Séance du 23 février 2017 Prévention - promotion de la santé : conduite de la politique - Sécurité sociale
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Séance du 23 février 2017
Prévention – promotion de la santé :
conduite de la politique
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Le HCAAM est membre du réseau
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Rappel des travaux conduits jusqu’à présent
Séance plénière du HCAAM
22 septembre 2016 : cadrage
24 novembre 2016 : présentation de Pierre Corvol, Collège de France : "La prévention du risque en
médecine. Une introduction" ; présentation sur la prise en charge des dépenses de promotion de la
santé et de prévention par l’assurance maladie
Séances des groupes de travail
28 septembre 2016 : réunion d’installation
19 octobre : séance transversale sur l’effort financier et les apports de l'analyse économique
18 novembre : séance transversale sur l’élaboration des politiques de santé publique
16 décembre : séance thématique sur l’obésité
13 janvier 2017 : séance thématique consacrée à l'alcool et au tabac
3 février : séance thématique sur les enjeux émergents dans le domaine des addictions
Auditions : principalement auprès d’associations investies dans le champ de la
promotion de la santé ou de la prise en charge du handicap
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Prévention – promotion de la santé
Les fondements conceptuels pour une
action stratégique
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3
Rappel de quelques concepts
• Les stratégies
populationnelles
Axées sur le risque moyen
• Les stratégies du
haut risque
Axées sur le risque élevé
• Les stratégies de
l’idéal
• La question du
gradient social
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Quels outils utilise-t-on concrètement?
• Indicateurs épidémiologiques
– Sur la morbidité (prévalence / incidence) des maladies et/ou
déterminants de santé
– Sur la mortalité par cause (maladies et/ou déterminants de santé)
• Mortalité générale
• Mortalité prématurée (avant 65 ans)
– Mortalité évitable par des actions de prévention primaire / campagnes de dépistage (tabac, alcool,
suicides)…
– Années potentielles de vie perdues (APVP) (accent mis sur les pathologies du sujet jeune)
• Indicateurs composites
– DALYs (somme des années de vie perdues par mortalité prématurée et
des années en bonne santé perdues par l’incapacité due à la maladie)
= Années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI)
– QALYs (année de vie pondérée par la qualité)
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Quelles voies de progrès possibles?
• Les DALYs insistent sur la charge de
morbidité/mortalité pour élaborer les priorités
• Les QALYs (concept de « préférences »)
permettent d’aider à la décision d’aval dans
le choix des stratégies à mettre en œuvre
• « La santé dans toutes les politiques »
L’action coordonnée, au niveau
interministériel, sur l’ensemble des déterminants
de la santé (déterminants sociaux,
environnementaux, éducatifs, etc.) est
reconnue comme le principal levier
d’amélioration de l’état de santé d’une
population.
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Quelles voies de progrès possibles? (2)
Le fardeau des maladies…
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Prévention – promotion de la santé
Gouvernance
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La gouvernance horizontale (1)
• Cartographie simplifiée sur le périmètre de la prévention et promotion de la
santé : Etat - assurance maladie – agences nationales
associations
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9La gouvernance horizontale (2)
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10La gouvernance horizontale (3)
La Stratégie nationale de santé comme matrice
• La version 2012-13 peut être considérée comme une sorte de prototype
• Les versions futures de la SNS ont été décrites par le décret n° 2016-1621 du 28 novembre 2016 relatif à
la stratégie nationale de santé
« Art. R. 1411-1.-La stratégie nationale de santé est définie par décret pour une durée qui ne peut
excéder dix années. Ce décret précise les domaines d'action prioritaires et les objectifs d'amélioration
de la santé et de la protection sociale contre les conséquences de la maladie, de l'accident et du
handicap, poursuivis par la stratégie nationale de santé. Il comporte des dispositions relatives aux
priorités de la politique de santé de l'enfant.
Cette stratégie a une vocation englobante. Elle a notamment vocation à consolider
o Les plans ou programmes arrêtés par les différents ministres
o Les projets régionaux de santé
o Les plans, projets et programmes déjà mentionnés au CSP, CSS et CASF
o Ainsi que ceux mis en œuvre par les organismes gestionnaires de l’assurance maladie et les
opérateurs de l’Etat
• Le décret précise les modalités d'adoption ou de révision de la stratégie nationale de santé ainsi que les
modalités du suivi de sa mise en œuvre et de son évaluation.
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11La gouvernance horizontale (4)
Le niveau interministériel
Le Comité interministériel pour la santé
Décret n° 2014-629 du 18 juin 2014 portant création du comité interministériel pour la santé
« Art. D. 1411-30.-I.-Le comité interministériel pour la santé est chargé :
« 1° De veiller à l'amélioration de l'état de santé de la population et à la réduction des inégalités de santé ;
« 2° De favoriser la prise en compte de l'éducation pour la santé et la promotion de la santé dans l'ensemble des
politiques publiques ;
« 3° De veiller à ce que la coordination des politiques publiques en faveur de la santé soit assurée au niveau régional.
« II.- Pour l'exercice de ses missions, le comité, sur proposition du ministre chargé de la santé :
« 1° Adopte un rapport annuel sur l'état de santé de la population et sur les inégalités de santé ;
« 2° Suit l'élaboration et la mise en œuvre des plans ou programmes d'actions préparés par les ministres dans le cadre
de leurs attributions lorsque les mesures envisagées sont susceptibles d'avoir un impact significatif sur la santé de la
population ou sur les inégalités de santé ;
« 3° Adopte une synthèse des bilans d'activité des commissions de coordination des politiques publiques dans les
domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile
mentionnées à l'article D. 1432-1 du code de la santé publique
Bilan du CIS depuis sa création : un plan interministériel de lutte contre l’antibiorésistance
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12La gouvernance horizontale (5)
Le niveau interministériel
Exemple d’un point de vue transversal : extrait du Projet stratégique DGS (2017-2019)
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13La gouvernance horizontale (6)
Comment renforcer l’approche stratégique ?
• Les objectifs
– Outiller la gouvernance interministérielle :
• Sélection des problèmes en fonction du fardeau
• Prégnance des problématiques interministérielles
• Construction de l’inter-ministérialité en routine et non forcément pour fabriquer de nouveaux
plans et programmes
– Contribuer à la hiérarchisation des priorités concourant à la SNS
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14La gouvernance horizontale (7)
Comment renforcer l’approche stratégique ?
• Les compétences attendues :
– Capacité de prospective et de veille
– Compétences stratégiques (tenir toute la chaîne : cf. schéma page
suivante)
– Liens avec le milieu de la recherche
– Liens avec le système d’agences
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15La chaine stratégique…
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16
HCAAM 2017 (d’après SG-MAP)La gouvernance horizontale (8)
• Les moyens existants : la Mission stratégie et recherche
Arrêté du 10 avril 2016 de réorganisation de la DGS (article 8) : 5 ETP + 1 assistante
• Contribue pour la DGS à la définition, au suivi et à l’évaluation de la stratégie
nationale de santé ;
• Appui à l’élaboration des plans et programmes de santé
• Coordonne les activités de veille scientifique et d’appui à l’innovation de la
direction.
• Activités d’expertise scientifique et la programmation des appels à projets de
recherche.
• Assure le secrétariat et l’animation
- du comité permanent restreint du comité interministériel pour la santé
- du comité pour la recherche en santé des ministères sociaux
- du Haut Conseil de la santé publique
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17La gouvernance verticale (1)
Représentation de la gouvernance Etat-ARS
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18Complexité….
Illustration
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19La gouvernance verticale (3)
Les relations Etat- ARS dans le champ de la prévention :
• Les ARS sont chargées du pilotage régional du système national de santé.
Elles déclinent les politiques nationales et les adaptent à leurs caractéristiques
régionales (populationnelles, épidémiologiques, géographiques…) ;
• Les CPOM Etat-ARS pour la prévention et la promotion de la santé :
– 1ère génération de CPOM : « prescriptifs » avec 11 indicateurs permettant d’évaluer
l’atteinte de 2 finalités de santé publique
• améliorer l’espérance de vie en bonne santé
• promouvoir l’égalité devant la santé,
– 2ème génération de CPOM (2015-2018) : « à la main des ARS » pour les objectifs sur les
déterminants de santé « faire le choix de la prévention et agir fortement sur les
déterminants de santé »
• La problématique retenue en priorité est celle de la qualité de l’eau (9 régions parmi 13 en France
métropolitaine)
• Les enjeux autour de l’obésité arrivent en 2e position (6 régions – mais seulement 2 régions l’ont classé
en priorité principale)
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20La gouvernance verticale (4)
Les moyens territoriaux des ARS : le fonds d’intervention régional (FIR)
Vecteur financier des plans et programmes nationaux de santé publique destinés à la
prévention des maladies, le handicap et la perte d’autonomie, créé par la loi de
financement de la sécurité sociale 2014
Pilotage opérationnel assuré par le CNP des ARS
Missions restructurées en 5 axes stratégiques dans le cadre de l’article 56 de la LFSS 2015,
dont l’axe 1 consacré à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, des
traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie : 13,3% des dépenses réalisées
en 2015 soit 440 M€
Avantages :
• fongibilité asymétrique,
• financement projets à la main des ARS en fonction des besoins locaux
Inconvénients :
• Pas de possibilité de financement pluriannuel
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21La gouvernance verticale (5)
Dispositif de péréquation, visant à renforcer
l’adéquation des moyens aux besoins de
santé régionaux depuis 2015 :
- la mortalité brute ;
- un indice synthétique de précarité ;
- le taux d’ALD standardisé (pour tenir
compte des maladies chroniques).
En prenant en compte les crédits de
prévention, la péréquation s’applique à 60%
du total des crédits relevant du FIR.
Mission 1 du FIR :
Répartition des dépenses en 2015
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22La gouvernance verticale (6)
Les Commissions de coordination des politiques publiques de santé régionales
chargée de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la
protection maternelle et infantile
• Instaurées par le décret n° 2010-346 du 31 mars 2010 relatif aux commissions
de coordination des politiques publiques de santé
• Missions principales :
– organiser la mise en commun de données pour l’établissement de diagnostic partagé,
– contribuer à l’élaboration des PRS,
– favoriser la complémentarité des actions et des modalités de cofinancement
• Inclut outre le DG de l’ARS et le représentant du préfet de région, les
représentants de l’Etat compétents, des représentants des collectivités
territoriales (conseil départemental, représentants de commune ou de
groupements de communes) et des représentants des organismes de sécurité
sociale HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM
23La gouvernance verticale (7)
• Pas de bilan de ces commissions depuis leur création : fonctionnement a priori
très hétérogène voire inexistant Réaliser ce bilan
• La coordination des acteurs est impérative au niveau des territoires : l’action
interministérielle n’est pas « réservée » à l’échelon national ; au contraire, elle
est susceptible de prendre tout son sens à l’échelon régional et local. Le
compte n’y est pas.
• Comment activer les Commissions régionales?
– définir une politique commune en région, clarifiée quant à la place de chaque
acteur
– faire ce qu’on a fait à travers les plans et programmes en termes de mobilisation
d’acteurs : priorisation, concertation, organisation, moyens dédiés
– associer les professionnels de premier recours et les associations en tant qu’acteurs
majeurs de la prévention et de la promotion de la santé
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24Prévention – promotion de la santé
Les supports de la stratégie
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25Les lois de santé publique
09 août 2004
26 janvier 2016 – LMNSS
Loi 1902 04 mars 2002 Loi de santé publique 21 juillet 2009 – HPST
Loi de santé publique
Stratégie nationale de
Politique de santé sur Approches globale et Territorialisation des
santé, intégrateur des
Création Comité objectifs pluriannuels transversale politiques de santé
plans et programmes
consultatif d’hygiène Définition de la politique 100 objectifs de santé Continuum prévention-
nationaux et territoriaux
publique de prévention publique / 5 plans soin-médicosocial
de santé
stratégiques
« La stratégie nationale de santé est définie par décret pour une durée qui ne
peut excéder dix années. Ce décret précise les domaines d'action prioritaires
et les objectifs d'amélioration de la santé et de la protection sociale contre les
conséquences de la maladie, de l'accident et du handicap, poursuivis par la
stratégie nationale de santé. » (Art. R. 1411-1 du CSP)
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26Les lois de financement de la sécurité sociale
et la prévention
Articuler stratégie et financement
• L’idée n’est pas neuve !
– La loi organique de 1996 :
avait imposé en annexe du PLFSS l’élaboration d’un « rapport présentant les
orientations de la politique de santé et de sécurité sociale » : disposition abrogée ;
– La loi sur les droits des malades de 2002 :
avait proposé une procédure d’élaboration de la politique de santé précédant la
discussion de la loi de financement : disposition jamais mise en œuvre ;
– La loi Mattéi de 2004 :
lui a substitué le principe d’une loi quinquennale de santé publique fixant « les objectifs
de la politique de santé publique » et l’établissement d’un rapport annexé à la loi pour
préciser ces objectifs et les principaux plans d’action prévus pour sa mise en œuvre ;
– La Stratégie nationale de santé au fondement de la Loi de modernisation de
notre système de santé de 2016 :
s’est efforcée de travailler par-delà cette frontière soin/prévention.
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27Les lois de financement de la sécurité sociale
et la prévention
Articuler stratégie et financement : propositions cibles
Pour éclairer le Parlement sur les moyens que l'assurance maladie versera au titre de sa
contribution à la politique de prévention :
• les plans et programmes de santé publique devraient être assortis d’une évaluation
d’impact budgétaire pour l’assurance maladie, transmises au Parlement ;
• PQE maladie calé sur les objectifs de la SNS :
- renvoie à la nécessité d’énoncer des objectifs clairs en matière de politique de prévention, sous
forme éventuellement d’un tableau de bord centré sur les principaux objectifs à atteindre dans le
calendrier de la stratégie nationale de santé
• poursuivre les travaux conduits par la CNAMTS depuis plusieurs années visant à un
découpage de la dépense de santé par groupes de pathologies pour identifier parmi
ces dépenses celles relevant de la prévention : l’idéal serait un découpage distinguant
dépenses de prévention, dépenses de soins et dépenses médico-sociales.
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28L’action par les plans (1)
Questions :
o Stratégie : quelle est la place des plans dans l’action publique en matière de
santé ?
o Opérationnalité : comment articule-t-on les plans et les autres dispositifs
d’action publique (politique par objectifs, dispositifs génériques ou
spécifiques…), qui plus est dans une action multi-échelons?
o Objectifs : pourquoi a-t-on besoin de cette façon d’ordonnancer l’action
publique en santé?
o Morphologie : à quoi ressemblent les plans de santé? Forme, temporalité,
moyens, gouvernance?
o Benchmarking : est-ce spécifique à la santé publique? Comment fait-on chez
nos voisins?
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29L’action par les plans (2)
• 22 plans et 5
programmes de santé
publique de la DGS
en cours en 2017
• 7 plans pilotés DGS, 10
co-pilotés, 10 simple
2017
contributeur
• Empilement et
juxtaposition de plans
et programmes selon
un ordonnancement
peu lisible
Horizon temporel des plans
(Classement HCAAM)
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30L’action par les plans (2)
• 22 plans et 5
programmes de santé
publique de la DGS en
cours en 2017
Horizon temporel des plans
• 7 plans pilotés DGS, 10 (Classement HCSP)
2017
co-pilotés, 10 simple
contributeur
• Empilement et
juxtaposition de plans
et programmes selon
un ordonnancement
peu lisible
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31L’action stratégique au plan régional et local (1)
• Le pilotage de la politique de santé publique en région recouvre :
– l’observation de la santé ;
– la veille et la sécurité sanitaires ;
– la définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de
promotion de la santé ;
– l’anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le
préfet.
Projets régionaux de santé
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32L’action stratégique au plan régional et local(2)
Organisation HPST (2009)
Cadre d’orientation
stratégique fixé pour 10 ans,
en lien avec la SNS
Schéma régional
d’organisation fixé pour 5 ans
LMNSS : Le schéma régional
de santé absorbe les schémas
spécialisés
Disparition d’un schéma
de prévention identifié
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33La Stratégie nationale de santé désormais
Temporalités de programmation et de financements
SNS (10 ans)
PRS (10 ans)
cadre d’orientation stratégique
CPOM Etat-ARS (3 ans)
Schéma régional (5 ans)
PRGR (2 ans)
LFSS (FIR) (annuel)
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34La SNS a une vocation d’intégration forte
• Questions quant aux objectifs qu’elle se donne :
– Comment articuler les calendriers ? Quelle synchronisation? Quelles
durées?
– Comment gérer la gouvernance multi-échelon ?
– Comment mettre en œuvre l’interministérialité dans ce cadre commun ?
• Questions quant aux outils / dispositifs mis en œuvre
– Les outils d’intégration des plans et programmes de santé publique au
niveau national (PNSP / tableau de bord)
– Typologie des plans en fonction de leur finalité (filière, déterminants) :
caractère prescriptif ou non pour les ARS
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35Prévention – promotion de la santé
Les questions de l’évaluation
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36Finalités de l’évaluation
• Définir des priorités d’action
– Compte tenu du fardeau
– Compte tenu de la performance attendue / révélée
• Hiérarchiser des modalités d’intervention
• Qualifier des innovations techniques, organisationnelles
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37L’évaluation des politiques
• De quoi parle-t-on?
« Evaluer une politique, c'est rechercher si les moyens juridiques, administratifs ou financiers mis en
œuvre permettent de produire les effets attendus de cette politique et d'atteindre les objectifs qui lui sont
fixés » (décret du 22 janvier 1990 relatif à l’évaluation des politiques publiques)
• Qui conduit aujourd’hui des évaluations de politique?
Dans le champ de la santé publique, les évaluations de politique sont rares :
- la DREES peut être amenée à mettre en place des études à vocation évaluative ;
- le HCSP s’est pour l’essentiel consacré à de l’évaluation de programmes et de plans (cf. infra) ;
- la Cour des comptes est le principal opérateur concourant à l’évaluation ;
- des travaux de recherche peuvent également y contribuer ;
- il n’y a pas de dispositif institutionnalisé en la matière : les évaluations interministérielle des
années 1990-2000 sur la loi Evin ou sur la politique de lutte contre le sida n’ont pas eu de suite ;
- les effets sur la santé peuvent néanmoins être pris en compte dans des évaluations de
politique diligentées par d’autres ministères
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38L’évaluation des politiques
• Quelles voies de progrès ?
– Clarifier la doctrine (notamment en termes d’indépendance de
l’évaluation)
– Définir l’organisation : qui instruit les projets? Qui décide du lancement des
évaluations? Qui les met en œuvre?
– Renforcer les ressources de l’évaluation au niveau interministériel : rôle de
France Stratégie notamment
– Doter le ministère en ressources propres d’évaluation des politiques de
santé (évaluations ex post, évaluations d’impact sur la santé, analyses coût
bénéfice)
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39L’évaluation de programmes
• De quoi parle-t-on?
Dans le contexte français, l’évaluation de programme est principalement à l’œuvre en
matière de plans de santé publique ou pour ce qui concerne l’action d’opérateurs
nationaux (CNAMTS ou agences), parfois dans un cadre interministériel
• Qui conduit aujourd’hui de tels travaux?
La HAS réalise des évaluations de programmes (en matière de dépistage par exemple).
Si on considère l’évaluation des plans de santé, celle-ci a été conduite au cours de ses
deux mandats successifs par le Haut conseil de la santé publique, en lien avec - ou sous
l’égide - d’autres instances lorsque le plan concerné dépassait le périmètre du ministère
de la santé (PNSE, PNNS, Plan cancer). Quels enseignements?
• Quelles sont les voies de progrès?
Dans le cadre du nouveau partage des missions prévues par la LMNSS : place du HCSP
(Article L1411-4 du CSP), de la HAS?
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40L’évaluation des actions et des opérateurs
• Les formes de l’évaluation
– Autoévaluation
– « Bonnes pratiques »
– Évaluation tutélaire
– Évaluation scientifique externe
• Pas d’organisation en routine et à l’inverse surévaluation de
certaines actions
• Quel rôle pour Santé publique France? Pour la HAS?
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