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Promotion de la santé et
prévention des maladies
chroniques au Canada
Recherche, politiques et pratiques
Volume 37 · numéro 12 · décembre 2017
Dans ce numéro
443 Milieux relationnels Xpey’ : un cadre analytique pour
conceptualiser l’équité en santé autochtone
452 Concentration urinaire de bisphénol A et obésité chez les adultes :
résultats de l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé
463 Consommation d’alcool et lignes directrices pour la consommation
d’alcool à faible risque chez les adultes : une analyse transversale de
l’Alberta’s Tomorrow Project
476 Autres publications de l’ASPC
Promouvoir et protéger la santé des Canadiens grâce au leadership, aux partenariats,
à l’innovation et aux interventions en matière de santé publique.
— Agence de la santé publique du Canada
Publication autorisée par le ministre de la Santé.
© Sa Majesté la Reine du Chef du Canada, représentée par le ministre de la Santé, 2017
ISSN 2368-7398
Pub. 160269
Journal_HPCDP-Revue_PSPMC@phac-aspc.gc.ca
Also available in English under the title: Health Promotion and Chronic Disease Prevention in Canada: Research, Policy and Practice
Les lignes directrices pour la présentation de manuscrits à la revue ainsi que les renseignements sur les types d’articles sont disponibles à la page : https://www.canada.ca
/fr/sante-publique/services/rapports-publications/promotion-sante-prevention-maladies-chroniques-canada-recherche-politiques-pratiques/information-intention-auteurs.html
Indexée dans Index Medicus/MEDLINE, SciSearch® et Journal Citation Reports/Science Edition
https://doi.org/10.24095/hpcdp.37.12.01f
Milieux relationnels Xpey’ : un cadre analytique pour
conceptualiser l’équité en santé autochtone
Alexandra Kent, M.P.H. (1,2); Charlotte Loppie, Ph. D. (1); Jeannine Carriere, Ph. D. (1);
Marjorie MacDonald, Ph. D., R.N. (1,2,3); Bernie Pauly, Ph. D., R.N. (1,2,3)
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Résumé
Points saillants
Introduction : Si la recherche sur l’équité en santé et la recherche sur la santé autochtone
ont toutes deux pour objectif de promouvoir des résultats équitables en santé parmi les • Les peuples autochtones du Canada
populations marginalisées et à moindre accès aux soins, elles fonctionnent souvent de subissent des iniquités dans l'accès
manière indépendante et sans collaboration, conduisant à une sous-représentation des aux services de santé et dans les
populations autochtones dans la recherche sur l’équité en santé relativement au fardeau résultats en santé, qui sont évitables
disproportionné des inégalités subies. Dans cet article méthodologique, nous présentons et injustes.
Milieux relationnels Xpey’, un cadre analytique qui décrit certains obstacles et éléments • La santé autochtone comporte un
facilitateurs en matière d’équité en santé pour les peuples autochtones. certain nombre de déterminants,
que ce soit des caractéristiques de
Méthodologie : La recherche sur l’équité en santé doit se concentrer sur les populations protection pour la promotion du
autochtones et les méthodologies autochtonisées, changement qui pourrait combler les bien-être et de la résilience ou des
lacunes dans les connaissances et contribuer à combler le fossé observé en santé autoch- facteurs de risque susceptibles de
tone. Dans ce cadre, le programme de recherche Optique d’équité en santé publique créer des circonstances défavo
(Equity Lens in Public Health, ELPH) a adopté le cadre analytique Milieux relationnels rables ou nuisibles à la santé.
Xpey’ pour que la recherche sur la priorisation et la mise en œuvre de l’équité en santé • L’équité en santé autochtone cons
soit davantage centrée sur les populations autochtones. Le cadre analytique a ajouté à titue un enjeu crucial dans le sys-
notre méthodologie une optique autochtonisée d’équité en santé qui a facilité la recon- tème de santé publique de la
naissance des déterminants sociaux, structurels et systémiques de la santé autochtone. Colombie-Britannique et doit cons
Pour éprouver ce cadre analytique, nous avons mené une étude de cas pilote portant sur tituer une priorité pour les cher
l’une des autorités sanitaires régionales de la Colombie-Britannique, consistant en un exa- cheurs, les décideurs et les praticiens.
men des politiques et des plans de référence et intégrant des entrevues et des groupes de • Prioriser les populations autoch-
travail avec du personnel de première ligne, des gestionnaires et des hauts dirigeants. tones dans les politiques, la pra-
tique et la recherche en santé
Conclusion : L’application à ELPH de Milieux relationnels Xpey’ illustre l’utilité de ce publique peut contribuer à amélio-
cadre analytique pour explorer et conceptualiser l’équité en santé autochtone dans le rer la santé et le bien-être globaux
système de santé publique de la Colombie-Britannique. Des applications du cadre analy des peuples autochtones.
tique devront être intégrées aux méthodes de recherche sur les Autochtones.
Mots-clés : équité en santé, accessibilité des services de santé, santé publique, méthodolo- insufflent des modes de savoir et des proto-
gie de recherche, populations autochtones coles culturels autochtones dans la pra-
tique de la recherche2,3.
Introduction ou sur la prestation des soins de santé1 et Ces deux domaines de recherche, alors
elle intègre aussi l’étude des stratégies, des qu'ils ont pour objectif commun de pro-
Au Canada comme ailleurs dans le monde, programmes et des politiques de réduction mouvoir des résultats en santé équitables
deux domaines en émergence dans la ou d’élimination des inégalités comme de au sein des populations marginalisées et à
recherche en santé sont en évolution rapide promotion de l’équité en santé. La recher- moindre accès aux soins, fonctionnent sou-
et sont susceptibles de se nourrir l’un che sur la santé autochtone est l’étude de vent de manière indépendante et sans col-
l’autre : la recherche sur l’équité en santé la santé et du bien-être des populations laboration2. Cette déconnexion est susceptible
et la recherche sur la santé autochtone. La autochtones, et elle englobe souvent d'avoir des répercussions sur la façon dont
recherche sur l’équité en santé fait enquête l’application de méthodes de recherche l’équité en santé autochtone est étudiée –
sur les disparités en matière d’état de santé autochtonisées ou de décolonisation, qui dans la mesure où elle l’est1. C'est pour
Rattachement des auteures :
1. Université de Victoria, Victoria (Colombie-Britannique), Canada
2. Programme de recherche Optique d’équité en santé publique, Victoria (Colombie-Britannique), Canada
3. Centre for Addictions Research of British-Columbia, Victoria (Colombie-Britannique), Canada
Correspondance : Alexandra Kent, Centre de recherche autochtone et d’engagement dirigé par la communauté, C.P. 1700, succursale CSC, Université de Victoria, Victoria (Colombie-
Britannique) V8W 2Y2; tél. : 604-316-2286; courriel : alexandrakent@hotmail.com
Promotion de la santé et prévention des maladies chroniques au Canada
Vol 37, n° 12, décembre 2017 443 Recherche, politiques et pratiquescela que la recherche sur l’équité en santé cette identité intersectionnelle me donne de la rivière Rouge, au Manitoba, et je vis
doit cibler les populations autochtones et les privilèges de plusieurs groupes domi- sur le territoire des peuples Cowichan, sur
utiliser des méthodologies autochtonisées : nants. De plus, en tant que colonisatrice l’île de Vancouver, depuis 2005. J’enseigne
ce changement majeur pourrait à la fois qui habite sur des territoires non cédés des sur le territoire des Songhees, Esquimalt et
combler les lacunes dans les connaissances peuples Songhees, d’Esquimalt et W̱ SÁNEĆ, W̱ SÁNEĆ, depuis 1994 à l’Université de
et contribuer également à « combler le je suis impliquée dans l’histoire coloniale Victoria et depuis 2005 à l’École de travail
fossé » observé en santé autochtone. canadienne comme bénéficiaire de la social. Mes domaines de recherche sont
dépossession et de la soumission des peu- l’adoption et l’identité pour les enfants
Dans cet article, nous présentons Milieux ples autochtones. Je participe à cette autochtones, les méthodologies de recher-
relationnels Xpey’, un cadre analytique recherche avec humilité et en comprenant che autochtones, le bien-être des enfants et
conçu pour conceptualiser les contextes que je ne représente ni les peuples autoch- des familles métis et les relations familiales
physiques, interpersonnels et institution- tones, ni leur savoir, ni leur vision du en contexte de travail du sexe. Grâce à ces
nels où l’équité en santé autochtone peut – monde, ni leurs optiques culturelles. J’espère champs d’intérêt, j’ai eu la chance de
ou ne peut pas – se réaliser. Nous décrivons contribuer au programme de décolonisa- publier ainsi que de créer des réseaux avec
l’application de ce cadre analytique au pro- tion en tant qu’alliée non autochtone par des personnes formidables, comme celles
gramme de recherche Optique d’équité en un engagement critique dans une recher- qui participent au projet ELPH. J’en suis
santé publique (ELPH) afin d'illustrer sa che en santé publique. J’ai eu le privilège reconnaissante.
pertinence pour l’analyse de l’équité en de travailler comme attachée de recherche
santé autochtone en contexte de santé et, plus récemment, comme adjointe à la Marjorie MacDonald
publique. Milieux relationnels Xpey’ a été recherche pour le programme de recherche Je participe à cette recherche en tant que
utilisé par l’équipe de recherche ELPH pour Optique d’équité en santé publique (ELPH) femme blanche, hétérosexuelle, scolarisée,
explorer les stratégies utilisées par le sys- et pour le Centre de recherche autochtone sans handicap et de la classe moyenne.
tème de santé publique de la Colombie- et d’engagement dirigé par la communauté Cela m’a apporté des privilèges qui ne sont
Britannique pour réduire les inégalités et (CIRCLE), qui ont formé un partenariat pas accessibles à beaucoup d’autres dans
améliorer l’équité en santé des peuples pour offrir une dimension et des connais- la société. Même si mon arrière-grand-mère
autochtones, soit les peuples des Premières sances autochtones au projet ELPH. Cette maternelle était crie, ses descendants ont
Nations, les Inuits et les Métis. Les ques- expérience à ELPH et au CIRCLE m’a tous été élevés comme des colonisateurs
tions de recherche spécifiques des cherch- apporté une perspective originale qui intègre blancs, malheureusement sans connaître ni
eurs du programme ELPH sont : 1) Quels l’enseignement occidental et les modes de reconnaître leur héritage cri. Ainsi, nous
sont les obstacles et les éléments facilita- savoir autochtones, un peu comme un sommes tous impliqué dans la colonisation
teurs en matière d’équité en santé dans le « double regard »4. C’est de cette position et et l’oppression des peuples autochtones de
système de santé publique de la Colombie- avec une conscience critique de ma situa- ce pays, même des membres de notre pro-
Britannique?, 2) Quelles stratégies sont tion que je présente Milieux relationnels pre parenté. J’ai vécu et travaillé dans la
spécifiquement proposées et mises en Xpey’ avec mes collègues. réserve Blackfoot, à Gleichen (Alberta), où
œuvre par les autorités sanitaires pour j’ai appris à connaître et à aimer les tradi-
intervenir en matière d’équité en santé?, Charlotte Loppie tions et la vision du monde des Pieds-
3) Dans quelle mesure l’équité en santé a-t- Je suis d'ascendance Mi’kmaq et acadienne Noirs. Cette expérience m’a conduite à
elle été reconnue et priorisée par les autori- française de Nouvelle-Écosse. J’ai le plaisir consacrer ma carrière à la santé publique, à
tés sanitaires si l'on se fie aux documents d'être visiteuse du territoire des peuples ses valeurs communautaires et à son
et plans de référence? et 4) Quelles sont les Songhees, d’Esquimalt et W̱ SÁNEĆ depuis éthique collectiviste. Cependant, je ne me
influences contextuelles sur l’établissement 2009. Je réponds aux besoins de recherche réclame pas pour autant d’un savoir, d’une
des priorités et sur les buts en matière en santé des communautés et collectivités situation ou d’un privilège particuliers
d’équité aux niveaux supérieurs des organ- autochtones depuis 1995 et je donne des dans cette recherche relativement à cette
ismes et du système? Milieux relationnels cours sur la santé autochtone à l’École de expérience. En tant qu’alliée engagée, je
Xpey’ offre un point de vue original sur les santé publique et de politique sociale de reconnais avec gratitude et humilité mon
peuples autochtones pour répondre à ces l’Université de Victoria, où je suis égale- statut de visiteuse dans ces territoires non
questions ainsi qu'une optique autochtone ment directrice du Centre de recherche cédés des peuples Songhees, Esquimalt et
sur l’analyse des données. autochtone et d’engagement dirigé par la W̱ SÁNEĆ.
communauté (CIRCLE). Je ne suis pas
Où nous nous situons dans cette recherche chercheure pour le projet ELPH, mais Bernadette Pauly
l’équipe ELPH m’a demandé de participer J'appartiens à la troisième génération de
Alexandra Kent à l’élaboration de Milieux relationnels colonisateurs d'ascendance allemande. Ma
Je me situe dans cette recherche comme Xpey’, un cadre qui, je l’espère, soutiendra situation sociale est celle d’une femme
faisant partie d’une cinquième génération l’équité en santé autochtone en Colombie- blanche, hétérosexuelle, sans handicap, de
de Canadiens colonisateurs par ascendance Britannique et ailleurs. classe moyenne et scolarisée. J'ai bénéficié
britannique et hollandaise. Même si je ne de divers opportunités et privilèges en rai-
trouve pas important de m’étiqueter en Jeannine Carriere son de ma position sociale. Je suis colo-
tant que telle, je me situe socialement Mon nom cri est Sohki Aski Esquao, qui nisatrice et je vis et travaille sur les
comme une femme blanche, hétérosex- signifie femme de la Terre puissante. Mon territoires non cédés des peuples Songhees,
uelle, d’éducation occidentale, anglophone nom anglais est Jeannine Carriere. Je suis Esquimalt et W̱ SÁNEĆ depuis 2000. À ce
et sans handicap. Je suis cons ciente que une femme métisse originaire de la région titre, je suis impliquée dans l’histoire
Promotion de la santé et prévention des maladies chroniques au Canada
Recherche, politiques et pratiques 444 Vol 37, n° 12, décembre 2017coloniale du Canada et dans l'action de l’équité en santé et la réduction des inégali- principaux se sont adressé aux chercheures
nombreux colons canadiens, qui ont con- tés, 2) si et comment les problèmes d’équité autochtones Charlotte Loppie (CL, aupara-
duit au déplacement et à l’oppression de en santé ont été priorisés, 3) quelles sont vant Reading) et Jeannine Carriere (JC),
nos peuples autochtones. Je n'ai pas les influences contextuelles sur les priorités qui ont mis au point le cadre analytique
d’appartenance autochtone et je ne possède et les plans et stratégies d’équité en santé Milieux relationnels Xpey’ pour servir de
pas de connaissance intime des savoirs, de et 4) ce qui explique ces changements au base à une analyse parallèle utilisant une
la vision du monde ou de l’optique cul- cours de l’étude et comment on les expli- optique autochtone afin d'explorer le rôle
turelle des Autochtones : mon but dans que. Chaque autorité sanitaire constitue un de la santé publique dans l’équité en santé
cette recherche est plutôt d’adopter une cas individuel permettant d’enregistrer les autochtone.
approche respectueuse et humble dans influences contextuelles à l'échelle régio-
l’espoir qu’une mobilisation critique con- nale et de faciliter les comparaisons entre Le modèle Haudenosaunee Gusweñta (ou
tribuera au programme de décolonisation. cas. Le modèle par étude de cas permet Two Row Wampum)
Je suis extrêmement reconnaissante de aussi l’analyse comparative dans le temps
cette occasion de travailler avec (référence et suivi) pour évaluer les L’équipe ELPH a choisi le Haudenosaunee
d’éminentes chercheures autochtones pour changements dans l’adoption et la mise en Gusweñta, ou Two Row Wampum, comme
ce travail et pour d’autres études, et j’ai œuvre de l’équité en santé en tant que modèle pour conceptualiser la relation
appris énormément de choses tout au long priorité. entre l’utilisation de l’analyse situation-
de ces processus. Je vous en remercie. nelle par ELPH et l’approche de Milieux
Le projet ELPH utilise l’analyse situation- relationnels Xpey’. Le Gusweñta, ou Two
Le programme de recherche Optique nelle, une approche de recherche qui Row Wampum, est une ceinture perlée qui
d’équité en santé publique (ELPH) recourt à une méthodologie de théorisation a été échangée à la signature du Traité de
post-moderne ancrée pour connaître et Niagara en 1764. La ceinture illustre deux
Le programme de recherche Optique décrire les mondes sociaux et les sphères embarcations (un canot des Premières
d’équité en santé publique (ELPH) est un d’action permettant de comprendre les élé- Nations et un navire européen) qui naviguent
programme sur cinq ans financé par l’IRSC ments humains et non humains, les inter- côte à côte sur une rivière, et aucun
en 2011 et issu de la Core Public Health actions et le contexte d’une situation n’essaie de diriger l’autre ni de croiser son
Functions Research Initiative (CPHFRI) donnée6. Conformément à la méthodologie trajet, ce qui symbolise le respect mutuel et
lancée en 2005. La CPHFRI et ELPH appar- de Clarke6, l'analyse situationnelle est utili- l’absence d’interférence7. À la manière de
tiennent tous deux spécifiquement au sée pour faciliter l'accès aux données et Two Row Wampum, notre analyse est con-
système de santé publique de la Colombie- l’analyse de multiples connexions et rela- stituée de processus parallèles qui ont en
Britannique et fonctionnent en partenariat tions susceptibles d'avoir une influence sur commun un objectif général et un ensem-
étroit avec, entre autres, les cinq autorités les diverses activités. Un monde ordonné, ble de données. L’approche autochtone et
sanitaires régionales de la province, le relationnel et social ainsi que des cartes de l’approche occidentale sont considérées
ministère de la Santé et l’Autorité provinci- positionnement permettent visuellement comme à la fois distinctes et d’une impor-
ale des services de santé. Ces partenariats de comprendre les phénomènes étudiés et tance égale, et nous utilisons leurs forces
étaient déjà solides avant la création la complexité inhérente à une situation. respectives pour permettre « une vision
d’ELPH en 2011. L’Autorité sanitaire des Pour faire connaître les résultats de l’étude plus large, plus profonde et plus féconde
Premières Nations (ASPN), invitée quant à ELPH, nous allons produire des rapports de que celle qu’apporterait chaque perspective
elle à former un partenariat en 2013 (année cas régionaux de même qu’une analyse si elles étaient en permanence isolées »4 [tra-
de sa création officielle) avec ELPH, a globale à l’échelle de la province résumant duction]. De plus, nous évitons de fusion-
décliné cette participation, décision que les conclusions relatives à l’application et à ner les deux systèmes de connaissance ou
nous respectons et que nous intégrons la mise en œuvre de l’équité en santé au d’essayer d’intégrer de force le savoir
comme une limite à cette étude. sein des autorités sanitaires5. Un rapport de autochtone à un paradigme occidental.
l’analyse situationnelle sera également
Le programme de recherche ELPH est con- diffusé. État des connaissances
sacré à l’élaboration et à l’application
d’une optique d’équité en santé publique Contexte La recherche d’ELPH est ancrée à un cor-
et à ses implications pour la réduction des pus de littérature sur l’équité en santé et
inégalités en santé5. Il porte en particulier Dans la proposition d'origine d’ELPH, on les systèmes de santé publique. Même si
sur la promotion de la santé mentale, sur la présentait les inégalités en santé subies par les connaissances et la sensibilisation aug-
prévention des maladies mentales et sur les les peuples autochtones (à savoir les mem- mentent dans ces domaines, relativement
effets néfastes de l’alcool et des drogues. Il bres des Premières Nations, les Inuits et les peu de recherches les ont rapprochés l’un
est divisé en quatre études, à la fois distinc- Métis) comme un problème spécifique à la de l’autre ou les ont reliés à la santé
tes et interreliées. On a utilisé Milieux rela- Colombie-Britannique, au même titre que autochtone. En 2010, la Coalition cana-
tionnels Xpey’ pour une étude de cas dans les inégalités en santé subies par d’autres dienne pour la recherche en santé mondi-
le cadre de l’étude 1 d’ELPH, Priorités et sous-populations. L’équipe ELPH s’est ale s’est associée au Centre de recherche
stratégies en matière d’équité en santé, aperçue qu'il était nécessaire de porter une sur la santé des Autochtones (devenu le
dont le but est de mener des études de cas attention particulière à l’équité en santé Centre de recherche autochtone et d’engage
individuelles au sein des cinq autorités pour les peuples autochtones, ce qui néces- ment dirigé par la communauté [CIRCLE])
sanitaires régionales afin de déterminer : sitait un cadre analytique culturellement pour un projet intitulé « Linking Equity
1) quelles sont les activités en cours sur plus pertinent. C’est ainsi que les chercheurs Methods Research with Global Indigenous
Promotion de la santé et prévention des maladies chroniques au Canada
Vol 37, n° 12, décembre 2017 445 Recherche, politiques et pratiquesHealth Research » (Relier la recherche sur l’optique pathologisante et sensationnaliste politiques et de relations » 20,p.1. Ces pro
les méthodes d’équité à la recherche sur la des disparités ou des « déficiences » per- blèmes trouvent leur origine dans la Loi de
santé autochtone mondiale). Ce projet était çues dans les communautés autochtones 1867 sur l’Amérique du Nord britannique
constitué d'une analyse du milieu, d'un pour se centrer plutôt sur le rôle des injus- (Loi constitutionnelle de 1867), qui stipule
inventaire des outils et d'un atelier pour tices structurelles dans le façonnement des au paragraphe 91(24) que « les Indiens et
l’élaboration d’un plan de travail destiné à conditions sociales. les terres qui leur sont réservées » sont de
produire un programme de collaboration la compétence du gouvernement fédéral
entre les deux domaines de recherche2,8. ELPH ne se donne pas pour objectif de et que les soins de santé, les services
Les chercheurs ont conclu : « Même si la reproduire les résultats d’autres études qui sociaux et l’éducation sont de compétence
recherche sur les méthodes d’équité a pro- ont fait ressortir les états de santé inéquita- provinciale21.
gressé au cours de la dernière décennie, les bles : cette recherche vise plutôt à analyser
travaux doivent être poursuivis sur des le rôle des systèmes et des structures de Les limites de compétences décrites dans la
données de recherche axées sur la santé santé publique dans la perpétuation ou Loi constitutionnelle de 1867 peuvent sem-
des populations autochtones »8,p.2 [traduc- l’arrêt de ces inégalités. Les systèmes de bler claires en théorie, mais elles se sont
tion]. Les sections suivantes présentent soins de santé, en particulier le système de révélées ambiguës et trop compliquées en
divers éléments d’information pertinents santé publique, ont pour mandat de fournir pratique. Aux divisions qui existent entre
pour décrire le contexte de notre recherche. des services qui favorisent, restaurent ou paliers de gouvernement se sont ajoutées
maintiennent la santé de la population. Le d’autres divisions, selon les ancêtres, les
Équité en santé Cadre d’orientation en matière de santé lieux de résidence et les ententes sur les
publique de la Colombie-Britannique17 rap- revendications territoriales. Ces multiples
On parle habituellement dans les milieux pelle les fonctions de base de la santé divisions dans les compétences provoquent
scientifiques, pour définir l’inégalité en publique, notamment prévenir les maladies de la confusion lorsqu'il s'agit de fournir
santé, de « différences en santé qui, en plus et les blessures, protéger les populations des services de santé aux populations
d’être inutiles et évitables, sont aussi consi- contre les risques pour la santé et promou- autochtones et elles conduisent à un che-
dérées comme inéquitables et injustes »9,p.5 voir des politiques, un environnement et vauchement des responsabilités entre les
[traduction]. À l’opposé, on peut parler des comportements publics sains. La santé autorités des gouvernements fédéral, pro-
d’équité lorsque les membres marginalisés publique a deux objectifs d’ordre moral vinciaux et territoriaux. Au fil des années,
de la société ont accès aux normes de santé fondamentaux : promouvoir la santé de la les peuples autochtones ont tenté d’avoir
les plus élevées, c'est-à-dire celles de l’état population et réduire les inégalités en un meilleur contrôle sur les décisions rela-
de santé des personnes les plus avanta- santé18. C’est pourquoi le système de santé tives aux politiques, aux programmes et
gées10. En Colombie-Britannique comme publique a été reconnu comme un lieu aux services de santé, mais il est difficile de
ailleurs, les peuples autochtones subissent d’intervention important pour promouvoir savoir si cela a réduit ou aggravé les con-
un fardeau d’inégalités disproportionné. Il l’équité en santé et réduire les inégalités. flits de compétences20,22-24.
n’existe pas de définition officielle et uni- Cependant, en tant que système colonial, il
versellement reconnue des « peuples risque aussi de contribuer à augmenter les Le système de santé publique de la
autoch tones », car chaque communauté, inégalités, en particulier en matière de dif- Colombie-Britannique
nation ou collectivité a le droit de se définir ficultés d’accès aux soins de santé pour les
et de se nommer comme elle l’entend. De peuples autochtones. Le BC Core Public Health Functions
façon générale, on peut entendre par peu- Framework25 puis le Guiding Framework
ples, communautés et nations autochtones Analyse du contexte historique et for Public Health17 qui a pris sa suite sou-
ceux qui ont « une continuité historique institutionnel lignent que les fonctions de base de la
avec les sociétés qui se sont développées santé publique sont sous la responsabilité
sur leurs territoires avant leur conquête et Les difficultés d’accès à l’équité en santé de l’ensemble du système de santé, des
la colonisation [et qui] se considèrent eux- pour les peuples autochtones risquent sou- organismes non gouvernementaux et privés
mêmes comme distincts des autres secteurs vent de se manifester dans le système de ainsi que de la société civile. C’est dire que
des sociétés prédominantes aujourd’hui sur santé publique sous forme de gouvernance les fonctions de santé publique ne sont pas
ces territoires ou sur des parties de ceux- fragmentée, de complexité des compé- uniquement exercées par le système de
ci » 2 [traduction]. tences territoriales, de lacunes dans la santé publique officiel et les praticiens de la
gamme de services et de manque de reddi- santé publique traditionnels. Cependant,
De nombreux chercheurs ont examiné tion de comptes gouvernementale. Ces dans le programme de recherche d’ELPH,
l’état de santé des populations autochtones questions ont été relevées et ont fait l’objet nous nous concentrons sur le système de
au Canada et ailleurs dans le monde et ils de problématisation dans divers rapports, santé publique officiel, dont les politiques
ont établi des liens entre cet enjeu et des dont le rapport final de la Commission de et les pratiques sont axées sur la promotion
inégalités en matière de déterminants de la vérité et réconciliation du Canada16, le rap- de la santé, la prévention de la maladie et
santé qui vont au-delà des comportements port final de la Commission royale sur les des blessures, la protection ainsi que la sur-
personnels et des caractéristiques géné- peuples autochtones19 et le Rapport de l’ad veillance et l’évaluation de la santé, et non
tiques pour englober des facteurs sociopoli- ministrateur en chef de la santé publique13. sur le traitement, qui relève de l'ensemble
tiques plus larges qui, de différente façons, Le système de gouvernance de la santé du système de soins de santé.
ont une profonde influence sur la santé11-16. autochtone du Canada a été qualifié de
Il existe un mouvement récent en recherche « dédale bureaucratique » 11,p.5 [traduction] et Le système de santé publique officiel de
sur la santé autochtone qui s’éloigne de de « "mosaïque" de mesures législatives, de la Colombie-Britannique est composé du
Promotion de la santé et prévention des maladies chroniques au Canada
Recherche, politiques et pratiques 446 Vol 37, n° 12, décembre 2017ministère de la Santé, de l’Autorité provin- engagements de financement du gouverne- cadre analytique. En combinant les con-
ciale des services de santé, de cinq autori- ment fédéral et des provinces de même cepts de déterminants proximaux, intermé-
tés sanitaires régionales (Northern Health, qu'une vision unifiée pour un système de diaires et distaux avec ceux associés à
Interior Health, Fraser Health, Vancouver services de santé intégré. l’oppression coloniale, CL et JC ont façonné
Coastal Health, Vancouver Island Health un cadre spécifiquement centré sur les
Authority) et de l’Autorité sanitaire des La création de l’ASPN n’augmente pas la milieux relationnels, systémiques et struc-
Premières Nations (ASPN)26. En décem- complexité de compétences liées à des sys- turels au sein desquels la santé publique
bre 2001, le gouvernement provincial a tèmes de services de santé distincts pour autochtone prend forme. Ce cadre est con-
fusionné les 52 autorités sanitaires en cinq les Premières Nations et le reste de la popu- forme aux perspectives théoriques de
autorités régionales dans le but de simpli- lation : au contraire, elle renforce les liens l'ensemble du programme de recherche
fier un système compliqué et coûteux26. Les entre l’ASPN, Santé Canada, le ministère de ELPH5, en particulier l’analyse intersection-
autorités sanitaires régionales sont respon- la Santé de la Colombie-Britannique et les nelle, qui est centrée sur différents lieux
sables de la planification, de la gestion et autorités sanitaires de la Colombie-
de la prestation des programmes et des ser- sociaux, forces et structures de pouvoir qui
Britannique27. La coordination et la collabo-
vices de santé dans leur zone géogra modèlent la vie humaine30,31.
ration entre ces partenaires devraient à
phique26. Le ministère de la Santé appuie et long terme améliorer la qualité, l’acces
finance les programmes et les services de Alexandra Kent (AK) a appliqué ce cadre
sibilité et l’efficacité des programmes et des
toutes les autorités sanitaires et fournit des aux données provenant de l’une des autori-
services de santé pour les Premières
lignes directrices pour assurer un niveau de Nations en réduisant leur complexité et en tés sanitaires de la Colombie-Britannique.
qualité normalisé à l’ensemble des zones favorisant des prestations de services plus Les détails de l’étude de ce cas pilote (dont
géographiques et des populations26. L’Auto intégrées. Ce nouveau cadre améliore le choix de l’autorité sanitaire) n’ont pas
rité provinciale des services de santé colla- également le contrôle des Premières Nations encore été divulgués, que ce soit aux utili
bore également avec les autorités sanitaires sur la gouvernance de la santé et renforce sateurs de connaissances ou au public. Ce
régionales et les organismes qui les l’acceptabilité de ces services par l’inté cadre analytique a ensuite été appelé
appuient pour planifier et coordonner des gration de modèles de bien-être culturelle- Milieux relationnels Xpey’, après consulta-
programmes provinciaux et des services de ment pertinents. L’ASPN a un mandat « en tion avec Shauna Underwood, une conseil-
santé spécialisés à l'échelle de la pro lère autochtone de l’Université de Victoria.
action pour la collectivité, à l’échelle de la
vince26. Ces autorités gouvernementales Xpey’ signifie cèdre rouge de l’Ouest en
nation » qui représente la diversité des peu-
collaborent pour fournir des services de
ples et des cultures des Premières Nations Hul’q’umi’num’, un dialecte de la famille
santé complets à tous les Britanno-
de la Colombie-Britannique22. Cependant, linguistique Halkomelem parlé principale-
Colombiens.
le mandat de l’ASPN s’applique exclusive- ment par les Premières Nations de l’île de
ment aux peuples des Premières Nations Vancouver. Il n’existe aucun mot unique
L’ASPN, qui est l’autorité sanitaire la plus inscrits et ne répond donc pas aux besoins pour désigner un arbre en Hul’q’umi’num’,
récente en Colombie-Britannique, représente
des autres groupes autochtones (les Métis, ce pourquoi nous avons choisi le cèdre
et dessert spécifiquement les Premières
les Inuits, ceux qui ne sont pas inscrits) de rouge de l’Ouest, pour sa portée culturelle
Nations. Elle fait partie d’un cadre de gou-
la Colombie-Britannique20. Le gouverne- en tant que remède sacré.
vernance de la santé rassemblant les
ment fédéral fait en effet la distinction entre
Premières Nations, la province de la
Indiens inscrits et Indiens non inscrits, un L'expression Milieux relationnels Xpey’
Colombie-Britannique et le gouvernement
Indien inscrit étant une personne inscrite relève d'une métaphore de l'arbre créée par
du Canada, et il s'agit du premier du genre
conformément à la Loi sur les Indiens20. On
au Canada. Ce cadre tripartite facilite le CL pour rendre compte des déterminants
prévoit qu’avec le temps, l’ASPN jouera un
transfert de responsabilités à l’ASPN pour proximaux, intermédiaires et distaux de la
rôle plus important et exercera une influ-
la planification, la conception, la gestion et santé autochtone15. Cette approche méta-
ence accrue sur la planification des services
la prestation des programmes et des ser- phorique issue de la Terre utilise le biomi-
et leur prestation à une population autoch-
vices de santé des Premières Nations de la métisme pour fournir une analyse plus
tone plus large en Colombie-Britannique, et
Colombie-Britannique depuis la Direction profonde de concepts abstraits fondée sur
potentiellement aussi à la population non
générale de la santé des Premières Nations une compréhension du monde naturel32.
autochtone27.
et des Inuits de Santé Canada. Si ce trans- Quoique non spécifique des cultures
fert a eu lieu officiellement le 1er octobre autochtones, la métaphore de l’arbre rend
2013, il est l'aboutissement de consulta- Méthodologie et résultats
compte d'une sensibilité culturelle autoch-
tions et de négociations intensives antéri-
Élaboration du cadre analytique tone. CL l'explique ainsi [traduction]33,p.4 :
eures, consacrées par trois ententes sur la
santé : le Transformative Change Accord:
En 2014, CL et JC ont reçu des chercheurs Nous sommes habitués à concevoir un
First Nations Health Plan (2006), le Plan
tripartite pour la santé des Premières principaux le mandat d’élaborer un cadre arbre sous la forme de trois éléments
nations (2007) et l’Accord-cadre tripartite analytique pour guider l’analyse d’une interconnectés : la cime (les feuilles et
de la Colombie-Britannique sur la gouver- étude de cas d’équité en santé autochtone les branches), le tronc et les racines.
nance de la santé des Premières Nations pour l’étude 1 d’ELPH. Le cadre de Chaque partie de l’arbre dépend non
(2011)27. Ces trois ententes forment un l’Organisation mondiale de la santé (OMS) seulement des autres parties pour sa
cadre juridiquement contraignant qui décrit pour les déterminants sociaux de la santé28 subsistance et son soutien, mais aussi
la structure et le mandat de gouvernance ainsi qu’une théorie autochtone critique29 du milieu qui le nourrit et, parfois,
de la santé des Premières Nations, les ont servi à documenter l’élaboration de ce l’endommage.
Promotion de la santé et prévention des maladies chroniques au Canada
Vol 37, n° 12, décembre 2017 447 Recherche, politiques et pratiquesAlors que la santé des racines, invisibles individus en tant que telle, mais ils ont une circonstances défavorables ou de nuire à la
sous la terre, a une forte influence sur la forte influence sur les types de relations et santé.
santé de l’arbre, l’état de la cime constitue les contextes des milieux de la cime. Ce
souvent un indicateur de la santé globale sont les systèmes d’autorités, politiques et Application du cadre analytique
de l’arbre. Milieux relationnels Xpey’ appli- de bureaucratie, les directions et gestions
que cette sagesse aux contextes physiques des établissements et des organismes con- Au cours des quatre dernières années,
et théoriques, ou « milieux relationnels », cernés et enfin les systèmes et structures l’équipe ELPH a rassemblé les plans straté-
dans lesquels l’équité en santé se mani- locaux à l'échelle de la communauté. giques, les plans de service, les plans
feste au sein des systèmes et des structures d’équité en santé, les rapports gouverne-
de la santé publique. Enfin, les milieux des racines représentent mentaux et les autres documents perti-
les contextes historiques, politiques, nents de chacune des autorités sanitaires.
Dans Xpey’, les milieux relationnels sont sociaux et culturels à partir desquels tous La collecte s’est déroulée parallèlement à
conçus comme les trois composantes d’un des entrevues en profondeur et à des
les autres milieux relationnels évoluent15.
arbre : la cime, le tronc (ou centre) et les groupes de discussion avec du personnel
CL explique que : « De même que la mala-
racines (figure 1). Comme pour un arbre, de première ligne, des superviseurs, des
die des feuilles n'est pas la cause de la
les milieux de la cime influencent la santé gestionnaires et des hauts dirigeants. Les
maladie de l’arbre, les inégalités en santé
de l’individu et de la communauté par les données de référence ont été recueillies en
humaine résultent souvent de la corruption 2012-2013 et des données de suivi de
liens les plus évidents et directs33 : les rela-
ou de déficiences du système des racines, l’été 2015 au printemps 2016.
tions interpersonnelles comme celles entre
les prestataires de services et leurs clients aussi primordial qu’invisible. » 33,p.5 [traduc-
ou patients, l'environnement naturel et bâti tion]. Pour la santé autochtone et la gou- Toutes les données de l’étude de cas pilote
incluant les obstacles aux services et aux vernance en santé, ces racines représentent choisies pour être analysées avec le cadre
ressources et enfin le positionnement ou la les histoires coloniales et les traumatismes Milieux relationnels Xpey’ ont été com-
représentation symboliques des identités et intergénérationnels, les relations et les trac- pilées et codifiées au moyen du logiciel
des cultures intersectionnelles des personnes. tations politiques, les inégalités sociales et qualitatif NVivo10 version 10 (QSR
matérielles ainsi que les liens culturels International Pty Ltd. 2012), qui permet de
Comme le tronc d’un arbre, les milieux du effectifs ou rompus. Au sein de ces milieux stocker, d’organiser, de gérer et d’analyser
centre connectent les milieux de la cime et relationnels de la cime, du tronc et des des données qualitatives34. Les codes ini-
ceux des racines par des liens qui peuvent racines, on trouve des caractéristiques de tiaux ont été dérivés de manière déductive
soit favoriser la santé soit lui être nuisi- protection pour la promotion du bien-être en utilisant Milieux relationnels Xpey’ afin
bles33. Ces milieux relationnels ont une et de la résilience aussi bien que des de les catégoriser plus généralement en
influence moins directe sur la santé des facteurs de risque susceptibles de créer des milieux de la cime, milieux du centre ou
milieux des racines. Une codification
inductive a également été utilisée pour
FIGURE 1 enregistrer la profondeur et le détail con-
Représentation visuelle du cadre analytique Milieux relationnels Xpey’ textuel du contenu : NVivo10 a permis de
créer des étiquettes de code « in vivo » au
moyen requêtes de fréquence de mots per-
mettant de connaître les termes et les con-
cepts récurrents dans les sources. Les
codes tirés des données servent ainsi de
sous-codes au sein des codes globaux issus
de la théorie (milieux de la cime, du centre
et des racines). Après atteinte du point de
saturation, les codes ont été raffinés et triés
manuellement en mettant les catégories en
relation les unes avec les autres en fonction
de leurs similarités conceptuelles jusqu’à
obtenir les meilleures affinités. Avec
l'intégration de la hiérarchie de codes au
cadre théorique, les milieux relationnels
étaient nés.
En 2015, CL a obtenu une subvention de
planification et de dissémination des IRSC
pour tenir une réunion de mobilisation des
intervenants avec des représentants du sys-
tème de santé publique de la Colombie-
Britannique responsables de la santé
autochtone dans leurs organismes respec-
Source : Les auteures ont obtenu l’autorisation de l’artiste, kireihiryu, d’utiliser cette illustration de l’arbre. tifs. Début 2016, une réunion d’une journée
Promotion de la santé et prévention des maladies chroniques au Canada
Recherche, politiques et pratiques 448 Vol 37, n° 12, décembre 2017a été tenue avec des dirigeants des services avons donc respecté leur décision de ne serait utilisable comme cadre analy tique
de santé autochtones de chaque organisme pas participer et nous avons accepté de les pour explorer le système de santé local
du système de santé publique de la tenir au courant et de leur communiquer d’une communauté autochtone particulière
Colombie-Britannique, à savoir les cinq les résultats tout au long du processus de à l’aide d’une recherche-action participa-
autorités sanitaires régionales, l’ASPN, recherche. Les données recueillies dans le tive communautaire. Notre expérience
l’Autorité provinciale des services de santé cadre d’ELPH ne rendent donc pas compte d’application de Milieux relationnels Xpey’
et le ministère de la Santé. La majorité des de l’important travail effectué par les peu- à une étude de cas pilote dans le cadre
participants étaient des membres des ples autochtones et en collaboration avec d’un programme de recherche d’ELPH
Premières Nations ou des Métis qui colla eux au sein des autorités sanitaires, en par- nous a permis de conclure que toute appli-
boraient étroitement avec des communau- tie à cause du manque de partenariats et cation future de ce cadre analytique devra
tés dans la province. Les résultats du calendrier du projet. Cela constitue une se situer dans un processus de recherche
préliminaires de l’étude de cas pilote ont lacune importante dans la représentativité autochtone, nourrie par des protocoles cul-
été présentés aux participants pour qu’ils du travail en équité en santé autochtone au turels et guidée par des Aînés ou autres
commentent le cadre analytique Milieux sein du système de santé publique de la détenteurs de savoir traditionnel.
relationnels Xpey’. Colombie-Britannique.
Plusieurs réflexions importantes et recom- Les travaux de départ et les commentaires
Remerciements
mandations clés ont été formulées lors de générés à la suite de la réunion de mobili-
Les auteures ont reçu le soutien financier
la réunion de mobilisation des interve- sation des intervenants ont été d’une
nants. Pour tous les participants, l’équité valeur considérable et ont fourni de bons des organismes suivants pour la recherche,
en santé autochtone était une question cru- points de repère pour l’application du la rédaction et la publication de cet article :
ciale au sein du système de santé publique cadre analytique Milieux relationnels Xpey’ Subvention de fonctionnement des Instituts
de la Colombie-Britannique et devait cons à d'autres travaux de recherche sur l’équité de recherche en santé du Canada : Sub
tituer une priorité pour les chercheurs. Les en santé. En particulier, l’utilisation du ventions programmatiques pour la santé et
intervenants ont aussi grandement apprécié cadre Milieux relationnels Xpey’ comme l’équité en santé (IRSC, subvention
Milieux relationnels Xpey’ comme cadre structure analytique doit être ancrée dans no 116688) et subvention de planification et
analytique de l’équité en santé autochtone. les méthodologies de recherche autoch- de dissémination des Instituts de recherche
Cependant, certains participants se sont tones et dirigée par les peuples autoch- en santé du Canada : programme d’appui
dits préoccupés par le fait qu’ELPH n’ait tones. De plus, les applications à venir du communautaire des instituts (IRSC, sub-
pas été conçu à l’origine comme un projet cadre analytique (ou de versions adaptées) vention no 345339).
d’équité en santé autochtone, et ont sou- devront inclure une représentation des
ligné les limites d'une approche ayant con- divers groupes culturels (p. ex. les Métis) Conflits d’intérêts
sisté à ajouter une dimension autochtone et offrir une attention particulière à leurs
pour une analyse secondaire plutôt que expériences spécifiques. Avec la participa- Les auteures ont déclaré n'avoir aucun
d’avoir orienté la recherche dans une per- tion de détenteurs de savoir traditionnel et conflit d’intérêts potentiel relativement à la
spective autochtone dès le départ. de leaders organisationnels autochtones à recherche, à la rédaction et à la publication
ce cadre analytique et grâce à l’apport de de cet article.
Analyse méthodes de recherche autochtones,
Milieux relationnels Xpey’ pourrait con-
tribuer à structurer des questions de
Contributions des auteures et avis
ELPH repose sur une théorisation ancrée
dans l’analyse intersectionnelle30,31 et une recherche liées à l’équité autochtone au
BP et MM ont contribué à la conception de
théorie de la justice sociale18,35, plutôt que sein du système de santé publique de la
Colombie-Britannique et ailleurs. l'étude et de la recherche et à la collecte
sur une théorie post-coloniale critique de la
des données. CL et JC ont fourni des con-
race ou fondée sur des visions du monde
seils pour mettre à point la méthodologie et
autochtones, ce qui constitue une impor- Conclusion
ont conçu le cadre analytique. AK a piloté
tante limite restreignant l’usage et l’appli
le cadre, interprété les résultats et rédigé le
cation du cadre analytique Milieux Cette application du cadre analytique
manuscrit, avec les conseils des co-
relationnels Xpey’ au sein d’ELPH. ELPH Milieux relationnels Xpey’ illustre son uti
est un projet de recherche collaboratif avec lité pour l’exploration et la conceptualisa- auteures. Toutes les auteures ont participé
les dirigeants de la santé publique des tion de l’équité en santé autochtone. Il à la révision du manuscrit et ont approuvé
autorités sanitaires de la Colombie- permet de saisir l’importance cruciale des la version finale.
Britannique (qui a débuté en 2011, avant déterminants de l’équité en santé autoch-
que l’ASPN ne soit officiellement intégrée tone au sein du système de santé publique Les points de vue exprimés dans cet article
au système de santé publique de la pro de la Colombie-Britannique, tout en étant sont ceux des auteures et ne doivent pas
vince et à une époque où les ministères utilisable dans d’autres études et d’autres être considérés comme représentant les
autochtones étaient moins présents dans contextes. Parmi les applications à venir, il opinions des bailleurs de fonds.
les autorités sanitaires). Une fois l’ASPN nous semble tout à fait adapté à une anal-
établie, les chercheurs en chef d’ELPH ont yse ciblée des stratégies de l’ASPN pour la Le contenu de cet article et les opinions qui
rencontré des représentants de l’ASPN pour réduction des inégalités et le renforcement y sont exprimées n’engagent que les
les inviter à être partenaires de la recher- de l’équité en santé des peuples autoch- auteurs et ne représentent pas forcément
che, mais elle avait déjà démarré. Nous tones. De plus, Milieux relationnels Xpey’ les opinions du Gouvernement du Canada.
Promotion de la santé et prévention des maladies chroniques au Canada
Vol 37, n° 12, décembre 2017 449 Recherche, politiques et pratiquesVous pouvez aussi lire
