la fin du contrat.
4.1. Type de gamètes : (choisissez une option)
O Spermatozoïdes;
O Ovocytes.
4.2. La période de préservation
Les gamètes peuvent être conservés par congélation afin de de répondre au souhait existant ou futur
d’un enfant. La durée légale de conservation des gamètes congelés est de 10 ans. Le futur parent peut
immédiatement décider de réduire la période de stockage, la période minimale étant de deux ans.
Après cette période de conservation, le souhait tel que mentionné au point 4.3.1 et indiqué dans contrat ‘C05
contrat de fertilité congélation des gamètes du futur parent” sera exécuté par AZ Jan Palfijn Gent sans
aucune notification. (choisissez une option)
O Je déclare que les gamètes peuvent être congelés et conservés pendant un minimum de deux ans /
un maximum de dix ans. J’accepte de conserver les gamètes jusqu’à ___/____/_____, soit ____ ans
après la date de congélation du premier prélèvement, pour un coût de conservation de 81 euros x ______
ans = _______ euros. Ce coût de stockage ne couvre pas le coût de la procédure de congélation.
O Dans le cadre de la congélation oncologique, mes gamètes sont conservés gratuitement pendant dix
ans. (uniquement après accord avec le centre de fertilité)
La période de stockage peut être raccourcie ou prolongée : voir le point 4.4. “Modification de l’accord initial”.
4.3. La destination des gamètes
4.3.1. Le futur parent déclare qu’à l’expiration de la période de stockage, les gamètes congelés recevront la
destination suivante : (choisissez une option)
O La recherche scientifique
(Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel, validation du matériel) si les
embryons ne peuvent pas être utilisés pour la recherche scientifique, ils seront détruits;
O Destruction.
4.3.2. Le futur parent donne la destination suivante aux gamètes congelés quand le futur parent est dans
l’incapacité permanente de prendre des décisions : (choisissez une option)
O La recherche scientifique
(Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel, validation du matériel) si les
embryons ne peuvent pas être utilisés pour la recherche scientifique, ils seront détruits;
O Destruction.
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 8 van 12Le centre de fertilité AZ Jan Palfijn Gent
Watersportlaan 5, 9000 Gand • “Straat 381”
T +32 (0)9 224 88 50 • F +32 (0)9 224 88 55
Fertiliteitscentrum@janpalfijngent.be
4.3.3. Le futur parent donne la destination suivante aux gamètes congelés en cas de décès.
Si le futur parent dispose de gamètes congelés dans le but de réaliser un souhait d’enfant existant
ou futur, l’insémination post-mortem est possible avec les gamètes congelés, si cela est mentionné
dans ce consentement. Le futur parent déclare que les gamètes congelés recevront la prochaine
destination : (choisissez une option)
O La recherche scientifique
(Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel, validation du matériel) si les
embryons ne peuvent pas être utilisés pour la recherche scientifique, ils seront détruits;
O Destruction;
O Insémination post-mortem à _________________, au plus tôt six mois après le décès et au
plus tard deux ans après le décès du futur parent susmentionné. Lorsque la période d’implantation
post-mortem a expiré, la destination suivante est donnée aux gamètes :
O La recherche scientifique
(Contrôle de la qualité des produits à usage unique, formation du personnel,
validation du matériel) si les embryons ne peuvent pas être utilisés pour la recherche
scientifique, ils seront détruits;
O Destruction.
4.4. La modification du contrat initial
Le futur parent peut modifier ce contrat et/ou raccourcir/prolonger le terme indiqué jusqu’à ce que
la dernière instruction soit exécutée, à moins que dans l’intervalle, la période de conservation des
gamètes congelés ait expiré. L’accord peut être modifié -conformément à la loi. - en informant le
centre de fertilité par écrit ou en demandant un nouveau contrat à remplir. Celui-ci doit être signé par
toutes les parties concernées. Les modifications de ce document qui ne sont pas conformes à la loi
du 6 juillet 2007 sont légalement invalides
Si l’AZ Jan Palfijn Gent indique ne pas répondre favorablement à la demande du futur parent de
prolonger ou de raccourcir la période de conservation, l’AZ Jan Palfijn Gent exécutera les dernières
instructions du futur parent à l’expiration de la période de conservation.
3
Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
Documentnaam: Fertiliteitscentrum: Basiscontractboek FR - Verantwoordelijke document: Prof. Dr. Kaan Osmanagaoglu - Versiedatum: 27.05.2021 blz. 9 van 12Vous pouvez aussi lire
