La lettre DU MÉDECIN VASCULAIRE - SFMV
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SEPTEMBRE 2019 - N°48
La lettre
DU MÉDECIN VASCULAIRE
CONGRES ISTH MELBOURNE
DOSSIER FMC :
LA CAPILLAROSCOPIE EN PRATIQUE
DISSECTION AORTIQUE ET MARFAN
MÉDECINE & ARTS : MUNCH
Société Française
de Médecine Vasculaire
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 -1
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE EST LE JOURNAL D’INFORMATION
DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE DESTINÉ À SES MEMBRES,
ET COMPLÈTE LE VECTEUR WEB DE LA SFMV (www.portailvasculaire.fr).
LA REVUE CONTIENT 4 PARTIES
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
ORGANISATION
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille),
Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran), Michel FESOLOWICZ (La Rochelle),
Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne),
Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble),
Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie),
Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme DURAND (jrmedurand@gmail.com), crédit photo : Thinkstock
CHARTE DE LA REVUE
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
NOUS CONTACTER
contact-lmv@sfmv.fr, pub-lmv@sfmv.fr, redaction-lmv@sfmv.fr
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019
PP-REU-FRA-0049 - 17/10/68604982/PM/004-V1 - 01/2018 © Tous droits réservés 2018, Pfizer PFE France, SAS au capital de 110 275 337 euros,
23-25 avenue du Docteur Lannelongue, 75014 Paris, RCS Paris n° 807 902 770, locataire-gérant d’Hospira France.
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Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients ayant des antécédents d’angor instable, en
dehors de la phase aiguë
Prévention de l’occlusion du greffon après un pontage aorto-coronarien (PAC) ou un pontage infra-inguinal
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Pour plus d’information, reportez-vous au Résumé de Caractéristiques du Produit, ainsi qu’aux
recommandations de bonne pratique de l’ANSM et de la HAS de juin 2012 sur le bon usage
des agents antiplaquettaires (disponibles sur www.ansm.sante.fr et sur www.has-sante.fr)
Pour accéder aux mentions légales du médicament, suivez ce lien :
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 03
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du Médecin Vasculaire Sociale. Lire attentivement
n°48 - Septembre 2019
les instructions figurant sur l’étui. Fabricant : Laboratoires Innothéra. Novembre 2018 - INN1811483.
Éditorial
NUMÉRO 40
Christophe BONNIN (chr.bonnin@wanadoo.fr)
L’été est pour certains, dont je fais partie, une saison d’illusion, illustration de la célèbre équation E= mc²
particulièrement propice à la lecture. Une interview de et de la théorie de la relativité restreinte.
Christophe Galfard dans une émission radiophonique Quel lien avec la médecine me direz-vous ?
au printemps avait attiré mon attention, le journaliste y La médecine a aussi ses problématiques complexes.
mentionnant un ouvrage du physicien paru en 2016 et A l’ère du web et de l’information « brute » accessible
vantant son talent de vulgarisateur, à la manière d’un sur le net, certains patients plus que d’autres sont
Carl Sagan ou d’un Hubert Reeves. demandeurs d’explications, mettant en jeu notre
Christophe Galfard est docteur en physique théorique, capacité à formuler de façon simple et accessible à
disciple de Stephen Hawking avec lequel il a coécrit « notre auditoire, des problématiques de cas cliniques qui
Georges et les secrets de l’univers ». L’ouvrage dont il ne le sont pas toujours. La prise en charge de la maladie
est question s’intitule « L’univers à portée de main », et thrombo-embolique veineuse par exemple devient de
aborde l’infiniment grand et l’infiniment petit. plus en plus complexe, nous amenant parfois à devoir
Son intérêt premier pour l’ignorant en cosmologie que expliquer à nos patients pourquoi nous demandons, ou
je suis est de se lire comme un roman. Il s’agit d’un pas, telle ou telle exploration paraclinique, pourquoi
formidable outil de vulgarisation au sens noble du nous leur proposons, ou pas, tel ou tel traitement. Cela
terme, dans lequel l’auteur nous explique la gravitation nous astreint à un effort de simplification et de clarté
- et donc rien de moins que la théorie de la relativité dans la délivrance de l’information, sans tomber dans
générale formulée par Einstein, théorie qui lie la matière le simplisme ni « botter en touche » en pensant que
à la géométrie locale de l’Univers - à l’aide d’une bille le patient, n’ayant pas la connaissance, n’aura pas la
de plomb, d’un ruban de caoutchouc et d’un peu savon capacité d’appréhender la complexité de la situation.
! Sans formule mathématique, avec les mots simples En ce sens, l’œuvre de Christophe Galfard m’est
d’une histoire racontée, Galfard nous parle également, apparue stimulante et inspirante !
entre autre, du temps en tant que variable source
« Si vous ne pouvez expliquer un concept à un enfant
de six ans, c’est que vous ne
le comprenez pas complètement.»
Albert Einstein
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 05
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(2) Jünger et al. Comparison of interface pressures of three compression bandaging systems used on healhy volunteers. J Wound Care (2009) 18(11): 474-80. • (3) Observatoire National des Plaies et Cicatrisations
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Lettre • Ulcération d’origine infectieuse
du Médecin Vasculaire • Allergie
n°48 - Septembre 2019
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Sommaire
NUMÉRO 48
P.62
LES ACTUALITÉS TRAITEMENT PAR LASER ENDOVEINEUX
ÉCHO-GUIDÉ DE MALFORMATIONS
VEINEUSES EXTRA TRONCULAIRES :
P.10
RÉSULTATS À MOYEN TERME.
ISTH MELBOURNE CJMV
M. Nou Howaldt
L. Khider, S. Soudet, G.Goudot, JP. Laroche,
T. Mirault, E. Messas
MÉDECIN
FORMATION VASCULAIRE
MÉDICALE CONTINUE
P.22 P.67
LA CAPILLAROSCOPIE EN PRATIQUE LA DISSECTION AORTIQUE
J. Constans, C. Boulon DANS LE SYNDROME DE MARFAN :
UNE URGENCE PARFOIS SOUS-ESTIMÉE…
F. Steinbach
P.72
BIBLIOGRAPHIE LA MÉDECINE À TRAVERS LES ARTS :
QUAND LA MALADIE INFLUENCE
L’ARTISTE, L’EXEMPLE DE MUNCH.
R. Jacquet
P.52
ABLATION PHARMACO-MÉCANIQUE P.76
(MOCA) VS ABLATION THERMIQUE DE FICHE PATIENT : THROMBOSE VEINEUSE
LA GRANDE VEINE SAPHÈNE : 1ÈRE PROFONDE
ÉTUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE J.P. Laroche
MONOCENTRIQUE.
P.79
F. Abadie
ÉVALUATION DU PRINTEMPS
DE LA MÉDECINE VASCULAIRE (PMV)
P.55 AS. Debuse et C. Elbhar
RISQUE DE RÉCIDIVE À 5 ANS DE LA MTEV
NON PROVOQUÉE EN FONCTION DU TAUX P.81
DE D-DIMÈRES. Fiches informations patient malformations
C. Grange vasculaires 3/7
P.57
STRATIFICATION DU RISQUE DE MALADIE
THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE
APRÈS TRAUMATISME DE MEMBRE
INFÉRIEUR ET IMMOBILISATION
PAR PLÂTRE OU ATTELLE.
MT. Barrelier
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 07
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DES 3 FORMES POSSIBLES DE LA MALADIE
THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE
TVS : Thrombose veineuse superficielle.
1. Decousus H. et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective
epidemiologic study.“ Ann Interne Med 2010 ; 152 : 218-24 - Etude retenue à l‘AMM et à la Transparence.
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: du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019
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Les Actualités
NUMÉRO 48
P.09
ISTH MELBOURNE CJMV
L. Khider, S. Soudet, G.Goudot, JP. Laroche, T. Mirault, E. Messas
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 09
______________________________________________________________________
QUELQUES NOUVEAUTES
SUR LES ANTICOAGULANTS ORAUX
______________________________________________________________________
AOD dans le traitement
des thromboses veineuses
cérébrales
Lina Khider, Simon Soudet, Guillaume Goudot, JP
Laroche, Tristan Mirault, Emmanuel Messas. A. Lurkin (Lyon, France)
Chers amis, nous poursuivons l’année en vous proposant Peu de données sont disponibles sur le traitement
une sélection de communications orales ou affichées des thromboses veineuses cérébrales (TVC) par AOD.
présentées lors du congrès de l’International Society of Les recommandations actuelles ne proposent que
Thrombosis & Haemostasis (ISTH) 2019 à Melbourne. l’utilisation des AVK. L’équipe lyonnaise a réalisé une
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019Crédit Photo by Denise Jans on Unsplash
étude rétrospective monocentrique pour comparer les Rivaroxaban en cas de
patients traités par AOD vs AVK, regroupant 43 patients.
thrombopénie induite par
Résultats : vingt-sept patients ont reçu des AVK et 16 un
AOD. Il n’y avait pas de critère clinique ou radiologique
l’héparine (TIH). Efficacité et
identifié ayant pu influencer le traitement choisi sécurité
initialement par le médecin.
Y. Tan (Singapour)
- Sous AOD, pas d’aggravation clinique ou radiologique
de la thrombose retrouvée et disparition complète de
la thrombose chez 6 patients sur 16. La TIH est une réaction rare mais potentiellement grave
causée par le développement d’anticorps anti-PF4 après
- Sous AVK, étaient retrouvées une aggravation clinique exposition à l’héparine. L’analyse a été réalisée sur une
ou radiologique de la thrombose pour 3 patients et une série de 13 patients présentant une TIH, pour lesquels
disparition complète de la thrombose chez 2 patients les traitements anticoagulants recommandés dans cette
sur 27. indication n’étant pas disponibles, du rivaroxaban a été
prescrit en remplacement.
Conclusion : ce recueil de données sur l’utilisation
des AOD dans la prise en charge des TVC semble Résultats : parmi les 13 patients, 10 avaient reçu de
encourageant avec une efficacité comparable aux AVK. l’héparine non fractionnée (HNF) et 3 une héparine
Les thromboses veineuses de site inhabituel nécessitent de bas poids moléculaire (HBPM). Tous avaient des
une validation des AOD au cas par cas versus AVK. anticorps anti-PF4 positifs et leurs taux de plaquettes
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 11s’étaient normalisés après une médiane de 8 jours Seuls 24 patients (17%) ont pu être évalués par les 3
d’arrêt de l’héparine. Le rivaroxaban a été débuté à 10 scores en même temps :
mg une fois par jour pour les patients dialysés ou 15 - 42% de ces patients étaient classés à haut risque
mg 2 fois par jour pendant 21 jours puis 20 mg une de récidive avec le score DASH et 63% avec le score
fois par jour pour les autres. HERDOO2
Un seul patient a présenté un AVC ischémique malgré
- tous les patients étaient classés à faible risque par le
des doses thérapeutiques de rivaroxaban, alors que les
score VIENNA.
12 autres patients n’ont pas présenté de nouvel épisode
thrombotique. Il n’y a eu aucune hémorragie retrouvée.
Conclusion : Le score HERDOO2 semble classer plus
souvent les patients en haut risque de récidive que les
Conclusion : malgré un très faible niveau de preuve, le
scores DASH et VIENNA.
rivaroxaban semble être une alternative efficace et sure
en cas de TIH, comme le fondaparinux.
Prise en charge de la
______________________________________________________________________ thrombose veineuse distale
isolée en pédiatrie : enquête
DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT
DANS LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE auprès des membres d’un
VEINEUSE réseau canadien de pédiatres
______________________________________________________________________ et de l’ISTH.
R. Goldsmith (Hamilton, Canada)
Comparaison des scores DASH, Il n’existe pas d’étude ayant étudié les thromboses
veineuses profondes (TVP) distales chez l’enfant.
HERDOO2 et VIENNA L’attitude thérapeutique n’est pas consensuelle, comme
sur une même cohorte chez l’adulte d’ailleurs.
L’objectif de cette étude était de réaliser un état des
de patients. lieux des pratiques actuelles en situation pédiatrique
S. Huber (Brésil) par l’interrogatoire des membres du Réseau canadien
pédiatrique de la thrombose et de l’hémostase
(CPTHN) ainsi que de l’ISTH. Les questions portaient
La durée optimale du traitement anticoagulant après un
sur le nombre de TVP distales isolées prises en
épisode non provoqué de MVTE reste incertaine malgré
charge, le diagnostic, le traitement et les récidives.
3 scores disponibles évaluant le risque de récidive.
Le questionnaire avait été distribué lors des congrès
- Score DASH : établi à partir de 4 facteurs de risque : de l’ISTH 2018 et du CPTHN 2018 et par voie
niveau des D-Dimères après l’arrêt du traitement électronique à tous les membres de l’ISTH.
anticoagulant, âge, sexe, MVTE sous estrogènes pour
les femmes. Résultats : 119 personnes ont rempli le questionnaire,
- Score HERDOO2 : femmes présentant au moins 2 des et 88% des participants étaient des médecins. Trente-
caractéristiques suivantes : dermite ocre, œdème des huit pour cent d’entre eux avaient pris en charge 1 à 2
membres inférieurs, rougeur des membres inférieurs, patients, 21% 3 à 5 et 37% plus de 5 dans les 24 derniers
D-Dimères ≥ 250 μg/L sous traitement, obésité, âge mois. Quatre-vingt-treize pour cent des diagnostics ont
≥ 65 ans. été faits par écho-Doppler. Quatre-vingt-onze pour cent
- Score VIENNA : sexe, type de MVTE (TVP distale des patients symptomatiques ont été traités et 44% ont
ou TVP proximale, EP), D-Dimères mesurés à l’arrêt reçu une anticoagulation efficace pour 6 à 12 semaines.
du traitement anticoagulant (à 3 semaines, 3, 9 ou Trois pour cent des patients ont été surveillés par écho-
15 mois). Doppler sans traitement. Le suivi était de 1 à 6 mois
pour 31% des patients, 6 à 12 mois pour 26% et plus de
Résultats : 920 patients présentant une MVTE ont été 12 mois pour 27%. L’absence d’extension ou d’embolie
inclus et leur risque de récidive a été évalué avec au pulmonaire était rapportée pour 68% des enfants, et
moins un des 3 scores lorsqu’applicable. l’absence de récidive dans 71% des cas.
Etaient classés à haut risque de récidive : Conclusion : cette étude a permis de décrire les pratiques
actuelles en pédiatrie concernant les TVP distales. La
- 58% des patients avec le score DASH
majorité des cas était diagnostiquée par écho-Doppler et
- 61% des patients avec le score HERDOO2 les formes symptomatiques étaient traitées pour 6 à 12
- 22% avec le score VIENNA semaines avec des taux d’extension et de récidive faibles.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019______________________________________________________________________
Quelle est l’incidence
EVALUATION DU RISQUE et la gravité des saignements
HEMORRAGIQUE DES AOD utérins anormaux associés
______________________________________________________________________
au Rivaroxaban dans
le traitement de la MTEV et quel
est l’impact sur
Prévision des saignements la satisfaction au traitement ?
majeurs chez les patients sous Premiers résultats
du “ Suivi des patients sous
AOD pour une MTEV : une
Rivaroxaban dans un registre
étude de cohorte prospective
de MTEV “ (Registre FIRST).
M.C. Vedovati (Italie)
V. Speed (Londres, Royaume-Uni)
La validité des scores de saignement actuellement
disponibles n’a pas été démontrée avec les anticoa- Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont simplifié
gulants oraux directs (AOD). le traitement et la prévention secondaire de la MTEV.
L’expérience clinique suggère cependant que les AOD
Méthodes : Cette étude a comparé la performance de 6 peuvent augmenter les saignements d’origine utérine.
scores cliniques de risque hémorragique (ATRIA, HAS-
BLED, ORBIT, Kuijer, RIETE et VTE-BLEED) dans le Méthodes : l’incidence, la sévérité et l’impact sur le
cadre d’un traitement par AOD. Les données d’un registre traitement des saignements utérins chez les femmes
prospectif multicentrique concernant des patients traitées par rivaroxaban pour une MVTE ont été analysés
traités pour MTEV étaient analysées. La définition des à partir du registre FIRST. FIRST est un registre non
saignements majeurs était celle de l’ISTH. interventionnel multicentrique s’intéressant à l’incidence
des complications à long terme des patients traités par
Résultats : 1141 patients ont été évalués et 1032 rivaroxaban pour une MVTE. Les patients sont interrogés
inclus dans cette étude. L’événement index était au sujet de tous les effets indésirables durant leur
une embolie pulmonaire dans 49,2% des cas et une traitement et remplissent l’échelle Anti-Clot treatment
thrombose veineuse profonde dans 50,8% des cas. Au (ACTS) mesurant la satisfaction au traitement et une grille
cours des 12 mois suivant l’évènement, un saignement Adherence Screening Tool un mois après le diagnostic.
majeur est apparu chez 25 patients (2,8% patients- Les taux d’incidence sont calculés comme le temps entre
années) : 14 apparus dans les 6 premiers mois et 12 le consentement et deux jours après la dernière prise de
entre 6 et 12 mois. rivaroxaban ou la date de l’événement hémorragique.
Résultats : 397 femmes ont été incluses pour l’analyse,
Au cours de la période d’étude de 12 mois, le score
d’âge médian 61 ans. Soixante-dix-sept pour cent des
VTE BLEED a montré la meilleure valeur prédictive pour
femmes du registre étaient sous rivaroxaban pour une
les complications hémorragiques (c-statistique 0,674,
thrombose veineuse profonde. La période à risque était
IC95% 0,593-0,755). La plus faible incidence de
de 94 jours en médiane (IQR 82-186). Trente-neuf
saignements majeurs (0,3 %) a été observée dans la
saignements utérins anormaux étaient rapportés chez
catégorie à faible risque du VTE BLEED qui comprend
33 femmes. Sept femmes rapportaient des saignements
38 % des patients. L’incidence la plus élevée de
utérins anormaux mineurs. Trois-cent-quarante-neuf
saignements majeurs (7,1%) a été observée dans la
femmes ont complété les deux questionnaires avec un
catégorie à haut risque d’ORBIT qui comprend 10,9%
taux d’adhérence de 97,5%.
des patients.
Conclusion : les saignements utérins anormaux sont
Conclusion : le score VTE-BLEED a la meilleure validité
fréquents chez les femmes en âge de procréer traitées
pour prédire le risque de saignement majeur. Une
par rivaroxaban. Ceci ne semble pas avoir d’impact
étude de validation est nécessaire afin de savoir si son
important sur l’observance. Les femmes susceptibles
utilisation en routine avec les AOD est pertinente.
de recevoir du rivaroxaban devront être informées de ce
risque à l’initiation du traitement.
Il faut souligner l’existence d’un PHRC en cours,
GENB - OAC (Pr G Sarlon Bartoli, Dr A Elias, CHU
Lille, CHU Amiens) dont l’objectif principal est de
décrire et comparer la proportion de femmes avec
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 13hémorragies génitales majeures et mineures parmi les
femmes en âge de procréer ayant une maladie veineuse
thrombo-embolique et étant sous anticoagulant oral en
fonction de quatre molécules (fluindione, warfarine,
rivaroxaban et apixaban) ou n’ayant pas de maladie
veineuse thromboembolique et pas d’anticoagulant oral
(groupe contrôle).
Pour inclure des patients :
contact : yasmine benredouane@ap-hm.fr
Facteurs de risque de Évaluation de la valeur
saignements digestifs associés prédictive du score
aux AOD : une étude de prédiction des saignements
cas-témoins. “ VTE-BLEED “ pour la MVTE
M. Verso (Perugia, Italy) récidivante.
F. Klok (Leiden, Pays-Bas)
Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont un rapport
bénéfice-risque favorable. Cependant, les saignements Le score VTE-BLEED est validé pour identifier les patients
gastro-intestinaux importants (SGI) sont plus fréquents ayant un risque 3 à 5 fois plus élevé de saignement
que sous warfarine. Les facteurs de risque associés à ces majeur sous anticoagulation efficace pour MTEV. Est-ce
saignements ne sont pas encore complètement définis. que les patients à haut risque de saignement ont un
taux élevé de récidives de MTEV reste une question non
Les facteurs de risque de SGI associés aux AOD pour résolue, ce qui pourrait limiter l’intérêt de ce score en
MTEV ou fibrillation atriale (FA) ont été recherchés pratique courante.
à partir d’une étude cas-témoins dans laquelle les
cas étaient les patients admis à l’hôpital de Pérouse Méthode : cette étude est une analyse post-hoc de l’essai
(Italie) pour un SGI associé à un traitement par AOD PADIS-PE, au cours de laquelle les patients avec un
entre Aout 2013 et Juin 2018, et les contrôles étaient premier épisode d’embolie pulmonaire idiopathique
issus d’une base de données de patients sous AOD étaient randomisés pour recevoir ou non 18 mois
dans le même hôpital. Le rapport cas/contrôles était de supplémentaires de traitement anticoagulant après les 6
1/2 et également pour la dose, le type et l’indication premiers mois de traitement. Le taux de récidive de MVTE
d’anticoagulant. dans les 2 ans suivant l’arrêt de l’anticoagulation était
évalué, ce taux étant ajusté au bras de randomisation et
Résultats : 72 cas et 144 témoins ont été inclus, d’âge comparé entre les patients ayant un score VTE-BLEED
moyen 79 ± 9 ans avec 58% d’hommes. L’indication à l’inclusion < 2 (faible risque de saignement majeur)
d’anticoagulation était pour 91,7% une FA. 135 et ceux avec un score VTE-BLEED ≥ 2 (haut risque).
patients recevaient des doses réduites. Un âge > 75
ans, une maladie cardiovasculaire concomitante, Résultats : parmi les 308 patients analysés, 89 (28,9%)
un antécédent (ATCD) d’AVC ou AIT, une HTA non étaient classés à haut risque de saignement. L’incidence
contrôlée, des comorbidités > 6, autres médicaments cumulée de récidive de MVTE était de 16% (IC95% 10-
> 3, un antécédent d’anémie, un score HAS-BLED > 3, 26%) dans le groupe haut risque de saignement et de
un ATCD de SGI étaient des facteurs de risque de SGI. 15% (IC95% 10-20%) dans le groupe bas risque . Le
En analyse multivariée, l’HTA non contrôlée (OR : 5,4 ; risque relatif ajusté était de 1,16 (IC95% 0,62-2,19).
IC95% 2,3-12,7), l’ATCD d’anémie (OR : 4,1 : IC95%
1,7-9,5) et la maladie cardiovasculaire concomitante Conclusion : dans cette étude, les patients avec une EP
(OR : 3,0 ; IC95% 1,2-7,1) étaient des facteurs de idiopathique et un haut risque de saignement majeur
risque indépendant de SGI. selon le score VTE-BLEED ne présentaient pas plus de
récidives thromboemboliques à l’arrêt du traitement que
Conclusion : une maladie cardiovasculaire concomi- les patients à bas risque. Ainsi, le score de saignement
tante, une HTA non contrôlée et un ATCD d’anémie VTE-BLEED peut être utile dans la prise de décision de
semblent être des facteurs de risque indépendants de la durée du traitement anticoagulant sans faire courir
SGI sous AOD. un risque plus important de récidive thromboembolique.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019______________________________________________________________________
Logo du congrès :
création
de Mick HARDING LA MTEV ASSOCIEE
(Ngarga Warendj A D’AUTRES PATHOLOGIES
Dancing Wombat),
artiste autochtone.
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Thromboses veineuses
cérébrales septiques
chez l’enfant
P. Komvilaisak (Muang, Thaïlande)
Risque de saignements
La thrombose veineuse septique d’un sinus cérébral
majeurs et mortels après (TVC septique) chez l’enfant est rare, mais un
diagnostic ou un traitement retardés peuvent avoir des
l’arrêt d’une anticoagulation conséquences dramatiques.
orale pour MTEV idiopathique :
Cette étude rétrospective monocentrique a porté sur
revue systématique 10 enfants dont 6 garçons, d’âge médian 4 mois
et méta-analyse. (11 jours à 14 ans et 9 mois). La TVC septique était
accompagnée d’une fièvre (7), de convulsions (6),
F. Khan (Ottawa, Canada) trouble de conscience (7), faiblesse (2), céphalée (1),
ophtalmoplégie (1) précédent de 5 jours en médiane
Afin de conseiller les patients concernant la durée (1-18 j) le diagnostic.
optimale d’anticoagulation après un premier
événement de MTEV non provoquée, il est nécessaire L’infection associée à la TVC était une méningite
de connaître les risques de récidive thrombotique et (5), un abcès cérébral (3), un abcès épidural (2) une
de saignement majeur avec et sans anticoagulation, encéphalite (1), une pansinusite (1).
afin d’estimer le bénéfice clinique de prolonger ou
d’arrêter l’anticoagulation efficace. Cependant, le La TVC intéressait le sinus sagittal (7), le sinus
risque de saignement majeur (SM) après l’arrêt de transverse (2), le straight sinus (2), le sinus caverneux
l’anticoagulation après un 1er épisode de MVTE non (1), le sinus sigmoïde (1) l’artère cérébrale moyenne
provoquée n’est pas connu. droite (2).
L’objectif de cette revue systématique de la littérature
était de déterminer le taux de SM et de saignement La bactériologie retrouvait : Streptococcus groupe B (2),
fatal (SF) dans la 1ère et la 2ème année après arrêt de Escherichia coli (2), Staphylococcus sp.(2), Salmonella
l’anticoagulant. (1), Pseudomonas (1) et un virus Herpès HSV2 (1).
Une anticoagulation efficace a été instaurée chez
Résultats : 19 études regroupant 7882 patients ont été 7 des 10 enfants. Disparition complète de la TVC
incluses. Sur un total de 6 SF et 31 SM, le taux cumulé pour 3 enfants, séquelle pour 5 enfants, 2 sans suivi
sur 2 ans était de 19,8 % (IC95% 9,7–32,4). Le taux d’imagerie.
de SM était de 0,45 % par patient-année (0,22–0,76) la
1ère année, de 0,40 % (0,18–0,91) la deuxième année, Complications : 1 décès sur sepsis, 1 décès de cause
soit 0,85% (0,51–1,86) en cumulé sur 2 ans. Le taux cardiaque, 6 retards de croissance, 4 épilepsies
de SF était de 0,15 % par patient-année (0,01–0,26) la séquellaires.
1ère année, de 0,16 % (0,00–0,37) la deuxième année,
soit 0,31 % (0,11–0,63) en cumulé sur 2 ans. Conclusions : l’anticoagulation efficace semble
importante dans le traitement des TVC d’origine septique.
Conclusion : cette revue systématique apporte des Les complications au décours semblent en lien avec
éléments de réflexion aux cliniciens afin d’informer au l’étiologie septique.
mieux les patients du pronostic après arrêt ou poursuite
de l’anticoagulation en estimant le bénéfice net global
de l’anticoagulation. Ceci afin de guider au mieux les
choix thérapeutiques à long terme.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 15Tendances et impact de la était veineux pour 3 patients, artériel pour 7 patients. Une
patiente avait un SAPL obstétrical. Un lupus anticoagulant
MTEV chez les patients atteints était présent chez 5/11 patients, des anticorps antiβ2GPI
chez 6/11, des anticorps anticardiolipines chez 5/11.
de cirrhose : analyse de la base Une récidive thrombotique sous anticoagulant a été
de données nationale observée chez 3 des 6 patients du centre londonien, et
un saignement chez 2 patients parmi les 11.
sur les patients hospitalisés
(2003-2014). Conclusion : la coexistence d’un SAPL et d’un syndrome
myéloprolifératif est décrite et pourrait être associée à
I. Greenberg (Evanston, USA) un phénotype clinique plus grave.
Les patients atteint de cirrhose présentent également
des MTEV alors que la synthèse des facteurs de la
coagulation est diminuée et le risque hémorragique Anticorps antiphospholipides
augmenté . L’impact de la MTEV chez ces patients est
mal connu. et thrombose dans les
Résultats : parmi les 1165369 patients avec une
syndromes myéloprolifératifs
cirrhose selon la CIM-9 dans la base de données BCR-ABL négatifs
nationale américaine, 11049 patients avaient également
une MVTE, soit 0,9%. Leurs données ont été comparées R. Dambrauskienβ (Kaunas, Lithuanie)
aux patients cirrhotiques sans MTEV. Les patients
cirrhotiques avec MTEV étaient plus souvent des hommes L’association d’anticorps antiphospholipides (aPL)
(39 vs.37 %, pFLASH INFOS
forum Journées
des régions
Jean-Paul
Chantereau
Du 30 novembre au 1er décembre à LYON
Comme chaque année le conseil qualité de la SFMV organise le “Forum des régions”,
(week-end de formation des membres des ARMV qui le souhaitent, à diverses disciplines traitant
de l’organisation d’action de FMC mais aussi de la fonction des membres des CA et bureaux
de ces ARMV). Ce forum aura lieu le week-end du 31 novembre au 1er décembre à Lyon.
Plus amples informations seront transmises aux bureaux des ARMV ainsi qu’au Club
des Jeunes Médecins Vasculaires (CJMV) puisque comme l’année dernière, la prise en charge
de l’inscription de 5 de ses membres sera prise en charge directement par la SFMV à condition d’être
inscrit dans une ARMV et avoir l’accord du Président
Le Conseil Qualité
(2)
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 17Contrôle echodoppler Haute Résolution d’une recanalisation veineuse Simon GESTIN, Clément HOFFMANN, Luc BRESSOLLETTE - Unité de médecine vasculaire , CHU La Cavale Blanche, BREST Ali BADRA - Service de chirurgie vasculaire , CHU La Cavale Blanche, BREST Introduction calibre normal par rapport au En doppler, on note une modu- Il s’agit de la prise en charge d’un coté controlatéral. Il existe une lation respiratoire correcte syndrome post thrombotique chez compression post-ostiale de la en fémoral commun. En mode une jeune femme de 25 ans qui a veine iliaque primitive gauche SMI*, il n’est pas retrouvé de présenté une thrombose veineuse par l’artère iliaque primitive resténose intrastent (fig. 3 et 4). profonde ilio-fémorale du membre droite en faveur d’un syndrome inférieur gauche sous contracep- de Cockett. Des réinterventions sont parfois tion par oestroprogestatifs en En avril 2019 une angioplastie des nécessaires (10 à 15%) post trai- 03/2015 et traitée par AOD. veines iliaques primitive et externe tement endovasculaire pour le Malgré le port de chaussettes ainsi que de la veine fémorale syndrome post-thrombotique, de compression un syndrome commune gauche associé à un notamment en cas de thrombose post-thrombotique persiste (score stenting, a été réalisée par voie ou resténose intrastent. de VILLALTA évalué à 14). percutanée de la veine fémorale Ces complications surviennent le Cliniquement la patiente présente superficielle dans son tiers moyen. plus souvent la première année, et une claudication veineuse avec peuvent être très précoces. L’étude épreuve au tapis de marche posi- Les suites post-opératoires sont d’Adam Gwozdz (Ref 1) a montré tive. simples. Un traitement antithrom- que la survenue d’une sténose A l’échodoppler, on note une botique associant anticoagulant résiduelle évaluée entre 30 et occlusion veine iliaque externe à dose curative et simple antipla- 50% à 6 semaines du traitement (5.3 mm) et primitive (4.2 mm) ; quettaire est introduit dès le soir endovasculaire est associée à un une collatéralité notamment via la de l’intervention. Le port de la haut risque de ré-intervention, une veine obturatrice inférieure, dans compression par bas de classe 3 sténose
Agenda des Congrès
25-28 Septembre 2019, Strasbourg 5-7 Décembre 2019, Paris
- 18ème Congrès de la Société Française de Médecine - 78ème Journées de la Société Française de
Vasculaire (SFMV) Phlébologie
- Palais de la Musique et des Congrès - Informations : smeyer@divine-id.com
- Thème principal : L’Europe au cœur des vaisseaux
- Informations : Sophie Garafoli
- Téléphone : 06 08 49 89 04
- E-mails : sophiegarafoli@hotmail.com
- Site : http://congres.sfmv.fr
2020
23-25 Janvier 2020, Paris
2-4 Octobre 2019, Glasgow, Royaume-Uni - CACVS 2020 (Controversies and updates in
Vascular Surgery)
- ECTH 2019 : European Congress on Thrombosis - Informations : http://cacvs.org
and Haemostasis
- Site : http://ecth2019.org/
18-20 Mars 2020, Paris, Maison de la Chimie
4-5 Octobre 2019, Tunis, Tunisie - 54ème Congrès du Collège Français de Pathologie
Vasculaire (CFPV)
- 6ème Congrès de l’ATERA (Association Tunisienne - Site : http://www.cfpv.fr/
d’Etude et de Recherche sur l’Athérosclérose)
- Site : http://www.atera1.org/
16-19 Septembre 2020, Bordeaux
10-12 Octobre 2019, Ljubljana, Slovénie - 19ème Congrès de la Société Française de Médecine
Vasculaire (SFMV)
- Congress of the European Society of Vascular - Palais des Congrès
Medicine (ESVM) - Thème principal : Des plaies, des vaisseaux, …
- Informations : CANKARJEV DOM - E-mail : alenka. d’une berge à l’autre
kregar@cd-cc.si
- Site : www.2019-esvm-iua-cevf.si
7-9 Novembre 2019, Djerba, Tunisie
- Congrès de la Société Tunisienne de Médecine
Vasculaire (STMV)
- https://fr-fr.facebook.com/
SocieteTunisienneDeMedecineVasculaire/
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 19Savez-vous que l’indice de rigidité d’un bandage est un
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pourquoi un bandage rigide ? »
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ulcères veineux de jambe (avec IPS supérieur à 0.8 ; avec IPS compris entre 0.6 et 0.8 uniquement sous surveillance médicale), thrombose
veineuse, lymphoedème. Lire attentivement la notice. Dispositif médical de classe I. Fabriqué par Lohmann & Rauscher International GmbH.
Co KG. Prise en charge assurée dans le cadre d’un traitement de l’ulcère d’origine veineuse ou à composante veineuse prédominante (stade
C6 de l’insuffisance veineuse chronique) avec un indice de pression systolique supérieur à 0,8. Codes LPP : 1346574, 1314746, 1359714,
1312598, 1352741, 1328518, 1387030.
Rosidal ® sys est un assemblage de dispositifs médicaux, assembleur Lohmann & Rauscher International GmbH Co KG indiqué pour les ban-
dages de compression employés dans le traitement des ulcères veineux. Lire attentivement la notice. Pris en charge par l’Assurance Maladie
pour le traitement de l’ulcère d’origine veineuse ou à composante veineuse prédominante (stade C6 de l’insuffisance veineuse chronique) avec
un indice de pression systolique supérieur à 0,8. Code LPP : 1338557. Le kit comprend Rosidal K, Rosidal soft, tg, Porofix, Mollelast haft né-
cessaires à la réalisation du bandage. Dispositifs médicaux de classe I. Ces dispositifs sont fabriqués par Lohmann & Rauscher International
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1) Compression veineuse pour la prise en charge des ulcères de jambes : comparaison de la rigidité de plusieurs bandages, International An-
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Jean-Patrick Benigni et al., 2017, * à allongement court en France La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019
Laboratoires Lohmann & Rauscher SAS – ZA de Choisy – F-88200 Remiremont RCS Epinal B – RCS Epinal B 380 236 091 - AR-201906-007Formation
Médicale Continue
NUMÉRO 48
P.22
LA CAPILLAROSCOPIE EN PRATIQUE
J. Constans, C. Boulon
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 21La capillaroscopie en pratique Joel CONSTANS* (joel.constans@chu-bordeaux.fr), Carine BOULON* La capillaroscopie péri-unguéale consiste à observer de cette exploration, à savoir détecter précocement au microscope binoculaire les capillaires de la peau le modèle de maladie microcirculatoire systémique au bord de l’ongle, où les anses capillaires deviennent qu’est la sclérodermie systémique (2). Depuis 2013 parallèles au plan de la peau alors qu’elles sont la définition EULAR-ACR de sclérodermie systémique perpendiculaires sur les autres sites (fig.1). Le bord intègre les données de la capillaroscopie (3) (tableau I). de l’ongle nous offre ainsi une véritable fenêtre sur Un patient atteint de phénomène de Raynaud exempt la microcirculation, en nous permettant d’observer de sclérodactylie, mais qui possède un paysage localement des anomalies reflétant des maladies sclérodermique à la capillaroscopie, est considéré générales qui touchent la microcirculation. La comme atteint de sclérodermie systémique d’après la capillaroscopie est apparue dès le début du vingtième définition de LeRoy et Medsger (4) (tableau II). Il ne siècle mais a connu un développement important avec répond par contre pas complètement à la définition Merlen dans les années 70 (1) puis avec Maricq dans EULAR-ACR mais au terme VEDOSS (very early les années 80, qui a mis en évidence l’intérêt majeur diagnosis of systemic sclerosis) (5). Figure 1 : vue en coupe de la vascularisation cutanée. Figure 1 : vue en coupe de la vascularisation cutanée. www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019
QUEL MATERIEL UTILISER ? densité capillaire, diamètre des anses. Les différences
entre capillaroscopes concernent la fixation ou non
Pour réaliser une capillaroscopie, il faut un microscope
sur un support, l’intérêt étant de diminuer l’impact
binoculaire avec épi-illumination par une lumière
possible de tremblements, et aussi le grossissement,
froide. Dans le passé, des microscopes binoculaires
certains capillaroscopes permettant l’exploration d’un
analogiques étaient utilisés (fig.2a), permettant de
large champ (grossissement x50 à x100), d’autres au
conserver un document photographique pour certains,
contraire ne permettant que l’exploration d’une petite
munis d’une bague autorisant l’ajout d’un appareil
partie du champ (x200 à x400). L’intérêt du champ
photographique. Aujourd’hui les dispositifs utilisés
étroit est de mieux analyser les anomalies élémentaires,
sont des capillaroscopes numériques (fig.2b), associant
par contre le champ large permet de mieux analyser
un capteur optique avec illumination par une lumière
l’architecture capillaire, la présence d’œdème ou de
froide, au mieux fixé sur un support rigide (fig.2b), reliés
façon plus générale de mieux intégrer l’ensemble d’un
à un ordinateur permettant de conserver facilement
paysage capillaroscopique (6).
des documents photographiques mais aussi, après
calibrage à l’aide d’une mire, de réaliser des mesures :
Figure 2a : capillaroscope analogique traditionnel.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019 - 23Figure 2b : capillaroscope numérique. Peut-on faire une capillaroscopie sans capillaroscope ? CONDUITE PRATIQUE DE L’EXAMEN Cette question peut paraitre de prime abord saugrenue Comme pour tout examen de la microcirculation, il faut mais elle traduit une réalité. Un capillaroscope travailler dans le calme, dans une pièce tempérée, en numérique est un appareil coûteux (plusieurs milliers évitant une exposition préalable au froid. Le sujet est d’euros) alors que la CCAM attribue à la capillaroscopie assis à côté de l’examinateur, la main à plat. Certains une très faible rémunération, si bien que nombre de capillaroscopes facilitent le déplacement du plateau praticiens cherchent à s’équiper avec un matériel moins pour un accès plus facile aux doigts. Une goutte coûteux comme certains capteurs optiques branchés d’huile est placée au bord de l’ongle pour faciliter la sur le port USB d’un ordinateur. Une autre démarche visualisation. L’examinateur observe successivement chez les dermatologues est d’utiliser un dermatoscope, les 4 derniers doigts de chaque main, à l’exclusion permettant un grossissement susceptible de mettre en du pouce dont l’orientation ne permet pas une évidence certaines anomalies. Le problème est que visualisation confortable. Pour chacun des doigts, il la qualité des informations recueillies est inférieure à note les anomalies dites élémentaires puis synthétise celle obtenue avec un capillaroscope et qu’il n’existe le paysage observé à la fin de son compte rendu. La pas de validation de ces dispositifs. La constatation capillaroscopie doit être précédée d’un interrogatoire et de divergences importantes entre ces explorations peut d’un examen clinique soigneux précisant la nature de conduire à rejeter l’utilisation de ces appareils mais il l’acrosyndrome, ses circonstances de déclenchement, est possible de leur imaginer une place, permettant la profession, les prises médicamenteuses, les signes de sélectionner des patients avec paysage paraissant fonctionnels et physiques. La capillaroscopie doit anormal et qui doivent par la suite bénéficier d’une s’intégrer dans une démarche globale qui, dans le cadre capillaroscopie dans les règles de l’art. Cette stratégie du diagnostic étiologique d’un phénomène de Raynaud, permettrait de ne pas réaliser de capillaroscopie à des doit associer capillaroscopie et dosage des anticorps patients avec paysage manifestement normal. Pour cela anti-noyau (7). il faudrait démontrer la valeur prédictive négative de ces techniques, ce qui est en cours d’étude avec le dermatoscope (projet du Dr Patricia Senet) et qui devrait être prochainement étudié avec certains capteurs USB (projet du groupe microcirculation de la SFMV). www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°48 - Septembre 2019
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