PTME (option B+) Dr Apollinaire Horo Prof Titulaire UFRSMA Service de gynécologie obstétrique CHU de Yopougon - DES Gynécologie et ...
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PTME (option B+)
Dr Apollinaire Horo
Prof Titulaire UFRSMA
Service de gynécologie obstétrique CHU de Yopougon
Transmission mère-enfant du VIH
zones de risque maximal
• Près de 90% de
l’ensemble des enfants
infectés vivent en
Afrique sub saharienne
• Plus de 90% sont
infectés par transmission
mére enfant
Poids de l’épidémie pédiatrique
à VIH :
6-10% de l’épidémie mondiale
2
Introduction • Fardeau du problème • 330 000 enfants infectés par le VIH en 2011 • Chaque jour, plus de 1 200 enfants naissaient infectés par le VIH • Epidémie pédiatrique à VIH problème des PVD • Afrique (90% des cas) majorité des enfants nés infectés
Transmission mère-enfant (TME)
en l’absence d’intervention
RISQUE ESTIME ET DEBUT EN L’ABSENCE D’INTERVENTION
MOMENT TAUX DE TRANSMISSION
Pendant la grossesse 5-10 %
Pendant le travail et l’accouchement 10-15 %
Pendant l’allaitement maternel 5-20 %
En général, sans allaitement maternel 15-25 %
En général, avec allaitement maternel pendant 6 mois 20-35 %
En général, avec allaitement maternel pendant 18-24
30-45 %
mois
• Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan 1989 - 31 janvier 2008. Wilmington, NC: Registry Coordinating
Center; 2008. Disponible à la page http://www.APRegistry.com. Consulté en octobre 2008.
• 4
DeCock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA. 2000;283(9):1175-
1182.Facteurs de risque de la TME
• Tout ce qui altère les membranes
• Les infections sexuellement transmissibles
• Tout ce qui augmente la charge virale :
• La primo infection
• Un stade clinique 3 ou 4
• Des CD4 bas (< 350)
• Une co-infection (paludisme, hépatite chronique active…)
5Riposte
• Recherche opérationnelle dès le début des années 1990
• Identifier les stratégies de réduction de la transmission mère-enfant du
VIH,
• Eclairer la formulation des politiques de PTME
• Evaluer leur mise en œuvre
• Pays développés:
• 1994: Essai ACTG 076/ANRS 024
• Réduction de la transmission mère-enfant du VIH possible.
• PVD
• Côte d’Ivoire, Afrique du Sud, ThaïlandeAPPORT DE LA RECHERCHE
1ère génération 2ième génération 3ième génération
1994-2002 2002-2014 2012-2020
(ATG 076/Ditrame/retro-ci/Petra)
(Ditrame Plus)
Régimes court Short-course 2012-2020
d’ ARV ARV / ART ART
> 32 semaines >28 semaines > 14 semaines
Alimentation de Allaitement
remplacement + Allaitement
ou Prophylaxie ARV
Allaitement
TME : 14%-6% TME : 6%-5% TME :Tendances en termes de baisse du risque de TME :
évolution dans le temps de résultats des essais cliniques
E.-U. et Europe Thaïlande Afrique
35
T A UX DE T R A NS MIS S IO N (% )
30
25
20
15
10
5
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
MO IS DE P UIS L E DE B UT DU T R AIT E ME NT
McIntyre J, et al. Controversies in the Use of Nevirapine for the Prevention of Mother-to-Child Transmission. 12th CROI, Boston 2005, #8. Disponible à la page
http://www.retroconference.org/2007/display.asp?page=181. Consulté en août 2008.L’allaitement exclusif permet de réduire le taux de
transmission
Taux cumulé d’infections à VIH chez une grande cohorte de patients zimbabwéens
0,16 MBF (Mixed Breast Feeding ;
allaitement maternel et biberon)
0,14
PBF (Predominant Breast Feeding ;
PROPORTION D’ENFANTS INFECTES
0,12 allaitement maternel principalement)
0,1 EBF (allaitement maternel
exclusivement)
0,08
0,06
0,04
0,02
AGE EN JOURS
Iliff P, Piwoz E, Tavengwa N, Zunguza C, Marinda E, Nathoo K, Moulton L, Ward B, ZVITAMBO Study Group. Early exclusive breastfeeding reduces
HIV-transmission and increases HIV-free survival. AIDS 2005, 19: 699-708. 9Riposte
• Progrès notables de la PTME
• 2004-2008: de 10 à 45% des femmes enceintes vivant avec le VIH des
PVD sous ARV prévenir la TME
• Cependant
• Niveaux de couverture par les services de PTME restent faibles
• Espoir
• Eliminer presque totalement la transmission mère-enfant là où des
services de prévention sont accessiblesOrientation stratégique
Défis de la survie des mères et des enfants pour l’élimination
de la TME ?
2/Prévenir nouvelles
infections
1/Femmes en
4/Eviter les grossesses
âge de
non désirées
procréer
6/Prévenir la
TME
3/Femmes
Vivant avec
Le VIH
5/Femmes
Enceintes
Vivant avec
Le VIH
La PTME a besoin d’un meilleur passage à 7/Enfants
l’échelle, d’utilisation et de la qualité des infectés par
le VIH
services! 12Challenge de la PEC multidisciplinaire
A : Venir à la CPN
B : accepter, faire et C : évaluation clinique et
rendre le résultat du test immunitaire (CD4) de la femme
enceinte
D : mettre la femme sous TARV E : accouchement propre
(bonne observance)
F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant
H : Diagnostic précoce
enfant (PCR) et mise sous
CTM
I : Maintien dans le système
de soins de la mère et de
l’enfantDéfis 2 : Grand écart entre CPN1 , dépistage et utilisation des ARV
chez les femmes enceintes (2008-2009)
100 Une CPN
90 Couverture geographique
Depistage VIH FE
80
70
60
50
40
30
20
10
0PTME
• Goulots d’étranglements
• 1er goulot est d’ordre social:
• lourdeurs et croyances socioculturelles ( mariages précoces et
viols de jeunes filles vierges, stigmatisation et la crainte de
violences conjugales, et le faible statut social des femmes)
• 2nd goulot d’ordre institutionnel
• Accès et utilisation limités des services de santé
• 3ième goulot insuffisance des ressources financièresAccès universel aux services de PTME pour l’élimination de la TME • Mise au point de méthodes innovantes pour encourager la participation des communautés, et l’implication des partenaires masculin et des familles • Offre d’un paquet complet de services de SMNI et de santé de reproduction de qualité, basé sur une approche axée sur le client, qui intègre systématiquement toutes les composantes de la PTME
Accès universel aux services de PTME pour l’élimination de la TME • Promotion des approches de délégation et de partage des tâches pour combler le déficit en ressources humaines et décentraliser les services. • Poursuite de la recherche pour l’identification de solutions aux obstacles à la mise en œuvre effective et à l’accès universel aux interventions de préventions • Traduction de l’engagement politique en actions concrètes, (financement des interventions de SMNI)
Situation épidémiologique Côte d’Ivoire
• Prévalence du VIH
• Population générale : 3,7% (EDS-MICS 2011-2013)
• Femmes enceintes : 4,5% (2009)
• Profil des femmes enceintes infectées par le VIH
• Gestité : 3 grossesses en médiane
• Nombre de CPN réalisées : médiane (3)
35% des femmes ≥4Couverture géographique : Services de
PTME
• Régions sanitaires: 19 (100%)
• Districts sanitaires: 78/83 (94%)
• Formations sanitaires
• Offre en CPN : 1283
• Offre en interventions de PTME : 554 soit 43% (981 en
2012)Prise en charge en CPN
CPN recentrée • Nombre minimum de 4 (plus au besoin) • Axées sur: • Recherche de facteurs de risque (démarche clinique, bilan prénatal) • échographie datation
CPN recentrée • Femmes enceintes VIH • Recherche infections et affections opportunistes • Stadification OMS • Bilan initial
CPN recentrée • Impliquer très tôt le pédiatre ou tout autre personnel compétent pour planifier déjà la prise en charge pédiatrique • Mettre à contribution le travailleur social • Faire un bilan pré-thérapeutique ou évaluer l’efficacité des traitements antérieurs
CPN recentrée • Assurer la disponibilité ARV • Tenir compte toxicité et tératogénicité ARV utilisés • Cotrimoxazole pour la prévention des infections opportunistes et le paludisme (SP non indiquée) • Prise en charge collégiale et bien planifiée
CPN recentrée
• Intérêt des ARV
• Réduit la charge virale
• Permet d’administrer une prophylaxie au fœtus par le passage du
médicament via la barrière placentaire.
• Permet de mettre en route un traitement pour la mère
• La prise en charge est antépartum, intrapartum et postpartum.
• U.S. Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1
transmission in the United States. Juillet 2008.
• Organisation mondiale de la Santé. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: toward universal access: Recommendations for a public health approach.
2006. Disponible à la page http://www.who.int/hiv/pub/en/index.html. Consulté en juillet 2008. 25Prescription des ARV chez la femme enceinte VIH+
Quel schéma de traitement dans
l’option B+Prophylaxie OMS 2012 :
Trois options pour la PTME
2012
2010
28Formes combinées avec EFV
• Existent :
• TDF + 3TC et EFV en 1 prise / jour
• TDF + FTC à associer à EFV en 1 prise / jour
• Coût annuel :
• TDF + FTC ou 3TC et EFV : 150 USD par an
• TDF + FTC ou 3TC + EFV : 180 USD par an
29Directives nationales (Septembre 2015)
VIH1 VIH2 ou VIH1 ET 2
Femme enceinte séropositive au TDF + 3TC + EFV TDF + 3TC + LPV/r
VIH
Enfant né de mère séropositive NVP pendant 4 semaines AZT pendant 4 semaines
au VIHRisque plus élevé de EFV NVP
mutations
tolérance Effets secondaires CNS disparaissent Rash sévères et hépato-toxicité en particulier
en 2-4 sem chez les femmes avec CD4 > 250
Steven Johnson
Non recommandé chez les femmes enceintes
avec CD4 > 350
interactions Pas ou peu d’interaction Concentrations réduites en présence de
rifampicine
Simplicité 1 prise par jour 2 prises par jour et règles d’utilisation (1/2
dose 14j)
Efficacité virologique Les essais récents montrent une
plus grande efficacité des régimes
associant EFV et TDF
résistances Risque plus élevé de mutations de résistance
aux INNRT
coût annuel Drogue unique : 52 USD Drogue unique 31 USD
FDC : 180 USD FDC : 131 USD 31Avantages de l’option B+
1. Une simplification supplémentaire des conditions à remplir pour
les programmes de PTME
2. Une protection étendue contre la transmission mère-enfant pour
les grossesses ultérieures, et ce dès le moment de la conception
32Avantages de l’option B+
3. Un avantage important et continu en termes de prévention de
la transmission sexuelle dans les couples et chez les partenaires
sérodiscordants pour le VIH
4. Un avantage probable pour la santé de la femme en
commençant plus tôt le traitement et en évitant les risques de
l’arrêt et de la reprise d’un schéma associant trois ARV
33Avantages de l’option B+
5. Un message simple pour les communautés – une fois le TAR
commencé, il doit être pris à vie.
34Schéma de TARV chez une femme déjà exposée aux
ARV par la PTME
Caractéristiques de l’exposition Recommandation
préalable
NVP (seule ou en association) sans Pas d’INNRT
couverture d’INRT durant les 12 mois qui
précèdent Préférer : 2 INRT + IP
NVP (seule ou en association) avec Préférer : 2 INRT + INNRT
couverture d’INRT durant les 12 mois qui
précèdent Faire un test de la charge virale à 6 mois
(s’il est disponible) et changer pour un TAR
de deuxième intention contenant un IP si la
charge virale est supérieure à
5000 copies/ml
35Schéma de TARV chez une femme déjà exposée aux
ARV par la PTME
Caractéristiques de l’exposition Recommandation
préalable
NVP (seule ou en association)
avec ou sans couverture d’INRT 2 INRT + INNRT
plus de 12 mois auparavant Faire un test de la charge virale à
6 mois (s’il est disponible) et changer
pour un TAR de deuxième intention
contenant un IP si la charge virale est
supérieure à 5000 copies/ml
36Femme déjà sous TARV et qui est enceinte
1. Vérifier si le traitement ne contient pas d’ARV toxiques
pour la mère ou l’enfant
- association ddI + d4T : risque d’acidose lactique
2. Vérifier l’efficacité du traitement :
- clinique
- CD4
- CV
3. Adapter le traitement
37Modalités d’accouchement
Facteurs de risque de transmission VIH durant
l’accouchement
• Mère sans ARV ou avec ARV trop tardifs
• CV élevée à proximité de l’accouchement (1000 copies /ml)
• Rupture prolongée des membranes si la CV n’est pas
indétectable (4H ou plus)
39Césarienne
• Césarienne (si réalisable)
• Charge virale supérieure à 1 000 copies/ml (ou détectable) ou CD4 < 350
000/mm3,en fin de grossesse ( 33 SA)
• Pas de traitement ARV préventif durant la grossesse ou si un traitement de
moins de mois sans charge virale de contrôle disponible.
• Réalisée avant la rupture des membranes
• programmée à 38 semaines d’aménorrhée
• Mère non complianteVoie basse • Mère • Méthodes de protection universelles • Accouchement le plus atraumatique possible • Limiter au maximum le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement (Respect de la PDE jusqu’à dilatation complète) • S’il y a une rupture prématurée des membranes, Il faut immédiatement induire le travail. • Eviter les manœuvres obstétricales • Limiter les gestes invasifs : éviter l’épisiotomie, ne pas traire le cordon
Voie basse • Nouveau-né • Gestes atraumatiques • Eviter les injections intamusculaires • Nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique. • Pratiquer une désobstruction prudente des narines et de la gorge en évitant de léser les muqueuses. • Aspiration douce de l’enfant
Rétention • Préparation et accompagnement thérapeutique • Information et sensibilisation • Education thérapeutique • Aide à l’observance
Observance/ETP
• Selon la définition de l’OMS, "l’éducation thérapeutique a pour but
d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils
ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.
• Actions
• de sensibilisation
• d’information
• d’apprentissage
• et d’accompagnement psychosocialPOINTS CLES A RETENIR • Elargissement des modalités dépistage dés le premier trimestre de la grossesse • Débuter la trithérapie et la poursuivre à vie • Prise en charge du couple mère-enfant • Accompagnement psychosocial • Prise en charge concertée
MERCI
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