RÉPUBLIQUE D'HAÏTI - PLAN NATIONAL D'ELIMINATION DU CHOLERA République d'Haïti DEVELOPPEMENT DU MOYEN TERME - ReliefWeb

 
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RÉPUBLIQUE D'HAÏTI
    Ministère de la Santé Publique et de la Population
       et Direction Nationale de l’Eau Potable
                et de l’Assainissement

PLAN NATIONAL D'ELIMINATION DU CHOLERA

     DEVELOPPEMENT DU MOYEN TERME
         Juillet 2016 – Décembre 2018

                 République d'Haïti
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    Ministère de la Santé Publique et de la Population
       et Direction Nationale de l’Eau Potable
                et de l’Assainissement

                 République d'Haïti

PLAN NATIONAL D'ELIMINATION DU CHOLERA

     DEVELOPPEMENT DU MOYEN TERME
         Juillet 2016 – Décembre 2018
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PREFACE
1-Préface                                                                              5
2-Liste des abreviation                                                                6
3-Résumé                                                                               8
4-Généralités                                                                          10
       4.1.Introduction et historique de l'épidémie                                    10
       4.2.Rappel sur l'organisation du système de santé en Haïti                      11
       4.3.Organisation du système de gestion de l'eau potable,
       l'assainissement et l'hygiène en Haïti (EPAH)                                   12
5-Problèmatique du choléra en Haïti                                                    15
       5.1- Epidémiologie et dynamique du choléra en Haïti                             15
       5.1.1- Situation du choléra depuis 2010 et état de la lutte en 2015 et 2016     15
       5.1.2. De l'analyse des facteurs de risque à la priorisation des activités      15
       5.1.3. Une priorisation géographique pour les actions préventives
       du moyen et long terme                                                          20
       5.2- Le plan national d'élimination du choléra dans son développement
       du court terme, conclusions et recommandations (Période 2013 – 2015)            23
       5.3- Structure du développement du moyen terme du plan national d'élimination   26
6-Plan stratégique d'élimination du choléra, phase moyen terme 2016-2018               27
       6.1- Objectifs                                                                  27
       6.1.1- Objectif général                                                         27
       6.1.2- Objectif spécifique                                                      27
       6.2- Multisectorialité                                                          27
       6.3- Stratégie et axes d'intervention                                           27
       6.3.1- Coordination et aide à la décision                                       27
       6.3.2- Accès aux soins                                                          35
       6.3.3. Lutte contre la transmission                                             45
       6.4- Chronogramme de mise en œuvre priorisé par axes                            62
       6.5- Budget Estimatif détaillé                                                  72
7-Annexes                                                                              88
8- Addendum au plan national 2016 – 2018 de lutte contre le cholera                    89

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1 PREFACE
                        PLAN D'ELIMINATION CHOLERA MOYEN TERME

                                                                        Juillet 2016 - Décembre 2018

         Collègues, Partenaires, Prestataires et tous ceux concernés par le choléra.

Le système sanitaire Haïtien a été mis à rude épreuve ces dernières décennies. En 2010, un
nouveau défi s'annonçait avec la ruée des premiers cas de choléra dans l'Artibonite. Une fois le
diagnostic posé, le Ministère de la Santé Publique et de la Population a pris toutes les dispositions
pour, dans un premier temps, circonscrire les régions concernées, et dans un deuxième temps
apporter une prompte réponse. Le 11 janvier 2012, dans le cadre de la lutte contre ce nouveau fléau,
Haïti, par l'organe du Ministère de la santé publique et de la population, s'engageait à éliminer la
pathologie. Les résultats de ce combat allaient s'apprécier à travers le constat d'une nette réduction
des cas, durant ces trois dernières années. Le rapport d'évaluation de la phase « court terme » du
plan 2012 — 2015 montrait une réduction de l'incidence de la maladie passant de 3,5% à 1.2%. Le
volet Alerte/Réponse avec intervention des EMIRA (Equipes Mobiles d'Intervention Rapide) y a été
certainement pour quelque chose. Mais entre janvier et août 2016 on recensait encore 26.799
personnes atteintes de choléra soit une moyenne de 788 cas par semaine... Pour eux qui, malgré
tout, ont été infectés par le vibrio cholerae on peut souligner une nette diminution du taux de létalité
de 2.08% en 2010 à 0.9% en 2016.

Au total, nous devons admettre que 6 ans après son émergence le choléra continue d'occuper une
place prépondérante et désastreuse parmi les défis sanitaires du pays. II nous faudra continuer,
inlassablement, avec le concours inestimable, de vous tous et en particulier prestataires de soins,
partenaires et organismes internationaux, société civile et population. Pour parvenir à ce noble
objectif d'élimination de la pathologie d'ici l'année 2022, la sensibilisation et l'éducation doivent se
poursuivre de façon soutenue. Le volet assainissement et l'accès à l'eau potable méritent d'être
considérablement renforcés pour devenir des priorités nationales. Les expériences vaccinales de
zones ciblées avec des résultats très prometteurs doivent s'étendre et être intégrées rationnellement
dans le plan national.

Le MSPP insiste sur son ambition d'éradiquer la transmission du choléra partout en Haïti dans les
délais les plus brefs possibles techniquement. C'est pourquoi le plan national reçoit aujourd'hui son
total support. Mais ce support exige une poursuite de la réflexion critique et une ouverture à toute
initiative nouvelle qui permettrait de le rendre plus efficient et plus crédible, et surtout de rapprocher
l'échéance de l'éradication. Sans attendre j'ai ajouté au plan un addendum prévoyant déjà des
éléments pouvant conduire à une prochaine amélioration. Une fois achevées les consultations
d'expertise sollicitées des Nations Unies nous souhaiterions que soient renforcées de manière
importante les volets vaccination orale et chloration domiciliaire déjà prévus dans le plan national.

 En vue de concrétiser notre vœu pieux d'éradication et à partir des recommandations émanant du
rapport d'évaluation de la phase « court terme » du plan 2012 -2015, nous entamons, aujourd'hui, la
deuxième phase 2016-2018. Avec le plan moyen terme révisé, lançons à nouveau le cri du 11
Janvier 2012 "Maintenons les engagements, et ensemble le choléra peut être éliminé d'ici 2022".

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2 LISTE DES ABREVIATIONS
ACAT       Approche Communautaire pour l'Assainissement Total
a

ASCP       Agents de Santé Communautaires Polyvalents
a

CAEPA      Comité d'Approvisionnement en Eau Potable et Assainissement
a

CDAI       Centre Départemental d'Approvisionnement en Intrants
a

CDC        Center for Disease Control
a

CHU        Centre Hospitalier Universitaire
a

CPE        Comité de Point d'Eau
a

CRL        Chlore Résiduel Libre
a

CTDA       Centre de Traitement des Diarrhées Aigues
a

CTE        Centre Technique d'Exploitation
a

DDE        Direction Départementale de l'Education
a

DDS        Direction Départementale Sanitaire
a

DELR       Direction d'Epidémiologie et Laboratoire de Recherche
a

DINEPA     Direction Nationale de l'Eau Potable et l'Assainissement
a

DOR        Direction Operations Régionales
a

DPC        Direction de la Protection Civile
a

DPEV       Direction du Programme Elargi de Vaccination
a

DPM/MT     Direction de la Pharmacie, du Médicament et de la Médecine Traditionnelle
a

DPSPE      Direction de la Promotion de la Santé et Protection de l'Environnement
a

DRU        Département de Réponse aux Urgences
a

EMIRA      Equipe Mobile d'Intervention Rapide
a

EPAH       Eau Potable, Assainissement et Hygiène
a

FDAL       Fin de Défécation a l'Air Libre
a

HPG        Hôpital la Providence de Gonaïves
a

HTG        Monnaie : Gourde
a

HTH        Hypochlorite de calcium
a

LNSP       Laboratoire National de Santé Publique
a

MCI        Ministère du Commerce et de l'Industrie
a

MENFP      Ministère de l'Education Nationale et de la Formation Professionnelle
a

MICT       Ministère de l'Intérieur et des Collectivités Territoriales
a

MPCE       Ministère du Plan et de la Coopération Externe
a

MSPP       Ministère de la Santé Publique et de la Population
a

MTPTC      Ministère des Travaux Publics, Transports et Communications
a

OCV        Vaccination Orale contre le Choléra
a

ONG        Organisation Non Gouvernementale
a

OPS/OMS    Organisation Panaméricaine de la Sante / Organisation Mondiale de la Santé
a

OREPA      Office Régionaux d'Eau Potable et de l'Assainissement
a

                                          6
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PAHO          Pan American Health Organization
a

PNEC          Plan National d'Elimination du Choléra
a

PRO           Point de Réhydratation Orale
a

PTF           Partenaires Techniques et Financiers
a

RH            Ressources Humaines
a

SAEP          Système d'Adduction en Eau Potable
a

SEBAC         Surveillance Epidémiologique à Base Communautaire
a

SISKLOR       Sistèm Siveyans KLò Rezidyèl (Système de surveillance du chlore résiduel)
a

SPEC          Structure de Prise En Charge
a

TEDSS         Traitement d'Eau à Domicile et Stockage Sûr
a

TEPAC/ACEPA   Technicien en Eau Potable et Assainissement Communaux /
a

              Agents Communaux Eau Potable et Assainissement
a

UADS          Unité d'Appui à la Décentralisation Sanitaire
a

UAS           Unité d'Arrondissement de Sante
a

UCS           Unité Communale de Sante
a

UNICEF        Fonds des Nations Unies pour l'enfance
a

URD           Unités Rurales Départementales
a

USD           Monnaie : Dollar américain
a

UTC/CTC       Unité de Traitement du Choléra / Centre de Traitement du Choléra

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3 RÉSUMÉ
La phase II ou moyen terme du Plan National d'Elimination du Choléra (PNEC) en Haïti, prévue sur la
période de juillet 2016 à décembre 2018, s'intègre pleinement dans le plan initial écrit en 2012 et
correspond donc à la vision du Ministère de la Santé Publique et de la Population dans l'objectif d'éliminer
le choléra avant 2022.

La mise en œuvre du PNEC à partir de 2013, après deux premières années d'épidémie lors desquelles la
transmission du Vibrio cholerae restait inégalée dans le monde, a permis d'atteindre à la fin de l'année 2015, le
premier objectif qui était une incidence nationale inférieure à 0,5%. Cependant, le plan initial par manque
d'expérience de gestion d'une telle épidémie et écrit dans un contexte d'urgence absolue, a montré quelques
limites notamment dans sa capacité à mobiliser et réunir l'ensemble des moyens financiers nécessaires à
l'exécution de la lutte alors prévue. Au-delà de l'élimination du choléra, ce plan initial indique la volonté du
développement de secteurs complets dans les domaines de la santé ou encore de l'accès à l'eau et
l'assainissement, avec des objectifs sans doute peu réalisables pour la période considérée.

Dans un deuxième temps et afin d'opérationnaliser le plan initial, était écrit le plan d'élimination dans sa
phase I ou court terme qui lui aussi montrait les mêmes limites, bien que déjà nettement plus réalisable.
Le plan phase II ou moyen terme décrit dans ce document et écrit donc quasiment six ans après
l'introduction du choléra en Haïti répond à la volonté commune d'éliminer le choléra en Haïti, et se veut :
         • Cohérent avec la vision du Ministère de la Santé Publique décrite dans le plan initial afin de le
           rendre pleinement opérationnel ;
         • Réaliste au regard des capacités à réaliser les activités, dans l'objectif d'atteindre les résultats
           visés et propices à une élimination du choléra ;
         • Basé sur l'expérience et les leçons apprises de chacune des parties prenantes dans la lutte contre
           le choléra ;
         • Evaluable avec un plan de pilotage intégré ;
         • Efficient et concentré autour d'activités et de zones cruciales, pour réduire fortement l'incidence
           de la maladie d'ici fin 2018. Ainsi en tenant compte des expériences passées, cette phase est
           budgétée à 178,220,115 USD contre 1,2 Milliards USD dans le plan initial.

Enfin considérant que l'objectif d'élimination avant 2022 demeure inchangé, l'objectif spécifique dans cette
phase est donc d'atteindre moins de 0,1% d'incidence sur le territoire national d'ici fin 2018.

L'analyse de l'épidémie, depuis la phase court terme du plan d'élimination, nous indique l'existence de
zones de persistances et de diffusion de l'épidémie pouvant être décrites selon plusieurs critères. Ainsi
dans cette prochaine période de lutte, un accent particulier sera mis sur celles-ci, avec une surveillance
renforcée, un travail important sur la qualité de l'eau de consommation en premier lieu, sur la protection des
systèmes contre la contamination fécale, et sur l'amélioration de la gestion des excrétas en second lieu.
Les activités de promotion de la santé seront particulièrement renforcées dans ces zones de persistance.

D'autre part, la mise en œuvre de projets pilotes associant vaccination et chloration à domicile a montré des
résultats notables sur le contrôle local des foyers épidémiques. Ainsi cette phase sera l'occasion de la mise
en œuvre d'une campagne de vaccination à plus large échelle dans les départements du Centre et de
l'Artibonite qui continuent à jouer un rôle majeur dans la dynamique nationale de l'épidémie. Le suivi de ces
activités par le comité de vaccination permettra d'étudier l'impact des interventions avant leur
élargissement à l'échelle nationale.

La stratégie d'alerte et de réponses rapides prend ici toute sa place puisqu'étant la seule activité
harmonisée au niveau national, impliquant pleinement le MSPP, la DINEPA et les partenaires
internationaux, dont le rôle dans le contrôle de la maladie depuis trois années semble crucial au vu des
conditions de vulnérabilité peu améliorées au niveau national.
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Au niveau de la prise en charge médicale, ici aussi l'objectif de zéro décès institutionnel dû au choléra,
reste inchangé. Un accent particulier sera donc mis sur le renforcement du respect des protocoles
généraux de prise en charge mais aussi sur l'intégration du choléra comme toutes autres pathologies dans
le système de santé.

Enfin, un effort important sera effectué en coordination, surveillance épidémiologique, aide à la décision et
multisectorialité afin de disposer de l'ensemble des différentes compétences nécessaires et disponibles
dans le but d'être en capacité de monitorer cette phase de manière précise et enfin de pouvoir l'évaluer en
fin de période.

                                                     9
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4 GÉNÉRALITÉS
4.1. Introduction et historique de l'épidémie

Dix mois après le tremblement de terre dévastateur du 12 Janvier 2010, Haïti a connu l'une des plus
grandes épidémies de choléra dans l'histoire moderne. Les premiers cas de choléra sont survenus en Haïti
en octobre 2010 dans le Département du Centre. Un mois après, le choléra s'était propagé dans toute l'ile
d'Hispaniola.
a
L'expansion très rapide, voire exceptionnelle, de cette épidémie alors que jamais auparavant il n'avait été
décrit un cas de choléra en Haïti, est principalement due à la pollution massive du fleuve Artibonite, plus long
cours d'eau haïtien, avec comme point d'origine le département du Centre et plus précisément la commune de
Mirebalais. Cette épidémie sans précèdent avait déjà atteint 185 210 personnes dont 3951 en mourront lors du
dernier trimestre 2010. L'année 2011, reste à l'échelle d'un pays la plus haute transmission du choléra jamais
enregistrée avec 251 839 cas vus et 2918 décès.
a
      e
Le 2 facteur favorisant l'expansion à ce moment est l'extrême vulnérabilité d'Haïti aux maladies hydriques.
En effet, une estimation des conditions sanitaires globales en Haïti (probablement très sous-estimée),
montrait que 31% de la population n'avait pas accès à de l'eau potable et 83% à une installation améliorée
d'élimination des excréments1. A ce même moment, il était estimé que 46% de la population haïtienne
n'avait pas un accès direct aux soins de santé, sans compter le manque de bonnes pratiques d'hygiène
pour la plupart de la population.
a
De 2010 à 2012, une riposte importante et d'envergure nationale à cette épidémie a eu lieu avec l'appui
massif de la communauté internationale. La plupart des acteurs de réponse au séisme du 12 janvier 2010
étant encore présents, cela a facilité la mise en œuvre de programmes, cependant concentré pour la
plupart vers la prise en charge médicale. Enfin, l'inexpérience des différents acteurs dans la gestion d'une
épidémie de choléra et la non harmonisation et coordination des réponses globales n'ont pas permis de
contrôler puis éliminer le choléra malgré son introduction alors récente.
a
Devant ce constat et en 2013, le MSPP et la DINEPA validaient le plan d'élimination du choléra en Haïti
pour une période 10 ans (2013 -2022). Ce plan, officiellement lancé en février 2013, met l'accent sur quatre
domaines sur une période de 10 ans, soit jusqu'en 2022 : eau et assainissement, service de santé et
gestion des soins de santé, épidémiologie et promotion de la santé, hygiène et nutrition.
a
La mise en œuvre de ce plan dans sa phase court terme (2013 – 2015), a connu de multiples difficultés, la
stratégie s'avérant trop complexe à mettre en œuvre notamment par un financement global trop faible et ne
permettait donc pas de répondre aux très nombreux foyers de choléra disséminés dans le pays. C'est dans
ce contexte qu'une stratégie dite d'alerte et réponse a été mise en œuvre à partir du deuxième semestre
2013, bien que très peu décrite dans le plan d'élimination, et ayant pour objectif de contrôler et, si possible,
arrêter la transmission du choléra.
a
Aujourd'hui, avec la mise en place de la phase « court terme » du PNEC, l'indicateur principal du plan à
court terme est atteint avec moins de 0,5% de taux d'incidence dans le pays depuis 20142 mais reste
encore très éloigné du seuil d'élimination fixé à 1 cas pour 10000 personnes en 2022.
a
Au 31 juillet 2016, à l'écriture de ce plan d'élimination à moyen terme, Haïti compte depuis le début de cette
                                            3
épidémie 788 750 cas vus et 9381 décès .

1
Réf. WHO/UNICEF JMP 2012
2
Sources MSPP/DELR – Profil statistiques SE20 - 2016
3
Source des données : DELR/MSPP ;
http://mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20Web%2031%2007%202016%20Avec%20Courbes%20departementales.pdf

                                                                              10
Devant ce constat, et de la même manière qu'un plan d'action phase I ou court terme avait été élaboré,
dans l'objectif d'assurer l'opérationnalisation du plan national d'élimination du choléra en Haïti, il est ici
proposé la méthodologie propre à la phase II ou encore la phase moyen terme de ce même plan.

4.2. Rappel sur l'organisation du système de santé en Haïti

Le système de santé en Haïti est constitué du secteur public, du secteur privé à but lucratif, du secteur
mixte à but non lucratif, et du secteur traditionnel. Le secteur public comprend le Ministère de la Santé
Publique et de la Population et le Ministère des Affaires Sociales, chargé de la santé des travailleurs dans le
secteur privé formel. Le secteur privé à but lucratif comprend tous les professionnels de la santé en
pratique privée qui travaillent sur leur propre compte ou dans les cliniques privées. Le secteur à but non
lucratif mixte se compose des institutions de soins qui bénéficient de l'appui technique ou financier du
MSPP et les établissements gérés par le secteur privé, ou par des organisations non gouvernementales,
ou parades organisations caritatives.

Les soins de santé sont dispensés dans les Dispensaires, Centres de Santé et Hôpitaux Communaux de
référence du premier niveau, dans les Hôpitaux Départementaux du deuxième niveau et les Hôpitaux
Universitaires du troisième niveau. Le secteur public représente environ 35.7% de l'infrastructure sanitaire,
le secteur mixte privé, 31.8% et le secteur privé, 32.5%. On estime que 47% de la population n'a pas accès
aux services de santé et qu'environ 80% de la population a accès à la médecine traditionnelle. Des groupes
qui fréquentent les médecins traditionnels, la plupart vivent dans les zones rurales où 13% de la population
vit à plus de 15 kms du centre de santé le plus proche.

En conformité avec la loi organique de 2005, le Ministère de la Santé Publique et de la Population
comprend au niveau central deux bureaux administratifs, neuf directions techniques et quatre unités de
coordination pour la gestion des programmes spéciaux comme les maladies infectieuses et
transmissibles, le Programme élargi de vaccination (PEV), la nutrition et la sécurité des hôpitaux. Toutes
ces directions sont, sous le leadership du titulaire du Ministère, coordonnées par une direction générale
secondée par trois unités d'appui (Unité d'Appui à la Décentralisation Sanitaire, Unité de Planification et
d'Evaluation et Unité juridique). Il y a aussi dix directions départementales de santé, une pour chacun des
dix départements géographiques du pays, et leurs services sont décentralisés au niveau d'Unités
Communales de Santé (UCS). Leur nombre et emplacement sont dictés par la taille de la population
couverte, leur compétence et leur situation géographique. Les Unités Communales de Santé (UCS/UAS)
sont des entités administratives décentralisées chargées de mener, dans leur zone géographique, des
activités de santé de qualité, assurées en partenariat avec les organismes de santé publics et privés et
avec la participation de la communauté. La médecine traditionnelle, qui est largement acceptée sans
distinction de classe sociale ou d'appartenance religieuse, est pratiquée par des guérisseurs divers. Le
secteur privé à but lucratif est concentré dans la région métropolitaine ou la plupart des professionnels
travaillent. Les établissements privés, y compris les cliniques, les laboratoires et les pharmacies opèrent
sans restriction, mais ne participent ni dans les programmes nationaux de santé ni dans la surveillance
épidémiologique des maladies à notification obligatoire.

4
Repris du plan national d'élimination du choléra initial
5
Source, PAHO, Health in the Americas, 2007

                                                           11
Figure : Source MSPP – http://mspp.gouv.ht/

4.3. Organisation du système de gestion de l'eau potable, l'assainissement et l'hygiène en
Haïti (EPAH)

La DINEPA a été créée par la Loi Cadre votée au Parlement et apparue dans le Moniteur, le 25 mars 2009,
dotant ainsi le pays un service régulateur étatique sectoriel, dans un effort de réforme du secteur (initiée en
2007 pour pallier aux lacunes historiques en ce sens). Pour Mission, « La Direction Nationale de l'Eau
Potable et de l'Assainissement (DINEPA) exécute la politique de l'Etat dans le secteur de l'eau potable et
de l'assainissement, autour de 3 grand axes : a) le développement du secteur EPA au niveau national, b) la
régulation du secteur, et c) le contrôle des acteurs. » L'objectif ultime de la réforme est de créer les
conditions qui permettront de fournir progressivement à l'ensemble de la population des conditions
optimales d'accès à l'eau et à l'assainissement. Cette réforme aura un impact sur les conditions sanitaires
et, indirectement, sur l'ensemble des activités économiques du pays.
Pour atteindre cet objectif général, la réforme vise à implanter et à promouvoir :
         •       Un cadre institutionnel et organisationnel adapté aux changements,
         •       La relance des investissements pour l'équipement du secteur,
         •       Le « décollage » de l'assainissement des eaux usées et des excrétas,
         •       Une véritable culture de service public,
         •       La responsabilité citoyenne notamment au plan du paiement des services

La Loi-cadre est un outil qui permet de mettre en œuvre les nouvelles orientations stratégiques définies
pour le secteur. Ces orientations stratégiques sont inscrites dans le cadre d'un Programme de Réforme et
de Modernisation du Secteur EPAH en Haïti. Les grands objectifs de la réforme sont institutionnels,
économiques, techniques et surtout sociaux.

                                                      12
Les grands enjeux de la DINEPA, s'aligne autour de l'impératif de servir le public et la population. Ce service
doit être efficient, efficace, et transparent. Le service est fourni grâce aux partenariats publics et privés,
nationaux et internationaux. Le service doit être offert partout là où la population se trouve, urbaine ou rurale
(déconcentration), et respectant l'autonomie de décision au niveau plus local, avec des moyens qui rendent
cette autonomie viable (décentralisation). Les améliorations en infrastructures et en opérations, sont rendus
possibles grâce à ces partenariats, à des soutiens (modestes à date) du trésor public, et, dans la quête de
devenir durable et pérenne, à des recouvrements des coûts du service offert au public. Les schémas suivants
montrent les attributions et caractéristiques des différents niveaux géographiques du secteur étatique de l'eau
potable et de l'assainissement (1 DINEPA ; 4 OREPAs ; 11 URDs ; 25 CTEs ; le plus grand étant le CTE RMPP,
puis des centaines de CAEPAs et CPEs à travers le pays), ainsi que la genèse des différentes structures clés
                6
de l'institution .

6
 Sources : Documents Institutionnels de la DINEPA : 1-DINEPA : Présentation et Bilan 2012-2014 ; 2-DINEPA : Déploiement Institutionnel ;
3-DINEPA : les Structures Décentralisées de la Réforme ; 4-Organigramme de la DINEPA.

                                                                                            13
14
5 PROBLÉMATIQUE DU CHOLÉRA EN HAÏTI
5.1. Epidémiologie et dynamique du choléra en Haïti

             5.1.1. Situation du choléra depuis 2010 et état de la lutte en 2015 et 2016

A. De 2010 à 2016
a
L'épidémie de choléra en Haïti a commencé en Octobre 2010 et a été attribuée au Vibrio cholerae, sérogroupe
01, sérotype Ogawa, biotype El Tor. Le premier cas a été détecté dans le Département du Centre, puis
l'infection s'est propagée au Département voisin (l'Artibonite) avant d'atteindre graduellement tous les autres
départements du pays.

                            MINISTÈRE SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA POPULATION (MSPP)
                                              RAPPORT DE CAS
                                                                                31 juillet 2016

Figure Cumulatif des indicateurs du choléra en Haïti - Octobre 2010 au 31 juillet 2016

Au 31 juillet 2016, selon le tableau ci-dessus, un total de 788 750 cas avait été signalé par le Ministère de la
Santé et 9317 décès avaient été enregistrés dont 462 183 hospitalisations. Le taux de létalité globale est
estime à 1,2% sur cette même période par rapport à 1,3% concernant les cas hospitalisés.

7
Source : http://mspp.gouv.ht/site/downloads/Rapport%20Web%2031%2007%202016%20Avec%20Courbes%20departementales.pdf

                                                                                         15
Graphique 1 : Cas suspects de choléra et létalité globale en Haïti d'octobre 2010 à juin 2016. Sources des données : MSPP/DELR

Le graphique 1, ci-dessus nous indique 2 périodes principales et remarquables. La première, caractérisée
par une transmission extrêmement importante d'octobre 2010 à novembre 2011, indiquant le caractère
unique et exceptionnel du mode d'introduction du choléra en Haïti, la deuxième avec une transmission
moindre de décembre 2011 à juin 2016. Vu le caractère d'exception de la transmission dans la première
période décrite ici, il est nécessaire de considérer 2012 comme année de référence afin d'affiner et de
mieux appréhender la compréhension de la dynamique de l'épidémie.

B. Dynamique de l'épidémie de choléra en Haïti sur la période d'exécution du court terme (2013 – 2015)

        Graphique 2 : Dynamique hebdomadaire de l'épidémie de choléra et létalité globale en Haïti de 2013 à mai 2016 – Sources des données : MSPP/DELR

Trois phases de recrudescence de la transmission du choléra sont particulièrement visibles de janvier
2013 à mai 2016. Il est intéressant de constater sur cette même période dans l'année 2014, une
transmission très basse, en moyenne 222 cas/semaine sur l'ensemble du territoire et n'atteignant jamais
plus de 313 cas sur une seule semaine. Cette situation inédite représentait probablement une possible
fenêtre d'élimination qui n'a pu être saisie à ce moment mettant en cause principalement le manque de
moyens additionnels qui auraient été pourtant nécessaires.
                                                                                   16
Le rôle des phénomènes pluvieux en tant que catalyseur d'épidémie de choléra est communément admis.

Graphique 3 : Transmission journalière du choléra et association avec les phénomènes pluvieux en Haïti de 2013 à mai 2016. Sources des données épidémiologiques :
MSPP/ DELR ; Sources des données de pluviométrie : NASA
(http://giovanni.gsfc.nasa.gov/giovanni/#service=TmAvMp&starttime=&endtime=&shape=state_dept_countries/shp_)

Néanmoins comme le montre le graphique ci-dessus et bien que cela reste indéniable pour l'année 2013, cette
relation est nettement moins marquée pour les années 2014, 2015 et 2016. Un décalage trop important existe
entre le début des pluies et les phases de recrudescence de transmission du choléra, montrant ainsi
l'existence d'autres facteurs de risque et la probable contribution de la réponse communautaire dans
l'atténuation de l'impact des pluies.

C. Etat des lieux de la lutte contre le choléra

Depuis 2013 et la mise en œuvre du plan d'élimination, un effort particulier est remarqué dans
l'harmonisation des activités de lutte contre le choléra, aidé en cela par une coordination de plus en plus
efficace au niveau central et décentralisé.

Globalement, il est difficile ici de répertorier l'ensemble des activités contribuant à la lutte contre le choléra,
notamment les projets long termes EPAH, car les activités d'un trop grand nombre d'acteurs ne sont pas à
ce jour recensées par la DINEPA. Cette situation est dommageable dans le cadre de la lutte contre le
choléra puisque nous pouvons considérer, vu la diffusion de l'épidémie au niveau national, que toutes
activités visant à améliorer l'accès à l'eau, l'assainissement ou la promotion de la santé vont dans le sens
de l'objectif principal qui reste l'élimination de cette maladie.

L'observatoire de la DINEPA devrait pouvoir aider en ce sens à répertorier l'ensemble des activités à
dominante EPAH, et ainsi aider à la prise de décision ou l'orientation de futurs programmes. Cependant
celui-ci par manque de financements, reste non opérationnel.

Concernant le domaine de la prise en charge médicale, 212 structures de prises en charge du choléra
(CTDA) sont actuellement réparties sur l'ensemble du territoire national. Néanmoins certaines zones à
l'échelle de communes en sont totalement dépourvues où réellement sous-dimensionnées (exemple de
l'UAS des Matheux ou il n'existe qu'une unique SPEC).
                                                                                17
Au niveau de la réponse rapide, le dimensionnement est lui parfaitement connu. Ainsi en appui au 12
EMIRA coordonnées dans chaque département par les coordinateurs de maladies infectieuses du MSPP,
des équipes mobiles de partenaires internationaux au nombre de 44, complètent actuellement le dispositif
dans l'objectif de limiter voire couper la transmission du vibrion au niveau communautaire. Ces équipes
sont de plus en plus fusionnées afin de proposer une même méthodologie et donc un même niveau de
réponses qualitatif et quantitatif à la population. Cependant des financements par trop irréguliers et
insuffisants, n'ont pas permis un renforcement suffisant de ce mécanisme, avec une visibilité financière
souvent inférieure à 6 mois.
               Répartition des moyens de lutte contre la transmission du choléra et prise en charge médicale
                                           par département en Haïti – Juillet 2016
    Départements Nombre          Nombre           Total           Nombre de        Partenaires      Partenaires
                     EMIRA       équipes de       équipes/        structures       internationaux   médicaux en appui
                                 réponses         départements de prise en         en appui         (prise en charge)
                                 rapides des                      charge du        (réponses
                                 partenaires                      choléra par      communautaires
                                 internationaux                   département
    Artibonite            2            12               14              18           ACF ; ACTED       IMC ; OIM
    Centre                1             4               5               16           OXFAM             Zanmi La Santé
    Grand’Anse            1             2               3               32           ACTED             MdM France
    Nippes                1             2               3               11           S.I               MdM Belgique
    Nord                  1             3               4               18           OXFAM             IMC
    Nord-Est              1             1               2               30           OXFAM             IMC
    Nord-Ouest            1             3               4               36           ACF               MdM Canada
    Ouest                 1            13               14              17           S.I ; CRF ;       ;MdM Canada
                                                                                     ACTED              ;MSF Espagne
                                                                                                         ;MSF Belgique
                                                                                                          Gheskio; OIM
    Sud                   1             2               3               15           ACTED                MdM
    Sud-Est               2             2               4               19           S.I                  OIM
    Total                12            44               56             212           5 partenaires        9 partenaires

Tableau : Répartitions des moyens de lutte contre la transmission du choléra et prise en charge médicale par département en Haïti - Juillet 2016 – Sources MSPP, PAHO, UNICEF

             5.1.2. De l'analyse des facteurs de risque à la priorisation des activités

La transmission du choléra en Haïti se fait selon trois facteurs principaux ou voies de transmission :
        •     Hydrique :à travers l'eau de consommation
        •     Interhumaine : contact physique de « personnes à personnes »
        •     Alimentaire : à travers la contamination des aliments (fruits, légumes, aliments crus)
a

Les différentes bouffées épidémiques connues depuis la principale accalmie de 2014 ont permis de mettre
en évidence un certain nombre de causes principales ou facteurs de risques :
        •      Les pratiques individuelles et familiales à risque tout d'abord, classées en quatre grandes
               catégories :

           Consommation d'eau                          Défécation à l'air libre,                            Non-respect du                     Repas en commun, non-
       contaminée : SAEP, puits,                             systèmes                                    lavage des mains aux                   respect du lavage des
      milieux naturels. (Exemple de                      d'assainissement                                    moments clés                         fruits et légumes et
      Martissant en 2014 et Pilate                          inadéquats                                                                           cuisson des aliments
           en septembre 2015)

44 équipes de réponses rapides communautaires et une équipe mobile médicale nationale des partenaires internationaux en 08/2016
8

                                                                                          18
Puis, les pratiques collectives et lieux /moments de transmission, que l'on peut classer également en sept
grandes catégories.

En 2015 et 2016, il est en effet apparu que de nombreuses flambées localisées avaient démarré suite à des
funérailles de personnes décédées de diarrhées aigües (Dame Marie, Marigot, Bassin Bleu dans le Nord-
Ouest etc.). Ces décès n'ont pas toujours été rapportés, les corps n'ont ainsi pas été pris en charge comme
nécessaire et les personnes assistant aux cérémonies se sont mutuellement transmis la maladie très
rapidement. D'autre part depuis le cas isolé de la fête patronale de Saint-Michel de l'Attalaye en juillet 2014 qui
avait généré une flambée de plusieurs centaines de cas en peu de jours, et a largement contribué à
l'embrasement général du pays quelques mois plus tard, nous savons le rôle joué par les grands
rassemblements, en particulier dans les zones de persistance. De même, les marchés dont les rôles ont été
analysés dans le Centre et l'Ouest à travers une récurrence dans la survenue de cas suspects après les jours
de marchés. Que ce soit les déplacements ou les activités agricoles ou de pêche, nous savons que ces
facteurs participent à la dynamique générale de la maladie, mais trop peu d'études spécifiques ont pu isoler
leur rôle précis. La densité de la population (>300 hab. /km2), la taille modeste du pays ainsi que des voies de
communication qui se sont améliorées entre les principales villes jouent en particulier un rôle important dans la
circulation permanente de la maladie. Enfin, les défaillances du système de santé dans la prise en charge des
cas de choléra, en particulier les difficultés à avoir des centres de traitement qui permettent un réel isolement,
ont entrainé un cycle de transmission intra-hospitalière non négligeable ces dernières années. Ce rôle a pu
parfois être la cause de flambées ou de prolongation dans certaines zones (Limbe par exemple).

Pour couper ces voies de transmission, les réponses existent et sont connues :
       •      Maintenir la stratégie alertes/réponses qui permet une riposte nationale de première
              urgence avec un l'objectif de maintenir l'incidence et la létalité à un niveau minimal de
              transmission.
                                                        19
• Améliorer les conditions sanitaires de prise en charge des malades et les conditions de séjour des
       accompagnants
       • Protéger les systèmes d'alimentation en eau contre les contaminations externes, assurer le
       contrôle de la qualité de l'eau, améliorer les pratiques de collecte, transport, stockage et traitement
       de l'eau à domicile
       • Vacciner les populations en priorisant les zones persistantes/récurrentes ou même en
       recrudescence ponctuellement et couplée à des mesures d'accès à l'eau potable.
       • Parvenir à la fin de la défécation à l'air libre (FDAL),
       • Améliorer les systèmes d'assainissement existants, notamment en zones urbanisées.
       • Universaliser le lavage des mains aux moments clés.
       • Renforcer la communication sur le respect du lavage des fruits et légumes et cuisson des aliments.
       • Améliorer l'accès à l'eau et à l'assainissement dans les lieux publics (marchés, écoles, gare etc.)
       des zones persistantes et/ou récurrentes.
       • Etudier le lien entre activités agricole/pêche et recrudescence de cas
       • Renforcer la sensibilisation et la formation auprès des morgues, baigneurs de corps et toutes
       autres personnes liées à la prise charge des personnes décédées

Cependant, si les interventions nécessaires sont connues, les appliquer toutes de manière uniforme sur
l'ensemble du pays ne semble pas réaliste tel que discuté dans le bilan de la phase court terme. L'analyse
de la dynamique spatiale a permis de mettre en évidence des zones dites de persistance.
       5.1.3. Une priorisation géographique pour les actions préventives du moyen et long terme
Bien qu'une baisse considérable du nombre de cas soit remarquée depuis 2010, des zones où le choléra
persiste existent actuellement et jouent probablement un rôle de diffusion régulière, permanente, à
l'échelle nationale. En 2014 une première analyse de la dynamique géographique en saison « sèche »
avait été faite afin de prioriser les zones d'intervention de la campagne nationale d'assainissement (cf.
carte ci-contre). s la provenance des patients est considéré, mais l'impact est jugé faible à l'échelle de la
commune.

                                                     20
La cartographie ci-dessous classe les communes selon leur temps passe en alerte rouge sur une période
de 24 mois et selon les critères de la DELR. La compilation de celles-ci figure ainsi :

Cartographie 2 : Zones de persistance du choléra selon les critères DELR en Haïti d'Avril 2014 à Mars 2016. Sources des données épidémiologiques :
MSPP/DELR. Cartographie effectuée par AP-HM

          • 8 communes sont considérées comme persistantes et prioritaires de type A (zones sources qui
          sont au moins 50% des semaines en alerte rouge depuis 2014 et diffusent la maladie dans les
          communes alentours) : Hinche, Mirebalais, Gonaïves, Saint-Marc, Le Cap, Cabaret, Croix des
          Bouquets, Carrefour. On différenciera les zones A1 (urbain et péri-urbain) et A2 (rural).
          • 7 communes persistantes de seconde priorité de type B (communes en alerte rouge de 25 à 50%,
          considérées comme des relais pouvant jouer un rôle d'amplificateur) : Saint-Michel de l'Attalaye,
          Petite Rivière de l'Artibonite, Gros Morne, Limbe, Plaisance, Lascahobas, Arcahaie
          • 3 communes récurrentes de troisième priorité de type C (commune en alerte rouge de 25 à 50%
          mais jouant un moindre rôle de par leur position géographique en « bout de ligne ») : Jacmel, Les
          Cayes, Port de Paix.

Saint-Marc est passée de la catégorie 50-75% à celle de 25-50% sur la deuxième phase de l'analyse,
cependant sa position géographique entre Port-au-Prince et Gonaïves en fait une commune clé dans le
contrôle de la maladie, elle est donc maintenue en zone prioritaire. Le Cap Haïtien est passé de 25-50% à 50-
75%, et est considéré comme une commune prioritaire de par son rôle potentiel dans la diffusion locale, voire
régionale (circulation importante sur les axes Gonaïves – Cap Haïtien, Ouanaminthe - Cap Haïtien, et Hinche -
Cap Haïtien) et la taille de l'agglomération. Port-au-Prince apparait en rouge dans ces cartes, dues à une
transmission permanente mais faible (hors période de flambées) qui oscille régulièrement entre 10 et 30 cas
suspects par jour sur un ensemble de quartiers disparates. Cependant, de nombreuses actions de
développement urbain (incluant les volets Santé et Eau-Assainissement) sont d'ores et déjà en cours sur la
commune de Port-au-Prince. Il est donc préférable de prioriser la commune limitrophe de Carrefour,
régulièrement touchée et dont les conditions sanitaires du bas de la ville représentent un risque permanent de
bouffées épidémiques majeure. Enfin, Gressier apparait sur la dernière carte de droite mais ne peut être
considérée au même titre que les autres communes prioritaires car un pourcentage élevé de cas suspects
reportés par Gressier proviennent dans les faits de Carrefour, en particulier lors des périodes de flambées.

En effet, les 8 communes dites de persistance de type A ont au moins quatre caractéristiques communes :
        • Nombre de semaines en alerte rouge très élevé
        • Présence de zones urbaines et péri-urbaines aux conditions sanitaires favorables à la transmission
        et persistance du choléra
        • Situées sur un axe de communication routière principale, et existence d'un trafic commercial
        maritime pour 4 d'entre elles
        • Hébergeant des marchés alimentaires importants pour chaque région respective
                                                                           21
Les 8 communes de type A jouent donc un rôle « source » pour la maladie et de diffusion lors des flambées.
En saison de basse transmission, ce sont donc dans ces communes que les cas persistent avant de
rediffuser vers les communes limitrophes.

Les 7 communes de type B sont plutôt des zones « puits » même si elles peuvent elles aussi rapporter des
cas en saison de basse transmission. Elles n'ont cependant pas les mêmes caractéristiques : zones
urbaines moins importantes ou situées sur des axes secondaires. Enfin 3 communes de type C sont
conservées de par leur % assez élevé de temps passé en alerte rouge.

Cette meilleure connaissance des zones de persistance doit permettre un ciblage plus précis des activités
de prévention, en particulier de toutes les actions Eau et Assainissement. Ainsi cette composante de l'axe 3
concentrera la majorité des interventions prévues dans les 8 communes prioritaires afin d'avoir un impact
protecteur maximum d'ici fin 2018 et espérer réduire ainsi la circulation de la maladie au niveau national. Si
les activités de cette composante sont priorisées pour la plupart dans ces communes, il est tout de même
espéré un effet « tache d'huile » : par exemple, les améliorations qui seront apportées pour une meilleure
surveillance de la qualité de l'eau dans ces communes pourront être répliquées dans d'autres zones. Les
autres axes priorisent également ces communes d'une manière temporelle, en privilégiant les
renforcements prévus dans ces communes dans un premier temps avant d'étendre sur les zones B, C et le
reste du pays.

Cartographie 3 : Compilation des communes prioritaires pour études épidémiologiques, analyse de causalité et des risques et exécution de mesure
préventives et correctives.

                                                                          22
5.2- Le plan national d'élimination du choléra dans son développement du court terme, conclusions et
recommandations (Période 2013 – 2015)

Fin 2015 et début 2016, un bilan de la mise en œuvre du plan à court terme a été mené par le MSPP et ses
partenaires techniques et financiers principaux, les résultats de celui-ci présentés en haut lieu et
notamment à Mme la Ministre de la Santé Publique et de la Population ainsi qu'aux représentants de la
DINEPA. Dans le tableau ci-dessous figure les points/thématiques principaux qui ont été menés avec
succès mais aussi dans ces mêmes thématiques, les points restants à améliorer notamment dans la période
du moyen terme.
    Axes                      Points forts                                Points à améliorer
    Eau et       ·   Lancement de la campagne                   ·   Capacité limitée d’absorption des fonds
 assainissem         d’assainissement dans 16 communes              pour la mise en œuvre de programmes
     ent             prioritaires ;                                 de la DINEPA ;
                 ·   Lancement de grands travaux d’adduction    ·   Programme EPAH trop vaste,
                     d’eau potable dans certaines villes du         insuffisamment concentré dans les zones
                     pays ;                                         à risques principales
                 ·   Mise en place de points focaux DRU du      ·   Faiblesse dans l’implication de la DINEPA
                     niveau central au niveau des                   dans les activités de coordination et de
                     départements dans le but d’améliorer la        réponse au niveau départemental ;
                     coordination avec le MSPP et prise de      ·   Faible réactivité institutionnelle dans les
                     décisions propres à la lutte contre le         situations urgentes de flambées, ou des
                     choléra ;                                      actions préventives et réactives
                 ·   Mise en place des TEPACs (Technicien Eau       (chloration des réseaux d’adduction
                     Potable et Assainissements Communaux)          d’eau qui devrait être effective en
                     au nombre de deux par communes en              permanence dans les zones affectées) ;
                     appui à la lutte.                          ·   Manque de clarification des rôles et
                 ·   Réactivité de la DINEPA pour l’appui au        mandat des TEPAC dans le cadre de la
                     MSPP dans la gestion de vidanges au sein       lutte contre le choléra ;
                     même des structures de prise en charge
                     du choléra.

                                                      23
Service de    ·   Disponibilité des intrants. Il existe un      ·   Politique d’intégration du choléra
  santé et         circuit unique d’approvisionnement au             (ressources humaines insuffisantes,
gestion des        sein du MSPP, appui considérable de               positionnement et gestion des CTDA) ;
  soins de         OPS/OMS-UNICEF ;                              ·   Conditions de stockage dans les CDAI non
   santé       ·   Amélioration de la prise en charge                adaptées et nombre de CDAI
                   puisqu’il existe maintenant un protocole          insuffisants ;
                   unique de prise en charge et globalement      ·   Faible capacité de prodiguer des
                   appliqué dans l’ensemble des structures           diagnostics cliniques efficaces des
                   (CTDA, PRO+…).                                    fournisseurs de soins ;
               ·   Réalisation par le MSPP de 2 campagnes        ·   Non-Respect des protocoles d’hygiène
                   de vaccination oral pour 290,000                  dans les centres de prise en charge ;
                   personnes en 2013 et 2014, soit 48% de la     ·   Manque de formation continue de
                   cible du court terme.                             certains prestataires ;
Surveillance   ·   Amélioration de la promptitude et de la       ·   Beaucoup de données remontent au
épidémiolo-        complétude pour ce qui est de l’envoi des         niveau central mais trop peu sont
   gique           données du niveau départemental vers le           restituées que ce soit les bulletins
                   niveau central                                    hebdomadaires, points de presse,
               ·   Publication des bulletins hebdomadaires           résultats de cultures ;
                   par la DELR depuis 2013                       ·   Faible capacité de la DELR à mener des
               ·   Mise en place de la surveillance                  investigations terrain ;
                   microbiologique au sein du LNSP               ·   Les bulletins hebdomadaires d’une faible
                                                                     complétude et promptitude ne peuvent
                                                                     être liées à la prise de décision pour
                                                                     d’éventuelles réponses aux flambées, de
                                                                     plus les provenances des patients ne sont
                                                                     pas prises en compte par la DELR dû au
                                                                     retard dans la mise en œuvre des listes
                                                                     linéaires au niveau départemental ;
                                                                 ·   Peu d’études scientifiques
                                                                     opérationnelles directement effectuées
                                                                     par la DELR ;
Promotion      ·   Bonne réactivité des partenaires              ·   Manque d’ASCP bud gétises par rapport
de la sante,       internationaux dès l’apparition de                aux besoins (3286 ASCP sur 10000
hygiène et         l’épidémie dans les activités de promotion        prévus) ;
 nutrition     ·   Elaboration, validation et diffusion des 12   ·   Messages de mobilisation et
                   messages de prévention contre le choléra          sensibilisation non évalués ni réadaptés
                   par le MSPP dès 2013                              dans le temps ;
                                                                 ·   Inexistence d’un système de
                                                                     communication d’urgence au public qui
                                                                     permettrait d’informer rapidement la
                                                                     population en cas de flambée ;
                                                                 ·   Inexistence de contrôle sanitaire dans les
                                                                     marchés publics ;

                                                      24
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