SPILF Pr Xavier Duval - Prise en charge des méningites aigues communautaires: Actualisation des
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Prise en charge des méningites
aigues communautaires:
Actualisation des
recommandations Françaises
SPILF
Pr Xavier Duval
Bichat Claude Bernard, Paris
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !1
Méningites bactériennes
• Incidence: rare 1,74 / 105 ● Mortalité
• Microorganismes
– Streptococcus pneumoniae
– Neisseria meningitidis 20-30%
5-10%
– Listeria monocytogenes
– Haemophilus influenzae
• Séquelles S. pneumoniae N. meningitidis
– Hypoacousie 22% 5%
– Séquelles neuropsychologiques 32% 32%
– Déficit neurologique focal 10-30% 5%
2
!2 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Schwartz N Engl J Med 2006, Lucas MJ J Infection 2016, Hoogman M JNNP 2007
Cohorte COMBAT: Déterminants du décès intra-hospitalier ou du handicap en fin
d’hospitalisation
• Alternative: Rankin modifié + décès (en fin d’hospitalisation)
Rankin + décès N=533
Données renseignées 500
0 - Aucun symptôme 168 ( 33.6%)
275 (55.0%)
1 - Pas d’incapacité en dehors des symptômes 107 ( 21.4%)
2 - Handicap faible 54 ( 10.8%)
3 - Handicap modéré 40 ( 8.0%)
4 - Handicap modérément sévère 27 ( 5.4%) 225 (45.0%)
5 - Handicap majeur 14 ( 2.8%)
6 – Décès intra-hospitalier 90 ( 18.0%)
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
!3
Déterminants du décès intra-hospitalier ou handicap en fin d’hospitalisation :
Modèle final (N=451)
Variables 95% Wald
OR p-value
Confidence Limits
Age 1.029 (1.014 1.044) 0.0001
Sexe M vs F 1.739 (1.109 2.727) 0.0159
Insuffisance rénale chronique 5.641 (1.453 21.901) 0.0124
Trouble de la vigilance 2.056 (1.180 3.579) 0.0109
Céphalées/raideur nuque/nausées vomissements 0.442 (0.272 0.718) 0.0010
CIVD 5.604 (2.090 15.022) 0.0006
Protéinorachie (PL1) 10g/L 1.928 (1.084 3.430) 0.0255
Identification du micro-organisme 0.0040
Neisseria meningitidis vs Streptococcus pneumoniae 0.302 (0.147 0.621) 0.0011
Autres vs Streptococcus pneumoniae 1.022 (0.605 1.726) 0.0372
- Tableau évocateur à l’origine d’une prise en charge hospitalière rapide
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !4
- Corticothérapie : facteur protecteur dans modèle décès J30
Sous-analyses par microorganisme à visée explicative
• Analyse multivariée dans le sous-groupe pneumocoque (N=231)
Variables 95% Wald
OR p-value
Confidence Limits
Age 1.036 (1.017 1.056) 0.0002
Ethylisme chronique 2.389 (1.121 5.092) 0.0241
Délai 1ers symptômes / PL initiale 1.141 (1.023 1.274) 0.0182
Otite ou sinusite 0.492 (0.276 0.878) 0.0163
Protéinorachie g/L 1.008 1.001 1.014 0.0274
- Importance de la prise en charge pré-hospitalière
- Infection de contiguïté versus septicémie
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !5
Déterminants des symptômes dépressifs et de la qualité de vie à M12
Suivi M12 pour 284 / 439 (65%) des survivants M12
• 26% des pts présentant déficit auditif (HHIE)
• 31% des pts avec céphalées
• 43 % des pts avec symptômes / handicap M12 (Rankin)
– 1/10 avec handicap modéré à sévère
• 31 % des pts avec syndrome dépressif
• 50% des pts avec qualité de vie altérée
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !6
« Recommandations de la prise en charge des méningites purulentes
communautaires »
• Recommandations SPILF 1996
• Recommandations SPILF 2008
• Actualisation SPILF 2018
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)
Consensus SPILF 1996
BI Thérapie
24
22
C3G (cefotaxime 270-300 mg/kg)
+ Vancomycine
D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann).
1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent (PCV7) ;
3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
Varon et al., CNRP – Rapport d’activité
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)
Consensus SPILF 1996
BI Thérapie
24
22
C3G (cefotaxime 270-300 mg/kg)
+ Vancomycine
D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann).
1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent (PCV7) ;
3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
Varon et al., CNRP – Rapport d’activité
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
« Recommandations de la prise en charge des méningites purulentes
communautaires »
• Recommandations SPILF 1996
• Recommandations SPILF 2008
• Actualisation SPILF 2018
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)
Consensus SPILF 2008
24
22
D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann).
1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent (PCV7) ;
3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
Varon et al., CNRP – Rapport d’activité
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)
Consensus SPILF 2008
MONOTHERAPIE
C3G
(cefotaxime 300 mg/kg)
24
22
D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann).
1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent (PCV7) ;
3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
Varon et al., CNRP – Rapport d’activité
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Pneumocoques de sensibilité diminuée (%) isolés de méningites en France,
2001-2008
Enfants (0-15 ans)
Conférence
2008
13% Pneumocoque CMI
C3G > 0,5 mg/L
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Pneumocoques de sensibilité diminuée (%) isolés de méningites en France,
2001-2008 :
Adultes (> 15 ans)
Conférence
2008
5% Pneumocoque
CMI C3G > 0,5 mg/L
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Points forts de la conférence de consensus SPILF • Clinique atypique: PL au moindre doute • Prise en charge thérapeutique dans l’heure: injection d’AB le plus vite possible – Liquide trouble ➔ DXM + Antibiotiques • Trop d’imageries pratiquées avant la PL: Limitation des indications à l’imagerie cérébrale avant la PL – Si imagerie avant PL ➔ DXM + Antibiotique PUIS TDM • Précision du recours à la DXM avant ABie 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
« Recommandations de la prise en charge des méningites purulentes
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• Recommandations SPILF 1996
• Recommandations SPILF 2008
• Actualisation SPILF 2018
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Contexte/ Evolutions épidémiologiques 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Incidence estimée, non corrigée de la sous notification, des méningites /
100 000 hts France
1,1
Conférence Conférence
2008 2018
0,83
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
0,55 Heaemophilus influenzae
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
0,28
InVS
EPIBAC
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Taux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100
000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
S. pneumoniae
N. meningitidis
L. monocytogenes
H. influenzae
S. agalactiae
S. pyogenesTaux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100
000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
100 %
75 %
S. pyogenes
S. agalactiae
H. influenzae
50 % L. monocytogenes
N. meningitidis
S. pneumoniae
25 %
0%
15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ansStreptococcus pneumoniae
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline G
(PSDP, CMI > 0,064 mg/L) en France : tous âges et
prélèvements confondus
Conférence Conférence Révision 2018
1996 2008
32
25Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux
bêta-lactamines (pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV13
Conférence Révision 2018
2008
Aucune R (CMI >2 mg/l)
E. Varon CNR PneumocoqueNeisseria meningitidis
Conférence Conférence Révision 2018 1996 2008
Neisseria meningitidis (299 souches)
Neisseria meningitidis (299 souches)
Recommandations 2018 / Démarche diagnostique 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
COMBAT Présentation clinique initiale • Episode grippal dans les 15 jours précédant – 52% méningocoque vs 34% pneumocoque • AB dans les 48h précédant arrivée urgence: 36% • Convulsions préhospitalières: 7% • Délai moyen début symptômes - PL ≈ 2,5 jours • Signes de localisation aux urgences: 24% • Foyers infectieux extra méningés: 43% (Otite > sinusite > pneumonie > endocardite) 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Contre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique
(=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
La PL est contre indiquée 1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif
intra cérébral.
- en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ;
- ➢ Signes de localisation
- Déficit moteur :
- en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire ;
o Paralysie faciale centrale,
- o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur
- en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie, autre
o Trouble moteur du carrefour
coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)
o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou
- intrinsèque),
- en cas de prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu’il
o Nystagmus.
soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants
- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
oraux directs),
- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la
- menace)
- en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD
- Syndrome cérébelleux
La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas la PL ➢ Crises épileptiques focales ET récentes
2. Présence de signes d'engagement cérébral
Troubles de la vigilance
ET
un ou plus des éléments suivants :
- anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale)
- dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme
ventilatoire)
- crises toniques postérieures
- aréactivité aux stimulations
- réactions de décortication ou de décérébration.
3. Crises convulsives persistantesContre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique
(=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
La PL est contre indiquée 1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif
intra cérébral.
- en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ;
➢ Signes de localisation
- - Déficit moteur :
o Paralysie faciale centrale,
- en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire non o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur
o Trouble moteur du carrefour
contrôlée, il convient généralement de retarder la PL
o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou
jusqu’à amélioration intrinsèque),
- o Nystagmus.
- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
- en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie,
- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la
autre coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à menace)
50 000/mm3) - Syndrome cérébelleux
- ➢ Crises épileptiques focales ET récentes
- en cas de prise de traitement anticoagulant à dose 2. Présence de signes d'engagement cérébral
Troubles de la vigilance
efficace quel qu’il soit (héparine fractionnée ou non,
ET
antivitamine K oral ou anticoagulants oraux directs),
un ou plus des éléments suivants :
-
- en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD - anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale)
- dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme
ventilatoire)
- crises toniques postérieures
La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas - aréactivité aux stimulations
- réactions de décortication ou de décérébration.
la PL
3. Crises convulsives persistantesContre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique
(=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
La PL est contre indiquée 1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif
intra cérébral.
- en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ;
- ➢ Signes de localisation
- Déficit moteur :
- en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire ;
o Paralysie faciale centrale,
- o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur
- en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie, autre
o Trouble moteur du carrefour
coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)
o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou
- intrinsèque),
- en cas de prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu’il
o Nystagmus.
soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants
- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
oraux directs),
- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la
- menace)
- en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD
- Syndrome cérébelleux
- Aphasie
La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas la PL ➢ Crises épileptiques focales ET récentes
2. Présence de signes d'engagement cérébral
Troubles de la vigilance
ET
un ou plus des éléments suivants :
- anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale)
- dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme
ventilatoire)
- crises toniques postérieures
- aréactivité aux stimulations
- réactions de décortication ou de décérébration.
3. Crises convulsives persistantesContre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique
(=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
Conduite à tenir
Au moins une paire d’hémocultures, corticoïdes et antibiothérapie
Correction des anomalies TDM cérébral en urgence
PL si correction effectuée PL si résultats du TDM ne contre indiquant pas la PLContre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique
(=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
La PL est contre indiquée 1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif
-
Cerebral CT scan before lumbar
en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ; intra cérébral.
- puncture - ESCMID 2016 ➢ Signes de localisation
- Déficit moteur :
- en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire ;
o Paralysie faciale centrale,
- o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur
- en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie, autre
o Trouble moteur du carrefour
coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)
o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou
- intrinsèque),
- en cas de prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu’il
o Nystagmus.
soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants
- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
oraux directs),
- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la
- menace)
- en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD
- Syndrome cérébelleux
- Aphasie
La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas la PL ➢ Crises épileptiques focales ET récentes
2. Présence de signes d'engagement cérébral
Troubles de la vigilance
ET
un ou plus des éléments suivants :
- anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale)
- dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme
ventilatoire)
- crises toniques postérieures
- aréactivité aux stimulations
- réactions de décortication ou de décérébration.
3. Crises convulsives persistantesTime is brain
Changed practice Sweden 2010:
Better outcome if CT is not
routinely performed
Les troubles de la conscience en eux-
mêmes ne sont plus une contre
35
Glimaker, CID 2015
indication à la PLSuspicion de méningite
Existe-t-il une suspicion de risque d’engagement1 et/ou d’autres CI à la réalisation de la PL4 ?
Oui Non
2 hémocultures PL +2 hémocultures
DXM + Antibiothérapie
LCR trouble LCR clair
Formule Formule Formule
Suspicion de risque Autres CI à la
bactérienne panachée virale
d’engagement réalisation de la PL
Sans attendre les
résultats de l’ED et Lactate, PCT,
formule Règle de Hoen
TDM cérébral Correction possible
de la CI Méningite Méningite
bactérienne virale
Contre-indications PL
Oui Non
Oui
Non DXM + Antibiothérapie (+/- guidée Abstention thérapeutique
par examen direct)
PL Dès que
Aciclovir IV uniquement
possible
+ ou meningo-
encephalite si PCR HSV
Poursuite ABie
guidée par évolution Adaptation Antibiothérapie aux
clinique et résultats résultats de la culture
biologiques et
microbiologiques PCR si culture négative
1/ Présence de signes cliniques focaux (déficit neurologique focal (sauf les atteintes de nerfs crâniens en dehors du III), crises épileptiques focales récentes, symptômes neurologiques centraux présents depuis plus de 4
jours ; 2/présence de symptômes et signes d'engagement cérébral : troubles de la vigilance et un ou plus des éléments suivants (anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale), dysautonomie (hypertension
artérielle et bradycardie, anomalies du rythme ventilatoire), crises toniques postérieures, aréactivité aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration ; 3/ crises épileptiques non contrôlées.
4/ Autres CI à la PL : anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant à dose efficace, Suspicion de trouble majeur de l’hémostase (saignement majeur), instabilité hémodynamiqueSuspicion de méningite
Existe-t-il une suspicion de risque d’engagement1 et/ou d’autres CI à la réalisation de la PL4 ?
Oui Non
2 hémocultures PL +2 hémocultures
DXM + Antibiothérapie
LCR trouble LCR clair
Formule Formule Formule
Suspicion de risque Autres CI à la
bactérienne panachée virale
d’engagement réalisation de la PL
Sans attendre les
résultats de l’ED et Lactate, PCT,
formule Règle de Hoen
TDM cérébral Correction possible
de la CI Méningite Méningite
bactérienne virale
Contre-indications PL
Oui Non
Oui
Non DXM + Antibiothérapie (+/- guidée Abstention thérapeutique
par examen direct)
PL Dès que
Aciclovir IV uniquement
possible
+ ou meningo-
encephalite si PCR HSV
Poursuite ABie
guidée par évolution Adaptation Antibiothérapie aux
clinique et résultats résultats de la culture
biologiques et
microbiologiques PCR si culture négative
1/ Présence de signes cliniques focaux (déficit neurologique focal (sauf les atteintes de nerfs crâniens en dehors du III), crises épileptiques focales récentes, symptômes neurologiques centraux présents depuis plus de 4
jours ; 2/présence de symptômes et signes d'engagement cérébral : troubles de la vigilance et un ou plus des éléments suivants (anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale), dysautonomie (hypertension
artérielle et bradycardie, anomalies du rythme ventilatoire), crises toniques postérieures, aréactivité aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration ; 3/ crises épileptiques non contrôlées.
4/ Autres CI à la PL : anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant à dose efficace, Suspicion de trouble majeur de l’hémostase (saignement majeur), instabilité hémodynamique1.2. Quels sont les examens biologiques à visée diagnostique qui
doivent être réalisés pour déterminer l’étiologie bactérienne (1) ?
Examens recommandés, de manière systématique :
• analyse biochimique, cytologique et microbiologique du LCS:
– 3 tubes de LCS
– communication des informations cliniques au bactériologiste
– communication des résultats (cytologie, biochimie, coloration de Gram) à
l’équipe en charge du patient dans l’heure qui suit la PL
– Si positivité de la coloration de Gram : antibiogramme fait directement
– Si S. pneumoniae suspecté : E-test pour céfotaxime et ceftriaxone
– Culture du LCS : examen de référence :
• identification agent étiologique
• étude de la sensibilité aux antibiotiques : suivre les recommandations du
Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. Le
jury recommande de déterminer la CMI à la fois pour le céfotaxime et la
ceftriaxone
• au moins une hémoculture1.2. Quels sont les examens biologiques à visée diagnostique qui
doivent être réalisés pour déterminer l’étiologie bactérienne (2) ?
Si direct négatif
• Examens optionnels
– BinaxNow® sur LCS (surtout si ED négatif) : détection pneumocoque
– PCR sur LCS (si ED négatif) : PCR méningocoque, pneumocoque ou
universelle. PCR entérovirus si faible suspicion MB
– PCR méningocoque sur sang (si forte suspicion)
– Biopsie cutanée si purpura : PCR méningocoque, ED, culture
– Lactate LCS : si < 3,2 mmol/l, MB très peu probable
– Procalcitonine sérique : si < 0,25 ng/ml, MB très peu probable
• Règles d’aide à la décision clinique aidant à
différencier MB et méningite virale
– Adulte : règle de Hoen
– Enfant : règle de Hoen, Bacterial Meningitis Score, Meningitest®Règle de Hoen : calcul de la probabilité de
méningite bactérienne on-lineAntibiothérapie durant les 48 premières heures 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !41
Degré d’urgence de l’antibiothérapie
3 heures entre arrivée aux urgences et début
administration antibiotiques : pronostic défavorable
• Recommandation :
– Initiation AB au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui
suit l’arrivée à l’hôpital,
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Résultats de l’examen direct du LCS
(COMBAT)
Examen direct +
Examen direct -
ED +
Cocci gram +
Cocci gram -
Bacille gram -
Bacille gram +Traitement de 1ère intention /
examen direct POSITIF du LCR
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration
IV
Céfotaxime ou 300 mg/kg 4 perfusions ou continue**
CG + ou PCR
1 ou 2 perfusions
(pneumocoque)
Ceftriaxone 100 mg/kg
CG - ou PCR Céfotaxime ou 200 mg/kg 4 perfusions ou continue**
(méningocoque) 1 ou 2 perfusions
BG – ou PCR Ceftriaxone 75 mg/kg
(H. influenzae)
* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j
** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1hTraitement de 1ère intention /
examen direct POSITIF du LCR
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration
IV
Amoxicilline 200 mg/kg 4 perfusions ou continue
BG + ou PCR
(Listeria) + gentamicine 5 mg/kg 1 perfusion
BG – ou PCR Céfotaxime ou 200 mg/kg 4 perfusions ou continue**
(H. influenzae) 1 ou 2 perfusions
(E. coli) Ceftriaxone 75 mg/kg
1 perfusion
si enfant < 3 mois + gentamicine 5 mg/kg
* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j
** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1hRésultats de l’examen direct du LCS
(COMBAT)
Examen direct +
Examen direct -
ED -
ED +
Pneumocoque
Méningocoque Cocci gram
Listeria Cocci gram
Streptocoques autres Bacille gram
Haemophilus influenzae Bacille gram
Staphylocoque doré
AutresTraitement de 1ère intention /
examen direct/PCR NEGATIF du LCR
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration
IV
ED/PCR - (PAS Céfotaxime ou 300 mg/kg 4 perfusions ou
d’arguments pour Ceftriaxone 100 mg/kg continue**
listériose) 1 ou 2 perfusions
si enfant < 3 mois + 5 mg/kg 1 perfusion
gentamicine***
Céfotaxime ou 300mg/kg 4 perfusions ou
ED - (avec Ceftriaxone 100 mg/kg continue**
arguments pour 1 ou 2 perfusions
listériose) + amoxicilline 200 mg/kg 4 perfusions ou continue
+ gentamicine 3 à 5 mg/ 1 perfusion
kg
* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j
** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
*** ciprofloxacine pour certains pédiatresTraitement de 1ère intention /
examen direct/PCR NEGATIF du LCR
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration
IV
ED/PCR - (pas Céfotaxime ou 300 mg/kg 4 perfusions ou
d’arguments pour Ceftriaxone 100 mg/kg continue**
listériose) 1 ou 2 perfusions
si enfant < 3 mois + gentamicine 5 mg/kg 1 perfusion
Céfotaxime ou 300 mg/kg 4 perfusions ou
EDpCR - (AVEC
Ceftriaxone 100 mg/kg continue**
arguments pour
1 ou 2 perfusions
listériose) + amoxicilline 200 mg/kg 4 perfusions ou continue
+ gentamicine 5 mg/kg 1 perfusion
Genta
* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j
** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1hDexamethasone 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !49
Analyses en sous-groupes de l’efficacité des corticoïdes dans les
méningites bactériennes (Méta-analyse Cochrane 2015)
N Mortalité S é q u e l l e s Perte auditive Effets secondaires
neurologiques précoces
Tout microorganisme 4121 A b s e n c e d e r é d u c t i o n Réduction significative Réduction significative Pas d’augmentation
chez tout patient significative RR : 0,83 IC95% : 0,69-1,00) RR : 0,74 (IC95% : 0,63-0,87) significative sauf rechute
RR : 0,90 (IC 95% : 0,80– fébrile RR : 1,27 IC95%
1,01) (1,09-1,47)
Analyse par sous-
groupes
Age (Adulte) 1517 A b s e n c e d e r é d u c t i o n A b s e n c e d e r é d u c t i o n Réduction significative
significative significative RR : 0,74 (IC95% : 0,56-0,98)
RR : 0,74 (IC95% : 0,53-1,05) RR : 0,72 (IC95% : 0,51-1,01)
Microorganisme
- S. pneumoniae 1132 Réduction NC NC
RR : 0,84 (IC95% :0,72-0,98)
- H. influenzae 825 Absence de réduction Réduction significative (enfant
significative surdité grave) RR : 0,34
RR : 0,76 (IC95% :0,53-1,09) (IC95% : 0,20-0,59)
- N. meningitidis 618 A b s e n c e d e r é d u c t i o n NC
significative
RR : 0,71 (IC95% : 0,35-1,46)
Niveau socio-
économique des pays
- haut 2248 A b s e n c e d e r é d u c t i o n Réduction significative Réduction significative
significative RR : 0,64 (IC95% : 0,48-0,85) RR : 0,58 (IC95% : 0,45-0,73)
RR : 0,81 (IC95% :0,63-1,05)
- bas 1873 Absence de réduction Absence d’augmentation A b s e n c e d e r é d u c t i o n
significative significative significative
RR : 0,87 (IC95% :0,67-1,15) RR : 1,03 (IC95% : 0,31-1,31) RR : 0,89 (IC95% : 0,76-1,04)Prise en charge initiale thérapeutique en dehors de l'antibiothérapie ?
■ Corticothérapie
Dexaméthasone immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1ère
injection d’antibiotique si :
❑ examen direct positif évoquant une méningite à
■ Pneumocoque: quel que soit l'âge
■ méningocoque chez l’adulte (débattu)
■ Haemophilus influenzae chez l’enfant et le nourrisson
❑ examen direct négatif mais aspect trouble du LCR ou données
fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang
permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne chez
l’adulte et chez le nourrisson de 3 à 12 mois
❑ La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et chez l’enfant de 0,15
mg/kg ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.Prise en charge initiale thérapeutique en dehors de l'antibiothérapie ?
■ Corticothérapie
Dexaméthasone immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1ère injection
d’antibiotique si :
❑ examen direct positif évoquant une méningite à
■ pneumocoque quel que soit l'âge
■ méningocoque chez l’adulte
■ Haemophilus influenzae chez l’enfant et le nourrisson
❑ examen direct négatif mais
■ aspect trouble du LCR
■ ou données fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang
permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne chez l’adulte et
chez le nourrisson de 3 à 12 mois
■ La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et (chez l’enfant de 0,15
mg/kg) ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.Dexamethasone
Nourrisson Enfant Adulte
TDM avant PL/ CI PL OUI OUI OUI
CG+ OUI OUI OUI
Examen CG - OUI/?
direct BG+
BG - OUI OUI
NEGATIF LCR trouble ou OUI OUI
argument pour Mite bact
Pneumocoque OUI OUI OUI
Méningocoque OUI/?
Culture /
PCR Listeria
Haemophilus OUI OUIDexamethasone
Nourrisson Enfant Adulte
TDM avant PL/ CI PL OUI OUI OUI
CG+ OUI OUI OUI
Examen CG - NON NON OUI/?
direct BG+ NON NON NON
BG - OUI OUI NON
NEGATIF LCR trouble ou OUI NON OUI
argument pour Mite bact
Pneumocoque OUI OUI OUI
Méningocoque OUI/?
Culture /
PCR Listeria
Haemophilus OUI OUIAntibiothérapie post 48 heures 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !55
Traitement antibiotique avec documentation
microbiologique
Streptococcus pneumoniae
CMI C3G ≤ 0,5 mg/L CMI C3G > 0,5 mg/L
CMI CMI
amoxicilline ≤ amoxicilline >
0,5 mg/l 0,5 mg/l
Amoxi IV: 200 mg/kg/j - -
Cefotax IV: 200 mg/kg/j 200 mg/kg/j 300 mg/kg/j
ou ou ou
Ceftriax IV: 75 mg/kg/j 75 mg/kg/j 100 mg/kg/j
PL de contrôle
10 à 14 j; plutôt 10 j si évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI
C3G ≤ 0,5 mg/lAntibiothérapie en cas d’allergie 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Traitement de 1ère intention en cas d’allergie aux
betalactamines
Examen direct / PCR positifs Antibiotique Dosage*
Suspicion de Vancomycine Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg en 1 heure puis 40-60 mg/kg EN 2 à 3 fois par jour pour
atteindre la concentration résiduelle entre 15 et 20 mg/L
pneumocoque (cocci Gram +)
ET Rifampicine :
Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j
Rifampicine Adulte : 300 mg, 2 fois par jour
OU
Adulte : 2 gr x 3
Méropénème
méningocoque (cocci Gram -) Ciprofloxacine Ciprofloxacine : 800–1200 mg
Rifampicine :
OU
Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j
Rifampicine Adulte : 300 mg 2 fois par jour
Listériose (Bacille Gram +) Triméthoprime-sulfaméthoxazole 10-20 mg/kg (du composant triméthoprime) en 4 doses/j
H. influenzae (Bacille Gram -) CiprofloxacineTraitement de 1ère intention en cas d’allergie aux
betalactamines
Examen direct / PCR négatifs
Sans arguments en faveur Vancomycine Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg en 1 heure puis 40-60 mg/kg EN 2 à 3 fois par jour pour
d’une listériose * atteindre la concentration résiduelle entre 15 et 20 mg/L
ET
Rifampicine :
Rifampicine Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j
Adulte : 300 mg 2 fois par jour
Avec arguments en faveur Vancomycine Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg en 1 heure puis 40-60 mg/kg EN 2 à 3 fois par jour pour
d’une listériose ET atteindre la concentration résiduelle entre 15 et 20 mg/L
Rifampicine :
Rifampicine
Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j
ET Adulte : 300 mg 2 fois par jour
Triméthoprime-sulfaméthoxazole 10-20 mg/kg (du composant triméthoprime) en 4 doses/jDoses initiales de cefotaxime et de ceftriaxone recommandées
dans le traitement des méningites bactériennes en cas
d’insuffisance rénale
Proposition doses de céfotaxime et de ceftriaxone selon fonction rénale
Elimination Doses pendant Doses après les 24 premières h en fonction du DFG)en ml/min 1
les 24 premières
h
30 < DFG ≤60 15 < DFG ≤30 DFG ≤15 Hémofiltration
continue
Céfotaxime Surtout rénale Dose méningite 25 % de 50% de 75% de Dose méningite
(60% inchangée Soit réduction dose réduction dose réduction dose
20% métabolite 300 mg/kg/j2 méningite méningite méningite
actif) Soit Soit Soit
225 mg/kg/j 150 mg/kg/j 75 mg/kg/j
Ceftriaxone Elimination Dose méningite Dose méningite 50% de réduction de la dose en Dose méningite
hépato-biliaire et en 2 injections/ en 2 injections/ 1 injection/24h
rénale 24h 24h
Soit 100 mg/kg/ Soit 50 mg/kg/j2
j2Faut-il limiter la dose max de β-lactamines en cas de surpoids chez l’adulte
Arguments contre:
- Pas de déclaration d’EIG à ces doses à l’ANSM
depuis 2008
- Cefotaxime et Ceftriaxone sont parmi les β-
lactamines les moins neuro toxiques
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !61Neurotoxicité des β-lactamines
1. DE Sarro A; Antimicrob Agents Chemother 1995; 39, 232-7
2. Sugimoto M; Neuropharmacology 2003; 45, 304-14
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !62Faut-il limiter la dose max de en cas de surpoids ?
Arguments contre:
- Pas de déclaration d’EIG à ces doses à l’ANSM
depuis 2008
- Cefotaxime et Ceftriaxone sont parmi les β-
lactamines les moins neuro toxiques
- La parmacocinétique chez l’obèse des β-lactamines
est mal connue et les données sont contradictoires.
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !63Doses en cas de surpoids ? Pharmacocinétique β-lactamines • Cephalosporines: molécules peu lipophiles (hydrophiles) diffusant peu dans les graisses • MAIS, les diminutions du volume de distribution obtenues après chirurgie bariatrique sont pourtant en faveur d’une diffusion relative des pénicillines dans les graisses. 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !64
Doses en cas de surpoids ? • De manière empirique, certains auteurs recommandent de déterminer les doses de β-lactamines en calculant un poids ajusté ABW (ABW : Adjusted Body Weight) prenant en compte la fraction d’eau contenue dans les tissus adipeux, soit 30 %. • D’où la formule suivante : ABW = IBW (= Ideal Body Weight, poids ideal) + 0,3 × (TBW (=TBW : Total Body Weight, poids total du patient) − IBW). • https://www.endocardite.org/index.php/calculateurs/doseobese 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !65
Doses en cas de surpoids ?
• Cependant, compte tenu
– de la gravité de la Méningite,
– de la variabilité interpatient très importante des concentrations dans
le LCR,
– de la relative complexité de la formule,
– de l’obtention de la CMI du pneumocoque à 48h et
– de la possibilité de dosage plasmatique,
le comité de pilotage ne recommande pas de doses
maximales chez l’adulte obèse pour les 48 premières heures
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !66Indications à l’hospitalisation en
réanimation
Indications à l’hospitalisation en réanimation
- Purpura extensif
- Score de Glasgow ≤ 8 *
- Signes neurologiques focaux
- Signes de souffrance du tronc cérébral révélateurs habituellement
d’une hypertension intracrânienne : bradycardie, tachycardie,
irrégularité du rythme respiratoire
- Etat de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique
- Détresse respiratoire (inhalation ou pneumonie)
*Un score de Glasgow ≤ 13 doit faire discuter une surveillance initiale en unité de soin continu.Conclusions
• Rare, Grave
• Modifications épidémiologiques
• Profil de sensibilité dynamique
• Toujours l’évoquer : PL au moindre doute
• Antibiothérapie dans l’heure
• Corticothérapie large (sauf listeria)
• Algorithme diagnostic en cas de doute
• Céphalosporines à forte dose +/- amox
• Avis réanimateur
• Bas niveau de preuve
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018Points forts • Les troubles de la conscience isolés ne sont plus en eux-mêmes une contre-indication à la ponction lombaire • Le recours à l’imagerie cérébrale avant la ponction lombaire est parfaitement codifié et doit être rare. • Si la PL est impossible dans les plus brefs délais → paire d’hémocultures puis dexaméthasone + antibiothérapie • En cas d’oubli, la DXM peut être administrée jusqu’à 12 après la première dose d’antibiotique. • Position ouverte quant à la place de la corticothérapie dans les méningites à méningocoque • Maintien de l’association amoxicilline-gentamicine dans les méningites à Listeria 19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
avec la participation du collège, de l’association et des sociétés savantes suivants
• CMIT (Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales)
• APNET (Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la
Thérapeutique)
• SFM (Société Française de Microbiologie)
• SFMU (Société Française de Médecine d'Urgence)
• SFN (Société Française de Neurologie)
• SFORL (Société Française d’ORL)
• SFP (Société Française de Pédiatrie)
• SNFMI (Société Nationale Française de Médecine Interne)
• SRLF (Société de Réanimation de Langue Française)
• SFR (Société Française de radiologie)COMITÉ D’ORGANISATION Président : Xavier DUVAL Hôpital Bichat - Claude Bernard - Centre d’Investigation Clinique - Service des maladies infectieuses et tropicales, 46 rue Henri Huchard - 75018 Paris Tél. : 01 40 25 71 48 - Fax : 01 40 25 67 76 - Email : xavier.duval@aphp.fr MEMBRES DU COMITE D’ORGANISATION Thomas de BROUCKER Centre Hospitalier Général, Saint- Denis Neurologie Bruno HOEN CHU de Guadeloupe Maladies Infectieuses Bruno MOURVILLIER Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris Réanimation des maladies infectieuses Bruno FANTIN Hôpital Beaujon, Clichy Médecine Interne Emmanuel GRIMPREL Hôpital Trousseau, Paris Pédiatrie Emmanuelle VARON Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Microbiologie Michel WOLFF Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris Réanimation des maladies infectieuses
EXPERTS Beatrix BARRY HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS ORL Etienne CARBONNELLE HÔPITAL AVICENNE, PARIS MICROBIOLOGIE Pascal CHAVANET HÔPITAL DU BOCAGE, DIJON MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES Thomas DEBROUCKER CENTRE HOSPITALIER GÉNÉRAL, SAINT-DENIS NEUROLOGIE Xavier DUVAL HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS MALADIES INFECTIEUSES Bruno FANTIN HOPITAL BEAUJON, CLICHY MÉDECINE INTERNE Albert FAYE HOPITAL ROBERT DEBRE, PARIS PÉDIATRIE Olivier GAILLOT CHRU LILLE MICROBIOLOGIE Emmanuel GRIMPREL HOPITAL ARMAND-TROUSSEAU, PARIS URGENCES PÉDIATRIQUES Bruno HOEN CHU - GUADELOUPE MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES Etienne JAVOUHEY HOSPICES CIVILS DE LYON PÉDIATRIE Marc LECUIT INSTITUT PASTEUR, PARIS MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES Agnès LEPOUTRE SANTÉ PUBLIQUE, SAINT MAURICE, FRANCE EPIDÉMIOLOGIE Corinne LEVY ACTIV, SAINT MAUR DES FOSSES MÉDECINE GÉNÉRALE Mohamed TAHA INSTITUT PASTEUR, PARIS MICROBIOLOGIE Emmanuelle VARON HOPITAL EUROPÉEN GEORGE POMPIDOU, PARIS MICROBIOLOGIE Michel WOLFF HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS RÉANIMATION DES MALADIES INFECTIEUSES
MEMBRES DU GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE Alexandre CHARMILLON CHU de Guadeloupe Maladies infectieuses Anne MAURIN Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris Pharmacie Pierre FILLATRE Hôpital Pontchaillou, Rennes Maladies infectieuses MEMBRES DU GROUPE DE RELECTURE Fabrice BRUNEEL LE CHESNAY RÉANIMATION Emmanuelle CAMBAU LARIBOISIÈRE PARIS MICROBIOLOGIE Yann-Erick CLAESSENS MONACO URGENCES François DUBOS LILLE PÉDIATRIE Joël GAUDELUS PARIS PÉDIATRIE Vincent LE MOING MONTPELLIER MALADIES INFECTIEUSES Laurent MARTINEZ ALMOYNA MARSEILLE NEUROLOGIE Florence MOULIN NECKER, PARIS PÉDIATRIE François RAFFI NANTES MALADIES INFECTIEUSES Josette RAYMOND COCHIN PARIS MICROBIOLOGIE Philippe RIEGEL STRASBOURG MICROBIOLOGIE Pierre TATTEVIN RENNES MALADIES INFECTIEUSES
Traitement antibiotique des méningites bactériennes
communautaires après documentation microbiologique
Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique1 Durée totale Alternatives
Streptococcus pneumoniae 2
CMI céphalosporine (cefotaxime ou ceftriaxone selon la C3G reçue) ≤ 0,5 mg/L
Si CMI amoxicilline ≤ 0,5 mg/l De préférence, amoxicilline, 200 mg/kg/jour IV, A s s o c i at i o n
ou maintien C3G, en diminuant la dose de céfotaxime à 200 mg/kg/jour, ou de ceftriaxone à Va n c o m y c i n e e t
10-14 jours3
75 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l) rifampicine
Si CMI amoxicilline > 0,5 mg/l céfotaxime IV : 200 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l) A s s o c i at i o n
ou Va n c o m y c i n e e t
10-14 jours3
ceftriaxone IV: 75 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l) rifampicine
CMI céphalosporine (cefotaxime ou ceftriaxone selon la C3G reçue) > 0,5 mg/L
céfotaxime IV: 300 mg/kg/jour ou A s s o c i at i o n
ceftriaxone IV: 100 mg/kg/jour Va n c o m y c i n e e t
Faire systématiquement une nouvelle ponction lombaire à la réception de la CMI > 0,5 Rifampicine
mg/L avec de nouveau mise en culture du LCS et dosage AB 4
Neisseria meningitidis
CMI amoxicilline ≤ 0,125 mg/l Amoxicilline ou maintien C3G Ciprofloxacine
5 - 7 jours5
CMI amoxicilline > 0,125 mg/ céfotaxime, 200 mg/kg/jour IV, ou
ceftriaxone, 75 mg/kg/jour IV
Listeria monocytogenes Amoxicilline en association à la gentamicine, 5 mg/kg/jour en 1 perfusion IV sur 30 minutes Cotrimoxazole
pendant les 5 premiers jours 14 - 21 joursTraitement antibiotique des méningites bactériennes
communautaires après documentation microbiologique
Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique1 D u r é e Alternatives
totale
Streptococcus agalactiae Amoxicilline 200 mg/kg/jour IV, A s s o c i at i o n
14 -21 jours Va n c o m y c i n e E T
Rifampicine
Escherichia coli Céfotaxime ou ceftriaxone, 6 Avis infectiologue
21 jours
Avis infectiologue en cas de suspicion de BLSE 7
Haemophilus influenzae Céfotaxime ou ceftriaxone 7 jours Ciprofloxacine
Note :
ATCD anaphylaxie ou œdème de Quincke à une pénicilline : discuter « introduction C3G sous surveillance USI/réanimation » ou « association vancomycine/rifampicine » en fonction de la
balance bénéfice risque (risque d’allergie croisée vs utilisation d’une bithérapie probablement moins efficace)
ATCD anaphylaxie ou œdème de Quincke à une C3G : C3G contre indiqués, sauf avis d’expert
1 Si dose non indiquée, se référer au tableau 1.
2 Importance de tester la sensibilité aux deux C3G (céfotaxime et ceftriaxone) si l’une des 2 a une CMI > 0,5 mg/l, les CMI pouvant être différentes.
3 Plutôt 10 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque sensible à la céphalosporine de 3ème génération utilisée (CMI < 0,5 mg/l) ;
avis d’expert si CMI > 0,5 mg/l pour les deux C3G.
4 Certains experts recommandent chez l’enfant l’adjonction systématique de vancomycine jusqu’au retour de la culture de la ponction lombaire de contrôle de 48H ; en cas de culture de
la PL de contrôle positive, poursuite association C3G-Vancomycine ou C3G- rifampicine ou Vancomycine-rifampicine selon CMI ou remplacement C3G par méropénème 120 mg/kg/j, à
discuter avec infectiologue et microbiologiste.
5 Plutôt 5 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures).
6 Certains experts pédiatres recommandent l‘adjonction de ciprofloxacine dans cette situation, dans les 5 premiers jours de traitement. Ceci est contesté par d’autres.
7 BLSE : méropénème à la dose de 40 mg/kg x 3/j IVL et avis d’expert requis
Régimes d’administration :
amoxicilline : en 4 à 6 perfusions ou en administration continue.
céfotaxime : en 4 à 6 perfusions ou en administration continue ; dose journalière maximale céfotaxime = 12 g/jour chez l’enfant.
ceftriaxone : en 1 ou 2 perfusions ; dose journalière maximale ceftriaxone = 4 g/jour chez l’enfant.
méropénème : 2 g toutes les 8 heures en perfusions de 3- 4 h chacune; dose journalière maximale méropénème 6 g/j chez l’adulte.
En cas d’insuffisance rénale :
Pour le céfotaxime : même dose durant les 24 premières ; après 24 heures, 25 %, de réduction pour un DFG compris entre 30 et 60 ml/min, 50% de réduction pour un DFG compris entre
15 et 30 ml/min, 75% de réduction pour un DFG inférieur à 15 ml/min). Chez les malades en hémofiltration continue la « posologie méningite » n’est pas modifiée.
Pour la ceftriaxone, si la clairance de la créatinine est < 30 ml/min : même dose durant les 24 premières heures (en 2 injections/24h) ; après 24 heures, réduction de 50% de la dose qui
est administrée en une fois ; pas de modification des doses si clairance ≥ 30 ml/minEvolution du taux d'incidence des méningites à
pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines
(pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV 7 PCV13
E. Varon CNR PneumocoqueEvolution du taux d'incidence des méningites à
pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines
(pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV 7 PCV13
E. Varon CNR PneumocoqueEvolution du taux d'incidence des méningites à
pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines
(pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV 7 PCV13
E. Varon CNR PneumocoqueEvolution du taux d'incidence des méningites à
pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines
(pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV 7 PCV13
E. Varon CNR PneumocoqueSerotypes pneumocoques responsables
d’infections invasives enfants et adultes
(Pneumonie >> méningites)
PCV7 PCV13 PCV7 PCV13
E. Varon CNR PneumocoqueSerotypes pneumocoques responsables
d’infections invasives enfants et adultes
(Pneumonie >> méningites)
PCV7 PCV13 PCV7 PCV13
E. Varon CNR PneumocoqueSensibilité aux antibiotiques de S pneumoniae isolés de méningites en 2014
Antibiotique Valeurs critiques* Souches (n) %S %I %R CMI50 CMI90
S R
Pénicilline G ≤ 0,06 mg/L > 2 mg/L 271 79,0 20,6 0,4 0,016 0,5
P é n i c i l l i n e G ≤ 0,06 mg/L >0,06 mg/L 271 79,0 - 21,0
(méningites)
Amoxicilline ≤ 0,5 mg/L > 2 mg/L 271 95,2 4,1 0,7 0,016 0,5
A m o x i c i l l i n e ≤ 0,5 mg/L > 0,5 mg/L 271 95.2 - 4.8
(méningites)
Céfotaxime ≤ 0,5 mg/L > 2 mg/L 271 98,5 1,5 0,0 0,016 0,25
Vancomycine ≤ 2 mg/L > 2 mg/L 271 100 - - 0,25 0,5
Rifampicine ≤ 0,06 mg/L > 0,5 mg/L 271 100 - - - -
E. Varon CNR PneumocoqueDistribution des souches de pneumocoque isolées de méningites en France en 2014 en
fonction de leur CMI d’amoxicilline et de céfotaxime :
Enfants (0-15 ans, n=69)
Amox S Amox R
E. Varon CNR Pneumocoque C3G S C3G I C3G RTaux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100
000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
S. pneumoniae
N. meningiˆdis
L. monocytogenes
H. influenzae
S. agalacˆae
S. pyogenesTaux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100
000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
Groupe d'âge 15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ans Tous ≥ 15 ans
TI/105 % TI/105 % TI/105 TI/105 % TI/105 %
S. pneumoniae 0,22 14 0,47 43 1,18 69 1,52 59 0,96 55
N. meningitidis 1,23 79 0,40 36 0,26 15 0,22 9 0,42 24
L. monocytogenes 0,03 2 0,06 5 0,12 7 0,41 16 0,16 9
H. influenzae 0,03 2 0,08 7 0,06 3 0,22 9 0,10 6
S. agalactiae 0,02 1 0,06 5 0,05 3 0,07 3 0,05 3
S. pyogenes 0,01 1 0,03 3 0,04 2 0,11 4 0,05 3
Total 1,55 100 1,09 100 1,71 100 2,55 100 1,74 100Taux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100
000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
100 %
75 %
S. pyogenes
S. agalacˆae
H. influenzae
50 % L. monocytogenes
N. meningiˆdis
S. pneumoniae
25 %
0%
15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ansNeisseria meningitidis (299 souches)
Neisseria meningitidis (299 souches)
Dexamethasone
Nourrisson Enfant Adulte
TDM avant PL/ CI PL OUI OUI OUI
CG+ OUI OUI OUI
Examen CG - OUI/?
direct BG+
BG - OUI OUI
NEGATIF LCR trouble ou OUI OUI
argument pour Mite bact
Pneumocoque OUI OUI OUI
Méningocoque NON NON OUI/?
Culture /
PCR Listeria NON NON NON
Haemophilus OUI OOUI NONAntibiothérapie avant la PL ?
Retard à la PL = initiation antibiothérapie probabiliste
• Antibiothérapie débutée avant la PL dans 3 situations :
– purpura fulminans
– prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min
– CI à la réalisation de la PL :
• anomalie connue de l’hémostase,
• traitement anticoagulant efficace,
• suspicion trouble majeur de l’hémostase (saignement actif)
• risque élevé d’engagement cérébral
• instabilité hémodynamique
• Pratiquer hémoculture
• Débuter l’antibiothérapie sans attendre
• PL sera réalisée dès que possible après correction des anomaliesVous pouvez aussi lire
