Cancer de la prostate Chirurgie - Cancers localisés - Onco-urologie & Gériatrie - Pr Olivier Cussenot - Longue Vie et Autonomie
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Onco-urologie & Gériatrie
Cancer de la prostate
Chirurgie - Cancers localisés
Pr Olivier Cussenot
Urologie
Déclaration publique d’intérêts (DPI)
Le déclarant fait partie des agents dont la DPI est
publiée sur le site internet de
l’Institut national du cancer à l’adresse suivante :
www.e-cancer.fr
> 75 ans ou Espérance de vie < 10 ans
Vieux : 65 ans et plus
· Jeunes vieux 65-74 ans
· Vieux : 75 –84 ans
· Très vieux : plus de 85 ans
Onco-urologie & Gériatrie
Discussion autour du sujet agé
Cancer de la prostate
Rappel Anatomique et Physiologique
Epidémiologie, Incidence en fonction de l’âge
Définition & Diagnostic
Classification & options thérapeutiques
BASES
ANATOMIQUES
LES FONCTIONS
Lombo-Aortique
F. Rénale
Ejaculation Iliaques
Inguinal
Erection
Continence
Fertilité
Relais
lymphatiques
Anatomie & Physiologie:
Carrefour uro-génital S & F
Développement & Croissance androgéno-dépendante
Traitement
Variabilité morphologique lors du vieillissement
Epithélium glandulaire & mésenchyme fibro-musculaire
Cancer : Épithélium glandulaire(Zone périphérique)
& Hyperplasie Bénigne : Mésenchyme(Zone Transitionnelle)
Sécrétions androgéno-dépendantes (fluide séminal)
PSA (Prostate Specific Antigen)
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Discussion autour du sujet agé
Cancer de la prostate
Rappel Anatomique et Physiologique
Epidémiologie, Incidence en fonction de l’âge
Définition & Diagnostic
Classification & options thérapeutiques
BASES EPIDEMIOLOGIQUES
60000
50000
40000
30000 Hommes 2012 en France Nouveaux
21326 Dècés
20000
8876 9275
10000
3574 2651
85
0
Prostate Vessie Rein Testicule Colon Poumon
Cancers de la prostate
Néoplasie multiclonale
Proliférative
Non métastatique
Androgéno-dépendante
(Andropause physiologique ou thérapeutique)
Cas Incidents
(effet Dépistage)
Néoplasie oligoclonale
Proliférative & Métastatique
Résistante à la castration
Mortalité
Estimated age-standardised rates (World) per 100,000BASES EPIDEMIOLOGIQUES
Ca Prostate 2012 en France PSA sanguin
Comment l’interpréter ?
L’Antigène Prostatique Spécifique (PSA)
• Protéase (KLK3) [variants Gx] qui liquéfie le sperme
• Spécifique de l’épithélium glandulaire prostatique
5aR
• Régulé par les androgènes TDHTARPSA
• Passage sanguin selon la sécrétion et de l’intégrité des membranes basales
Adénome Infection - inflammation CancerWANG MC
Interprétation du taux sanguin du PSA
Non interprétable Infection urinaire +++++++++
Manipulations prostatiques:
TR, Echo-Tr …. + 1ng/ml
Uretro-cystoscopies, Biopsies… +++++++++
Règle des 7 demi-vies 21 jours
Variations confondantes
10
Hypertrophie prostatique
& Inflammation
3
Statut hormonal:
0
Troubles mictionnels: IPSS
Age Volume prostatique
Testostéronémie biodisponible
Obésité
PADAM
Inh. 5 a réductase (finastéride ou dutasteride) Hypertrophie prostatique symptomatique
prévalence clinique 30% entre 40 et 70 ansPSA facteur confondant
Age PE- E+
(ex: Chlordecone)
BMI 5ARI / Statin
PE- A+ (ex: PCB-153)
Génétique
Testo
Génétique PSA* / 5AR*
PSA* / 5AR*
P- Vol-cc ↘Activité androgénique
↗ Diagnostic PSA ↗ Diagnostic
cancer indolent cancer agressif
↗ Pronostic favorable ↗ Pronostic défavorable
Bas Risque Haut RisqueConséquences de l'hypertrophie prostatique et du cancer sur le taux de PSA
25
Qmax 1,000
10
1,500
15
PSA (ng/ml)
2,000
10
5
0
0 20 40 60 80 100 120 140
Volume (Echo-TR)
O. Cussenot données CeRePP (http://www.cerepp.org/)Taux standardisé PSA/Age 3.93 millions PSAt 2004 4.99 millions 2007
Applications du PSA
† Metastasis 25 Years
R >8% if PSA > 1,6 ng/mlPas de PSA
PSA
+D Précoce † globale
† globale
SurTraitement
† CaP Dépistage
?
† globale
Surveillance
Tt Focal
Prévention secondaire
Traitement
† CaPDépistage du cancer de la prostate Les recommandations ANAES
2003
L'Association Française d'Urologie recommande :
• l’information des hommes sur les risques et bénéfices
du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du
PSA et des traitements induits
• le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du
PSA total et un toucher rectal tous les ans entre 50 et
75 ans et dès 45 ans s'il existe un risque familial ou
ethnique
+ Recommandations de prise en charge et suivi
+ Protocoles surveillance active et TT focal
+ Évaluation des pratiquesOnco-urologie & Gériatrie
Discussion autour du sujet agé
Cancer de la prostate
Rappel Anatomique et Physiologique
Epidémiologie, Incidence en fonction de l’âge
Définition & Diagnostic
Classification & options thérapeutiquesDéfinitions des cancers de la prostate
Histologie: Adénocarcinome (Racémase+/p63-)
P63- / racémase+
Précurseurs:
Néoplasies intra-épithéliales
Atrophie inflammatoire proliférative
Microfoyers < 1mm
Signification clinique:
Cancer « microscopique »
Infra-cliniques
Cancer « clinique »
Indolent EvolutifDiagnostic >75 ans
Incidentalome
Circonstances
(PSA)Toucher rectal
ComplicationTOUCHER RECTAL
Sensibilité de la palpation
Plus difficile que pour palpation mammaire : 5mm vs 3mm
Consistance relative et taille sont les deux discriminants
Baumgart LA et al Cancer Epidemiol 2010, 34 : 79
Kowalik CG et al, Prostate Cancer Prostatic Dis 2011ECHOGRAPHIQUE A exclure du diagnostic du cancer de la prostate • Mesure de paroi vésicale (Blatt J Urol 2008) – Absence de corrélation entre urodynamique et echographie : 18 à 21 mm • Mesure de la protrusion prostatique (Kegin urology 2007) – > 10 mm : corrélation avec obstruction et risque de rétention
MRI Functional Imaging
MRI using morphologic (T2-weighted imaging [T2WI]
MRI using functional sequences
• MRS: spectroscopy
• DWI: diffusion-weighted imaging
• DCE: dynamic contrast-enhanced 5
4
% of positive cores
3
1 2
Validation of the European Society of Urogenital Radiology Scoring System for Prostate Cancer Diagnosis on Multiparametric Magnetic Resonance
Imaging in a Cohort of Repeat Biopsy Patients, Portalez D, Mozer P, Cornud F, Renard-Penna R, Misrai V, Thoulouzan M, Malavaud B. Eur Urol. 2012 Jun 27.
First round of targeted biopsies with magnetic resonance imaging/ultrasound-fusion images compared to conventional ultrasound-guided trans-
rectal biopsies for the diagnosis of localised prostate cancer.
Mozer P, Rouprêt M, Le Cossec C, Granger B, Comperat E, de Gorski A, Cussenot O, Renard-Penna R. BJU Int. 2014 FebDIAGNOSTIC: Biopsies de Prostate
Sous contrôle échographique
10 à 12 biopsies (Zone périphérique) (18 Gauge 0,82 x 17 mm)
+ Biopsie (fusion/image) des lésions suspectes (Nodules en IRM)
Anesthésie locale (sauf BP saturation)
ECBU / Crase sanguine normale
Antibioprophylaxie +/- lavement
Incidents: # 10%
Rectorragie, Hemospermie, Hématurie, Pollakiurie
Complications:PSA - TR
IRM
PIRADS/LIKERT
1-2 3 4-5
BP
AdénocarcinomeOnco-urologie & Gériatrie
Discussion autour du sujet agé
Cancer de la prostate
Rappel Anatomique et Physiologique
Epidémiologie, Incidence en fonction de l’âge
Définition & Diagnostic
Classification & options thérapeutiquesCLASSIFICATIONS
PRONOSTIC Tt
T.N.M. (Clinique & Imagerie)
Différenciation/Grade (Histologie)
Bio-Marqueurs (PSA) (classifications moléculaires)
Eastern Cooperative Oncology Group (Etat Général) [05] ou
Score American Society of Anesthesiologists (ASA)[05] et G8Stade TNM
B
D
A
T1ab (/5%)
Adénomectomie C
T1c
T2
T3 N1
M1
PSAOù est le cancer dans la prostate
Quel est son volume
Le cancer dépasse t-il les limites de la prostate
IRM
TUMEUR
PROSTATE
RECTUMY a-t-il des métastases ganglionnaires
Probabilités: Tables et nomograms
Tables de Partin
Donnent la probabilité
d’un stade pathologique
Le stade pathologique est-il le meilleur reflet
du résultat final du traitement ?
Compréhension par le patient du risque exprimé ?
Scanner ou IRM
Chirurgie:
curage ganglionnaire pelvien
Limité (ilio-obturateur) 20-40% (Faux -)
ou Etendu Morbidité+
IRM
Aucune valeur thérapeutique TEP-Choline (PSMA)TEP 18F or 11C-CHOLINE (18F or 11C-ACETATE)
In PCa: fatty acid - b-oxidation metabolism > Glucose – Glycolysis metabolism
Acetate lipid synthesis
Choline phosphatidylCholine (lecithin) cell membranes
Hip prothesis
PacemakerFCH PSMA
• Composant lipidique de la
• Approche basée sur l’expression du récepteur,
membrane cellulaire antigène de surface
• exprimé par la quasi-totalité des cellules de
cancer de la prostate
• Dans les hauts grades tumoraux
• Accumulation anormale dans certains cancers à • Dans les maladies métastatiques
temps de doublement lent, en particulier • Dans les maladies hormono-résistantes
prostatique • Sous traitement par antiandrogènes*
• Plus la fixation est intense, plus le métabolisme Plus la fixation est intense, plus l’expression des
cellulaire est important récepteurs est importanteY a-t-il des métastases osseuses ou viscérales
Scintigraphie PSA>10, Gleason >=7
PSA > 10
Ou ISUP>2
Ou T3 clinique
Ou Récidive
Scintigraphie osseuse
TEP F-Na
Métastase active
(marqueurs osseux)
IRM TEP-SCAN-CHOLINE
(TEP-PSMA) Réponse au traitementNouvelle classification ISUP
PSA - TR
IRM
PIRADS/LIKERT
1-2 3 4-5
BP
Adénocarcinome
ISUP T2 < 10mm >
N0
1-2 3 4-5
T3a-T3b-T4
N1
PSA >
20ng/ml TEP-CHOLINE
(Scanner TAP Scinti-Os)D’AMICO
5: ElevéLocalisé Localisé Avancé
Localisé
Pronostic mauvais Non Avancé
Gravité Bon pronostic
intermédiaire pronostic compliqué compliqué
D’AMICO-1 D’AMICO-2 D’AMICO-3
#CAPRA 5
PSA 20 >20 >20
T3 ou N+ T4-T3 ou
TNM T1-T2a T2b T2c
ou M+ N+ ou M+
Score
Gleason 7 x x
∑ 0 0 0 0 +New trends of PCa epidemiology
« PSA screened Era »
stage migration of prostate cancer
Low volume & low Gleason Score
High Risk
Intermediate Risk
T1c/T2a
Low Risk PSAFrance 2012:
56.841 nouveaux cas & 8.876 morts
BREST- DIJON – PARIS (UPMC) -REIMS (1317 BP+ 2012-2013)
Risque évolutifBechis SK, JCO, 2011
EVALUATION FONCTIONNELLE
Volume Débit
Vol > 50cc Max 19/35EVALUATION FONCTIONNELLE
International Index of Erectile Function
(IIEF-5)OPTIONS DE PRISE EN CHARGE
Surveillance active
Surveillance (watchful waiting)
Traitement focal
Curiethérapie
Prostatectomie
Radiothérapie externe
exclusive
Privation androgénique 6 mois 30moisD’AMICO
1 2 3
Thérapie Focale Prostatectomie Prostatectomie
(T2a-€)
Prostate Volume
Curiethérapie
>70ans
Radiothérapie
HIFU
Surveillance
50 Radiothérapie –AD (6 mois) Radiothérapie –AD (30 mois)
Prostatectomie
(< 75 ans)Surveillance active
≠ Surveillance
Principes:
Décision de traitement différé
dans la fenêtre de curabilité
selon évolution (PSADTProstatectomie « totale » Indications: D’Amico-1 & 2 Principes: Prostato-vesiculectomie +/- élargie aux bandelettes neuro-vasculaires érecteurs (BNV). Techniques: Rétropubienne, Laparoscopique +/- robot, Périnéale +/- Curage Ilio-obturateur de « staging » Contre indications: ASA-3 Nomogramme préopératoire [21] Complications: Thrombo-emboliques : < 7 % Infection paroi :
Radiothérapie externe
Indications: D’Amico-2-3
Principes: 65 Gy-70 Gy 80 Gy
Techniques: Conformationnelle, IMRT > 80Gy
+ Hormonothérapie (6mois 36 mois) selon gravité
Complications: Grade 3 < 3%
Mictions impérieuses: 44 %,
Diarrhées : de 2 à 44 %
Groupes Survie sans
Réaction cutanée : 16 % Pronostiques progression
Proctite 4,5 % >75Gy à 5 ans
1 95%
Résultats: PSAQualité de vie
Séquelles thérapeutiques des
traitements loco-régionaux et hormonaux
des cancers pelviens chez l’Homme
CURITHERAPIE PROSTATECTOMIE RADIOTHERAPIE Blocage androgénique Traitements des séquelles
Inhibiteurs PDE5
ERECTION -10% -50% -50% -80%
Prothèse pénienne
EJACULATION -80% -100% -80% -80% -
LIBIDO 0% 0% 0% -100% -
Bandelettes uréthrales
CONTINENCE 0% -50% 0% 0%
Sphincter artificiel
Alpha-Bloquant
MICTION -20% 0% -10% 0%
Tt endoscopiqueIMPACT SEXUEL, URINAIRE et DIGESTIF
Prostatectomie - RadiothérapieIMPACT SEXUEL, URINAIRE et DIGESTIF
Prostatectomie - RadiothérapieObserva-pur
OBSERVAtoire de la Prise en charge en URologie.
Cancer de prostate - Apport des bases de données
60 70Curiethérapie
Indications: D’Amico-1/2
Contre indications: P> 60cc; IPSS>9 ATCD chirurgie adénome
Principes: 140 Gy
Techniques: I125 (60j ½ vie); Anesthésie, Hospitalisation: 24-48h
Complications:
Rétentions 15%; Rectite*Cancers de la prostate à pronostic favorable
Surveillance active Traitement radical
« Curiethérapie, Prostatectomie, Radiothérapie »
Sous estimation de la gravité Complications immédiates
Variabilité du PSA & des Biopsies Séquelles irréversibles
Stress psychologique Stress psychologique
Thérapie focales
Limites de l’Imagerie
Multifocalité
Sous estimation de la gravitéThérapie focales Ultrasons focalisés Cryothérapie Photodynamic Th. Nanoknife Cyber-Knife
OPTIONS DE PRISE EN CHARGE
Bénéfice / Risque
2
Risque de mortalité par âge de diagnostic, grade tumoral et comorbiditéIs that radical prostatectomy still deserves to be a gold standard
Timothy Jw et al
Pr
Follow-up 15 years
Obs
Obs Pr
Overtreatment
Too early
Urinary Erectile
incontinence dysfunction
Too late
Aggressive disease1. Contexte: Incertitudes sur l’évolutivité des cancers de la
prostate à faible risque
NEJM, September 2016Bechis SK, JCO, 2011
Bechis SK, JCO, 2011
Prise en charge des D’AMICO-1
Prise en charge des D’AMICO-1
Dépister une altération de l’état de santé à l’aide du questionnaire G8.
Un score G8 < 14 doit conduire à une évaluation gériatriqueAnnées de vie x valeur d'utilité = QALY •Si une personne vit en parfaite santé pendant un an, cette personne aura 1 QALY. (1 an de vie × 1 valeur d'utilité = 1 QALY) •Si une personne vit en parfaite santé, mais seulement pendant une demi-année, cette personne aura 0,5 QALYs. (0,5 ans de vie x 1 valeur d'utilité = 0,5 QALYs) •Inversement, si une personne vit pendant 1 an dans une situation avec 0,5 utilité (la moitié de la santé parfaite), cette personne aura également 0,5 QALYs. (1 an de vie x 0,5 valeur utilitaire = 0,5 QALYs)
SUIVI
PSA
Prostatectomie x3 ; 0,2ng/ml
Radiothérapie nadir +2ng/ml (Testostéronémie?)
IRM
TEP-CHOLINE
(TEP-PSMA)Traitements palliatifs
Dérivations urinaires en cancérologie
Obstacle Obstacle
Réservoir vésical Dérivations urinaires
Infra-vésical Supra-vésical
Utilisable + - Sonde vésicale ou cystostomie
Utilisable - + Sonde urétérale JJ ou pontage
Urétérostomie cutanée directe
Non utilisable + - ou trans-iléale (Bricker)
Non utilisable / ++ Néphrostomie percutanée
ou non opérableCONCLUSION Primum non nocere
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